• I geologi hanno ritenuto per lungo tempo che le condizioni infernali presenti sulla Terra al momento della sua nascita, 4,5 miliardi di anni fa, abbiano iniziato ad attenuarsi circa 3,8 miliardi di anni fa.
• Oggi, grazie a minuscoli cristalli di zircone, un minerale che conserva tracce di come e quando si è formato, sembra invece che il raffreddamento della Terra possa essere avvenuto molto tempo prima, forse 4,4 miliardi di anni fa.
• Gli zirconi più vecchi presentano una composizione chimica che indica un ambiente di formazione umido e relativamente freddo: le condizioni necessarie allo sviluppo della vita.

(Tratto da John W. Valley “Il grande freddo della giovane Terra” in “le Scienze”, numero 448 – dicembre 2005)

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La comprensione dell’emostasi, l’identificazione di pazienti con sanguinamento eccessivo, e gli interventi per fermare un sanguinamento anormale sono essenziali per provvedere ad una cura dentale sicura ed appropriata.

                L’emostasi può essere arbitrariamente suddivisa in quattro fasi: una fase vascolare ed una fase piatrinica, chiamate anche “emostasi primaria”; e una fase coagulativa ed una fase fibrinolitica, chiamate anche “emostasi secondaria”.

                Difetti in qualsiasi fase della emostasi normale si manifestano con segni e sintomi caratteristici.  Molto comunemente, i dentisti che intervengono chirurgicamente si trovano davanti pazienti che hanno difetti delle fasi piastrinica e di coagulazione.

                Persone con disordini piastrinici quantitativi o qualitativi di solito presentano segni superficiali come petecchie ed ecchimosi delle mucose e della pelle.  Inoltre, i pazienti possono riportare sanguinamento gengivale spontaneo, epistassi, sanguinamento post-estrazione prolungato  o sanguinamento prolungato dopo piccoli traumi.  Emorragia clinica spontanea può essere presente quando la conta di piastrine scende sotto 15.000-20.000/mm³. 

                Il valore clinico del tempo di sanguinamento per le procedure dentali è controverso.  Comunque, tempi di sanguinamento significativamente lunghi oltre 15-20 minuti possono suggerire una significativa emorragia dopo chirurgia dentale.

                Le cause dei difetti dell’emostasi primaria includono disordini sia congeniti che acquisiti.  Il disordine di sanguinamento ereditario più comune negli Stati Uniti e la malattia di von Willebrand.  Questo disordine è caratterizzato da vari gradi di deficienza e di difetti qualitativi del fattore di von Willebrand, che serve principalmente per l’adesione piastrinica in grandi aree di trauma.  Nei casi severi di malattia di von Willebrand, può comparire sanguinamento spontaneo.  Mentre, casi lievi si possono associare con sanguinamento prolungato solo dopo traumi importanti.  Frequenti disfunzioni acquisite dell’emostasi primaria includono la porpora trombocitopenia idiopatica, malattie del fegato e disordini delle piastrine indotti da farmaci.  Inoltre, sia la leucemia acuta che quella cronica sono associate a trombocitopenia.  Alcuni medicamenti sono usati intenzionalmente per ridurre le funzioni piastriniche in pazienti con disordini come la malattia dell’arteria coronarica.

                I disordini dell’emostasi secondaria includono l’emofilia, la mancanza di vitamina K e le malattie di fegato.  L’emofilia è di solito classificata a seconda della mancanza del fattore specifico, come per esempio emofilia A per la mancanza del fattore VIII ed emofilia B per mancanza del fattore IX.  I pazienti con emofilia perdono la capacità di formare fibrina e vanno incontro ad episodi di sanguinamento soprattutto in articolazioni sottoposte a stress (sanguinamento inveterato).  Ciò può causare distruzione di queste articolazioni.

                Odontoiatria generale può essere effettuata in pazienti con > 50% di attività dei fattori, ma è raccomandato il 100% in caso di procedure chirurgiche.  In un paziente di 60 Kg con emofilia A, un livello plasmatico del 100% equivale a 6.000 unità di fattore VIII.

                La mancanza di vitamina K causa diminuzione dei fattori II, VII, IX e X, con conseguente alterazione della cascata coagulativa e quindi diminuita produzione di fibrina.  Virtualmente tutti i fattori della coagulazione sono prodotti nel fegato, e la vitamina K si deposita nel fegato.  Quindi, le malattie del fegato possono determinare una aumento della tendenza al sanguinamento.  Medicamenti come il farfarin, un anticoagulante che altera l’azione della vitamina K, sono usati per prevenire le trombosi in pazienti con disordini come la fibrillazione atriale, la trombosi venosa profonda, la malattia cardiovascolare ischemica e l’ictus.

                Una storia medica accurata, esami e valutazioni di laboratorio identificheranno la maggior parte dei pazienti con tendenza aumentata al sanguinamento.  All’interno della valutazione del paziente dovrebbero rientrare domande sulla familiarità riguardo a problemi di sanguinamento, su precedenti sanguinamenti prolungati dopo traumi, su assunzione di farmaci o sulla presenza di malattie associate ad aumentata tendenza al sanguinamento.  L’esame dovrebbe focalizzarsi su segni di ecchimosi, ittero, tessuto gengivale iperplastico, sanguinamento gengivale spontaneo ed emartrosi.  I test di screening per emostasi alterata includono conta delle piastrine, e tempo di sanguinamento per l’emostasi primaria, così come tempo di protrombina, rapporto di normalizzazione internazionale, tempo di tromboplastina parziale attivata e tempo di trombina per l’emostasi secondaria.

                Il trattamento dentale dei pazienti con emostasi alterata può valere l’uso di misure sia locali che sistemiche.  L’uso di tecniche o agenti appropriati dipende dalle condizioni generali del paziente e dall’alterazione specifica dell’emostasi.

