Fenomenologia dell’ipnosi e sue indicazioni in odontoiatria e chirurgia

Posted in Farmaci in Odontoiatria with tags , , on January 20, 2014 by Domenico Delfino

Facco

Medicina di Gender nella farmacologia: sapere & conoscere per non generalizzare

Posted in Farmaci e infermieri with tags , , on January 13, 2014 by Domenico Delfino

TESI DI LAUREA

Corso di Laurea in Infermieristica

Sede di Foligno

Facoltà di Medicina e Chirurgia

Università degli Studi di Perugia

Candidata: Sara Venturini

Relatore: prof. Domenico Delfino

Introduzione

Considerazioni generali: cosa si intende per medicina di genere.

Per meglio comprendere il concetto “medicina di genere” dobbiamo specificare cosa si intende con il termine genere.

La studiosa Vivien Burr definisce così il concetto di genere: “il significato sociale assunto dalle differenze sessuali. Il termine designa la costellazione di caratteristiche e di comportamenti che finiscono per essere rispettivamente associati ai maschi e alle femmine e per ciò da loro attesi all’interno di una particolare società. In altre parole è un termine che designa i concetti di mascolinità e femminilità e le loro differenze, siano esse realmente presenti o supposte tali”. In tal senso, il sesso, un elemento naturale, diviene l’ancora sulla quale creare una categoria.

Nel dibattito scientifico la parola “genere” è stata introdotta dalla studiosa americana Gayle Rubin nel 1975, con l’opera The Traffic in Women. Nella sua riflessione il “gender system” è l’insieme delle disposizioni (processi, comportamenti, rapporti, ecc..) sulla base delle quali ogni società trasforma il fatto biologico della differenza sessuale in prodotto dell’attività umana organizza la divisione dei compiti spettanti ad ogni sesso.

Ma è solo alla metà degli anni ’80 che, negli USA, un gruppo di ricercatori comincia a studiare come la differenza di genere impatti in maniera differente sulle patologie, sulla loro manifestazione, sviluppo, metodo di cura: sostenendo un nuovo approccio medico, che pone in relazione la salute e il rischio di patologia con i differenti ruoli sociali, culturali ed economici determinati dal “genere”.

Gli studiosi si rendono conto che fino a quel momento la medicina si era basata su di una modello neutro che in realtà corrispondeva ad un “giovane, adulto, maschio, bianco” modello che condizionava non solo la diagnosi della patologia e la cura ma anche la sperimentazione di nuovi farmaci.

Nel 1985 viene reso pubblico dai National Institutes of Health statunitensi il primo rapporto sulla salute delle donne stilato sulla base delle differenze di genere, che mette in evidenza il ritardo conoscitivo della medicina su questo importante aspetto.

Con l’avanzare delle ricerche viene confermato che la salute umana è strettamente legata agli aspetti che costituiscono il “genere” e che uomini e donne non differiscono solo sessualmente, ma anche rispetto a fattori come il peso, la percentuale di grasso corporeo, gli enzimi epatici, gli ormoni sessuali e alle variabili determinate dall’ambiente, dal tipo di società, dall’educazione, dalla cultura e dalla psicologia dell’individuo. Finalmente i ricercatori comprendevano che, proprio a causa delle differenze di genere, il decorso delle patologie e la risposta alle cure farmaceutiche variavano sensibilmente tra uomini e donne: pur essendo soggetti alle medesime patologie, la diversa appartenenza di genere determina sintomi, progressione e decorso delle patologie molto diversi tra loro.

Vede la luce la Medicine di Genere (Gender Medicine) che applica alla medicina il concetto di diversità tra generi per garantire a tutti, uomini o donne, il migliore trattamento auspicabile in funzione delle specificità di genere.

Secondo la Dott.ssa Flavia Franconi, farmacologa dell’Università di Sassari bisogna sottolineare soprattutto il valore universale di questo approccio: “il genere non è medicina delle donne. La Medicina di Genere è di tutti e per comprendere appieno il suo intrinseco significato dovremmo iniziare a parlarne come di medicina sesso-genere (sex-gender medicine), perché le differenze biologiche hanno la stessa importanza delle differenze socio-ambientali”.

In Italia la Medicina di Genere può contare su alcune realtà, come il Progetto Strategico “Salute donna” coordinato dall’Istituto Superiore di Sanità. “L’obiettivo finale della Medicina di Genere – afferma Stefano Vella, Direttore Dipartimento del Farmaco dell’Iss e coordinatore di Progetto – è proprio la ricerca traslazionale, ovvero riuscire a capire le differenze tra il genere femminile e quello maschile per meglio disegnare cure appropriate, ma anche per lavorare sui determinanti sociali che talvolta pesano quasi più della biologia e della genetica nell’influenzare le patologie: ad esempio, sappiamo che l’arrivo delle donne ai controlli medici in seguito a sintomi specifici è spesso più tardivo rispetto a quello degli uomini, che probabilmente si “preoccupano” più rapidamente per la propria salute.

Anche i farmaci – prosegue Vella – non sono sempre “tagliati” sulla donna (che è stata in passato pesantemente esclusa dagli studi clinici), che tra l’altro soffre maggiormente degli inevitabili effetti collaterali. La Medicina di Genere grazie ai tanti gruppi di studio nati in tempi recenti, non ultimo quello istituito dall’Aifa, aiuterà ricercatori, medici e operatori del Ssn a superare queste diseguaglianze”.

Promuovere la medicina di genere rappresenta quindi un’ulteriore passo in avanti per promuovere la consapevolezza del fattore determinante “genere” e favorire cosi’ l’avvio di una medicina “personalizzata” e corrispondente alle necessità del paziente.

Capitolo 1

La Medicina Di Genere

1.1 Nascita della Medicina di Genere.

Nella Medicina dell’antica Grecia le donne, i bambini e le bambine, venivano considerati come “piccoli uomini” in cui le varianti erano solo peso e dimensioni. Con il proseguire del tempo nulla, più o meno, è cambiato sulla considerazione della patologia uomo/donna.

Solo nel 1991 si pone il problema della “questione” femminile. Bernardine Haley, direttrice dell’Istituto Nazionale di Salute Pubblica degli U.S.A., denunciò su un noto giornale medico il comportamento discriminante dei cardiologi nei confronti delle donne.

È nel 2002, dieci anni più tardi, che si vede la nascita, presso la Columbia University di New York, del primo corso di Medicina di Genere.

Nell’Equity Act, redatto dall’OMS, viene inserita la Medicina di Genere, sottolineando che il principio di equità è soddisfatto solo se la cura è appropriata e più consona al genere.

La stessa Commissione Europea sollecita tutte le operatrici e gli operatori socio-sanitari ad una maggiore conoscenza sulla diversità di genere.

Nel 2004 presso il Ministero della Salute viene organizzato il primo convegno in Italia sulla salute della donna.

Nel 2009 il primo convegno sulla Medicina di genere. Nel 2010 il secondo.

Negli ultimi anni sono vari gli appuntamenti, gli eventi, che prendono in esame la Medicina di Genere, lasciando nascere cattedre, master e dottorati in tutto il mondo.

1.2 The Gender Blindness (La cecità di genere).

Donna. Uomo. La farmacologia e la stessa Medicina non tengono adeguatamente conto delle differenze di genere.

Essere Donna. Essere Uomo. Le diagnosi, molto spesso, risultano errate poiché non si tiene conto delle specificità dei sintomi femminili o maschili. È dunque appurato che lo stesso ambiente che ci circonda può “alterare” i nostri geni. Tale modifica è altresì data dalle stesse nostre esperienze e dalla nostra cultura. Rimane però una scarsa conoscenza su quanto il genere influenza la salute.

Bisogna ricordare che tutti il trial farmacologici vengono fatti, nella maggior parte dei casi, su uomini. I risultati vengono poi “applicati” alle donne.

Il corpo maschile ritenuto “la norma”, ha portato al crearsi di una sorta di cecità sul corpo femminile, definita gender blindness.

Questa “cecità di genere” ha così rafforzato tutte le strutture sociali e le convinzioni linguistiche; nasce l’uso del linguaggio neutrale con la proliferazione di termini a-sessuati (il paziente, il medico, ecc..), facendo crescere così quella disparità e disequità di genere.

La non presa in considerazione della differenza di genere, ha pregiudicato le stesse conoscenze mediche basate sulle evidenze, in particolar modo nelle malattie cardiovascolari, il cancro del colon, le malattie virali, studiate solo nell’uomo. Non bisogna però fraintendere la Medicina di Genere con la Medicina delle Donne.

In alcuni casi, i vari pregiudizi sono stati rivolti verso l’uomo. Alcune patologie quali emicrania, depressione, osteoporosi, non sono state studiate in maniera consona negli uomini. È opinione diffusa, per esempio, che l’osteoporosi sia un problema riguardante solo le donne, credenza sbagliata, in quanto un terzo circa dei femori rotti, riguarda gli uomini con una crescita di mortalità e morbilità proprio quanto le donne. La Cecità di Genere non offre, quindi, la miglior cura possibile per entrambi i sessi.

In Italia si registrano trentamila decessi per infarto tra le donne (undicimila per tumore al seno). L’infarto del miocardio è dunque un evento riconducibile ad entrambi i sessi, che si differenzia però per cause e sintomi. Una donna ha meno possibilità che le venga precocemente diagnosticato un infarto dai medici del pronto soccorso, poiché il dolore al petto (descritto dai manuali medici come il sintomo principale), è spesso assente; prevalgono vomito e nausea, dolore al collo ed alla schiena, sudori freddi e vertigini; rischiando di non curarla adeguatamente.

