Il Mwanza Cancer Project

In Africa, l’incidenza del cancro sta aumentando rapidamente e gli sforzi per stabilire servizi minimi per la prevenzione ed il trattamento della malattia incontrano ancora enormi difficoltà. I componenti basilari nel controllo del cancro sono inadeguati soprattutto nell’Africa sub-Sahariana, dove la sopravvivenza rimane più bassa rispetto agli altri paesi a basso reddito.  Le principali sfide originano dalla scarsità o assenza di programmi di controllo del cancro, di staff qualificati, di capacità diagnostiche e terapeutiche, finanziamenti della cura dei tumori, e di impegno politico.  Le politiche ideate per superare questi problemi includono la costruzione di capacità di pianificazione sanitaria, il provvedere al supporto tecnico e finanziario per creare programmi nazionali sostenibili di controllo del cancro con altri servizi sanitari, la creazione di centri regionali di riferimento, creazione di infrastrutture di telemedicina, supporto per iniziative di donazione di farmaci da tutto il mondo, e creazione di consociazioni internazionali tra governi nazionali, organizzazioni non governative, fondazioni, istituzioni di alta istruzione, associazioni di professionisti della cura sanitaria, e industria.  Negli anni scorsi, questi principi sono stati integrati in piani strategici completi progettati per ciascuna area di controllo del cancro, alcuni dei quali sono stati pubblicati nel 2013.  Molti anni prima della loro pubblicazione, una strategia strettamente somigliante a quelle proposte negli articoli del 2013 è stata usata come base teorica per il Mwanza Cancer Project, una iniziativa di collaborazione presa da un gruppo di centri italiani di ricerca sul cancro, da associazioni di volontari contro il cancro, e società scientifiche in collaborazione con le autorità politiche e sanitarie della Tanzania, e professionisti della cura sanitaria al Bugando Medical Center (BMC) di Mwanza nel nordest della Tanzania.  Il suo obiettivo era di stabilire un centro comprensivo per la cura ed il controllo del cancro nella regione.  L’idea del progetto è venuta ai membri dell’associazione Vittorio Tison, fondata nel 1999 in memoria dell’ultimo Vittorio Tison, uno stimato patologo italiano la cui passione e dedizione lo ha portato a fornire assistenza medica volontaria nella regione di Mwanza.  La creazione di un centro comprensivo del cancro a Mwanza è diventata fermamente stabilita come la missione principale dell’Associazione ed era basata su molti principi basilari (pannello).

Pannello: Il Mwanza Cancer Project

  • Bisogno di sviluppare politiche appropriate per aumentare l’educazione e l’attenzione sul cancro nella regione
  • Bisogno di raccogliere dati epidemiologici e clinici per un’ottimale pianificazione della salute pubblica e dei servizi clinici
  • I servizi di patologia sono gli elementi cardine per la cura ed il controllo del cancro
  • Migliorare l’accesso allo screening e alla evidenziazione clinica precoce è essenziale per ridurre l’effetto del cancro della cervice e della mammella sulla salute delle donne nella regione
  • Lo sviluppo di una forza lavoro essenziale insieme alla creazione di un centro regionale di eccellenza che offre una migliorata soddisfazione lavorativa ridurrebbe il rischio di perdere operatori della cura sanitaria verso paesi a reddito più elevato della Tanzania
  • Bisogno di programmi di ricerca sostenibili per costruire capacità che puntino sulle priorità locali per guidare la pianificazione nel controllo del cancro
  • Bisogno di integrare le attività di controllo del cancro con altri servizi sanitari di comunità
  • L’uso off-label di farmaci e la riutilizzazione di strumentazione tecnica dismessa in buone condizioni da ospedali in paesi sviluppati potrebbe essere una soluzione per superare le costrizioni del budget sanitario
  • Organizzazioni scientifiche in paesi ad alto reddito potrebbero assistere offrendo programmi di tutoraggio e di educazione continua ed accesso a programmi di ricerca
  • L’uso di internet e della tecnologia medica elettronica potrebbe aiutare a migliorare l’erogazione di cure contro il cancro nei paesi in via di sviluppo; questi servizi permetterebbero anche di caricare dati a livello locale e di scaricarli da lontano, facilitando schemi audit ed inclusione di dati in progetti di ricerca internazionali

                Il Mwanza Cancer Project è stato disegnato come programma a tre stadi.  Il primo stadio è stato la creazione di un servizio di patologia e di una unità di oncologia medica interna ed esterna al BMC, con una forza lavoro essenziale.  Questo stadio ha rappresentato un punto di partenza per influenzare l’agenda pubblica locale e per attrarre sempre maggiore copertura finanziaria dal resto del paese e dall’estero.  Il secondo stadio coinvolge la ricerca attiva di fondi dai governi locali, regionali e nazionale e da fornitori della salute pubblica italiana.  Lo stadio 2 mirava a completare il centro contro il cancro, a procurare rapidamente la fornitura di un certo numero di servizi di base, e ad offrire una maggiore soddisfazione lavorativa ai professionisti della cura sanitaria.  A sua volta, si sperava che questo miglioramento  riducesse la migrazione verso paesi più ricchi e che consentisse uno sviluppo della forza lavoro  sempre migliore per costo-efficacia.  Nello stadio di stabilità del progetto, che è attualmente in corso, sono stati compiuti maggiori sforzi per implementare i bisogni di più alto livello, come i servizi di supporto alla famiglia, il tutoraggio, il monitoraggio, e le attività di ricerca.