                Sono stati sviluppati una nuova categoria di prodotti chiamati sigillanti di piastrine, come il Crosseal e il Tisseal, per promuovere l’emostasi nella chirurgia del fegato, polmoni e cardiotoracica dove non sono praticabili i metodi convenzionali di emostasi.  Nonostante siano state condotte delle ricerche usando questi prodotti in chirurgia orale, non sono stati approvati per questi scopi dall’FDA.  I sigillanti della fibrina non sono usati esclusivamente in pazienti con disordini della coagulazione e del sanguinamento, dal momento che gli studi hanno dimostrato che promuovono una cicatrizzazione post-chirurgica più rapida con edemi ed ecchimosi ridotte.  Gli studi potrebbero anche dimostrare che questi prodotti sono utili in miglioramenti del seno ed attecchimento osseo.  

Indicazioni accettate

Se il flusso di sangue è profuso, possono essere usati aiuti meccanici come una compressione, forcipe emostatico, una stecca modellante o una legatura emostatica.  Possono anche essere usati obliterazione meccanica con la criochirurgia, l’elettrocauterizzazione ed il laser.  Nonostante che questi mezzi termici siano efficaci, si possono associare ad alterata cicatrizzazione.  Un terzo tipo di aiuti meccanici per l’emostasi è l’utilizzazione di colle chimiche, come n-butil cianocrilato e la cera ossea.  Questi composti hanno effetti meccanici senza influenzare direttamente il processo coagulativo.

                Per un lento flusso di sangue e stillicidio, può essere usata una combinazione di emostatici.  I tre tipi di emostatici qui riportati sono agenti emostatici assorbibili, agenti che modificano la coagulazione del sangue e vasocostrittori.  I vasocostrittori agiscono costringendo o chiudendo i vasi sanguigni.  Sono usati in quantità limitata per controllare il sanguinamento capillare.  In tabella 4.1 è riportato un paragone di vari emostatici usati in odontoiatria.

Spugna di gelatina assorbibile

La sugna assorbibile di gelatina consiste in una matrice resistente, porosa preparata da gelatina di cute di maiale purificata, granuli ed acqua che è indicata come un dispositivo emostatico per il controllo del sanguinamento capillare, venoso o arteriolare quando sono inefficaci o non praticabili la compressione, la legatura o altre procedure convenzionali.  Può essere usata in siti di estrazione ed è assorbita in 4-6 settimane.

Cellulosa ossidata

La cellulosa ossidata è una forma chimicamente modificata di garza o cotone chirurgici che viene usata per controllare un sanguinamento moderato tramite la formazione di un coagulo artificiale quando la sutura o la legatura sono impraticabili o inefficaci.  Siccome è friabile, la cellulosa ossidata è difficile da posizionare e mantenere in cavità di estrazione, ma può essere usata come impianto suturato o tampone temporaneo.  Il cotone o la garza possono essere rimossi prima che il loro dissolvimento sia completo attraverso irrigazione con salina o con una soluzione blandamente alcalina.

Di solito l’assorbimento della cellulosa ossidata avviene tra il secondo ed il settimo giorno dopo l’impianto del materiale, ma il completo assorbimento di grandi quantità di materiale impregnato di sangue può richiedere 6 o più settimane.

Cellulosa ossidata rigenerata

La cellulosa ossidata rigenerata è preparata dall’alpha-cellulosa tramite reazione con alcali per formare viscosa, che è poi ridotta in filamenti ed ossidata.  Questo processo risulta in una purezza chimica maggiore ed uniformità di struttura fisica rispetto alla cellulosa ossidata.  E’ sterile, assorbibile, struttura saldata che è abbastanza forte per essere suturata o tagliata.  Ha una tendenza minore ad aderire agli strumenti e ai guanti ed è meno friabile della cellulosa ossidata.

                La cellulosa ossidata rigenerata è usata per controllare l’emorragia capillare, venosa e delle piccole arterie quando la legatura, pressione, o altri metodi convenzionali di controllo sono impraticabili o inefficaci.  Il prodotto può essere usato come fasciatura di superficie perché non ritarda l’epitelizzazione.  E’ battericida contro numerosi microrganismi gram-negativi e gram-positivi, sia aerobici che anaerobici.  Può essere apposta su siti di estrazione.

Collagene emostatico microfibrillare

Il collagene emostatico microfibrillare è un agente emostaticamente attivo preparato dal tendine bovino flessore profondo (tendine di Achille) come sale idrosolubile, parzialmente acido del collagene naturale.  Riduce il sanguinamento dei siti chirurgici come quelli che coinvolgono l’osso spugnoso e siti gengivali di donatori di trapianto.  Non dovrebbe essere lasciato in spazi infetti o contaminati perché può prolungare o promuovere l’infezione e ritardare la cicatrizzazione.

Collagene emostatico

Il collagene emostatico è assorbibile e composto da collagene di derma bovino purificato e liofilizzato.  Usato come aggiunta all’emostasi, il collagene emostatico assorbibile può essere suturato nel sito.  Riduce il sanguinamento quando sono impraticabili o inefficaci la legatura o altri metodi convenzionali.  L’eccesso di materiale dovrebbe essere rimosso prima che la ferita si chiuda.

Acido aminocaproico

L’acido aminocaproico, o acido ε-aminocaproico, è usato in pazienti con sanguinamento eccessivo a causa delle sottostanti condizioni come l’iperfibrinolisi sistemica e coagulopatie dovute a leucemia promielocitica.  Questo medicamento è usato raramente per procedure elettive orali chirurgiche, ma piuttosto durante situazioni d’emergenza in combinazione con trasfusioni di sangue fresco congelato e fibrinogeno.

Desmopressina acetato

La desmopressina acetato è usata principalmente per ridurre il sanguinamento spontaneo in pazienti con malattia di von Willebrand ed in pazienti con emofilia A da lieve a moderata (livelli di fattore VIII sopra il 5%).  E’ anche usata profilatticamente durante le procedure per ridurre la frequenza del sanguinamento, così come procedure per ottenere una emostasi migliore in queste popolazioni di pazienti.