La poca considerazione sulle diversità sociali e biologiche hanno creato il cosiddetto “paradosso donna”, il quale afferma che: “le donne vivono più a lungo degli uomini, ma si ammalano di più ed usano più servizi sanitari”.

Le donne, vivendo più degli uomini, hanno la “disabilità” di un maggior numero di anni in cattiva salute.

Secondo alcuni dati dell’Istat, le donne Italiane, si lamentano di un cattivo stato di salute, l’8,9%, contro il 5,3% degli uomini. Inoltre, secondo l’Istituto Nazionale di Statistica, la disabilità femminile è circa il doppio di quella maschile, pregiudicandone le funzioni quotidiane (donne 17% contro 8,9% uomini). Questo fa si che la disabilità, insieme ad una lunga aspettativa di vita, lasciano le donne anziane in un periodo di malattia e solitudine.

1.3Differenza tra Uomo e Donna.

(Secondo l’OMS ed il Dipartimento di Stato Americano).

Nel 2002 l’OMS costituisce il Dipartimento per il genere e la Salute della Donna (the Dipartment of Gender and Women’s Health). L’OMS riconosce, attraverso la creazione di questo dipartimento, l’esistenza della differenza tra uomini e donne nella gestione della salute e delle cure eque ed appropriate.

La “differenza” di genere si apre soprattutto in dati culturali ed in dati sociali.

Le minori condizioni di vantaggio in cui le donne vivono, si riversano nelle loro condizioni di salute (più scadenti e con meno risorse), in minore occupazione e livelli occupazionali, più carico di lavoro e più violenza rispetto agli uomini.

L’OMS discerne che il sesso (dati biologici) ed il genere (dati di ruolo culturale), sono fattori determinanti la Salute e che sono proprio essi che regolano le condizioni di salute e malattia degli uomini e delle donne, invitando ad inserire in ogni progetto, riguardante la salute, le differenze di genere e di sesso.

L’OMS individua che le ricerche “gender sensitive” (la sensitività rispetto al genere riguarda la capacità di percepire le differenze di genere esistenti, le problematiche e le uguaglianze, e di incorporare tutto ciò all’interno di strategie ed azioni) devono considerare:

v  I ruoli e le responsabilità di uomini e donne nella società;

v  La posizione sociale degli uomini e delle donne;

v  Le regole sociali che governano i comportamenti maschili e femminili, che hanno un effetto sulla salute e sul benessere.

Nel 1991 il Dipartimento della Salute americano ha costituito l’ufficio sulla salute della donna (OWH), volto ad abbassare la disparità nella ricerca, nei servizi di cura che hanno messo a rischio, storicamente parlando, la salute della donna. Ha redatto dieci grandi differenze, tra uomo e donna, insieme al Dipartimento della Salute americano:

    Malattie cardiache. La cardiopatia ischemica è la principale causa di morte per le donne di tutti i Paesi con un tasso lievemente superiore a quello maschile. Le donne hanno maggiori probabilità degli uomini di avere un infarto entro il secondo anno dal primo evento.

    Depressione. Le donne hanno una probabilità 2-3 volte superiore a quella degli uomini, di essere colpite da depressione, anche a causa dei minori livelli di serotonina nel cervello.

    Osteoporosi. Le donne rappresentano l’80% della popolazione colpita da questa malattia.

    Cancro della mammella. A parità di esposizione, le donne, hanno maggior probabilità di sviluppare il tumore poiché il seno femminile è più sensibile alle sostanze dannose presenti nelle sigarette.

    Malattie sessualmente trasmesse. Rispetto agli uomini, le donne, hanno una doppia probabilità di contrarre una malattia sessualmente trasmessa, e dieci volte superiore di contrarre l’HIV a causa dei rapporti sessuali non protetti.

    Anestesia. Le donne tendono a riprendersi dall’anestesia più velocemente degli uomini: sette minuti le donne, contro gli undici degli uomini.

    Reazione ai farmaci. Antistaminici ed antibiotici possono provocare reazioni ed effetti collaterali diversi in uomini e donne.

    Malattie autoimmuni. Il 75% delle persone che soffrono di malattie autoimmuni (sclerosi multipla, lupus, ecc..), è di sesso femminile.

    Alcool. Le donne producono una minor quantità dell’enzima gastrico volto a metabolizzare l’etanolo. Tenendo conto, anche, delle differenze di peso. Le donne hanno una maggior concentrazione di alcool nel sangue.

    Dolore. Gli oppioidi, agendo sui recettori k, hanno un miglior effetto sulle donne.

1.4 Conoscere, capire e comprendere il gender.

Per riuscire ad avere una visione di genere all’interno della salute, bisogna quindi conoscere, capire e comprendere il significato di gender per distinguerlo tra sesso e sessualità. Il genere designa la costellazione di caratteristiche (la personalità, i sentimenti, i valori, le abitudini) e di comportamenti che vengono associati alle femmine ed ai maschi all’interno di una società. Esso è una costruzione sociale che varia con il passare del tempo.

Il sesso è inteso come differenza biologica tra donna e uomo. Ovviamente anche il sesso non può essere dicotomico come lo dimostrano i disessuati. La sessualità è, invece, riferita alle emozioni sessuali e come esse si manifestano. Anche la sessualità non può essere dicotomico tra uomo e donna: eterosessualità, omosessualità, bisessualità.

Purtroppo, ancora oggi, in molti articoli medici e riviste di medicina, sesso e genere sono spesso scambiati ed usati tra loro come sinonimi. Questo crea, inevitabilmente, molta confusione.

Si deve riconoscere e comprendere il genere, come costrutto sociale che fornisce gli aspetti della nostra vita, entrando nella famiglia, nel luogo di lavoro, nel sistema sanitario e nello stato, nel linguaggio. I ruoli di genere si affacciano in ogni cultura e nella sua costruzione. All’interno del “genere” vi sono due grandi componenti: l’istituzione sociale e la percezione individuale. Quando parliamo di istituzione sociale prendiamo in esame lo status sociale associato al lavoro, alla famiglia, agli schemi sessuali , agli schemi comportamentali (come una persona si dovrebbe comportare), al controllo sociale, all’ideologia.

La base del gender è fatta dalla categoria sessuale a cui il bambino è assegnato, sull’identità di genere, sui vari comportamenti interiorizzati. I ruoli di genere si riferiscono a tutti quei ruoli sociali, economici e di responsabilità che vengono conferiti all’uomo ed alla donna, all’interno di una società.

GENDER EQUALITY, definisce l’uguaglianza di gender fondata sulla completa non discriminazione del sesso, di una persona, nel campo delle opportunità, nel campo del lavoro e nell’accesso ai servizi. È un’equa valutazione, messa in atto dalla società, delle somiglianze, ma soprattutto delle diversità tra donne e uomini ed i rispettivi ruoli.

GENDER EQUITY, è l’equità di genere. È tutto quel progetto che porta ad un’imparzialità tra donne e uomini, colmando quegli svantaggi sociali e storici che ne impediscono l’eguaglianza.

EQUITY LEADS TO EQUALITY, ovvero l’equità conduce all’eguaglianza. Gli stessi bisogni di salute variano a seconda del genere e devono essere supportati da risorse giuste ed appropriate, ponendo una particolare attenzione alla vulnerabilità delle donne vittime di violenze di genere.

GENDER AWARENESS, la consapevolezza del genere porta alla piena comprensione dell’esistenza delle differenze tra uomo e donna. Questa comprensione agevola l’accesso ed il controllo delle risorse.

GENDER SENSIVITY, è quella sensibilità posta nel percepire il genere, con le sue problematiche ed eguaglianze, trasformandolo in strategie ed azioni.

GENDER BLINDNESS, la cecità di genere che limita la diagnosi e le cure, fermando la gestione dei problemi di salute.

GENDER ANALYSIS, è tramite l’analisi di genere che si possono porre degli obiettivi dopo un’accurata identificazione e consultazione dei dati. Durante l’analisi si terrà conto delle ineguaglianze date da:

    Diversità di ruoli tra uomo e donna.

    Dai rapporti di potere non paritario tra i sessi.

    Da altri fattori quali etnia, orientamento sessuale,

e su come queste ineguaglianze modificano la loro vita, la salute e il benessere.

In base alla distribuzione del potere, le donne, hanno una minore possibilità di accedere e di controllare le risorse per proteggerne la propria salute.

GENDER ANALYSIS IN HEALTHLIGHTS, l’analisi di genere nel campo della salute riscontra che:

    Le donne hanno maggiori difficoltà nel migliorare il loro status di salute.

    L’ineguaglianza svantaggia la salute delle donne.

    La costruzione sociale di mascolinità porta a rischi per la salute degli uomini.

    Altri fattori che influenzano i problemi di salute.

GENDER BIASES IN THE HEALTH SYSTEM, sono tutti quei pregiudizi di genere, legati al sistema sanitario.

Nel sistema sanitario, si tende a stereotipare, gli uomini e le donne, in base ai loro ruoli tradizionali.

Questo ha portato ad un approccio delle donne alle cure mediche, sia come utenti che come fornitrici in differenti modi:

    Il focus d’attenzione concentrato sulla sfera produttiva.

    Ignorando le donne stesse.

    Poco rappresentate o completamente assenti nel governo/ formazione/ ricerca.

    Trattando gli uomini come le donne.

    Trattando le donne in modo diverso, rispetto agli uomini.

Questo ha cambiato anche l’atteggiamento degli uomini:

    Ignorati gli effetti della costruzione sociale di mascolinità sulla salute dell’uomo.

    Evitando la ricerca e la pratica della salute dell’uomo.

GENDER EQUALITY IN HEALTH, si identifica l’uguaglianza di genere sulla salute.