                Durante la costituzione del servizio di patologia, patologi Italiani volontari hanno offerto il loro servizio per 3-5 mesi tra il 2000 ed il 2008, e durante quel periodo hanno istruito lo staff locale ed hanno messo in funzione un laboratorio di patologia che obbediva agli standard di base necessari.  Durante questo periodo,  l’Istituto Scientifico Romagnolo per lo Studio e la Cura dei Tumori (IRST) hanno anche trovato altri partner del progetto, tra cui l’Istituto Oncologico Veneto, una centro di ricerca sul cancro in Italia del nord, e l’Istituto Oncologico Romagnolo, una associazione no-profit sul cancro operante nello stesso bacino dell’IRST.

                Nel 2008, Nestory Masalu – un medico Tanzaniano finanziato dall’Associazione Vittorio Tison per completare i suoi studi post-laurea in Oncologia Medica in Italia – è diventato il candidato per il posto di direttore delle attività di cura e controllo del cancro al BMC.  Tra il 2008 e il 2009, le autorità locali si sono fortemente impegnate ad investire in servizi per il cancro.  Il Servizio di Patologia è stato assunto  dall’amministrazione del BMC ed inoltre è stato firmato dal BMC e dai partner Italiani un memorandum che sottolineava  un programma dettagliato di formazione del personale.  Nel gennaio 2009, l’unità di oncologia medica è stata aperta, con Masalu designato come direttore.

                Nel 2010, il primo oncologo Italiano volontario è arrivato nell’Unità di Oncologia Medica al BMC.  Da allora, 23 oncologi medici, un farmacista, tre infermieri, ed un amministrativo hanno offerto i loro servizi per vari periodi di tempo per formare lo staff locale.  Tra il 2009 ed il 2014, la disponibilità di risorse per cure sanitarie nell’unità è grandemente aumentata (tabella), ed il servizio di patologia ha avuto un ruolo chiave in questo aumento.  A causa dell’alta incidenza del cancro della cervice e della mammella, le pazienti viste al BMC erano principalmente adulte, mentre i maschi erano distribuiti quasi egualmente tra gruppi di età pediatrica ed adulta.

tabella

                Nel 2011, il Governo Centrale della Tanzania si è impegnato alla costruzione, entro 24 mesi, di un reparto di radioterapia da 7 milioni $ USA con sei fortini, una stanza per la pianificazione della terapia, una stanza da modellare, una stanza per i consulti, una biblioteca, una sala conferenze, un laboratorio di biologia molecolare, ed una sala operatoria.  Il reparto, inaugurato nel novembre 2013, sarà equipaggiato con due macchine 60Co, un dosimetro ed un sistema computerizzato di pianificazione, un simulatore convenzionale, un simulatore basato su CT, un sistema di brachiterapia ad un ritmo di alta dose con radiografia digitale c-Arm, ed una unità a 250-300 kV orto-voltaggio.  Il governo centrale ha già finanziato l’acquisto delle due macchine a 60Co.  In aggiunta, un acceleratore lineare è stato donato dall’IRST, e attualmente si sta procedendo all’istallazione.

                La fase pilota per uno schema di screening del cancro della cervice è stato completato recentemente in sette distretti.  Questa fase è stata lanciata nel 2012 dopo una campagna di informazione ed educazione a livello di comunità.  Donne tra 15 e 64 anni di età erano incoraggiate a presentarsi al servizio per una ispezione visiva della cervice con acido acetico.  Il programma era basato su centri locali di salute, la fase intermedia veniva attuata nel sistema di salute del distretto.  E’ attualmente in corso uno studio per identificare i fattori associati al cancro della cervice ed i sottogruppi della popolazione a più alto rischio per la malattia.  E’ stato sviluppato un programma di cure palliative per integrare i servizi basati sull’ospedale e sulla comunità.  L’approccio basato sulla comunità usa la cura domiciliare esistente per HIV/AIDS, diabete, e ictus, che mostra che l’integrazione delle attività di controllo del cancro con altre servizi sanitari basati sulla comunità è realistica e realizzabile.  Noi appoggiamo il punto di vista che l’agenda di ricerca dei servizi per la salute dovrebbe coprire l’intero ambito delle condizioni croniche che affliggono i paesi a basso reddito.