Acido tranexamico

L’acido tranexamico è usato principalmente per ridurre la quantità di fattore sostitutivo necessario dopo estrazioni dentali in pazienti emofilici.  E’ indicato per solo 2-8 giorni durante e dopo la procedura dentale.  E’ anche usato per altre popolazioni di pazienti con alterazione secondaria dell’emostasi, inclusi pazienti che hanno ricevuto una terapia anticoagulativa.

Vitamina K

La vitamina K è richiesta quando l’ipoprotrombinemia risulta da disponibilità inadeguata di vitamina K₁ e K₂.  Questo avviene quando c’è una diminuita sintesi da batteri intestinali, assorbimento inadeguato dal tratto intestinale o necessità aumentate da parte del fegato per sintesi normale di protrombina.

                La vitamina K, nelle sue varie forme, è una componente essenziale della coagulazione del sangue.  Le vitamine K₁, K₂ o il menadione (vitamina K₃) sono richieste per l’attivazione delle forme funzionali di sei proteine della coagulazione: protrombina; fattori VII, IX e X; e proteine C ed S.

Fitonadione (vitamina K₁)

Il fitonadione – conosciuto come vitamina K₁- è usato per

-          Deficienza di protrombina indotta da anti-coagulanti;

-          Profilassi e terapia della malattia emorragica del neonato;

-          Ipoprotrombinemia da terapia antibatterica orale;

-          Ipoprotrombinemia secondaria a fattori che limitano l’assorbimento o la sintesi di vitamina K come ittero ostruttivo, fistola biliare, sprue, colite ulcerativa, malattia celiaca, resezione intestinale, fibrosi cistica del pancreas ed enterite regionale;

-          Altre ipoprotrombinemie indotte da farmaci come quella da uso di salicilato

Menadione (vitamina K₃)

Il menadione è una forma sintetica di vitamina K, a cui talvolta ci si riferisce come vitamina K₃.

Menadiolo sodico difosfato (vitamina K₄)

Il menadiolo sodico difosfato è efficace come agente emostatico solo quando il sanguinamento è dovuto a deficienza di protrombina.

Trombina

La trombina è utile come agente emostatico topico locale quando si perde sangue da capillari o venule accessibili.  In certi tipi di emorragia, può essere usata per bagnare tamponi di spugna assorbibile di gelatina o posta su tessuto sanguinante o in tasche di estrazione con o senza suture.  E’ particolarmente utile ogni qualvolta sangue fluisce da capillari accessibili o da piccole venule.  

Informazioni generali sulle dosi

La tabella 4.1 elenca le informazioni generali di dosaggio per specifici emostatici.

Aggiustamenti del dosaggio

La dose reale per ciascun paziente deve essere individualizzata a seconda di fattori come il/la suo/a peso, età e stato fisico.  Dosi ridotte di vitamina K possono essere indicate per pazienti che stanno prendendo anticoagulanti al contrario di quelli che hanno problemi di malassorbimento.  Gli altri agenti emostatici dovrebbero essere usati secondo necessità.

Specifiche considerazioni dentali

Sensibilità crociata

I pazienti possono andare incontro a ritardata cicatrizzazione usando la gelatina, cellulosa e collagene emostatici.  Ciò si verifica più frequentemente quando il sito chirurgico è infetto.

Monitoraggio del paziente: aspetti da controllare

I pazienti che ricevono vitamina K, specialmente per via parenterale, possono manifestare reazioni allergiche come eruzioni cutanee, orticaria ed anafilassi.

Effetti avversi e precauzioni

L’incidenza di reazioni avverse agli agenti emostatici è relativamente bassa.  Molte reazioni sono transitorie.  Reazioni idiosincrasiche ed allergiche sono responsabili di una piccola minoranza di risposte avverse.  Vedi tabella 4.1.

Farmacologia

Spugna assorbibile di gelatina

La spugna assorbibile di gelatina promuove la distruzione delle piastrine ed agisce come ossatura per la fibrina, probabilmente a causa del proprio effetto fisico piuttosto che per l’alterazione del meccanismo di coagulazione del sangue.  Può essere posizionata in forma secca o può essere inumidita con salina sterile o con una soluzione di trombina e usata in siti di estrazione.

Cellulosa ossidata

La cellulosa ossidata è una forma chimicamente modificata di garza chirurgica o di cotone.  La sua azione emostatica dipende dalla formazione di un coagulo artificiale da parte dell’acido cellulosico, che possiede un’affinità marcata per l’emoglobina.

Cellulosa ossidata rigenerata

La cellulosa ossidata rigenerata probabilmente serve da emostatico attraverso un effetto fisico piuttosto che alterando il normale meccanismo fisiologico della coagulazione.

Collagene emostatico microfibrillare

Questo agente emostatico viene usato topicamente per innescare l’aderenza delle piastrine e per stimolare il fenomeno di rilascio per produrre l’aggregazione piastrinica che porta alla loro disintegrazione ed al rilascio di fattori della coagulazione che, insieme con fattori plasmatici, consentono la formazione di fibrina.  La struttura fisica del collagene emostatico microfibrillare aggiunge forza al coagulo.

Collagene emostatico

Quando il collagene viene a contatto col sangue, le piastrine si aggregano e rilasciano fattori della coagulazione, che insieme con i fattori plasmatici, causano la formazione di fibrina ed il coagulo.

Acido aminocaproico

L’acido aminocaproico è un agente anti-fibrinolitico che rallenta o ferma la fibrinolisi inibendo l’azione del plasminogeno.  Di conseguenza, ritarda la rottura del tappo.  Questo medicamento può essere somministrato sia per via endovenosa che per via orale in forma di pasticche e sciroppo.  E’ raccomandato l’uso concomitante di altri agenti emostatici in pazienti con tendenza significativa al sanguinamento.

