Il doping

Posted in libri with tags , , , , on February 10, 2014 by Domenico Delfino
Le condotte costituenti reato: somministrazione ed assunzione di sostanze dopanti

“…La preoccupazione di non dilatare eccessivamente la responsabilità penale dell’atleta ha spinto il legislatore ad abbandonare un’opzione sanzionatoria che era invece prevista dalla legge n. 1099/71.  Le norme della legge 376 – a differenza della precedente normativa – non prevedono infatti alcuna sanzione penale per l’ipotesi dell’atleta che rifiuti di sottoporsi ai controlli anti-doping…”

(Tratto da Stefano Rufini “Il Doping – note a margine – …in ricordo di Ruggero Rossi”; Università degli Studi di Perugia, 2008)

Glucocorticoidi

Posted in Farmaci in Odontoiatria with tags , , on February 3, 2014 by Domenico Delfino

I glucocorticoidi sono ormoni secreti dalla giandola surrenale in risposta a ritmi ultradiani e circadiani e allo stress.  I principali effetti dei glucocorticoidi possono essere largamente definiti come modulatori del metabolismo dei carboidrati, proteine e metabolismo lipidico, così come dell’equilibrio idro-salino.  Di conseguenza, i glucocorticoidi sono coinvolti nella deposizione del glucosio come glicogeno e nella conversione di glicogeno e proteine in glucosio quando necessario; la stimolazione della perdita di proteine in organi specifici; la redistribuzione di tessuto adiposo nelle regioni facciali, addominali e spalle; e nell’alterazione del ritmo di filtrazione di specifici elettroliti che causano ritenzione d’acqua.

                I glucocorticoidi regolano principalmente le vie metaboliche, mentre i mineralcorticoidi sono coinvolti nell’equilibrio idro-salino.  La secrezione dei glucocorticoidi da parte della ghiandola surrenale è controllata da ormoni, come il fattore di rilascio della corticotropina, prodotto dall’ipotalamo, e l’ormone adrenocorticotropo (ACTH), prodotto dall’ipofisi anteriore.  Questa via è spesso chiamata asse ipotalamo-ipofisi-surrene (HPA).  La secrezione dei glucocorticoidi da parte della ghiandola surrenale è regolata da un meccanismo a retroazione negativa; cioè, la ghiandola surrenale diminuisce la secrezione di glucocorticoidi quando sono presenti eccessivi livelli plasmatici di steroidi.  Tuttavia, la ghiandola non riesce a distinguere tra glucocorticoidi endogeni o somministrati esogenamente.  Di conseguenza, la somministrazione di livelli soprafisiologici di glucocorticoidi esogeni per periodi lunghi può determinare una insufficienza surrenalica secondaria.

I glucocorticoidi, tra le altre cose, sono essenziali per la capacità della persona ad adattarsi a situazioni stressanti.  Una disfunzione o insufficienza surrenalica può, quindi, predisporre una persona ad inadeguata risposta fisiologica allo stress.  Una severa soppressione surrenalica e la risposta diminuita allo stress che ne è associata può avere significato clinico dopo 7-10 giorni di somministrazione dello steroide.  In situazioni stressanti, ne può conseguire collasso cardiovascolare,  che, se non trattato appropriatamente, può portare ad un elevato grado di morbidità e perfino a morte.  Questo tipo di risposta è rara in pazienti con insufficienza surrenalica da glucocorticoidi esogeni, ma può essere una preoccupazione per pazienti con malattia di Addison.  I dentisti devono essere in grado di valutare il livello di soppressione della ghiandola surrenalica e fornire al paziente terapia sostitutiva con glucocorticoidi quando è necessario.

Valutazione della soppressione surrenalica.  Molti fattori giocano un ruolo nel valutare la diminuita secrezione dei glucocorticoidi dalla ghiandola surrenalica in pazienti a cui sono stati prescritti i glucocorticoidi.  Questi fattori includono, ma non sono limitati a, il tipo di glucocorticoide prescritto al paziente, la via di somministrazione, la posologia, la durata del trattamento con steroide, disordini sistemici concomitanti ed interazioni farmacologiche.

A ciascun tipo di formulazione dei glucocorticoidi è stato assegnato uno specifico livello di potenza che viene paragonato alla potenza dell’idrocortisone (Tabella 5.1).  Quindi, il prednisone è 5 volte più potente dell’idrocortisone, mentre il betametasone è 25 volte più potente.  Più il farmaco è potente, più alto è il rischio che possa causare soppressione surrenalica.  Il rischio di insorgenza di effetti avversi da somministrazione di glucocorticoidi di solito aumenta con la durata della terapia e con la frequenza delle somministrazioni.

Indicazioni accettate

I glucocorticoidi sono usati per indurre soppressione immune in pazienti con una varietà di condizioni.  Ai pazienti che hanno subito un trapianto d’organo, per esempio, spesso vengono prescritte alte dosi di glucocorticoidi per prevenire il rigetto dell’organo.  Nonostante che anche altre condizioni come malattie autoimmuni, malattie respiratorie, malattie dermatologiche, ed alcuni disordini ematologici richiedano una terapia a lungo termine con glucocorticoidi, di solito non servono dosi così alte come quelle usate nei pazienti trapiantati.

                I glucociorticoidi sono usati anche in situazioni dentali.  Diverse condizioni orali come il lichen planus, le ulcere aftose, il penfigoide mucomembranaceo benigno, il penfigo, la neuralgia posterpetica, ed i disordini dell’articolazione temporo-mandibolare beneficiano della terapia glucocorticoidea.  Inoltre, i glucocorticoidi sono usati anche per ridurre il gonfiore dopo procedure chirurgiche orali-maxillofacciali maggiori.

Informazioni Generali di Dosaggio

La tabella 5.1 fornisce dosaggi ed informazioni di prescrizione per glucocorticoidi sistemici (divisi in categorie a bassa, media ed elevata potenza); glucocorticoidi topici (divisi in categorie a bassa, media, alta e molto alta potenza); e glucocorticoidi inalatori.

Quando somministrano i glucocorticoidi, i dentisti possono usare formulazioni topiche, iniezioni intralesionali ed intra-articolari, o forme sistemiche.  Gli agenti topici sono i più frequentemente usati dai dentisti e, se usati per meno di 1 mese, di solito non causano effetti deleteri significativi.  Tuttavia, glucocorticoidi topici a potenza molto elevata usati per trattare condizioni orali possono causare soppressione surrenalica e non dovrebbero essere usati per più di 2 settimane senza una attenta valutazione medica del paziente.  Pomate, linimenti e gel possono tutte essere usate intraoralmente e vengono applicate sulle lesioni 2-4 volte al giorno.  I gel aderiscono abbastanza bene alla mucosa orale  e vengono applicati direttamente sulle lesioni.  Per aumentare la penetrazione ed il tempo di contatto  con le lesioni, le formulazioni in gel possono essere poste all’interno di un protettore della bocca che copre l’area affetta.  Le pomate di solito sono mischiate con una quantità uguale di Orabase , un composto che aderisce alla mucosa orale, ed è apposto direttamente sulle lesioni.  Le pomate possono essere apposte anche all’interno di protettori della bocca.  Nonostante le creme possano essere usate per lesioni orali, queste formulazioni non sono usate comunemente per questi scopi.  L’elisir di desametasone e lo sciroppo di prednisolone sono i colluttori orali usati comunemente per scopi topici.  Il paziente viene istruito a risciacquare per 30 secondi con questi medicamenti, e poi ad espettorarli, 2-4 volte al giorno.

                Le iniezioni intralesionali comunemente sono usate solo intermittentemente ; quando vengono usate per patologie dei tessuti molli, non sono state associate a complicazioni sistemiche.  Il triamcinolone esacetonide è il medicamento più frequentemente usato a questo scopo.

                Le iniezioni intra-articolari, anche quelle effettuate prevalentemente con triamcinolone esacetonide, dovrebbero essere effettuate solo con intervalli di 3 settimane per diminuire la patologia ossea.

                La terapia glucocorticoidea sistemica è usata a breve termine prima, durante e dopo chirurgia orale per ridurre l’edema post-operatorio.  Le lesioni orali associate a morbidità molto alta sono talvolta trattate con terapia glucocorticoidea sistemica.  Dosi elevate di prednisone, fino a 60-80 mg al giorno per 7-10 giorni, possono essere usate per il trattamento del lichen planus, delle maggiori ulcerazioni aftose, del pemfigoide e del penfigo orale.  Trattamenti oltre le 2 settimane dovrebbero essere coordinati con il medico del paziente.    

Dosi Massime Raccomandate

Le dosi massime raccomandate per le formulazioni di glucocorticoidi sistemici per procedure o visite sono 5-20 mg di prednisone per una dose di mantenimento e 5-60 mg per una terapia continua o a giorni alterni, ma le dosi dipendono dalle condizioni del paziente.  La posologia e le dosi massime sono basate sull’assunto che il dentista abbia determinato (attraverso la rilevazione della storia sanitaria ed il colloquio) che il paziente sia in buona condizione generale di salute e non stia prendendo alcun medicamento che possa interagire con l’agente glucocorticoideo.  La preoccupazione principale è costituita da pazienti con condizioni di iperglicemia e pazienti che non possono tollerare una terapia immunosoppressiva.  I potenziali effetti dannosi di questi medicamenti devono essere sempre attentamente soppesati contro i loro benefici.

AGGIUSTAMENTI DEL DOSAGGIO

La dose massima reale deve essere individualizzata per ciascun paziente in dipendenza delle sue dimensioni, età e stato fisico; altri farmaci presi concomitantemente; e durata della terapia glucocorticoidea in corso (considerazioni per l’uso a lungo termine).  Una riduzione delle dosi massime possono essere indicate per i pazienti geriatrici e pedriatici, pazienti con malattie o disabilità gravi, e pazienti con condizioni mediche o che stanno prendendo farmaci che alterano la risposta ai glucocorticoidi.  

Specifiche considerazioni dentali

L’effetto dei glucocorticoidi può essere suddiviso arbitrariamente in due categorie che sono significative per i dentisti:

° I pazienti odontoiatrici che prendono glucocorticoidi possono avere bisogno di modificazioni ed alterazioni della terapia dentale di routine, allo scopo di ridurre la risposta del paziente allo stress e la sostituzione dei glucocorticoidi.

° Chi usa i glucocorticoidi può avere manifestazioni intraorali.

Modificazioni della terapia dentale di routine.

C’è bisogno di copertura antibiotica? Non ci sono dati definitivi a riguardo del bisogno per i pazienti che prendono i glucocorticoidi di ricevere profilassi antibiotica prima di sottoporsi a terapia dentale.  Tuttavia, è prudente per gli operatori odontoiatrici prendere in considerazione la profilassi antibiotica in pazienti che prendono una dose combinata di più di 700 mg di prednisone.  Non è raccomandata la profilassi antibiotica se un paziente prende meno di 10 mg di prednisone al giorno.  I dentisti possono scegliere di usare lo stesso protocollo per la profilassi antibiotica utilizzato dall’American Heart Association per la prevenzione dell’endocardite batterica subacuta.  Tuttavia, non è stata ancora stabilita l’efficacia di questo protocollo per pazienti che prendono glucocorticoidi.

                Ci sono due situazioni in cui i dentisti possono fornire ai pazienti una ulteriore quantità di glucocortcoidi.  Primo, i pazienti con disfunzione delle ghiandole surrenali possono non essere capaci di produrre abbastanza glucocorticoidi per rispondere allo stress associato alla terapia odontoiatrica.  La condizione più frequente associata a disfunzione della corticale del surrene è la malattia di Addison, una distruzione autoimmune delle ghiandole surrenali.  I pazienti con ghiandole surrenali inadeguatamente funzionanti avranno bisogno di terapia glucocorticoidea profilattica prima di sottoporsi a procedure dentali.  Secondo, pazienti che stavano prendendo glucocorticoidi da lungo tempo possono avere una soppressione corticosurrenale iatrogena e necessiteranno di terapia sostitutiva glucocorticoidea prima di sottoporsi a procedure odontoiatriche.

