La gestione dell’insonnia

L’insonnia è una delle lamentele più comuni nella pratica medica, ed il suo trattamento dipende da una diagnosi appropriata.  Nonostante la funzione precisa del sonno non sia conosciuta, un sonno adeguato migliora la qualità delle ore di veglia giornaliere, e gli ipnotici dovrebbero essere usati giudiziosamente per evitare alterazioni.

                Per il trattamento dell’insonnia sono disponibili un certo numero di farmaci.  L’ipnotico “perfetto” dovrebbe consentire che il sonno avvenga con una architettura normale piuttosto che provocare un sonno con un quadro alterato.  Non dovrebbe causare effetti il giorno dopo, quali ansia di rimbalzo o sedazione continua.  Non dovrebbe interagire con altre medicazioni.  Dovrebbe essere usato cronicamente senza causare dipendenza o insonnia di rimbalzo alla sua interruzione.  Un esercizio moderato e regolare è utile a questi scopi ma spesso da sé non è efficace, e molti pazienti possono non essere capaci di esercitarsi.  Comunque, anche poco esercizio è spesso efficace a promuovere il sonno.

                Le controversie sulla gestione dell’insonnia girano attorno a due questioni: trattamento farmacologico o non farmacologico e l’uso di ipnotici ad azione breve verso quelli a lunga azione.  Gli effetti collaterali delle medicazioni ipnotiche devono essere considerati rispetto alle sequele di una insonnia cronica, che includono un aumento di quattro volte degli incidenti gravi.  Due aspetti della gestione dell’insonnia sono stati tradizionalmente poco considerati: la ricerca di cause mediche specifiche e l’uso di trattamenti non farmacologici.  In aggiunta ad un trattamento farmacologico appropriato, la gestione dell’insonnia dovrebbe correggere cause identificabili, rispondere ad una inadeguata igiene del sonno, eliminare l’ansia correlata con l’addormentarsi, fornire indicazioni sull’orologio biologico in modo che ci sia la massima sonnolenza nell’ora in cui si prova a dormire, ed eliminare l’uso dell’alcool ed altre medicazioni da banco per il sonno.

                Categorie per l’insonnia.  L’insonnia (National Institute of Mental Health Consensus Conference) è stata classificata in tre categorie:

  1. Insonnia transitoria.  Dura meno di tre giorni ed è di solito causata da una situazione o da un ambiente stressante che dura per breve tempo.  Può rispondere a semplici regole igieniche di attenzione al sonno.  Se vengono prescritti degli ipnotici, dovrebbero essere usati alle dosi più basse e per non più di 2 o 3 notti.  Ma, le benzodiazepine date acutamente prima di un evento importante della vita, come gli esami, possono dare una alterazione delle prestazioni.
  2. Una insonnia di breve termine dura da 3 giorni a 3 settimane ed è di solito causata da uno stress personale come una malattia, un dolore o problemi di lavoro.  Ancora, una educazione igienica al sonno è il primo passo.  Gli ipnotici possono essere aggiunti per 7-10 notti.  E’ meglio usare gli ipnotici in maniera intermittente, con l’interruzione di una dose dopo 1 o 2 notti di sonno buono.
  3. Insonnia a lungo termine è un’insonnia che dura più di 3 settimane; non è possibile identificare cause stressanti specifiche.  In questi pazienti è necessaria una valutazione più completa, ma per la maggior parte non occorre uno studio del sonno per tutta la notte.

Insonnia che accompagna malattie psichiatriche maggiori.  L’insonnia che accompagna le maggiori condizioni psichiatriche spesso rispondono a trattamenti farmacologici specifici per quella data malattia.  In episodi di depressione maggiore con insonnia, per esempio, gli inibitori selettivi della captazione di serotonina, che possono causare insonnia come effetto collaterale, di solito possono provocare un miglioramento del sonno in quanto curano la sindrome depressiva.  In pazienti la cui depressione risponde all’inibitore della captazione della serotonina ma che hanno un’insonnia persistente come effetto collaterale della medicazione, un uso serale giudizioso di trazodone può migliorare il sonno, così come aumentare l’effetto antidepressivo dell’inibitore della captazione.  In ogni caso, il paziente dovrebbe essere monitorato per priapismo, ipotensione ortostatica, e aritmie.

