Il lavoro su di sè

Posted in libri with tags on February 5, 2016 by Domenico Delfino

Pelvoux, 6 agosto [1943]

Caro Louis,

sono addolorato di sapere che stai meno bene.  Capisco quanto debba opprimerti l’aria da temporale che incombe qui, perché anch’io devo lottarci contro.  Il lavoro interiore regolare, quotidiano, disciplinato è l’unica cosa che mi permetta non soltanto di reggere, ma pure di trarre forze nuove dalla lotta.  Beninteso, quando tengo duro in questo lavoro.  Basta che molli un giorno, e subito sento la prostrazione che mi minaccia, fisicamente e psichicamente, e allora mi precipito verso gli impegni fissati dal lavoro interiore come verso ancore di salvezza: le sole.

La malattia ci pone, te e me, davanti a una particolare difficoltà.  E’ spesso necessario, e di grande aiuto, essere duri con il proprio corpo, maltrattarlo, contrastarlo, farlo digiunare, sudare, penare: mi ha dato molto un tempo, quando potevo, o credevo di poterlo fare.  Ma non ne abbiamo più il diritto.  Dobbiamo, per ora, risparmiare questa carcassa per rimetterla in condizione di servirci; possiamo ancora essere duri verso i suoi desideri immaginari, i suoi capricci e le sue routine, ma dobbiamo badare attentamente ai suoi bisogni reali.  Questa fonte di lavoro e di acquisizione di energia ci è, per il momento, quasi preclusa.  D’altronde, mentre curiamo il nostro corpo, procurandogli l’agio e perfino il piacere necessario, rimane sempre la massa della nostra meccanicità intellettuale ed emotiva, verso la quale tanto più possiamo e dobbiamo essere severi ed impietosi.  Non infliggiamo al nostro corpo le nostre sofferenze: che rimanga a suo agio, sorridente, anche se dentro bruciamo.  Ma i nostri tic intellettuali, i cliché preferiti, le emozioni meccaniche, le lusinghe, compiacenze e commiserazioni verso noi stessi, tutto ciò possiamo e dobbiamo contrastarlo, reprimerlo in ogni modo; non cìè pericolo che il nostro corpo ne patisca ed è l’unica maniera di cominciare a imparare a divenire il padrone.  Sappiamo ora che non c’è padrone, salvo eccezionalmente, cioè che ci ricordiamo di noi stessi solo in rari momenti; il resto del tempo, in mancanza di un padrone, ci sia almeno un gendarme, un regime poliziesco, quasi un regime di terrore.  E’ duro, ma quel che possiamo sopportare ci dà la misura esatta della nostra forza.  La sofferenza volontaria è commisurata al nostro essere, al nostro poter essere.   Ha molti aspetti (e io, di certo, neconosco soltanto alcuni), vedrai.  Ma se è reale, nulla deve tradirla all’esterno: spina nel cuore, sorriso sulle labbra.

Quando Vera scrive a Geneviève sui due modi di “pagare” è molto importante.  Potete ricavarne molto se lo capite bene.  Lamentarsi del passato, del destino, del caso, della sorte ingiusta, è pagare meccanicamente.  Ma prendere la sofferenza reale di oggi come una cosa giusta, meritata, e offrirla in pagamento affinché domani possiamo ripartire con i conti in regola significa pagare coscientemente.

Louis, soprattutto non allentare la disciplina di lavoro che ti sei imposto durante il mio ultimo soggiorno da voi.  Geneviève ti può aiutare a capire certe cose, e tu, a tua volta, puoi aiutarla a capirne altre.  Per esempio – e solamente a titolo di esempio, inutile riprendere la questione particolare se non si presenta naturalmente da sé -, hai capito la risposta che ho dato più volte alla domanda che Geneviève pone periodicamente sotto diverse forme: “chi si ricorda di sé?” oppure “chi è identificato?”.  Diverse volte ho risposto: “Sì!”.  In altre parole, la domanda deve diventare un’affermazione.  Domanda posta dall’apparato formatore; la risposta non può avvenire dal suo apparato formatore né dal mio; la risposta non può essere altra che “io!” o “sono!”; la risposta può essere solo un atto, quest’atto: “sono!”.  Non ci riusciamo, lottiamo per poter rispondere, rispondere come un soldato risponde all’appello, presentandosi, affermandosi in carne e ossa.  Dobbiamo farcela sennò saremo divorati dalla sfinge.  Intanto questo “chi?” deve smettere di essere una domanda intellettuale a freddo – deve bruciarci dentro fino a divenire affermazione.  Credo che tu lo abbia capito.