Desmopressina acetato

Desamina-D-arginina vasopressina è un analogo sintetico dell’ormone naturale pituitario vasopressina 1-8-D-arginina.  Questo medicamento aumenta i livelli plasmatici del complesso del fattore VIII di von Willebrand e i livelli di fattore VIII.  Viene somministrato 30 minuti prima della seduta odontoiatrica.  Facilita la cura ambulatoriale dei pazienti emofilici, ma dovrebbe essere sempre usato insieme ad altri agenti emostatici.

Acido tranexamico

L’acido tranexamico è un agente emostatico antifibrinolitico che agisce diminuendo la conversione del plasminogeno in plasmina.  E’ indicato per la profilassi ed il trattamento dei pazienti con emofilia, per prevenire o ridurre l’emorragia durante e dopo l’estrazione di un dente.  Gli usi includono quello topico come colluttorio, accanto alla terapia sistemica per ridurre il sanguinamento dopo chirurgia orale.  E’ controindicato per l’uso in pazienti che stanno ricevendo terapia anticoagulante.  Questo medicamento è somministrato sia per via endovenosa che orale.

Vitamina K

Sono state isolate e preparate sinteticamente due forme naturali di vitamina K.  Le forme naturali sono designate come vitamina K₁ e K₂.  La vitamina K₁ è presente in molti vegetali, soprattutto nelle foglie verdi.  La vitamina K₂ è prodotta dai batteri intestinali.  Il menadione possiede attività vitaminica K ed è derivata dalla rottura della molecola di vitamina K da parte dei batteri intestinali e talvolta viene chiamata vitamina K₃.  Il menadiolo sodico difosfato, o vitamina K₄, è un derivato idrosolubile convertito dal fegato a menadione.

                L’ipoprotrombinemia può risultare dalla disponibilità inadeguata di vitamina K₁ e K₂ a causa della sintesi diminuita da parte dei batteri intestinali, dall’assorbimento inadeguato dal tratto intestinale o dall’aumento delle richieste del fegato per la sintesi di protrombina.  Anche le disfunzioni epatiche possono ridurre la produzione di protrombina, ma l’ipoprotrombinemia da alterazione delle cellule epatiche non risponde alla somministrazione di vitamina K dal momento che molte proteine della coagulazione sono prodotte dagli epatociti.

                La insufficienza di vitamina K nel cibo ingerito diventa significativa solo quando la sintesi della vitamina da parte dei batteri intestinali è marcatamente ridotta dalla somministrazione orale di agenti antibatterici.  Ostruzione biliare o disordini intestinali possono determinare un ritmo inadeguato di assorbimento di vitamina K.

Fitonadione (vitamina K₁)

La vitamina K₁ è richiesta per la produzione della forma funzionale di sei proteine della coagulazione: protrombina, fattori VII, IX e X e proteine C ed S. 

Menadione (vitamina K₃)

Nonostante sia prontamente assorbita dall’intestino, il menadione deve essere convertito dal fegato in vitamina K₂.  Quindi, necessita di un flusso normale di bile nell’intestino o della concomitante somministrazione di sali biliari.

Menadiolo sodico difosfato (vitamina K₄)

La vitamina K₄, a causa della sua idrosolubilità, è assorbita dal tratto intestinale anche in assenza di sali biliari.   

Trombina

La trombina è una sostanza proteica sterile che è un componente essenziale della coagulazione sanguigna.  Attiva il fibrinogeno per formare fibrina.

Suggerimenti ai pazienti

-          Fate sapere al paziente che è stato usato un emostatico, che tipo di emostatico è stato usato  e perché.

-          Avvertite il paziente di farvi sapere se dal sito chirurgico continua il sanguinamento.

ATRINGENTI

Gli astringenti causano la contrazione dei tessuti.  Fanno ciò attraverso la costrizione di piccoli vasi sanguigni, estraendo acqua dai tessuti o precipitando proteine.

Indicazioni accettate

I dentisti possono applicare gli astringenti ai tessuti gengivali prima di prendere l’impronta, posizionando classe V o i restauri della superficie radicolare.  Possono essere usati da soli o in combinazione con corde di retrazione.  Sali di alluminio e di ferro sono i composti che vengono usati come astringenti in odontoiatria.

Cloruro d’alluminio

Il cloruro d’alluminio causa contrazione o retrazione dei tessuti rendendosi utile nella retrazione di tessuto gengivale.  Riduce anche le secrezioni e l’emorragia.

Potassio d’alluminio solfato

Il potassio d’alluminio solfato, o alum, non è usato ampiamente anche se è relativamente innocuo, in quanto la sua retrazione tessutale e le proprietà emostatiche sono limitate.

Alluminio solfato

L’alluminio solfato, come altri sali d’alluminio, serve da astringente efficace per la retrazione gengivale e l’azione emostatica.

Solfato ferrico

Il solfato ferrico è un astringente ed un emostatico efficace e sicuro per l’uso nella retrazione gengivale.  Può anche essere usato nelle pulpotomie vitali.

Informazioni generali sulle dosi

La tabella 4.1 elenca informazioni generali sulle dosi e sulla somministrazione per specifici astringenti.

Effetti avversi

L’incidenza di reazioni avverse agli astringenti è relativamente bassa.  Gli effetti avversi elencati in tabella 4.1 si applicano a tutti i tipi principali di astringenti.

Farmacologia

La capacità di qualsiasi astringente di contrarre o retrarre la membrana mucosa o i tessuti cutanei è correlata al proprio meccanismo d’azione che coinvolge la precipitazione di proteine e l’assorbimento d’acqua.

PRODOTTI DI RIMOZIONE GENGIVALE

I prodotti di rimozione gengivale possono essere usati da soli o in combinazione con astringenti o vasocostrittori.  Sono di solito fatti in cotone e sono tessuti in vari modi a seconda delle preferenze dell’utilizzatore.   Queste corde di cotone sono disponibili in una varietà di diametri per adattarsi alla variazione di profondità ed ampiezza del solco gengivale.  Sono anche disponibili creme di rimozione gengivale.  Una utilizza il caolino come veicolo e contiene il 6,5% di cloruro d’alluminio; l’altra è fatta di un polimero chiamato PSV che si espande quando viene situato all’interno del solco.