Le aree interessate, che vengono influenzate sul concetto di eguaglianza di genere, sono:

    Lo stato di salute, eliminando tutte quelle differenze tra uomini e donne, si arriva ad uno stato di salute ottimale e si evitano malattie o morti.

    L’accesso all’utilizzo dei servizi medici, ovvero che, sia uomini che donne ricevano cure  basate sui loro bisogni.

    Il finanziamento delle cure, cioè che le donne non debbano pagare più degli uomini per ragioni biologiche, quali la riproduzione e la longevità, e che non debbano essere svantaggiate nell’ottenere le giuste cure in base al loro basso status economico.

    La partecipazione nello sviluppo delle cure mediche, ovvero che le attività per cure mediche, all’interno del sistema sanitario, vengano condivise sia dagli uomini che dalle donne.

INCORPORATING A GENDER PERSPECTIVE IN HEALTH, è l’introduzione della prospettiva di genere nel concetto di salute.

Tutto ciò che gira intorno al genere: i concetti, i ruoli e la socializzazione, cambiano in base alla società e variano con il passare del tempo.

1.5  Interazione Genere e Salute.

Una grande attenzione deve essere posta ai bisogni diversi, e come si presentano, tra uomo e donna. Le politiche per il rispetto del genere dovranno essere indirizzate ad uomini e donne, non solo come soggetti di cure mediche, ma anche come promulgatori di servizi per la salute. La Dottoressa Gro Haren Bruntland, direttrice dell’organizzazione mondiale della Sanità, ha affermato più volte la disparità di trattamento tra uomo e donna in tutto il mondo. Importanti sono dunque le determinanti della salute, infatti, per capire al meglio la salute delle donne e degli uomini, bisogna riconoscere che lo status di salute è influenzato anche da reddito e stato sociale, dalle reti di supporto sociale, dall’ambiante sociale, dall’occupazione lavorativa, dalla casa, dal proprio coping (capacità di adattarsi), dalla propria infanzia, dal genere, dalla cultura, dall’etnia, dall’accesso ai servizi medici, dal non aver controllo sul proprio destino, dallo stress, dall’ansia e dalla mortalità. Queste sono le determinanti della salute. Possiamo dedurre quanto la salute delle donne sia costantemente “bombardata” da fattori socioculturali, fisici e patologici. Le stesse donne sono diverse tra loro per età, razza ed etnia, classe, religione, orientamento sessuale e circostanze sociali.

Il ruolo di genere e le responsabilità delle donne, influenzano in maniera negativa il controllo per l’accesso ai servizi/risorse, implicate a protezione del loro stato di salute. Le risorse possono essere sia  esterne (economiche, politiche, educative) che interne (stima di sé, iniziativa).

Renaud nel libro “Perché alcune persone sono in salute e altre no”, afferma che: “…alcuni dei migliori segreti della longevità e della buona salute vanno ricercati nelle circostanze sociali, economiche e culturali di un individuo”.

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Solo di recente sono state prese in esame le determinanti della salute. Già nel 1840 Virchov sosteneva che il motivo per il quale le persone si ammalavano e morivano, non poteva essere racchiuso nel modello biologico di malattia, ma altresì per capire la correlazione tra salute e malattia si doveva guardare le condizioni sociali.

Kaufert sostiene, invece, che alcuni determinanti della salute sono uguali sia per gli uomini che per le donne, ma in un mondo basato sul “potere di genere” a favore degli uomini, l’esperienza di salute e di malattia risulta ben differente tra donne e uomini.

Seppure le donne, di tutto il mondo, vengano colpite da un numero maggiore di malattie, rimangono avvantaggiate nell’approccio alle cure mediche, sia nel sistema sanitario che nell’erogazione dei servizi medici.

 

“Gli stereotipi di genere nella ricerca hanno avuto un impatto sulla conoscenza di base rispetto alla salute e malattia delle donne”.

                                                                                     (M.W.I.A.)

 

È dunque importante sfatare tutti quei pregiudizi di genere che gravano sugli uomini. Essere un “vero uomo”, per l’aspettativa sociale, significa non aver paura, essere il sostegno economico della famiglia, non mostrare i propri sentimenti; questo porta un uomo malato a credere di non esserlo, danneggiando così la propria salute allungando i tempi di cura per la malattia.

“Lo Stato dinamico di totale benessere fisico, mentale, spirituale e sociale e non semplicemente l’assenza di malattie o infermità”.

                                                                                     (O.M.S.)

La forte attenzione che si vuole dare sulla salute delle donne, non è volta a rendere minimo l’impatto del genere sulla salute degli uomini, ma vuole solo rompere quel retaggio storico nel quale, gli uomini, sono considerati come “la norma” nella ricerca, nei servizi sanitari e nella formazione.

Oggigiorno la complessità della salute delle donne viene vista come quell’interazione tra la propria biologia, il comportamento salutare e il contesto economico e sociopolitico, nel quale vivono coinvolgendo lo status di benessere emotivo, sociale, culturale, spirituale e fisico.

Questa definizione sostiene il valore dell’esperienza di vita delle donne rispetto alla salute, poiché essa si estende lungo tutta la sua vita e non è limitata ai soli problemi riproduttivi.

Ogni donna dovrebbe aver modo di avere, sostenere ed infine mantenere il suo status di salute, in base alla concezione che la stessa donna ha di essa.

Il fattore di genere invade tutti gli aspetti di salute e di assistenza sanitaria.

Alcuni esempi di interazione tra genere e salute:

  1. Povertà. La “Global Perspective”: due donne su tre soffrono della più grande malattia conosciuta dall’umanità: La Povertà. Anche nella nostra società, le donne, rimangono dietro agli uomini sull’indicatore di status socio-economico. Il centro UCLA, dopo una ricerca, ha scoperto che le donne con un reddito molto basso o con un’educazione scolastica scarsa, sono più propense a fumare, hanno problemi di obesità e che danno poca importanza ai diversi screening per la prevenzione al seno ed alla cervice uterina.
  2. Violenza. L’Organizzazione Mondiale della Sanità evidenzia la prevalenza della violenza contro le donne di tutto il mondo, che incide inevitabilmente sulla salute. La violenza, fa aumentare sia il trauma fisico sia quello mentale, le malattie e le gravidanze non desiderate.
  3. Malattie sessualmente trasmesse. L’HIV/AIDS è una malattia che non riguarda il genere: uomo, donna, bambino. Non lontana è la credenza che solo i maschi gay ne venivano colpiti. Le cure di supporto verranno ben più tollerate se l’ambiente intorno sarà pronto a sostenere e promuovere programmi comportamentali. Alcune donne non hanno la possibilità di tutelare la propria salute promuovendo il sesso protetto o di accedere ad un’assistenza sanitaria. Questo determina una facilitazione nella trasmissione eterosessuale dell’HIV e nella diffusione di virus.
  4. Salute mentale. Teorie e metodi psichiatrici e psicologici, pongono le loro basi su percezioni maschili. Solo ora ci si approccia alla salute mentale, tramite la realtà sociale che vede partecipe l’esperienza e la voce delle donne. Ci sono differenze di genere proprio nel modo in cui donne e uomini approcciano allo stress, alla vita.
  5. Abuso di sostanze. L’uso ed abuso di alcool e droga è molto spesso legato alla violenza, presente nella vita delle donne. Mettendo a confronto donne non violentate, con donne violentate, si evince che le ultime ne fanno largo uso per dormire e calmare l’ansia.
  6. Nutrizione. La nutrizione è un’altra grande area che mette in correlazione genere e salute. La malnutrizione porta a problemi che possono perdurare per tutta la vita. Nelle popolazioni povere, dove non vi sono risorse, si tenderà a prediligere un figlio, piuttosto di un altro, nella distribuzione del cibo. Nelle società più ricche, invece, i disturbi dell’alimentazione sono connessi ad un’idea di magrezza estrema.
  7. Distribuzione di assistenza sanitaria. Seppure le donne accedano maggiormente a servizi di assistenza sanitaria, incontrano sempre più disparità di genere negli interventi diagnostici e terapeutici, tra cui: trapianto di rene, diagnosi di cancro ai polmoni, cateterizzazione cardiaca.
  8. Il benessere riproduttivo. È la capacità riproduttiva, che interessa maggiormente, quando si parla di salute delle donne. Alta è la percentuale tra mortalità e morbosità, dovute a diversi fattori: personale inadeguato, carenza di cure appropriate, aborto illegale. Circa 500.000 donne muoiono ogni anno per cause riproduttive. La mortalità però non è legata ad un fattore biologico, ma ad una carenza di disponibilità di risorse, di una politica errata, di una mancata ed adeguata assistenza sanitaria.

    Capitolo 2

     

    La Farmacologia di Genere

     

    1. Il pregiudizio di genere negli studi clinici.La Food  and Drug Administration, dissuase fino al 1993, il reclutamento delle donne negli studi clinici, poiché escludendo il mondo sessuale, riteneva uomini e donne molto simili (cecità di genere).La Medical Research Council of Canada, però, ribadì che l’esclusione delle donne nelle ricerche, minimizzava i risultati e l’utilità stessa della ricerca (1998).Il pregiudizio di genere viene poi applicato anche nella ricerca pre-clinica, prevalentemente fatto su animali maschi, lasciando un “vuoto” sul sapere femminile (Franconi 2008).La risposta a questa cecità di genere viene giustificata dal fatto che prendendo in esame le donne, si dovrebbero aprire più gruppi sperimentali, aumentando così il tempo ed i costi della ricerca.

      La variabile clinica, di risposta farmacologica delle donne, deriva dal continuo variare ormonale (puerperio, ciclo mestruale, gravidanza).