Aiuta anche Geneviève a capirlo.  Ma non la aiuterai “spiegando” come un maestro a scuola, né “facendole osservazioni” come un censore.  Bensì compiendo tu per primo lo sforzo, lo sforzo massimo.  Se le chiedi uno, bisogna che tu faccia almeno due.  Se le chiedi di rinunciare a una cosa, tu devi rinunciare almeno a due.  E poi comprendendola, “mettendoti nei suoi panni”, rivivendo la sua domanda, richiamandoti allo stato, da lei momentaneamente perduto, in cui capiva.  Lo stesso, beninteso, vale per Geneviève nei tuoi confronti.  Vi attende ora una grande fatica.

Ma non siate mai impazienti: se non riuscite a mettervi tranquilli, non lavorate; nei momenti in cui non potete, nonostante tutti gli sforzi, scacciare le associazioni, le emozioni negative, ecc., non fate niente interiormente.  Proverete un po’ più tardi.  In nessun caso questo lavoro deve irritarvi o stancarvi il corpo, i nervi.

Curati e lasciati curare come si deve, Louis.  Mi manchi spesso – durante i pasti, mi manca la tua presenza nella stanza accanto e la tua voce, e soprattutto la tua verità che, non di rado, hai saputo tirar fuori da te stesso.  A te, molto affettuosamente,

René

(Tratto da René Daumal, “Il lavoro su di sé – Lettere a Geneviève e Louis Lief”, Piccola Biblioteca 414, Adelphi, 1998)

 

 

 

 

 

Etnofarmacologia

Posted in Farmaci e infermieri with tags , , on February 5, 2016 by Domenico Delfino

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA

Dipartimento di Medicina

Corso di Laurea in Infermieristica

     Sede di Foligno

Mariani

TESI DI LAUREA

Etnofarmacologia

 

Laureanda: Barbara Ciavaglia Relatore: Prof. Domenico Delfino

 Anno Accademico 2014/2015

Con tanto amore,

                                                                                                alle mie bambine

                                                                                                 Alice e Greta.

                                                                               IL MITO DELLA CORNICE

“Siamo prigionieri, catturati nella rete delle nostre teorie, delle nostre aspettative, delle nostre esperienze passate, del nostro linguaggio.

 Se tentiamo possiamo fuggire dal nostro quadro in qualsiasi momento. Innegabilmente ci troveremo ancora in un quadro, ma sarà un quadro migliore e più spazioso; e potremo di nuovo fuggire da esso in qualsiasi momento.

Il punto centrale è che una discussione critica e un confronto dei vari quadri è sempre possibile”

          R. Popper

INDICE

 

  1. DEFINIZIONE DI ETNOFARMACOLOGIA
  2. INTRODUZIONE
  3. L’INTEGRAZIONE DELLA MEDICINA TRADIZIONALE E OCCIDENTALE TRA GLI IMMIGRATI VIETNAMITI NEI PAESI SVILUPPATI

          3.1 Infermieri ed immigrati

     4. L’EDUCAZIONE E LA SALUTE PUBBLICA IN VIETNAM

     5. ERBE MEDICINALI E LA LORO VALIDAZIONE BIOLOGICA

     6. ERBE MEDICINALI NELLE POLIPATOLOGIE

        6.1 Stefania Rotunda (Menispermaceae

        6.2 Eryngium foetidum

        6.3 Paederia foetida

        6.4 Pseuderanthemum Palatiferum

  1. ERBE MEDICINALI ANTINFIAMMATORIE ED ANTIOSSIDANTI
  2. FARMACI ANTI CANCRO
  3. COMPOSTI CARDIOVASCOLARI
  4. FARMACI PER IL DIABETE
  5. EVENTI AVVERSI
  6. STORIA DELL’ARTOCARPUS TONKINENSIS
  7. MEDICINA TRADIZIONALE NON VEGETALE         13.1 Pelle di rana13.2 I lombrichi
  8. OSSERVAZIONI CONCLUSIVE
  9. BIBLIOGRAFIA
  10. RINGRAZIAMENTI
  1. DEFINIZIONE DI ETNOFARMACOLOGIA

 L’etnofarmacologia è la scienza che studia le medicine tradizionali, utilizzate dalle popolazioni indigene, costituite da minerali, parti di animali e vegetali.