                Dal momento che la risposta allo stress finisce entro 11-14 giorni dopo l’interruzione della terapia glucocorticoidea, i pazienti non hanno bisogno di terapia sostitutiva dopo un periodo di 2-4 settimane senza assunzione di glucocorticoidi.  Inoltre, pazienti che sono passati da una terapia giornaliera ad una terapia a giorni alterni possono essere trattati senza terapia sostitutiva nel giorno senza glucocorticoidi.  Di regola, i pazienti che hanno bisogno di terapia sostitutiva dovrebbero ricevere l’equivalente di un massimo di 300 mg di idrocortisone o 60-75 mg di prednisone la mattina della visita odontoiatrica.

                L’entità della terapia sostitutiva dovrebbe essere determinata in base alla previsione del livello di stress.  In accordo a ciò, a seconda del livello di paura ed ansia del paziente, l’esame orale generalmente non richiede terapia sostitutiva, mentre qualsiasi procedura che necessita di anestetici locali vale una copertura glucocorticoidea supplementare.

                Gli operatori sanitari di cure orali dovrebbero seguire questo protocollo per la gestione di pazienti che stanno ricevendo terapia glucocorticoidea:

° Programmare procedure elettive al mattino.

° Usare sedativi blandi per pazienti apprensivi.

° Usare terapia sostitutiva glucocorticoidea quando è indicata.

° Usare sempre anestetici locali a lunga azione.

° Monitorare la pressione sanguigna durante la procedura.

° Usare medicamenti per alleviare il dolore postoperatorio.

                Di regola, la terapia sostitutiva è indicata per pazienti che stanno assumendo più di 30 mg di glucocorticoidi equivalenti all’idrocortisone da più di 2 settimane.  E’ anche indicata per pazienti che hanno bisogno di cure dentali nelle prime 2-4 settimane dopo che hanno interrotto la terapia glucocorticoidea dopo aver assunto almeno 30 mg di glucocorticoidi equivalenti a 30 mg di idrocortisone per più di 2 settimane.

                Manifestazioni Intraorali.  Di tutte le manifestazioni intraorali causate dai glucocorticoidi, la più frequente è la candidiasi orale.  E’ stato stimato che fino al 75% delle persone che assumono glucocorticoidi per inalazione possono sviluppare candidiasi intraorale (Tabella 5.1).  Questi inalatori sono usati principalmente da pazienti con asma, ma possono anche essere prescritti a pazienti con allergia ed altre condizioni respiratorie.  Per diminuire l’insorgenza di candidiasi, i dentisti dovrebbero istruire appropriatamente i pazienti sull’uso di spaziatori e di sciacquare la propria bocca con acqua dopo l’uso degli inalatori.  La risoluzione della candidiasi intraorale può essere efficacemente ottenuta con compresse, pastiglie o soluzioni orali antimicotiche.

                La somministrazione sistemica a lungo termine di glucocorticoidi può alterare la cicatrizzazione delle ferite.  Ciò può essere il risultato di effetti catabolici e della ridotta risposta infiammatoria indotta da questi composti.

                Le proprietà anti-infiammatore dei glucocorticoidi possono mascherare un’infezione cronica.  I glucocorticoidi prevengono l’accumulo dei neutrofili e dei monociti (alterata chemiotassi) e sopprimono ulteriormente le capacità fagocitiche delle cellule.  Quindi, la classica risposta infiammatoria clinica può essere molto diluita.

                E’ stata anche riportata secchezza delle fauci in pazienti che assumono glucocorticoidi, sia per via sistemica che per via inalatoria.  Può essere prevista un’aumentata frequenza di carie, ed i pazienti dovrebbero essere istruiti a migliorare le proprie procedure di igiene orale e ad usare fluoruri topici, così come terapia fluorurica al lavoro.

INTERAZIONI FARMACOLOGICHE DI INTERESSE ODONTOIATRICO

La tabella 5.2 elenca le interazioni farmacologiche dei glucocorticoidi ed i problemi correlati di potenziale significato clinico in odontoiatria.

ALTERAZIONI DEI VALORI DI LABORATORIO

° Bassi livelli di cortisolo serico, < 5-10 μg/dL in un campione ottenuto tra le 8 e le 10 del mattino, ed un aumentato livello serico di ACTH, 200-1600 μg/dL, sono diagnostici di insufficienza surrenalica.  I dentisti possono voler richiedere una completa conta delle cellule del sangue, dal momento che possono essere presenti neutropenia e linfocitosi.

PAZIENTI SPECIALI

Donne in gravidanza ed allattamento

Tutte le preparazioni di glucocorticoidi sistemici sono classificati nella categoria C di rischio della gravidanza e possono causare malformazioni tipo labbro leporino e palatoschisi.  Di conseguenza, la somministrazione di glucocorticoidi durante la gravidanza e durante l’allattamento dovrebbe essere evitata.

Pazienti pediatrici, geriatrici ed altri pazienti speciali

La somministrazione di anche solo 5 mg di prednisone può causare ritardo della crescita nei bambini.  Tuttavia, se la terapia glucocorticoidea finisce  prima della chiusura delle epifisi, la crescita può riprendere.

I pazienti pediatrici possono avere una maggiore suscettibilità rispetto agli adulti alla soppressione surrenalica indotta da glucocorticoidi topici, in quanto i bambini hanno una cute più sottile ed il loro rapporto tra la superficie corporea ed il peso corporeo è più grande che negli adulti.  I glucocorticoidi topici dovrebbero essere usati con cautela nei bambini.

I pazienti geriatrici manifestano una propensione a sviluppare ipertensione, così come osteoporosi, quando ricevono una terapia glucocorticoidea.  Il dosaggio di glucocorticoidi inoltre deve essere modificato nei pazienti più giovani e più anziani per minimizzare il danno ai reni e alle funzioni del fegato.

MONITORAGGIO DEL PAZIENTE: ASPETTI DA CONTROLLARE

° Sintomi di discrasia sanguigna (come infezione, sanguinamento e cicatrizzazione scarsa): per pazienti con questi sintomi, il dentista dovrebbe richiedere un consulto medico per esami del sangue e posporre il trattamento odontoiatrico fino a che non vengano ristabiliti i valori normali.

° Segni vitali, a tutte le visite: necessari per monitorare eventuali effetti collaterali cardiovascolari

° flusso salivare: come fattore di carie, malattia periodontale e candidiasi

° Dose e durata della terapia glucocorticoidea: per valutare la tolleranza allo stress ed il rischio di immunosoppressione

° Necessità di consulto medico: per valutare il controllo della malattia e la tolleranza allo stress del paziente

Effetti avversi e precauzioni

La molteplicità degli effetti avversi dei glucocorticoidi necessitano di una divulgazione completa dei rischi del paziente (Tabella 5.1).  La sottrazione dei glucocorticoidi dopo che i pazienti sono trattati per più di 10 giorni consecutivi dovrebbe essere ottenuta gradualmente per diminuire gli effetti collaterali.  I pazienti che prendono una dose giornaliera di 60 mg di prednisone dovrebbero ridurre la loro assunzione giornaliera di 10 mg al giorno prima di interrompere completamente la terapia.  Una interruzione troppo rapida della terapia glucocorticoidea può far esplodere le condizioni controllate fino allora o addirittura determinare una crisi surrenalica.  Se è necessario che un paziente continui a ricevere la terapia glucocorticoidea per più di 2 settimane, è appropriato consultarsi con un medico.

                Una malattia epatica severa può inibire il metabolismo del prednisone; quando questi pazienti devono essere trattati, il dentista può dover somministrare la forma attiva del medicamento, il prednisolone, per ottenere gli effetti clinici.  Inoltre, i pazienti con malattia epatica severa possono non essere in grado di prendere glucocorticoidi con il paracetamolo, dal momento che ne può conseguire tossicità da paracetamolo.

                La somministrazione concomitante di altri medicamenti come barbiturici, fenitoina e rifampina può raddoppiare la clearance del prednisolone.  Si possono avere interazioni anche con altri medicamenti che devono essere considerati quando si prescrivono glucocorticoidi (Tabella 5.2).

                I più frequenti segni avversi  della terapia glucocorticoidea includono modificazioni della cute (come acne, ecchimosi, assottigliamento, strie violacee addominali), aumento di peso, obesità centripeta, “gobba di bufalo” (accumulo di tessuto adiposo nella parte posteriore del collo), estremità assottigliate, diminuzione della massa muscolare e “facies lunare”.  Queste caratteristiche compaiono nel 13% dei pazienti dopo appena 60 giorni di utilizzazione dei glucocorticoidi e fino al 50% dei pazienti trattati per 5-8 anni.  I pazienti con questi segni devono essere incoraggiati a tenere una dieta a basso contenuti di grassi e di calorie e a fare attività sportiva.

                Fratture ossee possono avvenire nell’11-20 % dei pazienti trattati con dosi giornaliere di 7,5-10 mg di prednisone per più di un anno.  La causa principale di queste modificazioni osteoporotiche può essere una diminuzione dell’attività e della maturazione degli osteoblasti.  La perdita più rapida è quella di osso trabecolare che avviene nei primi 2 mesi di terapia glucocorticoidea a dosi elevate, con una media del 5% di perdita di massa ossea nel primo anno.  E’ prudente somministrare integratori a base di vitamina D e calcio ed ormone sostitutivo ed iniziare un programma di esercizi per sostenere pesi nei pazienti che ricevono terapia glucocorticoidea a lungo termine.  Un’altra complicazione, trovata più frequentemente in pazienti che prendono una terapia glucocorticoidea a lungo termine, è l’osteonecrosi, che colpisce specificamente l’articolazione dell’anca.

                I pazienti che assumono una dose totale di più di 1000 mg di prednisone sono più predisposti dei pazienti che prendono meno glucocorticoidi allo sviluppo di ulcera peptica.  Questo effetto collaterale è aggravato in pazienti che stanno già assumendo altri medicamenti potenzialmente ulcerogeni.  La somministrazione di antagonisti H2 può essere di beneficio come misura profilattica per ridurre l’incidenza di ulcera peptica.

                Inizialmente i glucocorticoidi possono indurre uno stato psicologico di benessere, che successivamente si può trasformare in uno stato di depressione indotta da glucocorticoidi quando i glucocorticoidi vengono interrotti.

                In pazienti con lupus eritematoso sistemico o artrite reumatoide che sono trattati con glucocorticoidi a lungo termine è stata notata un’aumentata incidenza di aterosclerosi accelerata.  Inoltre, pazienti con una preesistente ipertensione possono andare incontro ad un peggioramento del controllo della loro ipertensione quando sono trattati con glucocorticoidi.

                Una intolleranza al glucosio associata ai glucocorticoidi non è associata a complicazioni gravi, ma prudenza dovrebbe essere adottata quando si tratta di pazienti diabetici.

                E’ stato riportato la progressione del carcinoma della mammella e del sarcoma di Kaposi in pazienti che ricevono terapia glucocorticoidea.  Nonostante ci possa essere un rinnovato sviluppo del sarcoma di Kaposi, questa lesione di solito scompare con la cessazione della terapia glucocorticoidea.

Farmacologia

                Meccanismo d’azione/effetto.  L’efficacia degli ormoni glucocorticoidei si basa sulla loro capacità di legarsi al proprio recettore citosolico nei tessuti bersaglio e successivamente entrare nel nucleo, dove il complesso glucocorticoide-recettore interagisce con la cromatina nucleare.  Ciò determina una cascata di eventi che comprendono l’espressione di acidi ribonucleici specifici dell’ormone, o RNA, che a sua volta aumenta la sintesi di specifiche proteine che mediano distinte funzioni fisiologiche.  Il glucocorticoide cortisolo è un ormone normale circolante secreto dalla ghiandola surrenale che funziona nella regolazione del metabolismo normale e fornisce la resistenza allo stress.  Inoltre, a livelli elevati o come risultato di malattie o per l’assunzione di farmaco i glucocorticoidi possono avere uno o più effetti fisiologici come:

° Alterare il livello delle cellule del sangue (cioè, diminuire gli eosinofili, i basofili, monociti e linfociti e aumentare i livelli di emoglobina, eritrociti e neutrofili), che diminuiscono i livelli circolanti delle cellule coinvolte nella lotta alle infezioni e determinano quindi un’aumentata suscettibilità alle infezioni;

° Ridurre la risposta infiammatoria come risultato della diminuzione dei linfociti così come dell’alterazione della capacità dei linfociti di inibire l’enzima fosfolipasi A2, che è necessario per la produzione di prostaglandine e leucotrieni;

° Sopprimere l’asse HPA, e quindi inibire l’ulteriore sintesi di glucocorticoidi.