                A causa del fatto che la durata dei trattamenti antitumorali causano una quota elevata di assenze scolastiche, è stata aperta una scuola per pazienti pediatrici all’interno del BMC con una maestra assegnata dal governo centrale.  Un secondo servizio di supporto fornisce il trasporto da e per l’ospedale ai pazienti pediatrici ed è finanziato dall’organizzazione non governativa Hope for Life.  In generale, i servizi di supporto sono implementati nell’ultimo stadio del progetto di centro del cancro.  Il fatto che siamo partiti a lavorare su questi servizi suggerisce che il Mwanza Cancer Project sta andando verso una fase di consolidamento.  Nel 2013, il sistema elettronico di registrazione clinica in uso all’IRST è stato modificato, tradotto in inglese, ed installato nei computer dell’Unità di Oncologia Medica del BMC.  Il software fornisce informazioni sui protocolli standard di trattamento per condizioni definite, e consente i calcoli della durata e della dose dei trattamenti.

                Nel 2015, una piattaforma telematica intercontinentale condivisa dal BMC e dall’IRST è stata implementata per supportare la telemedicina e permettere l’estrazione a distanza di dati dal sistema elettronico di registrazione clinica del BMC.  Recentemente sono stati rivalutati i bisogni di formazione medica.  Le risorse umane attuali includono un oncologo medico, un chirurgo oncologo, un ginecologo oncologo, un radioterapista, un fisico medico, un medico di medicina nucleare, tre tecnici di medicina nucleare, quattro infermieri oncologici, quattro infermieri formati in loco, un informatico, ed un assistente sociale.  Come stipulato nel memorandum  d’intesa, tre medici si specializzeranno in oncologia pediatrica, radiologia interventista, e oncologia medica in Italia dopo il completamento dei corsi di formazione in pediatria, radiologia, e medicina generale in Tanzania.  Nel 2012-13, il BMC e l’IRST si sono accordati per intraprendere studi per la caratterizzazione di cancro della cervice, cancro della mammella, e linfoma di Burkitt in pazienti Tanzaniani.  Circa dieci progetti di ricerca sono in corso al BMC, inclusi studi clinici, studi di ricerca sui servizi sanitari oncologici, ed uno studio pilota nell’area della registrazione del cancro.

                Il partenariato con l’IRST non è più esclusivo, indicando l’aumentata capacità dell’Unità di Oncologia Medica di funzionare autonomamente.  Il sempre maggiore interesse dimostrato dalla comunità oncologica Italiana alla creazione di opportunità di ricerca in Africa ha portato alla fondazione del Gruppo Cooperativo Oncologico Africano Italiano ed alla formazione di un gruppo di lavoro apposito all’interno dell’Associazione Italiana di Oncologia Medica.  Grazie a questa iniziativa, è probabile che gli oncologi Africani diventeranno sempre più coinvolti nell’agenda di ricerca dei loro colleghi Italiani, il chè, crediamo, sarà mutuamente vantaggioso.

                Ovviamente, devono ancora essere risolti molti problemi.  Primo, due argomenti pressanti sono la mancanza di uno staff medico completo ed il bisogno della costruzione di una nuova guardia oncologica per rendere efficaci le misure di miglioramento dell’accessibilità ai servizi.  Secondo, il bisogno di un approccio multidisciplinare alla cura del cancro è ancora un concetto scarsamente compreso.  Terzo, esiste un bisogno urgente di migliorare l’attenzione dei pazienti sull’importanza del follow-up dopo il trattamento nella cura del cancro.  Infine, il costo dei farmaci rimane un fardello per i pazienti.  Tuttavia, ci si aspetta che la transizione economica che stanno sperimentando i paesi sub-Sahariani avrà effetti positivi sulla spesa in cure sanitarie.

                Nonostante il Mwanza Cancer Project è iniziato pochi anni prima la pubblicazione di una serie di articoli in cui le linee guida erano sviluppate formalmente ed in modo completo per stabilire un programma di base di controllo del cancro in Africa, aderisce quasi completamente a queste raccomandazioni, conferendo validità in termini di fattibilità, sostenibilità, ed efficacia.  Per queste ragioni, la nostra iniziativa si qualifica come un progetto dimostrativo e di valutazione.  Sarebbe utile se i risultati del nostro progetto fossero confermati da esperienze simili nel mettere a punto e realizzare un centro del cancro completo nell’Africa sub-Sahariana.

                Siamo d’accordo con chi pensa che l’assunto che il cancro rimarrà incontrollato nei paesi in via di sviluppo dovrebbe essere combattuto, e che simili argomenti infondati sono stati sostenuti in passato per la erogazione di trattamenti contro l’HIV.  La nostra esperienza mostra che gli ostacoli ad un programma sostenibile contro il cancro nell’Africa sub-Sahariana possono essere superati con una chiara visione, con strategie ben definite, e con la costruzione di collaborazioni a livello regionale, nazionale ed internazionale.

Un corso teorico e pratico in oncologia (A) ed il Vanda screening project (B).

Un corso teorico e pratico in oncologia (A) ed il Vanda screening project (B).

fig. 2

(Tratto da Dino Amadori, Patrizia Serra, Lauro Bucchi, Mattia Altini, Charles Majinge, Jackson Kahima, Matteo Botteghi, Catherine John, Daniela C Stefan, Nestory Masalu, “The Mwanza Cancer Project”, Lancet Oncol, 17:147-148, 2016)

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