L’etnofarmacologia prevede una indagine antropologica presso il guaritore, alla quale fa seguito l’analisi biochimica delle componenti del medicamento e la verifica scientifica degli effetti curativi. In questo modo sono stati scoperti principi attivi in grado di combattere malattie finora non curabili.

2. INTRODUZIONE

La medicina tradizionale si riferisce alle conoscenze, competenze e pratiche che si basano sulle credenze ed esperienze indigene di una particolare cultura e che vengono utilizzati per il mantenimento della salute, per la prevenzione, la diagnosi e il trattamento di malattie fisiche e mentali.

La medicina tradizionale copre una vasta gamma di terapie e pratiche che variano da paese a paese e da regione a regione. Queste includono trattamenti con farmaci a base di erbe, parti di animali e/o minerali.

Inoltre la medicina tradizionale utilizza trattamenti non farmacologici come l’agopuntura, terapie manuali e pratiche spirituali.

In Vietnam vengono praticati due tipi di medicina tradizionale; il primo viene chiamato Thuoc Nam, che significa medicina del Sud ed è la medicina tradizionale vietnamita, basata in gran parte sulle conoscenze erboristiche popolari.

Il dominio cinese in Vietnam, che è venuto dal Nord (Bac), ha portato all’ introduzione della medicina tradizionale cinese (MTC), indicata come Thuoc Bac.

Durante i periodi Song, Jin e Yuan si sono verificati numerosi scambi medici tra Cina e Vietnam, attraverso tributi e commercio e molti farmaci vietnamiti , in particolare spezie e profumi, si trovano quindi anche in prescrizioni cinesi. Oltre allo scambio di erbe, i medici cinesi hanno portato in Vietnam anche le teorie della medicina tradizionale cinese.

Per esempio in Cina, vicino al confine Sino-vietnamita la popolazione mastica il betel, che è stato registrato nei libri medici cinesi.

Lo sviluppo del Thuoc Nam, come sistema nazionale, è stato promosso dallo studioso e monaco buddhista Tue Tinh, che è considerato il fondatore della medicina tradizionale vietnamita.  L’eredità letteraria di Tue Thin si pone come un corpus completo di nozioni vietnamite sulla teoria della medicina tradizionale e sulla pratica clinica.  Raccolti in 11 volumi, più di 630 rimedi di origine vegetale, animale e minerale, di cui oltre 500 sono unicamente vietnamiti.  Due dei più noti lavori di Tue Thin sono ancora visti come testi fondamentali della medicina tradizionale vietnamita e della farmacologia: “Nam Duoc Than Hien” (L’efficacia miracolosa dei medicinali meridionali) e “Thap Tam Phuong Gia Giam” (Le tredici formule classiche modificate per la combinazione di farmaci tradizionali).

Inoltre proprio nel 2015 è stato assegnato alla dottoressa cinese Youyou Tu il premio Nobel alla Medicina, per aver scoperto nel 1972 una nuova terapia contro la malaria, l’Artemisinina, oggi il farmaco antimalarico più usato al mondo. Dagli studi della dottoressa Tu, immunologa ma anche esperta di medicina tradizionale cinese e di erbologia, è nato il nuovo farmaco contro la malaria, nato da erbe cinesi studiate ed utilizzate da oltre 1500 anni per curare le febbri. Le sue grandi scoperte nascono proprio dallo studio delle erbe. Infatti durante la guerra in Vietnam la malaria era la principale causa di morte; nel 1967 Tu si concentra sulla medicina tradizionale, visita in tutto il paese gli anziani esperti, si focalizza su 380 estratti di erbe usati tradizionalmente contro la malaria. E i risultati arrivano nel 1969, quando una di queste erbe, l’Artemisia Annua, ottiene risultati verificabili sui topi: contrasta effettivamente la malaria, come sostenevano testi di medicina cinese vecchi 1600 anni. “Qinghaosu” è il nuovo farmaco contro la malaria, che in 40 anni ha salvato milioni di vite. L’Artemisinina è oggi usata in ogni parte del mondo e, in terapie combinate, riduce la mortalità di oltre il 20% in generale e del 30% nei bambini. Solo per l’ Africa ciò significa più di 100 mila vite salvate ogni anno.