                Quindi, i pazienti che assumono glucocorticoidi hanno bisogno di un’attenzione speciale come discusso nell’introduzione.

                Assorbimento.  Sistemicamente, molti glucocorticoidi sono assorbiti rapidamente e prontamente dal tratto GI a causa del loro carattere lipofilo.  Inoltre, l’assorbimento avviene anche per via sinoviale e attraverso lo spazio congiuntivale.

                Topicamente, l’assorbimento attraverso la cute è molto lento.  Tuttavia, l’uso cronico sotto forma di inalazione (per riniti stagionali, per esempio) può portare ad atrofia epiteliale polmonare.  Inoltre, un uso eccessivo o prolungato di glucocorticoidi topici può determinare un assorbimento sufficiente per causare effetti sistemici.

                Sia il cortisone che il prednisone contengono un gruppo chetonico nella posizione II che deve essere idrossilato nel fegato per essere attivato.  Quindi, questi farmaci dovrebbero essere evitati in pazienti con funzione epatica anormale.  Inoltre, l’applicazione topica di chetocorticoidi in posizione II è inefficace come risultato dell’inattività di questa forma di glucocorticoide.

                Distribuzione.  In generale, il cortisolo circolante è legato alle proteine plasmatiche: l’80-90% circa è legato alla transcortina – una globulina che lega il cortisolo con alta affinità – mentre il 5-10% si lega poco saldamente all’albumina.  Circa il 3-10% rimane in forma libera (bioattiva).  La transcortina può legare anche molti glucocorticoidi sintetici.  Tuttavia, alcuni glucocorticoidi, come il desametasone, non si legano alla transcortina e, quindi, sono in forma libera per quasi il 100%.

                Biotrasformazione.  L’inattivazione avviene principalmente nel fegato ed anche nel rene, per lo più con formazione di metaboliti inattivi.  Tuttavia, cortisone e prednisone sono attivati solo dopo essere stati metabolizzati a idrocortisone e prednisolone, rispettivamente.  I glucocorticoidi fluorinati sono metabolizzati più lentamente rispetto agli altri membri di questo gruppo.

                Eliminazione.  Il 30% circa dei metaboliti inattivi sono ulteriormente metabolizzati e successivamente escreti con le urine.

Suggerimenti ai pazienti

° Enfatizza l’importanza di una buona igiene orale per prevenire l’infiammazione dei tessuti molli.

° Avverti il paziente di evitare danni quando usa aiuti per l’igiene orale; il paziente dovrebbe usare uno spazzolino morbido e lasciare che il dentista o l’igienista valuti le sue tecniche per l’uso dello spazzolino e del filo interdentale.

° Suggerisci l’uso giornaliero di preparazioni casalinghe di fluoruro se c’è una xerostomia cronica. 

° Suggerisci l’uso di gomme senza zucchero, di frequenti sorsi d’acqua o sostituti artificiali della saliva se c’è una xerostomia cronica.

° Prudenza nell’uso di colluttori con elevato contenuto d’alcool, in quanto hanno l’effetto di disidratare la mucosa orale.

° Il paziente dovrebbe usare un glucocorticoide dopo aver mangiato e spazzolato i denti prima di andare a letto per avere un effetto ottimale.

° L’uso di glucocorticoidi topici per ulcere erpetiche orali è controindicato.

° Il paziente dovrebbe applicare l’agente con un applicatore con una estremità ricoperta da cotone attraverso una pressione, non attraverso uno sfregamento, della crema sulla lesione.

° Quando si usa un glucocorticoide topico per trattare lesioni orali, ci dovrebbe essere una risposta tessutale entro 7-14 giorni.  Se ciò non avviene, il paziente dovrebbe farsi visitare di nuovo per una ulteriore valutazione.  Se i glucocorticoidi sono usati cronicamente, il paziente dovrebbe sottoporsi a frequenti visite di richiamo.

° Se intervengono irritazione, infezione o sensibilizzazione sul punto di applicazione, il paziente dovrebbe interrompere la somministrazione e sottoporsi a nuova visita.

° Il paziente dovrebbe evitare di esporre l’area colpita alla luce del sole; potrebbe andare incontro a bruciatura.

° I glucocorticoidi topici sono solo per uso esterno.

° Il paziente dovrebbe evitare che il glucocorticoide topico venga in contatto con i propri occhi.

° Il paziente non dovrebbe bendare l’area colpita a meno di precise istruzioni per farlo.

° Il paziente dovrebbe riportare gli effetti avversi.

° Il paziente dovrebbe evitare di assumere qualsiasi cosa per bocca per 30-60 minuti dopo l’uso in bocca (come colluttorio o pomata).   

(Tratto da Lida Radfar, D.D.S., M.S.; Martha Somerman, D.D.S., Ph.D. “Glucocorticoids” in “ADA/PDR Guide to DENTAL THERAPEUTICS”, fourth Edition, ADA, American DEntal Association, www.ADA.org; THOMSON PDR)

La paura di essere brutti

Posted in libri with tags , , , , on January 27, 2014 by Domenico Delfino

Che fine fanno

Gli eremiti escono dalla cameretta

“…La percezione caotica e dolorosa della propria esclusione dall’amore e dall’amicizia diventa più facilmente la percezione della propria non appartenenza a quella generazione, alla vita del gruppo dei ragazzi che hanno più o meno la stessa età, alla vita della scuola e della società, e costringe il ragazzo portatore di questo fardello a chiedersi se voglia o possa concorrere anche lui alla conquista della popolarità, del fascino, della visibilità sociale, del successo, tutte faccende che sembrano interessare moltissimo a quasi tutti gli altri ragazzi che avvertono la spinta, da parte dei modelli della società nella quale cercano di crescere, a rendersi visibili e a collocarsi nelle postazioni in cui si è maggiormente in vista e presi in considerazione da ogni punto di vista, scolastico, sportivo, economico, lavorativo nonché sessuale e sentimentale al fine di poter acquisire quello che sembra essere il trofeo più ambito da parte di quasi tutti, e cioè un buon livello di “popolarità”, come usa dire negli ultimi anni questa generazione di ragazzi…”

(Tratto da Gustavo Pietropolli Charmet “La paura di essere brutti – Gli adolescenti e il corpo”, Raffaello Cortina Editore, 2013)

Fenomenologia dell’ipnosi e sue indicazioni in odontoiatria e chirurgia

Posted in Farmaci in Odontoiatria with tags , , on January 20, 2014 by Domenico Delfino

Facco

Medicina di Gender nella farmacologia: sapere & conoscere per non generalizzare

Posted in Farmaci e infermieri with tags , , on January 13, 2014 by Domenico Delfino

TESI DI LAUREA

Corso di Laurea in Infermieristica

Sede di Foligno

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Università degli Studi di Perugia

Candidata: Sara Venturini

Relatore: prof. Domenico Delfino

Introduzione

Considerazioni generali: cosa si intende per medicina di genere.

Per meglio comprendere il concetto “medicina di genere” dobbiamo specificare cosa si intende con il termine genere.

La studiosa Vivien Burr definisce così il concetto di genere: “il significato sociale assunto dalle differenze sessuali. Il termine designa la costellazione di caratteristiche e di comportamenti che finiscono per essere rispettivamente associati ai maschi e alle femmine e per ciò da loro attesi all’interno di una particolare società. In altre parole è un termine che designa i concetti di mascolinità e femminilità e le loro differenze, siano esse realmente presenti o supposte tali”. In tal senso, il sesso, un elemento naturale, diviene l’ancora sulla quale creare una categoria.

Nel dibattito scientifico la parola “genere” è stata introdotta dalla studiosa americana Gayle Rubin nel 1975, con l’opera The Traffic in Women. Nella sua riflessione il “gender system” è l’insieme delle disposizioni (processi, comportamenti, rapporti, ecc..) sulla base delle quali ogni società trasforma il fatto biologico della differenza sessuale in prodotto dell’attività umana organizza la divisione dei compiti spettanti ad ogni sesso.

Ma è solo alla metà degli anni ’80 che, negli USA, un gruppo di ricercatori comincia a studiare come la differenza di genere impatti in maniera differente sulle patologie, sulla loro manifestazione, sviluppo, metodo di cura: sostenendo un nuovo approccio medico, che pone in relazione la salute e il rischio di patologia con i differenti ruoli sociali, culturali ed economici determinati dal “genere”.

Gli studiosi si rendono conto che fino a quel momento la medicina si era basata su di una modello neutro che in realtà corrispondeva ad un “giovane, adulto, maschio, bianco” modello che condizionava non solo la diagnosi della patologia e la cura ma anche la sperimentazione di nuovi farmaci.

Nel 1985 viene reso pubblico dai National Institutes of Health statunitensi il primo rapporto sulla salute delle donne stilato sulla base delle differenze di genere, che mette in evidenza il ritardo conoscitivo della medicina su questo importante aspetto.

Con l’avanzare delle ricerche viene confermato che la salute umana è strettamente legata agli aspetti che costituiscono il “genere” e che uomini e donne non differiscono solo sessualmente, ma anche rispetto a fattori come il peso, la percentuale di grasso corporeo, gli enzimi epatici, gli ormoni sessuali e alle variabili determinate dall’ambiente, dal tipo di società, dall’educazione, dalla cultura e dalla psicologia dell’individuo. Finalmente i ricercatori comprendevano che, proprio a causa delle differenze di genere, il decorso delle patologie e la risposta alle cure farmaceutiche variavano sensibilmente tra uomini e donne: pur essendo soggetti alle medesime patologie, la diversa appartenenza di genere determina sintomi, progressione e decorso delle patologie molto diversi tra loro.

Vede la luce la Medicine di Genere (Gender Medicine) che applica alla medicina il concetto di diversità tra generi per garantire a tutti, uomini o donne, il migliore trattamento auspicabile in funzione delle specificità di genere.

Secondo la Dott.ssa Flavia Franconi, farmacologa dell’Università di Sassari bisogna sottolineare soprattutto il valore universale di questo approccio: “il genere non è medicina delle donne. La Medicina di Genere è di tutti e per comprendere appieno il suo intrinseco significato dovremmo iniziare a parlarne come di medicina sesso-genere (sex-gender medicine), perché le differenze biologiche hanno la stessa importanza delle differenze socio-ambientali”.

In Italia la Medicina di Genere può contare su alcune realtà, come il Progetto Strategico “Salute donna” coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità. “L’obiettivo finale della Medicina di Genere – afferma Stefano Vella, Direttore Dipartimento del Farmaco dell’Iss e coordinatore di Progetto – è proprio la ricerca traslazionale, ovvero riuscire a capire le differenze tra il genere femminile e quello maschile per meglio disegnare cure appropriate, ma anche per lavorare sui determinanti sociali che talvolta pesano quasi più della biologia e della genetica nell’influenzare le patologie: ad esempio, sappiamo che l’arrivo delle donne ai controlli medici in seguito a sintomi specifici è spesso più tardivo rispetto a quello degli uomini, che probabilmente si “preoccupano” più rapidamente per la propria salute.

Anche i farmaci – prosegue Vella – non sono sempre “tagliati” sulla donna (che è stata in passato pesantemente esclusa dagli studi clinici), che tra l’altro soffre maggiormente degli inevitabili effetti collaterali. La Medicina di Genere grazie ai tanti gruppi di studio nati in tempi recenti, non ultimo quello istituito dall’Aifa, aiuterà ricercatori, medici e operatori del Ssn a superare queste diseguaglianze”.

Promuovere la medicina di genere rappresenta quindi un’ulteriore passo in avanti per promuovere la consapevolezza del fattore determinante “genere” e favorire cosi’ l’avvio di una medicina “personalizzata” e corrispondente alle necessità del paziente.

Capitolo 1

La Medicina Di Genere

1.1 Nascita della Medicina di Genere.

Nella Medicina dell’antica Grecia le donne, i bambini e le bambine, venivano considerati come “piccoli uomini” in cui le varianti erano solo peso e dimensioni. Con il proseguire del tempo nulla, più o meno, è cambiato sulla considerazione della patologia uomo/donna.

Solo nel 1991 si pone il problema della “questione” femminile. Bernardine Haley, direttrice dell’Istituto Nazionale di Salute Pubblica degli U.S.A., denunciò su un noto giornale medico il comportamento discriminante dei cardiologi nei confronti delle donne.