                Le corde sono state impregnate di astringente o vasocostrittore direttamente dal produttore o durante la seduta odontoiatrica.  Come astringenti sono usati il cloruro d’alluminio, il solfato d’alluminio ed il solfato ferrico, mentre come vasocostrittore è usata l’epinefrina racemica.

                La corda con epinefrina è controindicata in pazienti con storia di malattie cardiovascolari ed aritmie, diabete o ipertiroidismo ed in quelli che stanno assumendo rauwolfia ed agenti di blocco gangliare.  Si suggerisce cautela in pazienti che prendono inibitori della monoaminossidasi.

                Alcuni utilizzatori ed istruttori credono che soluzioni e corda di rimozione con epinefrina non dovrebbero essere usate in odontoiatria.  Ma, la concentrazione plasmatica di epinefrina è aumentata significativamente solo dopo 60 minuti in uno studio su soggetti sani senza storia di pressione sanguigna alta.  Nonostante gli elevati livelli plasmatici di epinefrina, il ritmo cardiaco dei soggetti, la pressione arteriosa media e la pressione sistolica non erano significativamente differenti quando gli stessi soggetti erano esposti a corde impregnate con solfato di potassio ed alluminio (alum).  I tessuti gengivali dei soggetti rimanevano però intatti.   Quindi, la storia medica del paziente, la sua salute orale, il tipo di procedura da attuare, la quantità e la lunghezza della corda di rimozione, e l’esposizione del letto vascolare dovrebbero essere considerati prima di decidere l’uso delle corde di retrazione contenenti epinefrina.  La tabella 4.1 fornisce informazioni sulla corda di rimozione gengivale, incluse effetti avversi, precauzioni e controindicazioni di una varietà di corde di rimozione disponibili commercialmente.

Indicazioni accettate

La corda gengivale di rimozione è usata per tutti i tipi di rimozione gengivale prima di prendere l’impronta o di posizionare il restauro.

Informazioni generali sul dosaggio

Correzioni del dosaggio

La dose massima reale per ciascun singolo paziente deve essere individualizzata a seconda di fattori come la sensibilità e la salute orale.

Effetti avversi e precauzioni

L’incidenza di reazioni avverse alle corde e creme gengivali di rimozione è relativamente bassa.  La maggior parte delle reazioni sono transitorie, ma la distruzione di tessuto gengivale può alterare permanentemente l’architettura gengivale, soprattutto dopo una somministrazione vigorosa della corda.

Farmacologia

I prodotti gengivali di rimozione agiscono meccanicamente per ampliare il solco gengivale.  Con l’aggiunta di astringenti o vasocostrittori, il tessuto gengivale si ritrae ulteriormente.  Gli astringenti agiscono costringendo i vasi sanguigni, estraendo acqua dai tessuti o precipitando proteine.

ANTISETTICI

Un antisettico è una soluzione chimica antimicrobica ad ampio spettro che viene applicata topicamente sulla superficie corporea per ridurre la flora microbica nella preparazione chirurgica o in un sito di iniezione.  L’attività antimicrobica degli antisettici di solito è minore rispetto ai disinfettanti e agli sterilizzanti in quanto si devono applicare di solito sostanze chimiche meno forti, o più deboli, alle superfici corporee per evitare l’irritazione dei tessuti.  Comunque, l’attività antimicrobica degli antisettici può essere letale per i microbi sulla superficie corporea.  L’attività specifica dipende dalla natura della sostanza chimica antisettica e dai microbi coinvolti.  In odontoiatria, gli antisettici sono raggruppati in tre classi:  agenti per il lavaggio delle mani, antisettici cutanei e delle mucose, e per la preparazione di canali radicolari e carie (vedi la tabella 4.2 per le informazioni sull’uso).   

(Tratto da Kenneth H. Burrel “Hemostatics, Astringents, Gingival displacement Products and Antiseptics” in ADA/PDR Guide to DENTAL THERAPEUTICS, Fourth edition, ADA, American Dental Association, www.ada.org)

Particolare dell’attacco a terra di una cellula edilizia.  Si nota come la muratura si conforma all’affioramento di roccia riprendendo appena possibile l’orizzontalità dei letti di malta di allettamento.

(Tratto da Fabio Todesco “Note sull’analisi delle murature del centro storico di Gerace” in Massimo Lo Curzio “La cultura architettonica di Gerace – Materiali per lo studio di un centro storico”, Casa Editrice Pantano, consociata Gruppo g Maggioli, 2002)

E’ stato inventato da un guaritore familiare con l’orrore della dipendenza da oppioidi, e rifinita da uno dei laboratori di chimica leader in Vietnam.  Può questa nuova mistura vegetale facilitare l’astinenza e ridurre la ricerca di droga?

Tung non chiede molto alla vita: sogna di trovare un lavoro, sposarsi, e diventare, come lui dice, una “persona normale”.  Ma il colore scuro sulle sue braccia lo identifica come un pariah sociale.  Tung un tempo era così disperato per la sua dose regolare di oppio che avrebbe prima fumato la droga, e poi mischiato il residuo con acqua per creare una pasta iniettabile che ha scolorito le sue vene.  Adesso a 28 anni, questa è la sua seconda disintossicazione.

            Nell’ovest, i medici potrebbero provare a disintossicare Tung dalle droghe somministrandogli un sostituto oppioide come il metadone, e poi riducendo gradualmente la dose. Ma questo è il Vietnam, dove le autorità tengono una linea dura su ciò che vedono come un male sociale.  Nella clinica statale per il trattamento dalla droga a Hoa Binh, circa a due ore di macchina verso le colline ad ovest di Hanoi, la disintossicazione brusca è la regola.  Recuperare i tossicodipendenti significa innanzitutto fare come un “tacchino freddo” stando in celle di cemento ammobiliate solo con un materasso.  Molti, tra cui Tung, vi erano trattenuti forzatamente.