      Queste oscillazioni, non eliminabili, devono essere sommate all’uso di estro progesterone (contraccettivi, terapia ormonale sostitutiva post-menopausa).

      Le varie interazioni fanno si che le donne vengono divise in più gruppi rendendo impossibile capire la risposta d’efficacia o di sicurezza (Wizemann 2001). Le interazioni, inoltre, possono essere genere-specifiche: un esempio è quella tra la digossina per via orale e il carvedilolo.

      La digossina viene usata per favorire la contrazione delle fibre miocardiche, sia atriali che ventricolari, nell’insufficienza cardiaca congestizia.

      Il carvedilolo è un beta-bloccante che inibisce i recettori beta del sistema adrenergico presente ne cuore, riducendone così il lavoro.

      Si è riscontrato che la somministrazione orale del carvedilolo, fa aumentare la digossina nei soggetti maschi nei quali la glicoproteina P (proteina di membrana con funzione di trasportatore), svolge un ruolo importante di protezione dei distretti nobili come il SNC, il feto, le gonadi (Baris, 2006).

      Il pregiudizio di genere va crescendo grazie alla poca collaborazione delle donne stesse che, tendono a non partecipare alla ricerche cliniche per timore di variare la propria capacità riproduttiva, o per mancanza di tempo dato da impegni familiari.

      Non dimentichiamoci di patologie come emicrania e depressione (prevalentemente femminile), a discapito degli uomini (Risberg, 2009).

    2. Donne nelle sperimentazioni cliniche.Le donne sono sempre sottorappresentate nelle sperimentazioni cliniche. Negli ultimi dieci anni, in Canada e negli Stati Uniti, hanno cambiato modalità di ricerca clinica, aumentando così l’arruolamento femminile. Si è così notato un modesto incremento delle donne, specialmente durante la fase III (in questa fase si valuta l’efficacia del trattamento sperimentale).

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Rimangono carenti le percentuali di donne arruolate durante le fasi I e II. In queste fasi vengono definite le dosi e si evidenziano gli effetti avversi dose-dipendenti, si raccolgono i primi dati sull’efficacia.

 

    

 

 

 

 

1.3 Analisi di genere.

In Italia, come nel resto dell’Europa, vi sono liste rappresentative del genere femminile, negli studi clinici.

Nasce quindi la necessità che negli studi clinici venga fatta un’analisi di genere, poiché l’arruolamento femminile è necessario ma non del tutto esaustivo.

Il 71% degli studi chiesti a supporto della commercializzazione di farmaci, furono presentati in concomitanza con un’analisi di genere (Yang 2009). Questo grazie all’introduzione di linee guida volte al miglioramento degli studi clinici per un’equa sperimentazione clinica. Nel 1988 la FDA nella “Guideline for the format and content of the clinical and statistical sections of new drug application”, stabiliva l’obbligatorietà, all’interno della registrazione dei nuovi farmaci, dei dati demografici distinti per genere. Poco più tardi, nel 1993, la FDA ha prodotto un’altra linea guida “Guideline for the study and evaluation of gender differences in clinical evolution of drugs”, dove ha specificato che entrambi i generi vengono presi in esame durante le fasi dello sviluppo dei farmaci, individuando le differenze farmacocinetiche, e che i risultati vengono divisi per genere.

È dunque importante il potenziamento dell’arruolamento delle donne in tutte le fasi della sperimentazione clinica, considerando che le donne hanno un più elevato consumo di farmaci, anche contemporaneamente, rispetto agli uomini.

Va sottolineato che possono nascere problemi legati all’efficacia e quindi alla sicurezza di un farmaco o un presidio medico-chirurgico, se non è espressamente testato sulle donne, poiché non si possono prevenire effetti avversi ne tantomeno l’efficacia degli stessi.

 

1.4 Donne, consumatrici di farmaci.

Dati demografici dimostrano che la vita media , specialmente nelle donne dei paesi occidentali, sta decisamente aumentando.

La vita media è di 79,1 anni per gli uomini contro l’84,3 anni per le donne (ISTAT, 2011).

Il 54% dei soggetti anziani è di genere femminile, di età compresa tra i 65 e i 74 anni, dai 75 in poi si raggiunge il 63% (Rapporto OsMed, 2003). Questi dati sono volti ad aumentare, con notevoli riversamenti, sul piano socio-sanitario che richiederà maggiori risorse e maggiore uso di queste. Sarà dunque opportuno studiare ed applicare strategie per un appropriato uso di risorse gender-specifiche.

Gli stili di vita delle donne sono completamente cambiati, assumendo atteggiamenti dapprima “riconosciuti” solo negli uomini: alcolismo e tabagismo. Questi hanno portato ad un innalzamento di quelle malattie a carattere prevalentemente maschile (infarto, tumore dei polmoni). L’efficacia e la sicurezza dei farmaci, pertanto, è sottoposta all’interazione della medicina di genere all’interno delle differenze farmacocinetiche e farmacodinamiche.

Le donne di età compresa tra i 15 ed i 54 anni, in Italia, consumano più farmaci rispetto agli uomini, innalzando così i dati sulla spesa pubblica erogati dal Servizio Sanitario Nazionale (OsMed, 2008). Sono gli uomini, invece, che diventano grandi consumatori, ribaltando il rapporto dai 55 anni in su. La classe di farmaci maggiormente usata è quella per il sistema genito-urinario e degli ormoni sessuali (alfa-bloccanti ed inibitori della 5-alfa-reduttasi per il trattenimento dell’ipertrofia prostatica benigna). In tutte le fasce d’età femminili, i farmaci maggiormente usati sono quelli riguardanti il sistema nervoso centrale: gli antidepressivi.

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1.5  Perché le donne consumano più farmaci?

Alcune ricerche internazionali hanno dimostrato che a parità di malattia e degli stessi sintomi, i medico curante tende a sovratrattare le donne rispetto agli uomini (Hamberg 2004). Questo può essere condizionato non solo dal genere dell’assistito, ma anche dal genere del medico curante.

Sono diverse le cause che portano ad un più alto consumo di farmaci  da parte delle donne:

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Capitolo 3

 

Differenze di Genere nella Farmacocinetica e Farmacodinamica

 

I range farmacocinetici possono decisamente cambiare in base alla biologia dei due sessi, variando, anche, in base al ciclo mestruale. Il peso corporeo è un’importante dato per la somministrazione di un farmaco, ed attualmente si fa riferimento ad un maschio caucasico del peso di 70 kg.

Il peso femminile mediamente è minore di quello maschile e lo strato di tessuto adiposo è maggiore di quello maschile, questo, ci può già far capire che le differenze farmacocinetiche possono essere diverse e variabili.

Considerando che nelle donne:

  1. Nell’età fertile il tessuto adiposo è del 33%.
  2. Durante la menopausa il tessuto adiposo è del 48%.I farmaci lipofili, come antipsicotici e benzodiazepine, tenderanno ad accumularsi nel tessuto adiposo delle donne, per poi essere rilasciati successivamente.Nelle donne anziane la massa grassa raggiunge il 48% e per questo motivo sono le meno studiate (Franconi 2007, Anthony 2002, Soldin 2009).

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L’assorbimento di benzodiazepine o antidepressivi, nelle donne, può essere più veloce poiché il succo gastrico, meno acido, porta ad una minore ionizzazione della molecola.

Il ph gastrico, inoltre, subisce modifiche durante le mestruazioni e la gravidanza.

Il metabolismo dei farmaci varia a secondo dell’enzima coinvolto:

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Tabella. Differenze biologiche che influenzano il metabolismo dei farmaci.

*aumentata dai contraccettivi orali

*metabolizza anche gli estrogeni oltre che le catecolamine; inoltre essa è down-regolata dagli estrogeni.

Come possiamo constatare dalla tabella, l’enzima CYP3A4, che metabolizza il 50-60% dei farmaci, è maggiore nel sesso femminile in relazione alla produzione di estrogeni, progestinici e dall’età. Tutto questo potrebbe portare ad una minore azione terapeutica del farmaco ( Doki 2007).

Anche le differenze di genere nel metabolismo, possono dipendere dall’etnia del soggetto.

Nella donna la glicoproteina P è meno espressa rispetto all’uomo e questo può determinare una variazione dei parametri farmacocinetici. Le differenze farmacocinetiche riguardano anche l’escrezione renale: i processi di filtrazione glomerulare sono, infatti, influenzati dal peso, ma anche dopo la correzione di esso, la velocità di filtrazione è minore del 10% nelle donne rispetto agli uomini (Franconi 2007).

3.1 Interazione tra Gravidanza e Farmacocinetica.

La donna, durante il periodo della gravidanza, subisce diversi e molteplici cambiamenti dal punto di vista fisiologico, che possono far variare alcuni parametri della farmacocinetica. Lo stesso assorbimento di farmaci usati per via orale, può essere alterato dalla presenza di nausea e vomito nei primi mesi o il variare della motilità intestinale e dello svuotamento gastrico. Dal terzo mese in poi, inoltre, aumenta il flusso polmonare; si è riscontrato che la somministrazione di anestetici per via inalatoria (alotano, isoflurano), sono efficaci con dosi inferiori.

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Non consideriamo solo lo status metabolico della madre ma, poniamo attenzione, anche alla stessa placenta che ha gli enzimi per metabolizzare i farmaci. Importante è sapere l’efficacia del farmaco per garantire la sicurezza della madre, senza però venir meno a quella dell’embrione e del feto.

3.2 Il Genere anche nella Farmacodinamica.

Gli studi che mettono in relazione la farmacodinamica ed il genere sono, poiché ritenuti più difficili da studiare, tutt’oggi molto pochi.