                Spesso un adeguato controllo dell’ansia in pazienti con disordini di ansia produce spesso una risoluzione adeguata dell’insonnia di accompagnamento.  L’uso dei sedativi nei disturbi d’ansia sta diminuendo a causa del crescente apprezzamento dell’efficacia di altri farmaci, come gli antagonisti del recettore β-adrenergico per prestazioni d’ansia e gli inibitori della captazione della serotonina per i disordini ossessivi-compulsivi e forse per disordini generalizzati d’ansia.  L’insonnia profonda del paziente con psicosi acuta da schizofrenia o mania di solito risponde agli antagonisti del recettore della dopamina.  Le benzodiazepine sono spesso associate in queste situazioni per ridurre l’agitazione; il loro uso risulterà anche in un sonno migliorato.

Insonnia che accompagna altre situazioni mediche.  Per un’insonnia a lungo termine dovuta ad altre condizioni mediche, un trattamento adeguato di questo disordine, come l’insufficienza cardiaca congestizia, l’asma, o la COPD, può risolvere l’insonnia.

                Una gestione adeguata del dolore in condizioni con dolore cronico, incluso il dolore da cancro terminale, tratterà sia il dolore che l’insonnia e può rendere l’ipnotico non necessario.

                Molti pazienti semplicemente gestiscono inadeguatamente il loro sonno.  Una adeguata attenzione all’igiene del sonno, inclusa una riduzione nell’assunzione di caffeina, evitare l’alcool, esercizio adeguato, e sonno e tempo di alzata regolari, spesso riducono l’insonnia.

Insonnia condizionata (appresa).  In coloro i quali non hanno condizioni psichiatriche maggiori o altre condizioni mediche ed in cui l’igiene del sonno è inefficace, attenzione dovrebbe essere diretta verso l’insonnia condizionata (appresa).  Questi pazienti hanno associato la stanza da letto con attività che richiedono l’essere svegli piuttosto che il dormire.  In tali pazienti, il letto dovrebbe essere usato solo per fare sesso e dormire.  Tutte le altre attività associate con l’essere svegli, anche qualche attività quiescente come leggere o guardare la televisione, dovrebbe essere fatta fuori dalla camera da letto.

Alterata percezione dello stato di sonno.  Alcuni pazienti si lamentano del loro sonno povero ma non manifestano nessun obiettivo polisonnografico di insonnia.  Questi pazienti sono di difficile trattamento.

Insonnia lungo termine.  I trattamenti non farmacologici sono importanti per tutti i pazienti con insonnia a lungo termine.  Questi includono l’educazione sull’igiene del sonno, esercizio adeguato (se possibile), training di rilassamento, e approcci di modificazione del comportamento, come restrizione del sonno e terapia di controllo dello stimolo.  Nella terapia di restrizione del sonno, il paziente tiene un diario sulla quantità di tempo passata a letto e quindi sceglie un tempo per stare a letto che sia di 30-60 minuti inferiore.  Ciò induce un live debito di sonno, che aiuta la sua insorgenza.  Nella terapia di controllo dello stimolo, il paziente è istruito ad andare a letto solo quando ha sonno, ad usare il letto solo per il sonno e per il sesso, ad alzarsi e lasciare la camera da letto se il sonno non viene in 15-20 minuti, a ritornare di nuovo a letto solo quando ha sonno, ad alzarsi ogni mattina alla stessa ora indipendentemente dalla qualità del sonno della notte appena trascorsa, e ad evitare il pisolino diurno.  Si è dimostrato che i trattamenti non farmacologici dell’insonnia sono particolarmente efficaci nel ridurre la latenza nell’insorgenza del sonno ed il tempo del risveglio dopo l’insorgenza del sonno.  