            Le condizioni possono essere dure, ma la clinica di Hoa Binh è al centro di un esperimento nella disintossicazione dalle droghe che ha stimolato la curiosità dei clinici in tutto il mondo.  Qui, centinaia di tossicodipendenti sono stati trattati con un cocktail di estratti vegetali chiamato Heantos.  Si sostiene che esso renda l’astinenza tollerabile e, a lungo termine, riduca la ricerca delle droghe.

            Dal suo crudo inizio come uno sciroppo denso e scuro, Heantos è stato migliorato in una serie di formulazioni sottilmente diverse, date a diversi stadi di detossificazione e recupero.  Sono prodotte in una pianta pilota presso l’Istituto di chimica dell’Accademia Vietnamita di Scienza e Tecnologia ad Hanoi.  E in un anno, un trial clinico in Germania può rivelare se le speranze che l’Istituto ha investito in Heantos sono giustificate.

            In molti Paesi, Heantos sarebbe rimasto ai confini della medicina.  Ma in Vietnam, la tensione che, in occidente, divide la pratica fitoterapica dal mondo high-tech della chimica farmaceutica è bassa.  Così nella metà degli anni ’90, quando Tran Van Sung, ora direttore dell’Istituto di Chimica, è stato avvicinato da un fitoterapeuta che propagandava un decotto che avrebbe potuto presumibilmente correggere i tossicodipendenti resistenti, il suo primo istinto era stato di liquidare il guaritore come ciarlatano.

Approccio migliorato

Invece, Sung ha assunto il fitoterapeuta, Tran Khuong Dan, come collaboratore.  “All’inizio abbiamo avuto difficoltà a capirci,” ammette Sung.  L’obiettivo di Dan sulla mistura totale degli estratti vegetali della sua creazione contrastava con il desiderio di Sung di standardizzare e migliorare le tecniche per estrarre i principali componenti presenti.  Ma lentamente, i loro obiettivi si sono uniti.  Dan è oggi un associato dell’isituto di chimica, ed è stato nominato co-inventore, insieme a Sung e ai suoi colleghi, per una domanda di brevetto in Germania.

            La storia di Heantos è iniziata più di dieci anni prima del contatto iniziale di Dan con Sung, quando praticava ad Ho Chi Minh City.  Dopo aver visto suo fratello e suo padre cadere sotto il peso della droga, Dan ha viaggiato per tutto il paese, cercando rimedi per trattare i tossicodipendenti.  Individualmente, nessun rimedio funzionava bene.  Ma verso la fine di questo decennio, Dan ha tirato fuori una mistura di estratti vegetali che – a giudicare dagli studi che ha condotto su se stesso, dopo che volontariamente si è drogato con diversi oppiacei – forniva sollievo dall’astinenza da droghe.  “E’ stato pericoloso, ma non c’era altra scelta,” dice Dan.

            Se questo racconto è stato abbellito è difficile da dire, ma essere un vistoso showman non sembra essere lo stile di Dan.  Nel nostro viaggio ad Hoa Binh, lui sembra calmo e distaccato; le notizie sul suo lavoro con Heantos sono state date da lui con difficoltà attraverso un interprete.

            Forse Dan si è stancato di raccontare la storia tante volte, data la strada tortuosa che ha fatto Heantos.  Il trattamento è arrivato all’attenzione internazionale all’inizio nel 1977, quando il programma di sviluppo delle Nazioni Unite (United Nation Development Programme, UNDP) ha deciso di investire 400000 US$ nel suo sviluppo scientifico.  Da allora, una somma simile è arrivata dal governo Norvegese, con un ulteriore supporto dall’United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization.

            Per gli standard locali, questi sono fondi lauti.  E ciò ha causato qualche tensione nel Vietnam, dove ci sono approcci alla disintossicazione dalle droghe in competizione.  “Heantos è stato certamente controverso,” dice Ayo Wahlberg, uno studente laureato alla London School of Economics che è interessato alla regolamentazione delle medicine vegetali, ed ha compiuto diversi viaggi in Vietnam.  Nei tardi anni ’90, per esempio, sono circolate voci che qualche paziente è morto in seguito alle reazioni avverse.  Ma successive valutazioni sulla sicurezza da parte delle autorità vietnamite hanno conferito alle Heantos un certificato di salute pulito.

            In parallelo, Sung ed i suoi colleghi hanno migliorato le tecniche usate per produrre Heantos, sostituendo il metodo di Dan di triturazione delle piante in acqua con estrazione con solvente e congelamento-disidratazione.  Hanno anche iniziato a caratterizzare i costituenti chimici delle formulazioni preparate.  “Abbiamo molte centinaia di composti puri,” dice Sung.  Ma la loro identificazione, e quella delle 13 piante da cui Heantos è derivato, viene tenuta nascosta fino a che il brevetto tedesco non verrà pubblicato.

            Subito dopo il coinvolgimento dell’UNDP, c’è stata una folata di pubblicità quando un gruppo di giornalisti stranieri ha intervistato Dan ed ha incontrato tossicodipendenti che erano stati trattati con Heantos.  Alcuni degli articoli risultanti hanno dipinto Heantos come una cura miracolosa, citando i risultati positivi dei trials Vietnamiti – tra cui uno studio su 110 veterani di quella che qui è conosciuta come la Guerra Americana, che erano diventati dipendenti nell’uso di morfina usata per alleviare il dolore delle loro ferite.

Oltre l’influenza

Ma gli studi clinici Vietnamiti su Heantos non sono riusciti a raggiungere gli standard degli studi controllati con placebo in doppio cieco.  La ricerca clinica è debole in Vietnam.  Quindi se l’efficacia di Heantos deve essere valutata con riconosciuti standards internazionali, sembra che ciò richieda un trial fuori dal Vietnam.