La farmacodinamica è lo studio degli effetti biochimici e fisiologici dei farmaci sull’organismo, ed il loro meccanismo d’azione. In particolare studia l’interazione tra farmaci e recettori.

La farmacocinetica, al contrario, studia gli effetti che i processi dell’organismo hanno sul farmaco (assorbimento, distribuzione, metabolismo, eliminazione). Essa studia i processi che condizionano il raggiungimento ed il mantenimento di un’adeguata concentrazione dei farmaci nei vari comportamenti.

Gli ormoni sessuali si comportano da fattori di trascrizione, regolando il lavoro di alcuni geni in diversi comportamenti, non per forza legati alla sfera produttiva (i recettori ormonali, infatti, sono anche su vasi, ossa, cervello e fegato), generando vere e proprie differenze farmacodinamiche.

Gli ormoni sessuali controllano anche lo stato di redox cellulare, le cui variazioni, sono coinvolte nell’eziopatogenesi di malattie come l’aterosclerosi, l’ischemia, l’ipertensione, il morbo di Alzheimer, il morbo di Parkinson, il cancro, il diabete mellito e, infine, le patologie con forte componente infiammatoria. Ciò implica che le differenze di genere legate alla regolazione dello stato redox, sono molto importanti, in quanto la ricerca più recente ha evidenziato che le specie reattive dell’ossigeno, sono molecole segnale che partecipano integralmente anche al signalling (segnale), mediato dall’angiotensina II, dall’insulina e dal tumor necrosis factor alfa (TNF alfa). (Malarni 2007).

I neurosteroidi  (derivati dal progesterone) sono molto importanti nell’attivazione dei recettori GABA-A e quindi sulla sfera che riguarda l’umore, l’ansia. Inoltre gli estrogeni, gli androgeni e il progesterone, modulano i canali ionici, inclusi quelli voltaggio-dipendenti del calcio, con importanti conseguenze a livello cardiaco e neuronale (Furukawa 2007).

Numerosi sono dunque i bersagli farmacologici controllati o direttamente influenzati dagli ormoni sessuali.

Le variazioni ormoni-dipendenti sono, probabilmente, età-dipendente e ciclo-specifiche.

Per individuare le differenze farmacodinamiche, sarebbe necessario impiegare modelli di malattia che siano trasferibili all’uomo, ma ciò non sempre accade. Ad esempio la mortalità per infarto del miocardio nei topi maschi è maggiore del 60% circa, rispetto alle femmine, caratteristica che permette di evidenziare più facilmente gli effetti dei principi attivi sperimentati in fase pre-clinica (Brown, 2005). Purtroppo, però, un principio attivo che dimostri di ridurre la mortalità del 30%, in tali modelli, potrebbe non avere un effetto statisticamente significativo nelle femmine.

Un altro grande esempio si trova nella diabetologia dove si osserva che, mentre nei modelli il diabete mellito di tipo 2 si presenta con prevalenza e gravità maggiori nei maschi, nella pratica clinica questi dati non trovano riscontro (Franconi, 2008).

Un recente studio svedese, condotto su donne e uomini anziani, ha evidenziato che circa il 25% delle donne, riceve una terapia non appropriata, percentuale che scende al 19% nel caso degli uomini anziani (Johnell, 2009).

Risulta così chiaramente la difficoltà nello studiare le differenze di genere nella farmacodinamica, tuttavia il suo studio deve essere condotto per non incorrere ad un’inadeguata prescrizione ed un inadeguato approccio terapeutico.

Capitolo 4

 

Farmaco Terapia di Genere

 

Diverse sono le evidenze scientifiche che portano a pensare a diversità di genere di natura farmacologica (farmacocinetica e farmacodinamica), nelle classi di farmaci più utilizzati.

4.1 Farmaci usati nelle patologie cardiovascolari.

Le prime cause di morte, sia per uomini che per donne, sono le patologie cardiovascolari. Legato afferma, che negli ultimi decenni, la mortalità delle donne per malattie cardiovascolari ha subito un incremento contrariamente a quanto avvenuto negli uomini. Questo è dipeso da tanti fattori: il cambiamento sociale del ruolo della donna, un maggior uso di tabacco, una crescita dell’obesità e l’allungamento delle aspettative di vita.

In uno studio che ha preso in esame 30 revisioni sistematiche sulle malattie cardiovascolari, si è notato che le donne rappresentano appena il 27% dei soggetti arruolati e che solo nel 33% degli studi i dati sono esaminati per genere (Yang, 2009).

4.1.1 I βeta-bloccanti

I βeta-bloccanti sono una classe di farmaci con azione bloccante dei recettori β-adrenergici, da sempre utilizzati nella terapia farmacologica per il trattamento delle malattie cardiovascolari. Sebbene le evidenze sperimentali mostrino come l’espressione dei recettori β-adrenergici siano estrogeno regolati (quando si ha una carenza estrogenica cresce l’espressione dei recettori), i βeta-bloccanti sono stati poco studiati e sperimentati sulle donne, con la conseguenza che non si hanno evidenze su eventuali differenze farmacodinamiche nella risposta ai β-antagonisti (Jochmann, 2005).

Recentemente si è arrivati ad un’importante differenza di genere legata al polimorfismo (sembra essere responsabile dell’azione antipertensiva del metoprololo nelle donne e della perdita di tale azione negli uomini), del gene GRK4, responsabile della fosforilazione e/o desensitizzazione del recettore β-adrenergico (Bhatnagar, 2009).

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Il metoprololo raggiunge livelli plasmatici più alti nelle donne (circa il 100%), insieme al propranololo (circa 80%). Questo porta ad una decisa diminuzione della frequenza cardiaca e della pressione sistolica nelle donne a cui vengono somministrati alcuni βeta-bloccanti.

L’uso di βeta-bloccanti per la prevenzione secondaria dell’infarto del miocardio, considerando la variabile genere, porta a dati contrastanti.

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Dagli studi fatti, con una percentuale di donne minore a quella degli uomini e con un arruolamento di donne più anziane che presentavano una patologia maggiore, si è concluso che: la somministrazione di βeta-bloccanti porta ad un lieve, ma importante, beneficio nella riduzione della mortalità delle donne. A parità di risposta in termini di pressione, per il trattamento dell’ipertensione arteriosa, le donne hanno una maggiore ipertrofia ventricolare (Fan, 2008; Geralts, 2008).

 

4.1.2 Farmaci che interagiscono sul sistema renina-angiotensina-aldosterone.

Il sistema renina-angiotensina è sessualmente dimorfo e la sua attività nella donna, dipende dalla specifica fase del ciclo vitale, mostrando di essere più elevata dopo la menopausa (Jochmann, 2005).

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Ovviamente le risposte ai farmaci sul sistema renina-angiotensina, tenendo conto delle differenze fisiologiche, possono variare nei due generi.

4.1.3 I farmaci ACE-inibitori.

Diversi sono i farmaci che intervengono e sono capaci di inibire l’enzima per la conversione dell’angiotensina, eppure sono state riscontrate poche differenze farmacocinetiche di genere. Non vi sono differenze nell’uso del captopril e lisinopril, mentre se ne riscontrano nella somministrazione del rominopril che evidenzia una maggiore biodisponibilità nella donna (Jochmann, 2005).

Anche per i trial clinici di questo farmaco, l’arruolamento delle donne è stato insoddisfacente.

In linea generale e con le limitazioni date dalla scarsa numerosità campionaria, si osserva un’efficacia minore di circa 1,5-2 volte nelle donne rispetto agli uomini e, allo stesso tempo, un’insorgenza di alcuni effetti collaterali quali tosse, edema angioneurotico (OS 1992; Miller 2006; Fan 2008).

Sono inoltre state fatte due metanalisi per evidenziare l’effetto benefico degli ACE-inibitori nelle donne. Nella prima, che ha esaminato 30 studi per un totale di 1597 donne, viene evidenziata una riduzione della percentuale di mortalità  delle pazienti trattate, rispetto a quelle non trattate, con valori che si aggirano intorno al 15% (Garg, 1995). La seconda metanalisi, comprendente 2373 donne, suggerisce una maggiore efficacia degli ACE-inibitori nelle donne sintomatiche, rispetto a quelle asintomatiche (Shekelle 2003; Franconi 2009).

4.1.4 Farmaci sartani.

I sartani sono un gruppo di farmaci che modulano il sistema renina-angiotensina. Sono antagonisti del recettore AT¹ e ne bloccano la sua attivazione. Anche nell’uso dei sartani si evince un basso arruolamento delle donne, negli studi clinici. Le differenze di genere farmacocinetiche sono poche ma, interessano l’uso del losartan e terlmisartan che raggiungono concentrazioni plasmatiche doppie nelle donne.

Nonostante questo  NON vi sono raccomandazioni sulla modifica del dosaggio (Jochmann, 2005).

Se parliamo di efficacia, la somministrazione del cardsartan o del valsartan diminuisce l’endpoint associato alla sopravvivenza ed alla ospedalizzazione nelle donne.

Con il valsartan cresce il desiderio sessuale nelle donne, restando invariato quello dell’uomo. Anche uno studio canadese suggerisce che l’efficacia dei sartani rispetto agli ACE-INIBITORI sia maggiore nelle donne (Cohn 2001; Yang 2004; Fogari 2004; Miller 2006).

 

4.1.5 Farmaci antagonisti dell’aldosterone.

Per questi farmaci l’arruolamento delle donne è sceso del 30%; gli antagonisti dell’aldosterone però non sembrano mostrare significative differenze tra uomo e donna.