                Gli effetti collaterali degli agenti ipnotici possono limitare la loro utilità nella gestione dell’insonnia.  L’uso degli ipnotici per l’insonnia a lungo termine è problematica per molte ragioni.  L’uso dell’ipnotico a lungo termine porta ad una diminuzione della sua efficacia e può produrre una insonnia di rimbalzo alla cessazione.  Quasi tutti gli ipnotici cambiano l’architettura del sonno.  I barbiturici riducono il sonno REM; le benzodiazepine riducono il sonno non REM a onde lente ed, in misura minore, il sonno REM.  Mentre non è ancora chiaro il significato di queste scoperte,  c’è un consenso emergente che il sonno ad onde lente è particolarmente importante per i processi di ristoro fisico.  Il sonno REM può aiutare il consolidamento dell’apprendimento.  Il blocco del sonno ad onde lente da parte delle benzodiazepine può essere responsabile in parte per la diminuzione dell’efficacia sul lungo periodo, e può anche spiegare l’efficacia nel bloccare il terrore del sonno, un disordine del risveglio da sonno ad onde lente.

                Le benzodiazepine a lunga azione possono causare confusione del giorno dopo, con un concomitante aumento delle cadute, mentre gli agenti ad azione più breve possono produrre una ansietà di rimbalzo il giorno dopo.  Paradossalmente, gli effetti amnesici acuti delle benzodiazepine possono essere responsabili del successivo sonno riposante riportato dai pazienti.  E’ stato riportato che il triazolam induce cambiamenti cognitivi che confondono la distinzione soggettiva tra svegliarsi e dormire.  L’amnesia anterograda può essere più comune con il triazolam.  Mentre gli effetti di alterazione delle prestazioni dell’alcool e della difenidramina sono ridotti dopo un pisolino, quelli del triazolam non lo sono.

                Le benzodiazepine possono peggiorare l’apnea del sonno.  Alcuni pazienti con ipersonnia non si sentono riposati dopo una notte di sonno e possono richiedere farmaci per dormire per migliorare la qualità del loro sonno.  C’è consenso sul fatto che non dovrebbero essere dati ipnotici a pazienti con apnea da sonno, soprattutto del tipo ostruttivo, in quanto questi agenti diminuiscono il tono della muscolatura delle alte vie aeree mentre diminuiscono anche la risposta di risveglio all’ipossia.  Questi individui beneficiano di studi sul sonno per tutta la notte per guidare il trattamento.

Insonnia nei pazienti più vecchi.  Gli anziani, come i molto giovani, tendono a dormire in un quadro polibasico (episodi di sonno multipli in un giorno) piuttosto che con un quadro monobasico caratteristico dei giovani adulti.  Essi possono avere un singolo o più pisolini giornalieri in aggiunta al sonno notturno.  Questo quadro rende difficile la valutazione di un tempo di sonno adeguato.  Chiunque faccia dei pisolini regolari avrà un tempo di sonno notturno più breve senza nessuna evidenza di alterazione della veglia giornaliera, indipendentemente dall’età.  Questo quadro si può esemplificare nella cultura della “siesta” ed è probabilmente adattativo.

                Nella vecchiaia avvengono dei cambiamenti nei profili farmacocinetici degli agenti ipnotici a causa della riduzione dell’acqua corporea, della ridotta funzione renale, e dell’aumento del grasso corporeo, che portano ad una emivita delle benzodiazepine più lunga.  Una dose che produce un sonno piacevole e una veglia giornaliera adeguata durante la prima settimana di somministrazione può produrre confusione e amnesia giornaliera alla terza settimana come il livello sale, in particolare con gli ipnotici a lunga azione.  Per esempio, la benzodiazepina diazepam è altamente liposolubile ed è escreta dal rene.  A causa dell’aumento del grasso corporeo e della diminuzione nella escrezione renale che avviene tipicamente dagli anni 20 agli 80, l’emivita del farmaco può aumentare di quattro volte in questo periodo.