Sebbene la medicina tradizionale è considerata la corrente principale, in Vietnam vi è anche un crescente interesse per le forme di medicina complementare e alternativa (CAM).

In un sondaggio per valutare conoscenze, atteggiamenti e pratiche di terapie CAM in Vietnam, i dati provenienti da 312 medici di ospedali di medicina orientale, hanno suggerito che la fitoterapia e l’agopuntura sono stati le più comunemente usate tra le terapie CAM, rispetto alla medicina popolare vietnamita e ad altre forme di CAM. Una vasta gamma di pratiche di medicina complementare alternativa, in particolare chiropratica, integratori alimentari e terapie dietetiche, nonché numerose pratiche di medicina occidentale, sono state impiegate nella pratica quotidiana del medico, in combinazione con la medicina orientale.

L’interesse per la medicina tradizionale continua a prosperare sia nei paesi in via di sviluppo che in Occidente, dove c’è interesse a sfruttare questi “rimedi naturali” per lo sviluppo di terapie migliori, a bassa tossicità.

In questo testo verranno riassunti recenti risultati, biologicamente convalidati, sull’efficacia della medicina tradizionale e di altre terapie utilizzate in Vietnam, per contribuire a migliorare la comprensione e facilitare l’integrazione tra medicina tradizionale ed occidentale. Per raggiungere questo obiettivo, prima descriveremo gli studi su vietnamiti immigrati nei paesi sviluppati. Successivamente, verranno descritti gli studi condotti su studenti, medici e cittadini in Vietnam ed ancora, descriveremo studi sulle pratiche mediche occidentali, importate in Vietnam. Dopo la costruzione di un quadro sui concetti Vietnamiti di salute, verranno riportati studi convalidati biologicamente sulla medicina tradizionale a base di erbe e non, pubblicati negli ultimi cinque anni. Verrà prestata particolare attenzione agli studi etnofarmacologici e biologicamente convalidati sull’ Artocarpus Tonkinensis, un albero che cresce nel Nord del Vietnam, usato dalla minoranza etnica Hmong per il trattamento di artrite e mal di schiena.

3. L’INTEGRAZIONE DELLA MEDICINA TRADIZIONALE E OCCIDENTALE TRA GLI IMMIGRATI VIETNAMITI NEI PAESI SVILUPPATI

Oltre a mantenere popolarità nei paesi in via di sviluppo, l’interesse per la medicina tradizionale e per la medicina complementare alternativa, è in forte aumento anche nei paesi sviluppati.

Negli USA il 38,3% degli adulti e l’11,8% dei bambini, ha usato una qualche forma di CAM e, un gran numero di medici, in Europa e Nord America, ha indirizzato i propri pazienti verso l’agopuntura (43%), la chiropratica (40%) e/o la massoterapia (21%).

Tenendo conto della maggiore considerazione del mondo occidentale, per le pratiche della medicina tradizionale e della medicina complementare alternativa, è interessante determinare come gli immigrati vietnamiti, occupano il sistema sanitario occidentale e se includono pratiche di medicina tradizionale vietnamita all’interno dei concetti di salute occidentali.

Per una integrazione ottimale di medicina tradizionale e occidentale e per la comprensione occidentale, è importante tradurre le conoscenze della medicina tradizionale, sia per i discendenti di immigrati (ad esempio seconde o terze generazioni), sia per i nativi occidentali.  A tal fine, l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha pubblicato un libro, tipo dizionario, dal titolo: “Serie di terminologie internazionali sulla medicina tradizionale nella regione del Pacifico Occidentale”, con un totale di 3259 termini, comunemente utilizzati in medicina tradizionale vietnamita e medicina tradizionale cinese, così come nelle medicine tradizionali giapponesi e coreane.  Questa risorsa fornisce 3106 termini, comprese teorie fondamentali, diagnosi,  malattie e terapie come l’agopuntura e la moxibustione.  La moxibustione è un’antica tecnica terapeutica, della medicina tradizionale cinese, che consiste nella stimolazione di alcuni punti della cute, per mezzo di calore prodotto dalla combustione di un bastoncino di artemisia (Artemisia argyi).