È nel 2002, dieci anni più tardi, che si vede la nascita, presso la Columbia University di New York, del primo corso di Medicina di Genere.

Nell’Equity Act, redatto dall’OMS, viene inserita la Medicina di Genere, sottolineando che il principio di equità è soddisfatto solo se la cura è appropriata e più consona al genere.

La stessa Commissione Europea sollecita tutte le operatrici e gli operatori socio-sanitari ad una maggiore conoscenza sulla diversità di genere.

Nel 2004 presso il Ministero della Salute viene organizzato il primo convegno in Italia sulla salute della donna.

Nel 2009 il primo convegno sulla Medicina di genere. Nel 2010 il secondo.

Negli ultimi anni sono vari gli appuntamenti, gli eventi, che prendono in esame la Medicina di Genere, lasciando nascere cattedre, master e dottorati in tutto il mondo.

1.2 The Gender Blindness (La cecità di genere).

Donna. Uomo. La farmacologia e la stessa Medicina non tengono adeguatamente conto delle differenze di genere.

Essere Donna. Essere Uomo. Le diagnosi, molto spesso, risultano errate poiché non si tiene conto delle specificità dei sintomi femminili o maschili. È dunque appurato che lo stesso ambiente che ci circonda può “alterare” i nostri geni. Tale modifica è altresì data dalle stesse nostre esperienze e dalla nostra cultura. Rimane però una scarsa conoscenza su quanto il genere influenza la salute.

Bisogna ricordare che tutti il trial farmacologici vengono fatti, nella maggior parte dei casi, su uomini. I risultati vengono poi “applicati” alle donne.

Il corpo maschile ritenuto “la norma”, ha portato al crearsi di una sorta di cecità sul corpo femminile, definita gender blindness.

Questa “cecità di genere” ha così rafforzato tutte le strutture sociali e le convinzioni linguistiche; nasce l’uso del linguaggio neutrale con la proliferazione di termini a-sessuati (il paziente, il medico, ecc..), facendo crescere così quella disparità e disequità di genere.

La non presa in considerazione della differenza di genere, ha pregiudicato le stesse conoscenze mediche basate sulle evidenze, in particolar modo nelle malattie cardiovascolari, il cancro del colon, le malattie virali, studiate solo nell’uomo. Non bisogna però fraintendere la Medicina di Genere con la Medicina delle Donne.

In alcuni casi, i vari pregiudizi sono stati rivolti verso l’uomo. Alcune patologie quali emicrania, depressione, osteoporosi, non sono state studiate in maniera consona negli uomini. È opinione diffusa, per esempio, che l’osteoporosi sia un problema riguardante solo le donne, credenza sbagliata, in quanto un terzo circa dei femori rotti, riguarda gli uomini con una crescita di mortalità e morbilità proprio quanto le donne. La Cecità di Genere non offre, quindi, la miglior cura possibile per entrambi i sessi.

In Italia si registrano trentamila decessi per infarto tra le donne (undicimila per tumore al seno). L’infarto del miocardio è dunque un evento riconducibile ad entrambi i sessi, che si differenzia però per cause e sintomi. Una donna ha meno possibilità che le venga precocemente diagnosticato un infarto dai medici del pronto soccorso, poiché il dolore al petto (descritto dai manuali medici come il sintomo principale), è spesso assente; prevalgono vomito e nausea, dolore al collo ed alla schiena, sudori freddi e vertigini; rischiando di non curarla adeguatamente.

La poca considerazione sulle diversità sociali e biologiche hanno creato il cosiddetto “paradosso donna”, il quale afferma che: “le donne vivono più a lungo degli uomini, ma si ammalano di più ed usano più servizi sanitari”.

Le donne, vivendo più degli uomini, hanno la “disabilità” di un maggior numero di anni in cattiva salute.

Secondo alcuni dati dell’Istat, le donne Italiane, si lamentano di un cattivo stato di salute, l’8,9%, contro il 5,3% degli uomini. Inoltre, secondo l’Istituto Nazionale di Statistica, la disabilità femminile è circa il doppio di quella maschile, pregiudicandone le funzioni quotidiane (donne 17% contro 8,9% uomini). Questo fa si che la disabilità, insieme ad una lunga aspettativa di vita, lasciano le donne anziane in un periodo di malattia e solitudine.

1.3Differenza tra Uomo e Donna.

(Secondo l’OMS ed il Dipartimento di Stato Americano).

Nel 2002 l’OMS costituisce il Dipartimento per il genere e la Salute della Donna (the Dipartment of Gender and Women’s Health). L’OMS riconosce, attraverso la creazione di questo dipartimento, l’esistenza della differenza tra uomini e donne nella gestione della salute e delle cure eque ed appropriate.

La “differenza” di genere si apre soprattutto in dati culturali ed in dati sociali.

Le minori condizioni di vantaggio in cui le donne vivono, si riversano nelle loro condizioni di salute (più scadenti e con meno risorse), in minore occupazione e livelli occupazionali, più carico di lavoro e più violenza rispetto agli uomini.

L’OMS discerne che il sesso (dati biologici) ed il genere (dati di ruolo culturale), sono fattori determinanti la Salute e che sono proprio essi che regolano le condizioni di salute e malattia degli uomini e delle donne, invitando ad inserire in ogni progetto, riguardante la salute, le differenze di genere e di sesso.

L’OMS individua che le ricerche “gender sensitive” (la sensitività rispetto al genere riguarda la capacità di percepire le differenze di genere esistenti, le problematiche e le uguaglianze, e di incorporare tutto ciò all’interno di strategie ed azioni) devono considerare:

v  I ruoli e le responsabilità di uomini e donne nella società;

v  La posizione sociale degli uomini e delle donne;

v  Le regole sociali che governano i comportamenti maschili e femminili, che hanno un effetto sulla salute e sul benessere.

Nel 1991 il Dipartimento della Salute americano ha costituito l’ufficio sulla salute della donna (OWH), volto ad abbassare la disparità nella ricerca, nei servizi di cura che hanno messo a rischio, storicamente parlando, la salute della donna. Ha redatto dieci grandi differenze, tra uomo e donna, insieme al Dipartimento della Salute americano:

    Malattie cardiache. La cardiopatia ischemica è la principale causa di morte per le donne di tutti i Paesi con un tasso lievemente superiore a quello maschile. Le donne hanno maggiori probabilità degli uomini di avere un infarto entro il secondo anno dal primo evento.

    Depressione. Le donne hanno una probabilità 2-3 volte superiore a quella degli uomini, di essere colpite da depressione, anche a causa dei minori livelli di serotonina nel cervello.

    Osteoporosi. Le donne rappresentano l’80% della popolazione colpita da questa malattia.

    Cancro della mammella. A parità di esposizione, le donne, hanno maggior probabilità di sviluppare il tumore poiché il seno femminile è più sensibile alle sostanze dannose presenti nelle sigarette.

    Malattie sessualmente trasmesse. Rispetto agli uomini, le donne, hanno una doppia probabilità di contrarre una malattia sessualmente trasmessa, e dieci volte superiore di contrarre l’HIV a causa dei rapporti sessuali non protetti.

    Anestesia. Le donne tendono a riprendersi dall’anestesia più velocemente degli uomini: sette minuti le donne, contro gli undici degli uomini.

    Reazione ai farmaci. Antistaminici ed antibiotici possono provocare reazioni ed effetti collaterali diversi in uomini e donne.

    Malattie autoimmuni. Il 75% delle persone che soffrono di malattie autoimmuni (sclerosi multipla, lupus, ecc..), è di sesso femminile.

    Alcool. Le donne producono una minor quantità dell’enzima gastrico volto a metabolizzare l’etanolo. Tenendo conto, anche, delle differenze di peso. Le donne hanno una maggior concentrazione di alcool nel sangue.

    Dolore. Gli oppioidi, agendo sui recettori k, hanno un miglior effetto sulle donne.

1.4 Conoscere, capire e comprendere il gender.

Per riuscire ad avere una visione di genere all’interno della salute, bisogna quindi conoscere, capire e comprendere il significato di gender per distinguerlo tra sesso e sessualità. Il genere designa la costellazione di caratteristiche (la personalità, i sentimenti, i valori, le abitudini) e di comportamenti che vengono associati alle femmine ed ai maschi all’interno di una società. Esso è una costruzione sociale che varia con il passare del tempo.

Il sesso è inteso come differenza biologica tra donna e uomo. Ovviamente anche il sesso non può essere dicotomico come lo dimostrano i disessuati. La sessualità è, invece, riferita alle emozioni sessuali e come esse si manifestano. Anche la sessualità non può essere dicotomico tra uomo e donna: eterosessualità, omosessualità, bisessualità.

Purtroppo, ancora oggi, in molti articoli medici e riviste di medicina, sesso e genere sono spesso scambiati ed usati tra loro come sinonimi. Questo crea, inevitabilmente, molta confusione.

Si deve riconoscere e comprendere il genere, come costrutto sociale che fornisce gli aspetti della nostra vita, entrando nella famiglia, nel luogo di lavoro, nel sistema sanitario e nello stato, nel linguaggio. I ruoli di genere si affacciano in ogni cultura e nella sua costruzione. All’interno del “genere” vi sono due grandi componenti: l’istituzione sociale e la percezione individuale. Quando parliamo di istituzione sociale prendiamo in esame lo status sociale associato al lavoro, alla famiglia, agli schemi sessuali , agli schemi comportamentali (come una persona si dovrebbe comportare), al controllo sociale, all’ideologia.

La base del gender è fatta dalla categoria sessuale a cui il bambino è assegnato, sull’identità di genere, sui vari comportamenti interiorizzati. I ruoli di genere si riferiscono a tutti quei ruoli sociali, economici e di responsabilità che vengono conferiti all’uomo ed alla donna, all’interno di una società.

GENDER EQUALITY, definisce l’uguaglianza di gender fondata sulla completa non discriminazione del sesso, di una persona, nel campo delle opportunità, nel campo del lavoro e nell’accesso ai servizi. È un’equa valutazione, messa in atto dalla società, delle somiglianze, ma soprattutto delle diversità tra donne e uomini ed i rispettivi ruoli.

GENDER EQUITY, è l’equità di genere. È tutto quel progetto che porta ad un’imparzialità tra donne e uomini, colmando quegli svantaggi sociali e storici che ne impediscono l’eguaglianza.

EQUITY LEADS TO EQUALITY, ovvero l’equità conduce all’eguaglianza. Gli stessi bisogni di salute variano a seconda del genere e devono essere supportati da risorse giuste ed appropriate, ponendo una particolare attenzione alla vulnerabilità delle donne vittime di violenze di genere.

GENDER AWARENESS, la consapevolezza del genere porta alla piena comprensione dell’esistenza delle differenze tra uomo e donna. Questa comprensione agevola l’accesso ed il controllo delle risorse.

GENDER SENSIVITY, è quella sensibilità posta nel percepire il genere, con le sue problematiche ed eguaglianze, trasformandolo in strategie ed azioni.

GENDER BLINDNESS, la cecità di genere che limita la diagnosi e le cure, fermando la gestione dei problemi di salute.

GENDER ANALYSIS, è tramite l’analisi di genere che si possono porre degli obiettivi dopo un’accurata identificazione e consultazione dei dati. Durante l’analisi si terrà conto delle ineguaglianze date da:

    Diversità di ruoli tra uomo e donna.

    Dai rapporti di potere non paritario tra i sessi.

    Da altri fattori quali etnia, orientamento sessuale,

e su come queste ineguaglianze modificano la loro vita, la salute e il benessere.

In base alla distribuzione del potere, le donne, hanno una minore possibilità di accedere e di controllare le risorse per proteggerne la propria salute.

GENDER ANALYSIS IN HEALTHLIGHTS, l’analisi di genere nel campo della salute riscontra che:

    Le donne hanno maggiori difficoltà nel migliorare il loro status di salute.

    L’ineguaglianza svantaggia la salute delle donne.

    La costruzione sociale di mascolinità porta a rischi per la salute degli uomini.

    Altri fattori che influenzano i problemi di salute.

GENDER BIASES IN THE HEALTH SYSTEM, sono tutti quei pregiudizi di genere, legati al sistema sanitario.