                Le persone anziane che vivono vite piene con una veglia giornaliera relativamente inalterata possono lamentarsi di insonnia perché non dormono così a lungo come avveniva quando erano più giovani.  L’uso non giudizioso degli ipnotici in questi individui può produrre delle alterazioni cognitive  durante il giorno e quindi alterare la loro qualità di vita totale.

                Una volta che un paziente anziano prende le benzodiazepine per un periodo esteso, sia per l’ansia giornaliera o per la sedazione notturna, interrompere il farmaco può essere un processo lungo e coinvolgente.  Da momento che i tentativi di astinenza farmacologica possono non avere successo, potrebbe essere necessario mantenere il farmaco al paziente, rivolgendo una attenzione particolare agli effetti collaterali giornalieri.

Gestione dei pazienti dopo un trattamento a lungo termine con agenti ipnotici.  I pazienti che stanno prendendo ipnotici da molti mesi o persino anni pongono problemi speciali.  Se una benzodiazepina viene usata regolarmente per più di 2 settimane, dovrebbe essere ridotta piuttosto che interrotta improvvisamente.  In alcuni pazienti che prendono ipnotici a breve emivita, è più facile deviare prima su un ipnotico a emivita lunga e poi ridurre.  In uno studio in cui l’agente non benzodiazepinico zopiclone è stato sostituito improvvisamente con una benzodiazepina per 1 mese poi improvvisamente interrotta, è stato riportato un miglioramento del sonno con lo zopiclone, ed erano assenti effetti da astinenza quando lo zopiclone veniva interrotto.

                L’insorgenza di sintomi da astinenza con medicazioni a lunga emivita può essere dilazionata.  In conseguenza, il paziente dovrebbe essere avvertito sui sintomi associati ad effetti di astinenza.

Linee guida di prescrizione per la gestione dell’insonnia.  Gli ipnotici che agiscono sul recettore GABAA, incluse le benzodiazepine e gli agenti più nuovi zolpidem, zopiclone e zaleplon vengono preferiti ai barbiturici in quanto hanno un indice terapeutico migliore, sono meno tossici in overdose, hanno effetti minori sull’architettura del sonno, ed hanno un minore potenziale d’abuso.  Composti con una emivita più breve sono preferiti in pazienti con una insonnia da insorgenza del sonno ma senza ansia giornaliera significativa che hanno bisogno di funzionare con efficacia piena per tutto il giorno.  Questi composti sono appropriati anche per gli anziani per un diminuito rischio di cadute e depressione respiratoria.  Comunque, il paziente ed il medico dovrebbero essere consapevoli che possono anche esserci sveglie al mattino presto, ansia giornaliera di rimbalzo, ed episodi amnesici.  Questi effetti collaterali indesiderati sono più frequenti ad alte dosi di benzodiazepine.

                Le benzodiazepine con una emivita più lunga sono preferibili per pazienti che hanno ansia giornaliera significativa e che possono essere in grado di tollerare la sedazione del giorno dopo ma avrebbero una ulteriore alterazione dovuta all’ansia giornaliera da rimbalzo.  Queste benzodiazepine sono appropriate anche per pazienti che ricevono un trattamento per episodi depressivi maggiori in quanto gli agenti ad azione breve possono peggiorare i risvegli al mattino presto.  Comunque, le benzodiazepine ad azione più lunga si possono associare ad alterazioni cognitive del giorno dopo o ad alterazioni cognitive giornaliere dilazionate (dopo 2 o 4 settimane di trattamento) come risultato dell’accumulo del farmaco dopo somministrazioni ripetute.

                Agenti più vecchi come i barbiturici, glutetimide, ed il meprobamato dovrebbero essere evitati nella gestione dell’insonnia.  Hanno un maggior potenziale tossicomanigeno e sono pericolosi in overdose.

(tratto da Dennis S. Charney, S. John Mihic, and R. Adron Harris “Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of THERAPEUTICS”, eleventh edition, Mc Graw Hill ed.)

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