 

4.1.6 Farmaci calcio-antagonisti.

I calcio-antagonisti hanno come substrato i canali al calcio di tipo L (voltaggio dipendenti); queste molecole vanno a legarsi al canale al calcio durante lo stato inattivato prolungando così la durata di questo stato ed impedendo pertanto l’ingresso di calcio all’interno della cellula.

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Ancora non si è dimostrato sufficientemente se le variazioni mostrate in tabella abbiano un’importanza clinica.

 

4.1.7 Farmaci diuretici.

I diuretici sono largamente usati nelle donne e nelle persone anziane. L’ipopotassiemia e l’iponatriemia da diuretici sembrano essere più frequenti nelle donne (Widmer, 1995). I cambiamenti elettrolitici possono portare aritmie, si spiega così l’uso cardiaco della furosemide (< 80 mg), associato ad un’alta mortalità nelle donne con scompenso cardiaco, rispetto agli uomini (Cohen, 2004).

Il range di normalità della pressione arteriosa viene raggiunto con più difficoltà nelle donne rispetto agli uomini, una volta raggiunti, però, la riduzione di rischio appare più rilevante nelle donne rispetto agli uomini (Hajjar, 2003; European Society of Hypertension-European Society of Cardiology Guidelines Committee, 2003; MacMahon, 1994; Vasan, 2001).

 

4.1.8 Farmaci Glicosidi Digitalici.

Tra i farmaci glicosidi digitalici troviamo la digossina, già usata più di due secoli fa e ora divenuta uno dei farmaci più usati per lo scompenso cardiaco. Il suo uso però ha subito una diminuzione, visto i pochi dati sulla sua sicurezza ed efficacia.

Da un suo studio denominato “The Digitalis Investigation Group Trial”, condotto nel 1991, sono stati presi in considerazione circa 8000 pazienti da 300 centri negli Stati Uniti ed in Canada, per valutare efficacia e tossicità della digossina. Con i dati raccolti da questo studio si evince come la mortalità da digossina sia aumentata nelle donne, ma non negli uomini.

Le differenze di genere della digossina riguardano la farmacocinetica poiché, nelle donne, il farmaco raggiunge livelli ematici maggiori rispetto agli uomini e procura un maggior numero di effetti collaterali nel sesso femminile (Aaenoudse, 2007).

 

4.1.9 Farmaci Antiaritmici.

Per i farmaci antiaritmici gli studi condotti sono pochi e frammentati.

Il farmaco che presenta più differenze nella farmacocinetica di genere è il flecainide. Questo farmaco viene usato soprattutto sulle aritmie sopraventricolari, blocca i canali del sodio. È più efficace nelle donne, poiché negli uomini raggiunge bassi livelli plasmatici (Doki, 2007). L’amiodarone è un farmaco anti-aritmico usato in alcune tachiaritmie, come la fibrillazione atriale, e nella prevenzione delle tachicardie ventricolari. È un farmaco altamente lipofilo, con un elevato volume di distribuzione e un’emivita lunga. In particolare il farmaco è in grado di accumularsi nel polmone, nella pelle, nel tessuto adiposo (quantitativamente maggiore nella donna) e nel sistema nervoso.

Nei pazienti con fibrillazione atriale l’azione bradicardica indotta dall’amiodarone porta all’inserimento di un pacemaker, più frequentemente nelle donne che negli uomini, indipendentemente dal peso o dall’indice di massa corporea (Essebag, 2007).

 

4.1.10 Statine.

Nel metabolismo dei lipidi troviamo uno dei settori dove sono presenti le differenze di genere, infatti i valori di riferimento sono differenziati in base al sesso.

L’obesità, l’aumento di peso, rappresentano alcuni dei fattori di rischio per le malattie vascolari; la diminuzione di questo rischio può essere data solo con il cambiamento degli stili di vita ed una appropriata terapia farmacologica.

I farmaci più usati per i loro effetti ipolipidemizzanti sono le statine.

Negli ultimi anni in una metanalisi dove sono state reclutate 70.000 persone (34% donne, età media 67 anni), con fattori di rischio molto simili, dopo aver somministrato la statina, si è evinto un beneficio in entrambi i sessi sulle patologie cardiovascolari e cerebrali (Brugts,2009).

Le statine sono farmaci che vengono usate poiché i loro effetti collaterali sono lievi e del tutto reversibili. Nelle donne, però, è stato constatato uno sviluppo maggiore di miopatia ed è stata del tutto trascurata la suscettibilità delle stesse, nei problemi muscolari (Rosenberg, 2008).

La sottovalutazione degli effetti collaterali da parte del medico, porta ad un peggioramento della vita del paziente. L’1-5% delle persone che assumono statine accusano, infatti, disturbi muscolari, tra cui:

  1. Dolore;
  2. Debolezza;
  3. Crampi;che possono portare ad un abbandono della terapia stessa (Kapur, 2008).4.2 Anticoagulanti, trombolitici, antiaggreganti.L’ormone della crescita porta ad una diversa espressione dei geni responsabili della sintesi delle proteine che regolano i processi di coagulazione (Wang J.H., 2008).Le stesse variazioni ormonali, che portano alla maturità sessuale, diminuiscono l’aggregazione piastrinica nei maschi, ma non nelle femmine (Jayachardan, 2004).

    La conferma dell’importanza degli ormoni sessuali sull’attività delle piastrine, deriva anche dal fatto che questa varia durante il ciclo mestruale (Suzuki, 1995) e in gravidanza (Hayash, 1999) e che il testosterone, invece, riduce l’attivazione piastrinica.

    4.3 ASA.

    ASA o acido acetilsalicilico è un farmaco antinfiammatorio non steroideo della famiglia dei salicilati. Ha un effetto antiaggregante e fluidifica il sangue ed è per questo che la sua posologia, a piccole dosi, aiuta a prevenire a lungo termine gli attacchi cardiaci. L’ASA inibisce entrambi le ciclo ossigenasi (COX¹-COX²).

    La COX¹, presente nelle piastrine, una volta acetilata subisce una inattivazione irreversibile che porta ad una riduzione della produzione di trombossano. I livelli plasmatici e la biodisponibilità dell’acido acetilsalicilico sono più alti nelle donne di tutte le età, rispetto agli uomini, anche dopo la normalizzazione per il peso corporeo standard. Questo si associa al fatto che il principale enzima coinvolto nel metabolismo di ASA è generalmente inferiore nelle donne rispetto agli uomini (Franconi, 2007).

    Lo studio “Women’s Health Study” condotto nel 2005, è stato l’unico che ha arruolato il 100% di donne, dimostrando una diminuzione degli eventi ischemici cerebrali. In conclusione non si è ancora sciolto il dilemma se l’ASA abbia effetti benefici sulla prevenzione delle malattie cardiovascolari, tenendo in considerazione gli effetti prodotti tra donne e uomini.

    4.4 Eparine.

    L’eparina è un glicosaminoglicano altamente solfato, è ampiamente usata come farmaco iniettabile anticoagulante da più di 80 anni.

    Diversi sono gli effetti collaterali, tra cui:

  1. Sanguinamento;
  2. Osteoporosi;
  3. Alopecia;
  4. Porpora trombocitopenica;
  5. Lesioni cutanee.Questi effetti sin dagli anni ’80, sono stati riscontrati maggiormente nelle donne.4.5 Farmaci del Sistema Nervoso Centrale.Esistono tantissime differenze tra il cervello femminile e quello maschile, tra cui la grandezza maggiore negli uomini, oppure la maggior ricchezza di neuroni ed interconnessioni nelle donne. Rimane dunque facile la comprensione del perché alcune risposte ai farmaci siano dipendenti dal genere.4.6 Analgesici.

    Seppure diversi trial clinici riguardanti l’algologia vengono fatti su animali maschi, le donne sono quelle più colpite da sindromi dolorose croniche.

    I test, inoltre, non sono gender trasferibili, poiché i maschi sono più sensibili alla formalina che procura una risposta infiammatoria importante (Paller, 2009).

    Studi dimostrano che la morfina ed i suoi derivati hanno un’azione più potente nelle donne, e ciò è confermato dal fatto che nel dolore post-operatorio agli uomini si somministrano dosi di cura 2-4 volte maggiori (Paller 2009).

    4.7 Anestetici generali.

    È nel 1932 dopo la somministrazione di barbiturici che, per la prima volta, viene descritta una differenza di genere nella farmacologia.

    Ueno, in uno studio pubblicato nel 2009 sulle differenze farmacocinetiche fra gli anestetici, evidenzia che i maschi sono più sensibili all’azione del propofol e indica che la dose standard prevista dovrà essere ridotta di circa il 30-40% rispetto al sesso femminile. Nell’ambito dell’anestesie le differenze di genere appaiono quindi maggiori, tanto che si richiede un dosaggio diverso tra i due generi.

    4.8 Antidepressivi.

    La depressione colpisce soprattutto le donne in doppia misura rispetto agli uomini, ponendole come prime consumatrici di farmaci antidepressivi, specialmente di inibitori del reuptake della serotonina (SSRI), che fanno in modo che una maggiore quantità di serotonina sia disponibile ad agire sui recettori del cervello. Anche se le donne sono maggiormente esposte agli effetti collaterali degli SSRI, per il largo uso che ne fanno, sono anche quelle che rispondono meglio agli inibitori della serotonina e della noradrenalina, al contrario di quanto avviene agli uomini che sembrano rispondere meglio ai triciclici (Slaan, 2003; Kornstein, 2001).

     

     

     

    4.9 Antibiotici.

    L’uso di antibiotici, tranne nella fascia di età tra 0 e 9 anni, è prevalente nelle donne. Secondo alcune ricerche, le reazioni di tipo immunologico che avvengono, sono genere-dipendenti. Il 12% delle donne è allergico a una sola classe di antibiotici, il 2,5% a due classi, lo 0,6% a tre classi e lo 0,2% a quattro o più classi. La maggior ipersensibilizzazione è data dalle penicilline (9%), sulfamidici (0,9%), cefalosporine (1,3%), macrolidi (1,2%), tetracicline (0,9%) e chinolonici (0,6%) (Macy, 2009).