Nel sistema sanitario, si tende a stereotipare, gli uomini e le donne, in base ai loro ruoli tradizionali.

Questo ha portato ad un approccio delle donne alle cure mediche, sia come utenti che come fornitrici in differenti modi:

    Il focus d’attenzione concentrato sulla sfera produttiva.

    Ignorando le donne stesse.

    Poco rappresentate o completamente assenti nel governo/ formazione/ ricerca.

    Trattando gli uomini come le donne.

    Trattando le donne in modo diverso, rispetto agli uomini.

Questo ha cambiato anche l’atteggiamento degli uomini:

    Ignorati gli effetti della costruzione sociale di mascolinità sulla salute dell’uomo.

    Evitando la ricerca e la pratica della salute dell’uomo.

GENDER EQUALITY IN HEALTH, si identifica l’uguaglianza di genere sulla salute.

Le aree interessate, che vengono influenzate sul concetto di eguaglianza di genere, sono:

    Lo stato di salute, eliminando tutte quelle differenze tra uomini e donne, si arriva ad uno stato di salute ottimale e si evitano malattie o morti.

    L’accesso all’utilizzo dei servizi medici, ovvero che, sia uomini che donne ricevano cure  basate sui loro bisogni.

    Il finanziamento delle cure, cioè che le donne non debbano pagare più degli uomini per ragioni biologiche, quali la riproduzione e la longevità, e che non debbano essere svantaggiate nell’ottenere le giuste cure in base al loro basso status economico.

    La partecipazione nello sviluppo delle cure mediche, ovvero che le attività per cure mediche, all’interno del sistema sanitario, vengano condivise sia dagli uomini che dalle donne.

INCORPORATING A GENDER PERSPECTIVE IN HEALTH, è l’introduzione della prospettiva di genere nel concetto di salute.

Tutto ciò che gira intorno al genere: i concetti, i ruoli e la socializzazione, cambiano in base alla società e variano con il passare del tempo.

1.5  Interazione Genere e Salute.

Una grande attenzione deve essere posta ai bisogni diversi, e come si presentano, tra uomo e donna. Le politiche per il rispetto del genere dovranno essere indirizzate ad uomini e donne, non solo come soggetti di cure mediche, ma anche come promulgatori di servizi per la salute. La Dottoressa Gro Haren Bruntland, direttrice dell’organizzazione mondiale della Sanità, ha affermato più volte la disparità di trattamento tra uomo e donna in tutto il mondo. Importanti sono dunque le determinanti della salute, infatti, per capire al meglio la salute delle donne e degli uomini, bisogna riconoscere che lo status di salute è influenzato anche da reddito e stato sociale, dalle reti di supporto sociale, dall’ambiante sociale, dall’occupazione lavorativa, dalla casa, dal proprio coping (capacità di adattarsi), dalla propria infanzia, dal genere, dalla cultura, dall’etnia, dall’accesso ai servizi medici, dal non aver controllo sul proprio destino, dallo stress, dall’ansia e dalla mortalità. Queste sono le determinanti della salute. Possiamo dedurre quanto la salute delle donne sia costantemente “bombardata” da fattori socioculturali, fisici e patologici. Le stesse donne sono diverse tra loro per età, razza ed etnia, classe, religione, orientamento sessuale e circostanze sociali.

Il ruolo di genere e le responsabilità delle donne, influenzano in maniera negativa il controllo per l’accesso ai servizi/risorse, implicate a protezione del loro stato di salute. Le risorse possono essere sia  esterne (economiche, politiche, educative) che interne (stima di sé, iniziativa).

Renaud nel libro “Perché alcune persone sono in salute e altre no”, afferma che: “…alcuni dei migliori segreti della longevità e della buona salute vanno ricercati nelle circostanze sociali, economiche e culturali di un individuo”.

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Solo di recente sono state prese in esame le determinanti della salute. Già nel 1840 Virchov sosteneva che il motivo per il quale le persone si ammalavano e morivano, non poteva essere racchiuso nel modello biologico di malattia, ma altresì per capire la correlazione tra salute e malattia si doveva guardare le condizioni sociali.

Kaufert sostiene, invece, che alcuni determinanti della salute sono uguali sia per gli uomini che per le donne, ma in un mondo basato sul “potere di genere” a favore degli uomini, l’esperienza di salute e di malattia risulta ben differente tra donne e uomini.

Seppure le donne, di tutto il mondo, vengano colpite da un numero maggiore di malattie, rimangono avvantaggiate nell’approccio alle cure mediche, sia nel sistema sanitario che nell’erogazione dei servizi medici.

 

“Gli stereotipi di genere nella ricerca hanno avuto un impatto sulla conoscenza di base rispetto alla salute e malattia delle donne”.

                                                                                     (M.W.I.A.)

 

È dunque importante sfatare tutti quei pregiudizi di genere che gravano sugli uomini. Essere un “vero uomo”, per l’aspettativa sociale, significa non aver paura, essere il sostegno economico della famiglia, non mostrare i propri sentimenti; questo porta un uomo malato a credere di non esserlo, danneggiando così la propria salute allungando i tempi di cura per la malattia.

“Lo Stato dinamico di totale benessere fisico, mentale, spirituale e sociale e non semplicemente l’assenza di malattie o infermità”.

                                                                                     (O.M.S.)

La forte attenzione che si vuole dare sulla salute delle donne, non è volta a rendere minimo l’impatto del genere sulla salute degli uomini, ma vuole solo rompere quel retaggio storico nel quale, gli uomini, sono considerati come “la norma” nella ricerca, nei servizi sanitari e nella formazione.

Oggigiorno la complessità della salute delle donne viene vista come quell’interazione tra la propria biologia, il comportamento salutare e il contesto economico e sociopolitico, nel quale vivono coinvolgendo lo status di benessere emotivo, sociale, culturale, spirituale e fisico.

Questa definizione sostiene il valore dell’esperienza di vita delle donne rispetto alla salute, poiché essa si estende lungo tutta la sua vita e non è limitata ai soli problemi riproduttivi.

Ogni donna dovrebbe aver modo di avere, sostenere ed infine mantenere il suo status di salute, in base alla concezione che la stessa donna ha di essa.

Il fattore di genere invade tutti gli aspetti di salute e di assistenza sanitaria.

Alcuni esempi di interazione tra genere e salute:

  1. Povertà. La “Global Perspective”: due donne su tre soffrono della più grande malattia conosciuta dall’umanità: La Povertà. Anche nella nostra società, le donne, rimangono dietro agli uomini sull’indicatore di status socio-economico. Il centro UCLA, dopo una ricerca, ha scoperto che le donne con un reddito molto basso o con un’educazione scolastica scarsa, sono più propense a fumare, hanno problemi di obesità e che danno poca importanza ai diversi screening per la prevenzione al seno ed alla cervice uterina.
  2. Violenza. L’Organizzazione Mondiale della Sanità evidenzia la prevalenza della violenza contro le donne di tutto il mondo, che incide inevitabilmente sulla salute. La violenza, fa aumentare sia il trauma fisico sia quello mentale, le malattie e le gravidanze non desiderate.
  3. Malattie sessualmente trasmesse. L’HIV/AIDS è una malattia che non riguarda il genere: uomo, donna, bambino. Non lontana è la credenza che solo i maschi gay ne venivano colpiti. Le cure di supporto verranno ben più tollerate se l’ambiente intorno sarà pronto a sostenere e promuovere programmi comportamentali. Alcune donne non hanno la possibilità di tutelare la propria salute promuovendo il sesso protetto o di accedere ad un’assistenza sanitaria. Questo determina una facilitazione nella trasmissione eterosessuale dell’HIV e nella diffusione di virus.
  4. Salute mentale. Teorie e metodi psichiatrici e psicologici, pongono le loro basi su percezioni maschili. Solo ora ci si approccia alla salute mentale, tramite la realtà sociale che vede partecipe l’esperienza e la voce delle donne. Ci sono differenze di genere proprio nel modo in cui donne e uomini approcciano allo stress, alla vita.
  5. Abuso di sostanze. L’uso ed abuso di alcool e droga è molto spesso legato alla violenza, presente nella vita delle donne. Mettendo a confronto donne non violentate, con donne violentate, si evince che le ultime ne fanno largo uso per dormire e calmare l’ansia.
  6. Nutrizione. La nutrizione è un’altra grande area che mette in correlazione genere e salute. La malnutrizione porta a problemi che possono perdurare per tutta la vita. Nelle popolazioni povere, dove non vi sono risorse, si tenderà a prediligere un figlio, piuttosto di un altro, nella distribuzione del cibo. Nelle società più ricche, invece, i disturbi dell’alimentazione sono connessi ad un’idea di magrezza estrema.
  7. Distribuzione di assistenza sanitaria. Seppure le donne accedano maggiormente a servizi di assistenza sanitaria, incontrano sempre più disparità di genere negli interventi diagnostici e terapeutici, tra cui: trapianto di rene, diagnosi di cancro ai polmoni, cateterizzazione cardiaca.
  8. Il benessere riproduttivo. È la capacità riproduttiva, che interessa maggiormente, quando si parla di salute delle donne. Alta è la percentuale tra mortalità e morbosità, dovute a diversi fattori: personale inadeguato, carenza di cure appropriate, aborto illegale. Circa 500.000 donne muoiono ogni anno per cause riproduttive. La mortalità però non è legata ad un fattore biologico, ma ad una carenza di disponibilità di risorse, di una politica errata, di una mancata ed adeguata assistenza sanitaria.

    Capitolo 2

     

    La Farmacologia di Genere

     

    1. Il pregiudizio di genere negli studi clinici.La Food  and Drug Administration, dissuase fino al 1993, il reclutamento delle donne negli studi clinici, poiché escludendo il mondo sessuale, riteneva uomini e donne molto simili (cecità di genere).La Medical Research Council of Canada, però, ribadì che l’esclusione delle donne nelle ricerche, minimizzava i risultati e l’utilità stessa della ricerca (1998).Il pregiudizio di genere viene poi applicato anche nella ricerca pre-clinica, prevalentemente fatto su animali maschi, lasciando un “vuoto” sul sapere femminile (Franconi 2008).La risposta a questa cecità di genere viene giustificata dal fatto che prendendo in esame le donne, si dovrebbero aprire più gruppi sperimentali, aumentando così il tempo ed i costi della ricerca.

      La variabile clinica, di risposta farmacologica delle donne, deriva dal continuo variare ormonale (puerperio, ciclo mestruale, gravidanza).

      Queste oscillazioni, non eliminabili, devono essere sommate all’uso di estro progesterone (contraccettivi, terapia ormonale sostitutiva post-menopausa).

      Le varie interazioni fanno si che le donne vengono divise in più gruppi rendendo impossibile capire la risposta d’efficacia o di sicurezza (Wizemann 2001). Le interazioni, inoltre, possono essere genere-specifiche: un esempio è quella tra la digossina per via orale e il carvedilolo.

      La digossina viene usata per favorire la contrazione delle fibre miocardiche, sia atriali che ventricolari, nell’insufficienza cardiaca congestizia.

      Il carvedilolo è un beta-bloccante che inibisce i recettori beta del sistema adrenergico presente ne cuore, riducendone così il lavoro.

      Si è riscontrato che la somministrazione orale del carvedilolo, fa aumentare la digossina nei soggetti maschi nei quali la glicoproteina P (proteina di membrana con funzione di trasportatore), svolge un ruolo importante di protezione dei distretti nobili come il SNC, il feto, le gonadi (Baris, 2006).

      Il pregiudizio di genere va crescendo grazie alla poca collaborazione delle donne stesse che, tendono a non partecipare alla ricerche cliniche per timore di variare la propria capacità riproduttiva, o per mancanza di tempo dato da impegni familiari.

      Non dimentichiamoci di patologie come emicrania e depressione (prevalentemente femminile), a discapito degli uomini (Risberg, 2009).

    2. Donne nelle sperimentazioni cliniche.Le donne sono sempre sottorappresentate nelle sperimentazioni cliniche. Negli ultimi dieci anni, in Canada e negli Stati Uniti, hanno cambiato modalità di ricerca clinica, aumentando così l’arruolamento femminile. Si è così notato un modesto incremento delle donne, specialmente durante la fase III (in questa fase si valuta l’efficacia del trattamento sperimentale).