            All’inizio, questo lo stava facendo un gruppo guidato da Donald Jasinski alla Johns Hopkins School of Medicine a Baltimora, Maryland.  Ma i proponenti US del trial pianificato non sono riusciti a procurarsi i fondi necessari.  In alternativa, il governo dello stato della North Rhine Westphalia in Germania, dove l’inclinazione alla medicina vegetale è maggiormente positiva che in molti altri paesi occidentali, è venuta in aiuto.  Nel 2001, ha raggiunto un accordo per finanziare uno studio per provare la capacità di Heantos di diminuire i sintomi dell’astinenza.

            Il protocollo, disegnato dallo psichiatra Norbert Scherbaum dell’Ospedale Universitario di Essen, ha aperto un bando per il trattamento di 30 tossicodipendenti da eroina, mentre ad altri 30 veniva dato un placebo.  Ma prima che lo studio potesse andare avanti, le autorità tedesche hanno chiesto delle analisi sulle formulazioni di Heantos dall’Istituto di Biochimica delle piante di Halle.

            Dato che Heantos è una mistura così complessa, soddisfare le richieste delle autorità regolatorie è stato un problema persistente, dice Wahlberg.  Persino la direttiva 2004 dell’Unione Europea (EU), disegnata per ridurre le difficoltà per alcuni rimedi vegetali, non ha facilitato molto la cosa.  Essa offre procedure semplificate di registrazione, con poche richieste per le lungaggini dei test preclinici e clinici, per prodotti che hanno “un ben stabilito uso medico” all’interno dell’UE.  Heantos è il prodotto dell’invenzione di Dan e dell’esperienza chimica di Sung, e quindi non rientra nelle facilitazioni legali.     

            Scherbaum spera di iniziare ad arruolare pazienti per il trial entro i prossimi mesi, e di avere i primi risultati per la fine di quest’anno.  Gli esperti che hanno seguito i progressi di Heantos sono cauti.  “Ho visto molti pozioni magiche andare e venire,” dice Gabrielle Welle-Strand del Centro Riabilitativo di Medicazione Assistita di Oslo, Norvegia, che è stata membro di un gruppo internazionale di specialisti in tossicodipendenza che ha visitato il Vietnam nel 1999 per testimoniare sull’uso del trattamento.

            Il trial di Scherbaum inoltre non è stato disegnato per testare il fatto che Heantos può ridurre la subdola ricerca della droga che previene molti tossicodipendenti recuperati dal mantenersi puliti nel lungo termine.  Qui non stiamo parlando di una cura miracolosa – come può testimoniare Tung.  Dopo la sua prima disintossicazione, aiutata da Heantos, egli è ritornato nel suo villaggio Mai Chau, nelle montagne vicino al confine con il Laos.  Incapace di trovare lavoro, Tung presto ha rifrequentato i suoi vecchi amici, ed è stato schiavizzato dall’oppio ancora una volta.

            Ma se il trial clinico di Sherbaum dimostra che Heantos ha qualche valore terapeutico, fornirà una amplificazione alla prospettiva di trattamento che sembra sia rimasta ferma nel limbo negli ultimi anni.  Perfino le autorità vietnamite devono ancora decidere se approvare Heantos per un uso generale.

            C’è certamente una domanda crescente in questa parte del mondo sui trattamenti di disintossicazione dalle droghe.  Pochi anni fa, i tossicodipendenti in Vietnam erano pochi, e soprattutto consumatori rurali di oppio. Oggi, c’è un grande problema con l’eroina, sia nelle città in rapida espansione e lungo le strade che provengono dal Laos, usate per trasportare la droga per l’esportazione illegale.

            Questo commercio danneggia sia la regione, che un mondo più ampio.  Gli sforzi di Dan e Sung consentiranno al Vietnam un giorno di essere conosciuto per l’esportazione di un antidoto alla tossicodipendenza, piuttosto che per essere solamente una via di commercio per i criminali che la sostengono? La risposta forse è ferma ad Essen.

(Tratto da Peter Aldhous, Nature, vol. 433, 10 febbraio 2005)

by Domenico Delfino

Progetto di ricerca.  Vai al sito

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David Fenton, proprietario dell’Estancia Monte Dinero, a Cabo Virgines, tra le più antiche della regione.

(Tratto da Meridiani, Anno XVIII – N.143 “Patagonia – Terra del Fuoco”, novembre 2005)

La Dott.ssa Sara Pierangeli con l’abstract sottostante è risultata vincitrice del premio come miglior poster della propria sessione.

Title

Glucocorticoid-induced activation of caspase-8 protects the glucocorticoid-induced protein Gilz from proteasomal degradation and induces its binding to SUMO-1 in murine thymocytes

Authors

S. Pierangeli, N. Pozzesi, S. Spinicelli, C. Riccardi, D.V. Delfino

Section of Pharmacology Toxicology and Chemotherapy, Department of Clinical and Experimental Medicine, University of Perugia, Perugia, Italy