    Un recente studio condotto su soggetti ospedalizzati trattati con amikacina e gentamicina, ha indicato che le donne presentano una maggiore sensibilità alla nefrotossicità da amikacina, ma non a quella da gentamicina (Sweileh, 2009).

    Diventa dunque fondamentale lo studio della singola molecola e non delle classi dei farmaci per analizzare gli effetti sul genere.

    4.10 Farmaci HIV.

    Ancora una volta, anche nel trattamento per l’infezione da HIV, negli studi condotti vi è un bassissimo arruolamento delle donne. Negli ultimi anni, però, diversi sono stati gli studi intrapresi con donne sieropositive; uno di questi nasce alla fine degli anni ’80 il “Women’s Interagency HIV Study” che studia donne americane sane e non.

    L’uso di antiretrovirali fa emergere ancor più le differenze di genere legate ai fattori culturali, economici e sociali. Uno studio epidemiologico dimostra come le donne accedono alle terapie più tardi rispetto agli uomini per una diagnosi di sieropositività ritardata, che spesso corrisponde ad una prognosi di AIDS conclamato. L’accesso tardivo è soprattutto legato ad educazione e reddito in correlazione ad una società che condiziona il comportamento femminile.

    Nei Paesi in via di sviluppo, la diseguaglianza di genere sociale ed economica priva le donne della possibilità di informazione in materia di prevenzione e nega loro la capacità di opporsi a pratiche rischiose (Periago, 2004).

    Dopo un’infezione acuta con HIV-1, le donne presentano una carica virale più bassa rispetto agli uomini e questo potrebbe essere dipeso dalle diversità ormonali tra uomini e donne. L’estradiolo ed il progesterone possono interferire con la replicazione del virus HIV-1 (Shanker, 1994).

    Nonostante i parametri virologici ed immunologici sembrano essere favorevoli per le donne, esse dimostrano una veloce progressione verso l’AIDS conclamato rispetto a quanto avviene negli uomini con la medesima carica virale (Padian, 1997). Questo può essere spiegato da uno studio fatto da alcuni ricercatori americani che hanno trovato un recettore coinvolto nel riconoscimento del virus HIV-1, che risponderebbe diversamente nei due sessi e indurrebbe differenze (genere-dipendenti) nell’attivazione cronica del sistema immunitario (Meier, 2009).

    Il dosaggio viene somministrato in maniera uguale in adulti di sesso maschile e femminile, non tenendo conto, per esempio, del peso corporeo.

    La maggior frequenza di effetti collaterali fa si che le donne presentino spesso una minore aderenza alla terapia e rischino quindi di andare incontro a fallimenti terapeutici (Escobar, 2003).

    Conclusioni

    Come già affermato la Medicina di Genere non rappresenta la medicina che studia le malattie che colpiscono un sesso piuttosto che un altro, ma la scienza che studia l’influenza del sesso, nella sua accezione biologica, e del genere, nella sua accezione sociale, sulle malattie per arrivare alla somministrazione di terapie idonee sia nell’uomo che nella donna.

    Da uno studio condotto per conto della Novartis e della GISeG (Gruppo Italiano Salute e Genere), uno dei dati che viene alla luce è che la medicina di genere rappresenta un ambito disciplinare ormai conosciuto tra gli operatori del sistema sanitario con percentuali di circa 86% tra i direttori generali e sanitari, 80% dei farmacisti e anche tra gli specialisti con il 77% degli oncologi e il 75% dei neurologi.

    Ma se dall’ambito terapeutico passiamo a valutare gli elementi dell’assistenza e della cura che potrebbero essere modificati dalla Medicina di Genere, ci si rende conto che c’è necessità di un intervento ad ampio raggio: sia nell’approccio di genere nella prevenzione, sia nella decisione della terapia farmacologica da somministrare, sia negli studi clinici, ma anche sui contenuti dei testi universitari con l’inserimento delle tematiche di genere ed a seguire gli altri aspetti assistenziali.

    Nonostante il nostro Servizio Sanitario Nazionale racchiuda al suo interno le radici per poter parlare di medicina di genere, essendo basato su principi quali:

  1. La globalità delle prestazioni;
  2. Universalità dei destinatari;
  3. Uguaglianza di trattamenti(Pezzini,1998)e anche all’interno del Codice Deontologico dell’infermiere venga riconosciuta la necessità di una visione di ampio respiro per la prestazione dell’assistenza:L’infermiere presta assistenza secondo principi di equità e giustizia, tenendo conto dei valori etici, religiosi e culturali, nonché del genere e delle condizioni sociali della persona” (Art. 4 Codice Deontologico), non esiste ancora una formazione specifica di genere per l’infermiere.La figura professionale più vicina all’assistito è l’infermier*; è proprio lui/lei l’anello di congiunzione tra il medico e il malato. Sarà lui/lei che per primo/a, erogando assistenza, dovrà tenere conto della persona nella sua globalità includendo il genere.

    Un nuovo modo di approccio alla cura di una persona è la medicina narrativa che si lega alla medicina di genere perché tiene conto del vissuto del paziente, donne e uomini non differiscono solo negli schemi della malattia e nei fattori di rischio, ma la loro differenza sta anche nel contesto sociale. Questo può significare un approccio differente da parte degli operatori sanitari con ripercussioni sulla qualità degli esiti clinici. Anche qui l’infermiere può svolgere un ruolo importante perché egli ha con il paziente un vantaggio relazionale: la quotidianità della cura.

    Sarà più facile per il paziente parlare con lui/lei raccontando in modo più compiuto sensazioni, dubbi, preoccupazioni ed aspettative.

    “…lo studio delle differenze tra funzioni vitali di uomini e donne e la loro esperienza relativa alla stessa malattia…”. L’infermiere deve conoscere queste diseguaglianze prendendole come base per un approccio personalizzato alla cura ed una migliore gestione della malattia.

    Con la mia tesi non voglio impartire nozioni di farmacologia, ma suggerirne però l’importanza nell’approccio della cura del malato.

    Per una corretta somministrazione dei farmaci, l’infermiere si attiene alla regola delle 7 G:

  1. Giusto farmaco;
  2. Giusta dose;
  3. Giusta via di somministrazione;
  4. Giusto orario;
  5. Giusta persona;
  6. Giusta registrazione;
  7. Giusto controllo,arrivo alla conclusione che nel 2013 si dovrebbe aggiungere un’ottava G:
  1. Giusto Gender.

    La stessa ricerca sulle reazioni avverse dei farmaci in Italia, deve essere “curata” dagli operatori sanitari che, ogni giorno, distribuiscono farmaci; solo così si potrà aumentare la cultura sulla farmacovigilanza, prendendo in considerazione il GENDER.

    Come abbiamo potuto desumere dalla lettura dei precedenti capitoli l’approccio di genere alla salute diventa un nuovo approccio, innanzitutto teorico, metodologico, analitico su cui devono convergere le esperienze e le elaborazioni più avanzate relative alla promozione della salute.

    L’ONU, l’Europa e l’OMS raccomandano che il determinante genere sia tenuto presente nella programmazione delle politiche sanitarie affinchè ci sia un’equità non solo per l’accesso alle cure, ma anche alla loro appropriatezza ovvero per poter disporre della terapia più consona al singolo genere.

    Risulta quindi chiaro che per attuare una politica sanitaria in una prospettiva di genere occorrerà, ad esempio, evitare alcuni errori che sono stati fatti nel passato, quando c’era uno scarso arruolamento delle donne negli studi clinici, cosa che ha portato a trasferire semplicemente i risultati di studi, fatti sull’uomo, alle donne.

    Per evitare questo, bisogno promuovere la ricerca sanitaria su popolazioni diversificate per genere e con parametri di valutazione migliori nella sperimentazione farmacologica e nella ricerca di fattori di rischio, creare inoltre un collegamento tra tutti gli scienziati ed i medici che operano nel settore della prevenzione, delle cure primarie e secondarie e della riabilitazione, focalizzando l’attenzione sulle differenze biologiche, fisiologiche e patologiche tra donne e uomini; sostenere i ricercatori, i medici, le istituzioni ed i singoli individui, al fine di identificare i problemi di assistenza sanitaria e tutelare la salute sia delle donne sia degli uomini; migliorare il background culturale (l’aggiornamento professionale, la formazione degli esperti in medicina di genere); promuovere l’introduzione delle tematiche di genere di entrambe le istituzioni, pubbliche e governative; sviluppare alleanze con centri di ricerca, società scientifiche, ospedali ed università; raggiungere un livello sempre maggiore di medicina personalizzata; educare il pubblico sulle differenze di genere in ambito dei bisogni sanitari.

    L’integrazione tra università, aziende ospedaliere, territorio e società scientifiche, ed anche con il mondo del lavoro, sono essenziali per costruire percorsi di genere adeguati alle necessità riconosciute de tutti. Sicuramente un tale approccio è ormai un’esigenza ripetuta in molte aree della medicina.

    In conclusione l’inserimento della medicina di genere nei percorsi di prevenzione,  diagnosi e cura e nelle attività di ricerca potrà portare ad un migliore utilizzo delle risorse umane ed economiche nel contesto del servizio sanitario.

     

    “Medicine diverse per generi diversi”

2013 in review

Posted in Uncategorized on December 31, 2013 by Domenico Delfino

The WordPress.com stats helper monkeys prepared a 2013 annual report for this blog.