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Rimangono carenti le percentuali di donne arruolate durante le fasi I e II. In queste fasi vengono definite le dosi e si evidenziano gli effetti avversi dose-dipendenti, si raccolgono i primi dati sull’efficacia.

 

    

 

 

 

 

1.3 Analisi di genere.

In Italia, come nel resto dell’Europa, vi sono liste rappresentative del genere femminile, negli studi clinici.

Nasce quindi la necessità che negli studi clinici venga fatta un’analisi di genere, poiché l’arruolamento femminile è necessario ma non del tutto esaustivo.

Il 71% degli studi chiesti a supporto della commercializzazione di farmaci, furono presentati in concomitanza con un’analisi di genere (Yang 2009). Questo grazie all’introduzione di linee guida volte al miglioramento degli studi clinici per un’equa sperimentazione clinica. Nel 1988 la FDA nella “Guideline for the format and content of the clinical and statistical sections of new drug application”, stabiliva l’obbligatorietà, all’interno della registrazione dei nuovi farmaci, dei dati demografici distinti per genere. Poco più tardi, nel 1993, la FDA ha prodotto un’altra linea guida “Guideline for the study and evaluation of gender differences in clinical evolution of drugs”, dove ha specificato che entrambi i generi vengono presi in esame durante le fasi dello sviluppo dei farmaci, individuando le differenze farmacocinetiche, e che i risultati vengono divisi per genere.

È dunque importante il potenziamento dell’arruolamento delle donne in tutte le fasi della sperimentazione clinica, considerando che le donne hanno un più elevato consumo di farmaci, anche contemporaneamente, rispetto agli uomini.

Va sottolineato che possono nascere problemi legati all’efficacia e quindi alla sicurezza di un farmaco o un presidio medico-chirurgico, se non è espressamente testato sulle donne, poiché non si possono prevenire effetti avversi ne tantomeno l’efficacia degli stessi.

 

1.4 Donne, consumatrici di farmaci.

Dati demografici dimostrano che la vita media , specialmente nelle donne dei paesi occidentali, sta decisamente aumentando.

La vita media è di 79,1 anni per gli uomini contro l’84,3 anni per le donne (ISTAT, 2011).

Il 54% dei soggetti anziani è di genere femminile, di età compresa tra i 65 e i 74 anni, dai 75 in poi si raggiunge il 63% (Rapporto OsMed, 2003). Questi dati sono volti ad aumentare, con notevoli riversamenti, sul piano socio-sanitario che richiederà maggiori risorse e maggiore uso di queste. Sarà dunque opportuno studiare ed applicare strategie per un appropriato uso di risorse gender-specifiche.

Gli stili di vita delle donne sono completamente cambiati, assumendo atteggiamenti dapprima “riconosciuti” solo negli uomini: alcolismo e tabagismo. Questi hanno portato ad un innalzamento di quelle malattie a carattere prevalentemente maschile (infarto, tumore dei polmoni). L’efficacia e la sicurezza dei farmaci, pertanto, è sottoposta all’interazione della medicina di genere all’interno delle differenze farmacocinetiche e farmacodinamiche.

Le donne di età compresa tra i 15 ed i 54 anni, in Italia, consumano più farmaci rispetto agli uomini, innalzando così i dati sulla spesa pubblica erogati dal Servizio Sanitario Nazionale (OsMed, 2008). Sono gli uomini, invece, che diventano grandi consumatori, ribaltando il rapporto dai 55 anni in su. La classe di farmaci maggiormente usata è quella per il sistema genito-urinario e degli ormoni sessuali (alfa-bloccanti ed inibitori della 5-alfa-reduttasi per il trattenimento dell’ipertrofia prostatica benigna). In tutte le fasce d’età femminili, i farmaci maggiormente usati sono quelli riguardanti il sistema nervoso centrale: gli antidepressivi.

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1.5  Perché le donne consumano più farmaci?

Alcune ricerche internazionali hanno dimostrato che a parità di malattia e degli stessi sintomi, i medico curante tende a sovratrattare le donne rispetto agli uomini (Hamberg 2004). Questo può essere condizionato non solo dal genere dell’assistito, ma anche dal genere del medico curante.

Sono diverse le cause che portano ad un più alto consumo di farmaci  da parte delle donne:

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Capitolo 3

 

Differenze di Genere nella Farmacocinetica e Farmacodinamica

 

I range farmacocinetici possono decisamente cambiare in base alla biologia dei due sessi, variando, anche, in base al ciclo mestruale. Il peso corporeo è un’importante dato per la somministrazione di un farmaco, ed attualmente si fa riferimento ad un maschio caucasico del peso di 70 kg.

Il peso femminile mediamente è minore di quello maschile e lo strato di tessuto adiposo è maggiore di quello maschile, questo, ci può già far capire che le differenze farmacocinetiche possono essere diverse e variabili.

Considerando che nelle donne:

  1. Nell’età fertile il tessuto adiposo è del 33%.
  2. Durante la menopausa il tessuto adiposo è del 48%.I farmaci lipofili, come antipsicotici e benzodiazepine, tenderanno ad accumularsi nel tessuto adiposo delle donne, per poi essere rilasciati successivamente.Nelle donne anziane la massa grassa raggiunge il 48% e per questo motivo sono le meno studiate (Franconi 2007, Anthony 2002, Soldin 2009).

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L’assorbimento di benzodiazepine o antidepressivi, nelle donne, può essere più veloce poiché il succo gastrico, meno acido, porta ad una minore ionizzazione della molecola.

Il ph gastrico, inoltre, subisce modifiche durante le mestruazioni e la gravidanza.

Il metabolismo dei farmaci varia a secondo dell’enzima coinvolto:

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Tabella. Differenze biologiche che influenzano il metabolismo dei farmaci.

*aumentata dai contraccettivi orali

*metabolizza anche gli estrogeni oltre che le catecolamine; inoltre essa è down-regolata dagli estrogeni.

Come possiamo constatare dalla tabella, l’enzima CYP3A4, che metabolizza il 50-60% dei farmaci, è maggiore nel sesso femminile in relazione alla produzione di estrogeni, progestinici e dall’età. Tutto questo potrebbe portare ad una minore azione terapeutica del farmaco ( Doki 2007).

Anche le differenze di genere nel metabolismo, possono dipendere dall’etnia del soggetto.

Nella donna la glicoproteina P è meno espressa rispetto all’uomo e questo può determinare una variazione dei parametri farmacocinetici. Le differenze farmacocinetiche riguardano anche l’escrezione renale: i processi di filtrazione glomerulare sono, infatti, influenzati dal peso, ma anche dopo la correzione di esso, la velocità di filtrazione è minore del 10% nelle donne rispetto agli uomini (Franconi 2007).

3.1 Interazione tra Gravidanza e Farmacocinetica.

La donna, durante il periodo della gravidanza, subisce diversi e molteplici cambiamenti dal punto di vista fisiologico, che possono far variare alcuni parametri della farmacocinetica. Lo stesso assorbimento di farmaci usati per via orale, può essere alterato dalla presenza di nausea e vomito nei primi mesi o il variare della motilità intestinale e dello svuotamento gastrico. Dal terzo mese in poi, inoltre, aumenta il flusso polmonare; si è riscontrato che la somministrazione di anestetici per via inalatoria (alotano, isoflurano), sono efficaci con dosi inferiori.

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Non consideriamo solo lo status metabolico della madre ma, poniamo attenzione, anche alla stessa placenta che ha gli enzimi per metabolizzare i farmaci. Importante è sapere l’efficacia del farmaco per garantire la sicurezza della madre, senza però venir meno a quella dell’embrione e del feto.

3.2 Il Genere anche nella Farmacodinamica.

Gli studi che mettono in relazione la farmacodinamica ed il genere sono, poiché ritenuti più difficili da studiare, tutt’oggi molto pochi.

La farmacodinamica è lo studio degli effetti biochimici e fisiologici dei farmaci sull’organismo, ed il loro meccanismo d’azione. In particolare studia l’interazione tra farmaci e recettori.

La farmacocinetica, al contrario, studia gli effetti che i processi dell’organismo hanno sul farmaco (assorbimento, distribuzione, metabolismo, eliminazione). Essa studia i processi che condizionano il raggiungimento ed il mantenimento di un’adeguata concentrazione dei farmaci nei vari comportamenti.

Gli ormoni sessuali si comportano da fattori di trascrizione, regolando il lavoro di alcuni geni in diversi comportamenti, non per forza legati alla sfera produttiva (i recettori ormonali, infatti, sono anche su vasi, ossa, cervello e fegato), generando vere e proprie differenze farmacodinamiche.

Gli ormoni sessuali controllano anche lo stato di redox cellulare, le cui variazioni, sono coinvolte nell’eziopatogenesi di malattie come l’aterosclerosi, l’ischemia, l’ipertensione, il morbo di Alzheimer, il morbo di Parkinson, il cancro, il diabete mellito e, infine, le patologie con forte componente infiammatoria. Ciò implica che le differenze di genere legate alla regolazione dello stato redox, sono molto importanti, in quanto la ricerca più recente ha evidenziato che le specie reattive dell’ossigeno, sono molecole segnale che partecipano integralmente anche al signalling (segnale), mediato dall’angiotensina II, dall’insulina e dal tumor necrosis factor alfa (TNF alfa). (Malarni 2007).

I neurosteroidi  (derivati dal progesterone) sono molto importanti nell’attivazione dei recettori GABA-A e quindi sulla sfera che riguarda l’umore, l’ansia. Inoltre gli estrogeni, gli androgeni e il progesterone, modulano i canali ionici, inclusi quelli voltaggio-dipendenti del calcio, con importanti conseguenze a livello cardiaco e neuronale (Furukawa 2007).

Numerosi sono dunque i bersagli farmacologici controllati o direttamente influenzati dagli ormoni sessuali.

Le variazioni ormoni-dipendenti sono, probabilmente, età-dipendente e ciclo-specifiche.

Per individuare le differenze farmacodinamiche, sarebbe necessario impiegare modelli di malattia che siano trasferibili all’uomo, ma ciò non sempre accade. Ad esempio la mortalità per infarto del miocardio nei topi maschi è maggiore del 60% circa, rispetto alle femmine, caratteristica che permette di evidenziare più facilmente gli effetti dei principi attivi sperimentati in fase pre-clinica (Brown, 2005). Purtroppo, però, un principio attivo che dimostri di ridurre la mortalità del 30%, in tali modelli, potrebbe non avere un effetto statisticamente significativo nelle femmine.

Un altro grande esempio si trova nella diabetologia dove si osserva che, mentre nei modelli il diabete mellito di tipo 2 si presenta con prevalenza e gravità maggiori nei maschi, nella pratica clinica questi dati non trovano riscontro (Franconi, 2008).

Un recente studio svedese, condotto su donne e uomini anziani, ha evidenziato che circa il 25% delle donne, riceve una terapia non appropriata, percentuale che scende al 19% nel caso degli uomini anziani (Johnell, 2009).

Risulta così chiaramente la difficoltà nello studiare le differenze di genere nella farmacodinamica, tuttavia il suo studio deve essere condotto per non incorrere ad un’inadeguata prescrizione ed un inadeguato approccio terapeutico.

Capitolo 4

 

Farmaco Terapia di Genere

 

Diverse sono le evidenze scientifiche che portano a pensare a diversità di genere di natura farmacologica (farmacocinetica e farmacodinamica), nelle classi di farmaci più utilizzati.

4.1 Farmaci usati nelle patologie cardiovascolari.

Le prime cause di morte, sia per uomini che per donne, sono le patologie cardiovascolari. Legato afferma, che negli ultimi decenni, la mortalità delle donne per malattie cardiovascolari ha subito un incremento contrariamente a quanto avvenuto negli uomini. Questo è dipeso da tanti fattori: il cambiamento sociale del ruolo della donna, un maggior uso di tabacco, una crescita dell’obesità e l’allungamento delle aspettative di vita.

In uno studio che ha preso in esame 30 revisioni sistematiche sulle malattie cardiovascolari, si è notato che le donne rappresentano appena il 27% dei soggetti arruolati e che solo nel 33% degli studi i dati sono esaminati per genere (Yang, 2009).