Abstract

Apoptosis has a crucial role in the thymus as it controls the immune repertoire by selective elimination of unwanted thymocytes.
Glucocorticoids (GCs) induce thymocyte apoptosis by protein synthesis and caspases activation.
GILZ is a protein transcriptionally induced by GCs and able to induce thymocyte apoptosis by Bcl-xL downregulation and caspases-8 and caspases -3 activation.
We investigatedthe possible cross-talk between glucocorticoid (GC)-induced leucine zipper (Gilz) and caspase-8.
By suppressing caspases activation in dexamethasone (DEX)-treated thymocytes with specific caspase-8 or -9 inhibitors, we determined that expression of Dex-induced Gilz protein was reduced when caspase-8 but not caspase-9activity was inhibited.
The GILZ mRNA and protein analyses showed that this caspase-8-dependent abrogation of Gilz was partially due to increased protein degradationby proteasome. Only the inhibition of proteasome but not lysosomes abrogated, in fact, the reduction in Gilz expression, suggesting that DEX-induced caspase-8 activation could protect DEX-induced GILZ protein from its proteasomal degradation.
The ubiquitin/proteasome pathway is an important machinery involved in the maintenance of cellular homeostasis regulating multiple cellular processes including cell-cycle progression and apoptosis; post-transaltional modification by ubiquitin plays a central role in targeting proteins for this extralysosomalproteolytic degradation.
In addition to ubiquitin, there are several ubiquitin-like proteins (UBLs), such as small ubiquitin-like modifier (SUMO), which has been shown to covalently modify a large number of proteins using an enzymatic pathway similar to the ubiquitination.In some cases, SUMO and ubiquitin may directly compete for modification of the same lysines, thus inhibiting each other’s binding to target proteins.
As a putative SUMO-binding site was identified in the Gilz amino-acid sequence, we hypothesized that the caspase-8 dependent protection of Gilz could be due to caspase-8-driven sumoylation that inhibits ubiquitination on the same lysine acceptor site.
We identified a 30-kDa protein that was compatible with the size of a Gilz–SUMO-1 complex and was recognized by the anti-SUMO-1 and anti-Gilz antibodies. In addition, Gilz bound to Ubc9, the specific SUMO-1 E2-conjugating enzyme, in vitro and coimmunoprecipitated with Ubc9 in vivo. Furthermore, Gilz coimmunoprecipitated with SUMO-1 both in vitro and in vivo, and this interaction depended on caspase-8 activation. This requirement for caspase-8 was further supported by the evaluation of caspase-8-deficientthymocytes and lymphocytes in which Gilz expression was reduced.
In summary, our results suggest that caspase-8 activation protects Gilz from proteasomal degradation and induces its binding to SUMO-1 in GC-treated thymocytes.

Title

Maesopsin 4-O-β-D-glucoside (TAT-2), a natural compound isolated from the leaves of Artocarpus tonkinensis, inhibits proliferation of acute myeloid leukemia.

Authors

N. Pozzesi, S. Pierangeli, C. Riccardi, D. V. Delfino.

Section of Pharmacology, Toxicology and Chemotherapy – Department of Clinical and Experimental Medicine, University of Perugia, Perugia, Italy.

Abstract

The leaves of Artocarpus tonkinensis (A. tonkinensis)are used in Vietnamese traditional medicine (TM) for treatment of arthritis, and the compound maesopsin 4-O-β-D-glucoside (TAT-2), isolated from them, inhibits the proliferation of activated T cells. Our goal was to test the anti-proliferative activity of TAT-2 on the T-cell leukemia cell line, Jurkat, and on the acute myeloid leukemia (AML) cell line, OCI AML3. TAT-2 inhibited the growth of OCI AML3 but not Jurkat cells. Growth inhibition was shown to be due to inhibition of proliferation rather than increase in cell death. Analysis of cytokine release showed that TAT-2 stimulates the release of TGF-β, yet TGF-β neutralization did not reverse the TAT-2-dependent effect. Gene expression profiling determined that TAT-2 modulates 19 genes. Transcription factor CP2 was the most significantly modulated gene. Real-time PCR validates the up-regulation of sulphiredoxin 1 homolog (SRXN-1), hemeoxiganse 1 (HMOX-1), and Breast carcinoma amplified sequence 3 (BCAS-3) were consistently modulated.
The tree A. tonkinensis is distributed over the tropical regions of Asia and Africa. The bark and the leaves of A. tonkinensis have been used in Vietnamese traditional medicine for the treatment of backache and joint diseases1,2. Constituents in the leaves and the bark of A. tonkinensis are known to contain several potentially bioactive molecules such as lectins3, oxyresveratrol, catechin and triterpenoid, kaempferol, and ampelopsin3,4. A crude extract from A. tonkinensis leaves has been used successfully in Vietnam as an immunosuppressive agent for skin transplantation in mice4,5. Four different flavonoids have been isolated and their structure determined. The flavonoids purified from A. tonkinensis were shown to have potent anti-proliferative and anti-inflammatory effects both in vitro and in vivo. The anti-inflammatory effects demonstrated in a rat model of arthritis correlated well with the inhibition of mitogen-induced T-cell proliferation1.
Patients diagnosed with AML undergo two initial phases of chemotherapy, induction and consolidation6. Induction aims at achieving complete remission (CR), whereas consolidation aims at preventing relapse of leukemia by eradicating residual leukemic cells7. The combination of anthracycline and cytarabine typically used in induction chemotherapy induces CR in the majority of AML patients. The ensuing consolidation phase usually comprises repeated cycles of high dose cytarabine or similar compounds. In addition, younger patients with intermediate or unfavorable prognosis may undergo allogeneic bone marrow transplantation (allo-BMT), depending on the availability of suitable donors.
A relapse of AML is thought to be a result of expansion of leukemic cells that have escaped chemotherapy. The residual leukemic clone comprises a low number of cells that should represent an attractive target for therapeutic intervention. However, with the exception of allo-BMT, no therapy beyond the consolidation phase is known to reduce the risk of relapse, and the current standard of care for non-transplanted patients is no treatment. The high rate of relapse, along with the poor prospect of survival after a relapse, points towards the need for additional therapy.
In this study, we tested the effect of TAT-2, a natural compound isolated from the leaves of A. tonkinensis, and found it had anti-proliferative activity on AML cells. Moreover, gene expression profiling identified 19 genes modulated by TAT-2 and, among them, validation indicated HMOX-1 and SRXN-1 as consistently and highly upregulated.
References
1. Shanmugham LN et al. (2006) Riv Biol. 99:227-247
2. Dang DTN et al. (2009) 69:110-118
3. Uyama H. (2007) Macromol Biosci10:410-422
4. Thuy TT et al. (2004) Pharmazie 59:297-300
5. Ngoc DD et al. (2005) Scand J Immunol 61:234-241
6. Tallman MS et al. (2005) Blood 106 :1154-1163
7. Redaelli A et al. (2003) Expert Rev Anticancer Ther 3:695-710