Here’s an excerpt:

The concert hall at the Sydney Opera House holds 2,700 people. This blog was viewed about 59,000 times in 2013. If it were a concert at Sydney Opera House, it would take about 22 sold-out performances for that many people to see it.

Click here to see the complete report.

Dang Phuong Viet

Posted in Uncategorized with tags , on December 30, 2013 by Domenico Delfino

dang phuong viet

36 Congresso Nazionale della Società Italiana di Farmacologia

Posted in Biomedical Research with tags , , , , on December 16, 2013 by Domenico Delfino

Sif Torino

Novel Src kinase inhibitors inhibit the growth of CD133+ colorectal cancer cells.

N. Pozzesi1, A.M. Liberati1, M. Botta2, D.V. Delfino1

1Dept. Clinical and Experimental Medicine, University of Perugia; 2Dept. of Biotechnologies, Chemistry and Pharmacy, University of Siena.

 

It is a cancer stem cell concept that cancer cells exhibit a hierarchy, as do normal cells, and that a small fraction of cancer cells are maintained as “cancer stem cells” that have self-renewal and differentiating abilities. Colorectal cancer (CRC) is the second most common cause of cancer-related death (after lung cancer) and, recently CRC stem cells have been identified as CD133+ CRC cells and isolated. The Src family kinases comprises nine members and among them, Src primarily has been implicated in the development of human cancer. Specifically, in colon cancer, there is a frequent elevation of cellular Src kinase activity over that observed in the adjacent normal mucosa, with activation being linked to malignant potential. Src-family kinases is also involved in stem cell functions and this identifies Src kinases as potential targets for modulating stem cell functions. Based on this background, our hypothesis is that a strong inhibition of Src kinase in CD133+ CRC cells can be beneficial for the therapy of this type of cancer. To this purpose new inhibitors of Src phosphorilation were utilized in order to study and inhibit the progression of CRC at the level of CD133+ CRC stem cells.

Decrease of HT-29 colon cancer cell number after treatment with different novel Src inhibitors.

The novel Src kinase inhibitors SI34 – SI83 – S7 – S13, from pyrazol[3,4,d-]pyrimidine derivatives, have been tested on the CD133+ HT-29 colon cancer cell line (about 98% CD133+ cells). The dose response curves have been performed by using the concentrations of 2 – 10 – 25 – 50 μM and measuring the effect in terms of total cell number after 24 and 48 hours of treatment. Whereas SI34 e SI83 are effective at concentrations of 25 μM after 48 hours of treatment, S7 e S13 are more potent since determined a decrease in cell number at lower concentrations (10 μM after the first 24 hours of treatment, with a maximum of significant decrease reached with the S13 compound.

Cell cycle analysis of S13-treated HT-29 colon cancer cells.

The cytofluorimetry analysis of HT-29 cells showed that 24 hours treatment with 10 μM S13 inhibits the progression of cell cycle. S13-treated cells undergo to a consistent apoptosis after 72 hours of treatment.

Inhibition of proliferation of HT-29 cells by S13 Src kinase inhibitor.

[3H]thymidine uptake assay demonstrated that S13 Src kinase inhibitor significantly inhibited the proliferation of HT-29 cells after 24 and 48 h of culture.

MicroRNA expression induced by S13 in HT-29 colon cancer cells.

Total RNA was extracted from untreated HT-29 human colorectal cancer cells and from cells after 6h and 12h of treatment with 10 μM of S13 and RNA quality control analysis was performed. High definition Agilent 15K miRNA microarray based on Sanger miRbase 12 was hybridised with total RNA and treated cells showed altered expression of several miRNAs. Among these, has-miR-494 displayed up-regulation in HT-29 cells after 6h of treatment with increased expression at 12h (> 2-fold).

The reported preliminary results strongly support this hypothesis since 1) the new Src inhibitors inhibited the growth of CD133+ HT-29 CRC cells; 2) they significantly promoted HT-29 apoptosis and inhibited its proliferation; and 3) One of these new Src inhibitors significantly modulated the expression of different miRNAs in HT-29 cells.

Anti-neoplatic and immunosuppressive activity of compounds isolated from the leaves of Artocarpus tonkinensis.

N. Pozzesi, C. Riccardi, D.V. Delfino

Dept. Clinical and Experimental Medicine, University of Perugia.

 

The leaves of Artocarpus tonkinensis (At) are used in Vietnamese traditional medicine for treatment of arthritis, and the compound maesopsin 4-O-β-D-glucoside (TAT-2), isolated from them, inhibits the proliferation of activated T cells.  Our goal was to test the anti-proliferative activity of TAT-2 on the T-cell leukemia, Jurkat, and on the acute myeloid leukemia, OCI-AML.  TAT-2 inhibited the growth of OCI-AML (and additional acute myeloid leukemia cells, such as U937, KG-1, and HL-60) but not Jurkat cells.  Growth inhibition was shown to be due to inhibition of proliferation and, at a lesser extent, to increase in cell death.  Analysis of cytokine release showed that TAT-2 stimulated the release of TGF-β, yet TGF-β neutralization did not reverse the maesopsin-dependent effect. 

The drugs currently used for the therapy of AML are anthracycline and cytarabine.  In order to compare these drugs with TAT-2, we stimulated OCI-AML cells with sub-optimal concentrations of aracytidine (ARA-C), doxorubicine and TAT-2 alone or in combination.  TAT-2 given together with either ARA-c or Doxorubicin significantly decreased the OCI-AML cell number to the same level of ARA-C plus doxorubicin given together.  Thus, TAT-2 can significantly increase the effectiveness of the drugs used currently in the AML therapy.    

Gene expression profiling determined that Maesopsin modulated 19 identifiable genes.  Transcription factor CP2 was the gene most significantly modulated.  Real-time PCR validated that up-regulation of sulphiredoxin 1 homolog (SRXN1), hemeoxygenase 1 (HMOX1), and breast carcinoma amplified sequence 3 (BCAS3) were consistently modulated.  The role of HMOX1 has been analyzed in depth.  It is an anti-oxidant protein that, generally, protects cells from cell death.  A western blot analysis confirmed that HMOX1 mRNA was translated in its protein and both TAT-2 and the At leave decoction up-regulated its expression when compared to the untreated control.  Moreover, ARA-C and doxorubicin, the drugs currently used in the therapy of AML, did not up-regulate the HMOX1 protein.  Thus, also the western blot analysis indicate that TAT-2 but not aracytidine (ARA-C) or doxorubicin up-regulates HMOX1, confirming the data of microarray and RT-PCR for this particular gene.  To see if HMOX1 was responsible for the TAT-2-dependent growth inhibition, OCI-AML cells were transfected with HMOX1 transgene.  Results suggest that overexpression of HMOX1 did not decrease but rather significantly increased OCI-AML cell number, suggesting that HMOX1 overexpression was not responsible for TAT-2 dependent inhibition of OCI-AML cell growth.   

Decoction of the leaves of At has also been tested for its activity in a model of collagen-induced arthritis in mice.  In the thymus of these mice, a subclinical form of arthritis determined a block of differentiation of the step that bring to CD4+CD8+ double positive (DP) from CD4-CD8- double negative (DN) thymocytes.  The consequence was a dramatic increase in CD4-CD8- DN and a parallel decrease of DP thymocytes.  The administration of At decoction completely abrogated the differentiation block.         

10 anni dei corsi di laurea a Foligno

Posted in Farmaci e infermieri with tags , , , on December 13, 2013 by Domenico Delfino

10 anni 1

10anni 2

Il cavaliere che aveva un peso sul cuore

Posted in libri with tags , , , , , on November 27, 2013 by Domenico Delfino

“…”E’ vero! E guarda dove sono finito.”

“Non ricominciare con quella stupida solfa dei risultati.  Alla fine farai come dico io.  L’hai sempre fatto.  E’ così che deve essere.”

“E tu come lo sai? Dov’è la prova?”

“Non devo provarti un bel niente!” urlò il drago.  “Sei tu quello fissato con le prove.  Qui sono io che comando e tu mi devi obbedire.”

“Ah sì? E perché? Dove sta scritto?” Chiese ancora Duke, ma non attese la risposta.  “Non è scritto da nessuna parte, e lo sai.  E’ solo la tua opinione.  Ed è proprio grazie a molte delle tue opinioni se sono finito nei guai.  Prendiamo Jonathan, per esempio: secondo te doveva essere per forza un cacciatore di draghi.  Ma ormai è una storia vecchia.  Ho già vinto io, dimostrando che non è costretto a diventarlo e che non c’è nulla di terribile se sceglie una strada diversa.  Io posso benissimo andare avanti lo stesso.”

“Ah sì?” sogghignò il drago.  “Okay, signor so-tutto-io: immaginati di tornare all’Emporio degli Eroi, di sederti al bancone del bar con i tuoi amici, tutti eroi molto famosi, e sentirli raccontare le grandi imprese dei loro eroici figli.  Ti ci vedi a spiegare a tutti perché tuo figlio non fa niente di più virile che spostare un pezzo sulla scacchiera?  O a tentare di giustificarlo per il fatto che non gli importa un fico delle tradizioni della vostra famiglia, dal momento che non intende seguire le vostre orme?  Puoi raccontarti tutte le balle che vuoi, dicendoti che non c’è nessun problema: ma io lo so benissimo che il problema c’è, eccome.  Quando ti ci troverai vedrai che mi darai ragione.”…”.

(Tratto da Marcia Grad Powers, autrice di La principessa che credeva nelle favole “Il Cavaliere Che Aveva Un Peso Sul Cuore – Una storia indimenticabile per ritrovare la felicità e la serenità”, Edizioni PIEMME, 2003)

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