4.1.1 I βeta-bloccanti

I βeta-bloccanti sono una classe di farmaci con azione bloccante dei recettori β-adrenergici, da sempre utilizzati nella terapia farmacologica per il trattamento delle malattie cardiovascolari. Sebbene le evidenze sperimentali mostrino come l’espressione dei recettori β-adrenergici siano estrogeno regolati (quando si ha una carenza estrogenica cresce l’espressione dei recettori), i βeta-bloccanti sono stati poco studiati e sperimentati sulle donne, con la conseguenza che non si hanno evidenze su eventuali differenze farmacodinamiche nella risposta ai β-antagonisti (Jochmann, 2005).

Recentemente si è arrivati ad un’importante differenza di genere legata al polimorfismo (sembra essere responsabile dell’azione antipertensiva del metoprololo nelle donne e della perdita di tale azione negli uomini), del gene GRK4, responsabile della fosforilazione e/o desensitizzazione del recettore β-adrenergico (Bhatnagar, 2009).

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Il metoprololo raggiunge livelli plasmatici più alti nelle donne (circa il 100%), insieme al propranololo (circa 80%). Questo porta ad una decisa diminuzione della frequenza cardiaca e della pressione sistolica nelle donne a cui vengono somministrati alcuni βeta-bloccanti.

L’uso di βeta-bloccanti per la prevenzione secondaria dell’infarto del miocardio, considerando la variabile genere, porta a dati contrastanti.

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Dagli studi fatti, con una percentuale di donne minore a quella degli uomini e con un arruolamento di donne più anziane che presentavano una patologia maggiore, si è concluso che: la somministrazione di βeta-bloccanti porta ad un lieve, ma importante, beneficio nella riduzione della mortalità delle donne. A parità di risposta in termini di pressione, per il trattamento dell’ipertensione arteriosa, le donne hanno una maggiore ipertrofia ventricolare (Fan, 2008; Geralts, 2008).

 

4.1.2 Farmaci che interagiscono sul sistema renina-angiotensina-aldosterone.

Il sistema renina-angiotensina è sessualmente dimorfo e la sua attività nella donna, dipende dalla specifica fase del ciclo vitale, mostrando di essere più elevata dopo la menopausa (Jochmann, 2005).

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Ovviamente le risposte ai farmaci sul sistema renina-angiotensina, tenendo conto delle differenze fisiologiche, possono variare nei due generi.

4.1.3 I farmaci ACE-inibitori.

Diversi sono i farmaci che intervengono e sono capaci di inibire l’enzima per la conversione dell’angiotensina, eppure sono state riscontrate poche differenze farmacocinetiche di genere. Non vi sono differenze nell’uso del captopril e lisinopril, mentre se ne riscontrano nella somministrazione del rominopril che evidenzia una maggiore biodisponibilità nella donna (Jochmann, 2005).

Anche per i trial clinici di questo farmaco, l’arruolamento delle donne è stato insoddisfacente.

In linea generale e con le limitazioni date dalla scarsa numerosità campionaria, si osserva un’efficacia minore di circa 1,5-2 volte nelle donne rispetto agli uomini e, allo stesso tempo, un’insorgenza di alcuni effetti collaterali quali tosse, edema angioneurotico (OS 1992; Miller 2006; Fan 2008).

Sono inoltre state fatte due metanalisi per evidenziare l’effetto benefico degli ACE-inibitori nelle donne. Nella prima, che ha esaminato 30 studi per un totale di 1597 donne, viene evidenziata una riduzione della percentuale di mortalità  delle pazienti trattate, rispetto a quelle non trattate, con valori che si aggirano intorno al 15% (Garg, 1995). La seconda metanalisi, comprendente 2373 donne, suggerisce una maggiore efficacia degli ACE-inibitori nelle donne sintomatiche, rispetto a quelle asintomatiche (Shekelle 2003; Franconi 2009).

4.1.4 Farmaci sartani.

I sartani sono un gruppo di farmaci che modulano il sistema renina-angiotensina. Sono antagonisti del recettore AT¹ e ne bloccano la sua attivazione. Anche nell’uso dei sartani si evince un basso arruolamento delle donne, negli studi clinici. Le differenze di genere farmacocinetiche sono poche ma, interessano l’uso del losartan e terlmisartan che raggiungono concentrazioni plasmatiche doppie nelle donne.

Nonostante questo  NON vi sono raccomandazioni sulla modifica del dosaggio (Jochmann, 2005).

Se parliamo di efficacia, la somministrazione del cardsartan o del valsartan diminuisce l’endpoint associato alla sopravvivenza ed alla ospedalizzazione nelle donne.

Con il valsartan cresce il desiderio sessuale nelle donne, restando invariato quello dell’uomo. Anche uno studio canadese suggerisce che l’efficacia dei sartani rispetto agli ACE-INIBITORI sia maggiore nelle donne (Cohn 2001; Yang 2004; Fogari 2004; Miller 2006).

 

4.1.5 Farmaci antagonisti dell’aldosterone.

Per questi farmaci l’arruolamento delle donne è sceso del 30%; gli antagonisti dell’aldosterone però non sembrano mostrare significative differenze tra uomo e donna.

 

4.1.6 Farmaci calcio-antagonisti.

I calcio-antagonisti hanno come substrato i canali al calcio di tipo L (voltaggio dipendenti); queste molecole vanno a legarsi al canale al calcio durante lo stato inattivato prolungando così la durata di questo stato ed impedendo pertanto l’ingresso di calcio all’interno della cellula.

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Ancora non si è dimostrato sufficientemente se le variazioni mostrate in tabella abbiano un’importanza clinica.

 

4.1.7 Farmaci diuretici.

I diuretici sono largamente usati nelle donne e nelle persone anziane. L’ipopotassiemia e l’iponatriemia da diuretici sembrano essere più frequenti nelle donne (Widmer, 1995). I cambiamenti elettrolitici possono portare aritmie, si spiega così l’uso cardiaco della furosemide (< 80 mg), associato ad un’alta mortalità nelle donne con scompenso cardiaco, rispetto agli uomini (Cohen, 2004).

Il range di normalità della pressione arteriosa viene raggiunto con più difficoltà nelle donne rispetto agli uomini, una volta raggiunti, però, la riduzione di rischio appare più rilevante nelle donne rispetto agli uomini (Hajjar, 2003; European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee, 2003; MacMahon, 1994; Vasan, 2001).

 

4.1.8 Farmaci Glicosidi Digitalici.

Tra i farmaci glicosidi digitalici troviamo la digossina, già usata più di due secoli fa e ora divenuta uno dei farmaci più usati per lo scompenso cardiaco. Il suo uso però ha subito una diminuzione, visto i pochi dati sulla sua sicurezza ed efficacia.

Da un suo studio denominato “The Digitalis Investigation Group Trial”, condotto nel 1991, sono stati presi in considerazione circa 8000 pazienti da 300 centri negli Stati Uniti ed in Canada, per valutare efficacia e tossicità della digossina. Con i dati raccolti da questo studio si evince come la mortalità da digossina sia aumentata nelle donne, ma non negli uomini.

Le differenze di genere della digossina riguardano la farmacocinetica poiché, nelle donne, il farmaco raggiunge livelli ematici maggiori rispetto agli uomini e procura un maggior numero di effetti collaterali nel sesso femminile (Aaenoudse, 2007).

 

4.1.9 Farmaci Antiaritmici.

Per i farmaci antiaritmici gli studi condotti sono pochi e frammentati.

Il farmaco che presenta più differenze nella farmacocinetica di genere è il flecainide. Questo farmaco viene usato soprattutto sulle aritmie sopraventricolari, blocca i canali del sodio. È più efficace nelle donne, poiché negli uomini raggiunge bassi livelli plasmatici (Doki, 2007). L’amiodarone è un farmaco anti-aritmico usato in alcune tachiaritmie, come la fibrillazione atriale, e nella prevenzione delle tachicardie ventricolari. È un farmaco altamente lipofilo, con un elevato volume di distribuzione e un’emivita lunga. In particolare il farmaco è in grado di accumularsi nel polmone, nella pelle, nel tessuto adiposo (quantitativamente maggiore nella donna) e nel sistema nervoso.

Nei pazienti con fibrillazione atriale l’azione bradicardica indotta dall’amiodarone porta all’inserimento di un pacemaker, più frequentemente nelle donne che negli uomini, indipendentemente dal peso o dall’indice di massa corporea (Essebag, 2007).

 

4.1.10 Statine.

Nel metabolismo dei lipidi troviamo uno dei settori dove sono presenti le differenze di genere, infatti i valori di riferimento sono differenziati in base al sesso.

L’obesità, l’aumento di peso, rappresentano alcuni dei fattori di rischio per le malattie vascolari; la diminuzione di questo rischio può essere data solo con il cambiamento degli stili di vita ed una appropriata terapia farmacologica.

I farmaci più usati per i loro effetti ipolipidemizzanti sono le statine.

Negli ultimi anni in una metanalisi dove sono state reclutate 70.000 persone (34% donne, età media 67 anni), con fattori di rischio molto simili, dopo aver somministrato la statina, si è evinto un beneficio in entrambi i sessi sulle patologie cardiovascolari e cerebrali (Brugts,2009).

Le statine sono farmaci che vengono usate poiché i loro effetti collaterali sono lievi e del tutto reversibili. Nelle donne, però, è stato constatato uno sviluppo maggiore di miopatia ed è stata del tutto trascurata la suscettibilità delle stesse, nei problemi muscolari (Rosenberg, 2008).

La sottovalutazione degli effetti collaterali da parte del medico, porta ad un peggioramento della vita del paziente. L’1-5% delle persone che assumono statine accusano, infatti, disturbi muscolari, tra cui:

  1. Dolore;
  2. Debolezza;
  3. Crampi;che possono portare ad un abbandono della terapia stessa (Kapur, 2008).4.2 Anticoagulanti, trombolitici, antiaggreganti.L’ormone della crescita porta ad una diversa espressione dei geni responsabili della sintesi delle proteine che regolano i processi di coagulazione (Wang J.H., 2008).Le stesse variazioni ormonali, che portano alla maturità sessuale, diminuiscono l’aggregazione piastrinica nei maschi, ma non nelle femmine (Jayachardan, 2004).

    La conferma dell’importanza degli ormoni sessuali sull’attività delle piastrine, deriva anche dal fatto che questa varia durante il ciclo mestruale (Suzuki, 1995) e in gravidanza (Hayash, 1999) e che il testosterone, invece, riduce l’attivazione piastrinica.

    4.3 ASA.

    ASA o acido acetilsalicilico è un farmaco antinfiammatorio non steroideo della famiglia dei salicilati. Ha un effetto antiaggregante e fluidifica il sangue ed è per questo che la sua posologia, a piccole dosi, aiuta a prevenire a lungo termine gli attacchi cardiaci. L’ASA inibisce entrambi le ciclo ossigenasi (COX¹-COX²).

    La COX¹, presente nelle piastrine, una volta acetilata subisce una inattivazione irreversibile che porta ad una riduzione della produzione di trombossano. I livelli plasmatici e la biodisponibilità dell’acido acetilsalicilico sono più alti nelle donne di tutte le età, rispetto agli uomini, anche dopo la normalizzazione per il peso corporeo standard. Questo si associa al fatto che il principale enzima coinvolto nel metabolismo di ASA è generalmente inferiore nelle donne rispetto agli uomini (Franconi, 2007).

    Lo studio “Women’s Health Study” condotto nel 2005, è stato l’unico che ha arruolato il 100% di donne, dimostrando una diminuzione degli eventi ischemici cerebrali. In conclusione non si è ancora sciolto il dilemma se l’ASA abbia effetti benefici sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari, tenendo in considerazione gli effetti prodotti tra donne e uomini.

    4.4 Eparine.

    L’eparina è un glicosaminoglicano altamente solfato, è ampiamente usata come farmaco iniettabile anticoagulante da più di 80 anni.

    Diversi sono gli effetti collaterali, tra cui:

  1. Sanguinamento;
  2. Osteoporosi;
  3. Alopecia;
  4. Porpora trombocitopenica;
  5. Lesioni cutanee.Questi effetti sin dagli anni ’80, sono stati riscontrati maggiormente nelle donne.4.5 Farmaci del Sistema Nervoso Centrale.Esistono tantissime differenze tra il cervello femminile e quello maschile, tra cui la grandezza maggiore negli uomini, oppure la maggior ricchezza di neuroni ed interconnessioni nelle donne. Rimane dunque facile la comprensione del perché alcune risposte ai farmaci siano dipendenti dal genere.4.6 Analgesici.

    Seppure diversi trial clinici riguardanti l’algologia vengono fatti su animali maschi, le donne sono quelle più colpite da sindromi dolorose croniche.

    I test, inoltre, non sono gender trasferibili, poiché i maschi sono più sensibili alla formalina che procura una risposta infiammatoria importante (Paller, 2009).

    Studi dimostrano che la morfina ed i suoi derivati hanno un’azione più potente nelle donne, e ciò è confermato dal fatto che nel dolore post-operatorio agli uomini si somministrano dosi di cura 2-4 volte maggiori (Paller 2009).

    4.7 Anestetici generali.

    È nel 1932 dopo la somministrazione di barbiturici che, per la prima volta, viene descritta una differenza di genere nella farmacologia.

    Ueno, in uno studio pubblicato nel 2009 sulle differenze farmacocinetiche fra gli anestetici, evidenzia che i maschi sono più sensibili all’azione del propofol e indica che la dose standard prevista dovrà essere ridotta di circa il 30-40% rispetto al sesso femminile. Nell’ambito dell’anestesie le differenze di genere appaiono quindi maggiori, tanto che si richiede un dosaggio diverso tra i due generi.

    4.8 Antidepressivi.

    La depressione colpisce soprattutto le donne in doppia misura rispetto agli uomini, ponendole come prime consumatrici di farmaci antidepressivi, specialmente di inibitori del reuptake della serotonina (SSRI), che fanno in modo che una maggiore quantità di serotonina sia disponibile ad agire sui recettori del cervello. Anche se le donne sono maggiormente esposte agli effetti collaterali degli SSRI, per il largo uso che ne fanno, sono anche quelle che rispondono meglio agli inibitori della serotonina e della noradrenalina, al contrario di quanto avviene agli uomini che sembrano rispondere meglio ai triciclici (Slaan, 2003; Kornstein, 2001).

     

     

     

    4.9 Antibiotici.

    L’uso di antibiotici, tranne nella fascia di età tra 0 e 9 anni, è prevalente nelle donne. Secondo alcune ricerche, le reazioni di tipo immunologico che avvengono, sono genere-dipendenti. Il 12% delle donne è allergico a una sola classe di antibiotici, il 2,5% a due classi, lo 0,6% a tre classi e lo 0,2% a quattro o più classi. La maggior ipersensibilizzazione è data dalle penicilline (9%), sulfamidici (0,9%), cefalosporine (1,3%), macrolidi (1,2%), tetracicline (0,9%) e chinolonici (0,6%) (Macy, 2009).

    Un recente studio condotto su soggetti ospedalizzati trattati con amikacina e gentamicina, ha indicato che le donne presentano una maggiore sensibilità alla nefrotossicità da amikacina, ma non a quella da gentamicina (Sweileh, 2009).

    Diventa dunque fondamentale lo studio della singola molecola e non delle classi dei farmaci per analizzare gli effetti sul genere.

    4.10 Farmaci HIV.

    Ancora una volta, anche nel trattamento per l’infezione da HIV, negli studi condotti vi è un bassissimo arruolamento delle donne. Negli ultimi anni, però, diversi sono stati gli studi intrapresi con donne sieropositive; uno di questi nasce alla fine degli anni ’80 il “Women’s Interagency HIV Study” che studia donne americane sane e non.

    L’uso di antiretrovirali fa emergere ancor più le differenze di genere legate ai fattori culturali, economici e sociali. Uno studio epidemiologico dimostra come le donne accedono alle terapie più tardi rispetto agli uomini per una diagnosi di sieropositività ritardata, che spesso corrisponde ad una prognosi di AIDS conclamato. L’accesso tardivo è soprattutto legato ad educazione e reddito in correlazione ad una società che condiziona il comportamento femminile.

    Nei Paesi in via di sviluppo, la diseguaglianza di genere sociale ed economica priva le donne della possibilità di informazione in materia di prevenzione e nega loro la capacità di opporsi a pratiche rischiose (Periago, 2004).

    Dopo un’infezione acuta con HIV-1, le donne presentano una carica virale più bassa rispetto agli uomini e questo potrebbe essere dipeso dalle diversità ormonali tra uomini e donne. L’estradiolo ed il progesterone possono interferire con la replicazione del virus HIV-1 (Shanker, 1994).

    Nonostante i parametri virologici ed immunologici sembrano essere favorevoli per le donne, esse dimostrano una veloce progressione verso l’AIDS conclamato rispetto a quanto avviene negli uomini con la medesima carica virale (Padian, 1997). Questo può essere spiegato da uno studio fatto da alcuni ricercatori americani che hanno trovato un recettore coinvolto nel riconoscimento del virus HIV-1, che risponderebbe diversamente nei due sessi e indurrebbe differenze (genere-dipendenti) nell’attivazione cronica del sistema immunitario (Meier, 2009).

    Il dosaggio viene somministrato in maniera uguale in adulti di sesso maschile e femminile, non tenendo conto, per esempio, del peso corporeo.

    La maggior frequenza di effetti collaterali fa si che le donne presentino spesso una minore aderenza alla terapia e rischino quindi di andare incontro a fallimenti terapeutici (Escobar, 2003).

    Conclusioni

    Come già affermato la Medicina di Genere non rappresenta la medicina che studia le malattie che colpiscono un sesso piuttosto che un altro, ma la scienza che studia l’influenza del sesso, nella sua accezione biologica, e del genere, nella sua accezione sociale, sulle malattie per arrivare alla somministrazione di terapie idonee sia nell’uomo che nella donna.

    Da uno studio condotto per conto della Novartis e della GISeG (Gruppo Italiano Salute e Genere), uno dei dati che viene alla luce è che la medicina di genere rappresenta un ambito disciplinare ormai conosciuto tra gli operatori del sistema sanitario con percentuali di circa 86% tra i direttori generali e sanitari, 80% dei farmacisti e anche tra gli specialisti con il 77% degli oncologi e il 75% dei neurologi.

    Ma se dall’ambito terapeutico passiamo a valutare gli elementi dell’assistenza e della cura che potrebbero essere modificati dalla Medicina di Genere, ci si rende conto che c’è necessità di un intervento ad ampio raggio: sia nell’approccio di genere nella prevenzione, sia nella decisione della terapia farmacologica da somministrare, sia negli studi clinici, ma anche sui contenuti dei testi universitari con l’inserimento delle tematiche di genere ed a seguire gli altri aspetti assistenziali.

    Nonostante il nostro Servizio Sanitario Nazionale racchiuda al suo interno le radici per poter parlare di medicina di genere, essendo basato su principi quali:

  1. La globalità delle prestazioni;
  2. Universalità dei destinatari;
  3. Uguaglianza di trattamenti(Pezzini,1998)e anche all’interno del Codice Deontologico dell’infermiere venga riconosciuta la necessità di una visione di ampio respiro per la prestazione dell’assistenza:L’infermiere presta assistenza secondo principi di equità e giustizia, tenendo conto dei valori etici, religiosi e culturali, nonché del genere e delle condizioni sociali della persona” (Art. 4 Codice Deontologico), non esiste ancora una formazione specifica di genere per l’infermiere.La figura professionale più vicina all’assistito è l’infermier*; è proprio lui/lei l’anello di congiunzione tra il medico e il malato. Sarà lui/lei che per primo/a, erogando assistenza, dovrà tenere conto della persona nella sua globalità includendo il genere.

    Un nuovo modo di approccio alla cura di una persona è la medicina narrativa che si lega alla medicina di genere perché tiene conto del vissuto del paziente, donne e uomini non differiscono solo negli schemi della malattia e nei fattori di rischio, ma la loro differenza sta anche nel contesto sociale. Questo può significare un approccio differente da parte degli operatori sanitari con ripercussioni sulla qualità degli esiti clinici. Anche qui l’infermiere può svolgere un ruolo importante perché egli ha con il paziente un vantaggio relazionale: la quotidianità della cura.

    Sarà più facile per il paziente parlare con lui/lei raccontando in modo più compiuto sensazioni, dubbi, preoccupazioni ed aspettative.

    “…lo studio delle differenze tra funzioni vitali di uomini e donne e la loro esperienza relativa alla stessa malattia…”. L’infermiere deve conoscere queste diseguaglianze prendendole come base per un approccio personalizzato alla cura ed una migliore gestione della malattia.

    Con la mia tesi non voglio impartire nozioni di farmacologia, ma suggerirne però l’importanza nell’approccio della cura del malato.

    Per una corretta somministrazione dei farmaci, l’infermiere si attiene alla regola delle 7 G:

  1. Giusto farmaco;
  2. Giusta dose;
  3. Giusta via di somministrazione;
  4. Giusto orario;
  5. Giusta persona;
  6. Giusta registrazione;
  7. Giusto controllo,arrivo alla conclusione che nel 2013 si dovrebbe aggiungere un’ottava G:
  1. Giusto Gender.

    La stessa ricerca sulle reazioni avverse dei farmaci in Italia, deve essere “curata” dagli operatori sanitari che, ogni giorno, distribuiscono farmaci; solo così si potrà aumentare la cultura sulla farmacovigilanza, prendendo in considerazione il GENDER.

    Come abbiamo potuto desumere dalla lettura dei precedenti capitoli l’approccio di genere alla salute diventa un nuovo approccio, innanzitutto teorico, metodologico, analitico su cui devono convergere le esperienze e le elaborazioni più avanzate relative alla promozione della salute.

    L’ONU, l’Europa e l’OMS raccomandano che il determinante genere sia tenuto presente nella programmazione delle politiche sanitarie affinchè ci sia un’equità non solo per l’accesso alle cure, ma anche alla loro appropriatezza ovvero per poter disporre della terapia più consona al singolo genere.

    Risulta quindi chiaro che per attuare una politica sanitaria in una prospettiva di genere occorrerà, ad esempio, evitare alcuni errori che sono stati fatti nel passato, quando c’era uno scarso arruolamento delle donne negli studi clinici, cosa che ha portato a trasferire semplicemente i risultati di studi, fatti sull’uomo, alle donne.

    Per evitare questo, bisogno promuovere la ricerca sanitaria su popolazioni diversificate per genere e con parametri di valutazione migliori nella sperimentazione farmacologica e nella ricerca di fattori di rischio, creare inoltre un collegamento tra tutti gli scienziati ed i medici che operano nel settore della prevenzione, delle cure primarie e secondarie e della riabilitazione, focalizzando l’attenzione sulle differenze biologiche, fisiologiche e patologiche tra donne e uomini; sostenere i ricercatori, i medici, le istituzioni ed i singoli individui, al fine di identificare i problemi di assistenza sanitaria e tutelare la salute sia delle donne sia degli uomini; migliorare il background culturale (l’aggiornamento professionale, la formazione degli esperti in medicina di genere); promuovere l’introduzione delle tematiche di genere di entrambe le istituzioni, pubbliche e governative; sviluppare alleanze con centri di ricerca, società scientifiche, ospedali ed università; raggiungere un livello sempre maggiore di medicina personalizzata; educare il pubblico sulle differenze di genere in ambito dei bisogni sanitari.

    L’integrazione tra università, aziende ospedaliere, territorio e società scientifiche, ed anche con il mondo del lavoro, sono essenziali per costruire percorsi di genere adeguati alle necessità riconosciute de tutti. Sicuramente un tale approccio è ormai un’esigenza ripetuta in molte aree della medicina.

    In conclusione l’inserimento della medicina di genere nei percorsi di prevenzione,  diagnosi e cura e nelle attività di ricerca potrà portare ad un migliore utilizzo delle risorse umane ed economiche nel contesto del servizio sanitario.

     

    “Medicine diverse per generi diversi”

2013 in review

Posted in Uncategorized on December 31, 2013 by Domenico Delfino

The WordPress.com stats helper monkeys prepared a 2013 annual report for this blog.

Here’s an excerpt:

The concert hall at the Sydney Opera House holds 2,700 people. This blog was viewed about 59,000 times in 2013. If it were a concert at Sydney Opera House, it would take about 22 sold-out performances for that many people to see it.

Click here to see the complete report.

Dang Phuong Viet

Posted in Uncategorized with tags , on December 30, 2013 by Domenico Delfino

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