Il libro fornisce anche formulazioni in inglese, per 153 titoli di manoscritti, considerati i più importanti classici di medicina tradizionale, pubblicati in Cina, Vietnam, Giappone e Corea.

L’utilizzo di una terminologia standard è altamente auspicabile, al fine di trasmettere un significato preciso e di evitare l’uso di una varietà di espressioni per un singolo termine, in diversi manoscritti scientifici.

Siccome gli immigrati vietnamiti, negli USA, potrebbero essere riluttanti a parlare con operatori occidentali riguardo le loro pratiche tradizionali, è stato condotto un sondaggio scritto per capire come le credenze tra gli immigrati di prima generazione, influenzano il loro comportamento sanitario.

Si è constatato che i partecipanti hanno abbracciato sia la medicina tradizionale che quella moderna, in parte a causa di una carenza di prodotti per la medicina tradizionale, nelle zone di residenza. Inoltre i risultati dello studio non hanno rilevato alcuna pratica pericolosa per la salute, in questa popolazione. In particolare, le loro credenze su integratori naturali dietetici rispecchiano quelle di molti americani.  Inoltre la medicina tradizionale vietnamita, viene utilizzata più come integrazione e  nella prevenzione delle malattie, che come sostituto di trattamenti occidentali.

Principalmente sono state studiate, tra le comunità di immigrati vietnamiti, le credenze che riguardano la malattia mentale, il diabete, la salute delle donne, l’uso di droghe e le malattie infettive. E’ stato trovato che i pazienti asiatici cercano preferibilmente le cure per la salute mentale dai medici di medicina generale, ma è improbabile che le ricevano.

Quindi, i fornitori di cure primarie dovrebbero informare circa le strategie, culturalmente accettate, per affrontare le malattie stigmatizzanti.

In uno studio, volto a migliorare la comunicazione e i rapporti sanitari tra medici e pazienti vietnamiti-americani, 11 partecipanti vietnamiti-americani hanno descritto esperienze con la depressione, secondo quattro temi: (1) stigma; (2) funzionamento sociale e ruolo della famiglia; (3) la guarigione e le credenze tradizionali sui farmaci e (4) lingua e cultura, suggerendo ai medici la necessità di adattare, il loro modo di intervistare ad una popolazione di pazienti sempre più diversificata; tuttavia, tra le popolazioni vietnamite poco si sa, riguardo questo stigma, o come i processi di acculturazione e di emigrazione influenzano il modo di vedere tradizionale. Per far fronte a questo, discussioni in gruppi focalizzati sono state condotte con vietnamiti americani a New Orleans e con cittadini vietnamiti a Bui Chu (Vietnam), che condividono un background storico e culturale. I risultati mostrano differenze significative nella percezione della malattia mentale, tra vietnamiti americani e cittadini vietnamiti, mentre lo stigma legato alla malattia mentale continua a dilagare e la comprensione della malattia mentale è risultata bassa in entrambi i gruppi.

 Anche i pazienti diabetici, etnicamente diversi, affrontano sfide significative sull’autogestione della malattia, che vanno dalle aspettative culturali alle disuguaglianze in campo sanitario.

E’ stato utilizzato un approccio fenomenologico, per analizzare il sostegno all’autogestione, attraverso tre gruppi di 28 pazienti diabetici australiani, etnicamente diversi: di lingua araba (n=11), che parlano inglese (n=9) e che parlano vietnamita (n=8). Sono emersi due grandi temi che riguardano la scarsa qualità delle informazioni per sostenere l’autogestione e le sfide nella negoziazione di stili tradizionali di consultazione. In particolare i partecipanti ritenevano di sapere di più, sull’autogestione del diabete, dei loro medici, ma si sentivano incapaci di influenzare lo stile di consultazione e di comunicare le loro esigenze mutevoli in supporto all’autogestione.

Ciò suggerisce che l’assistenza sanitaria e i bisogni di informazione di pazienti etnicamente diversi continuano ad essere marginali.

Per quanto riguarda la salute delle donne, è stato indagato l’atteggiamento verso il pap test nelle donne vietnamite-americane utilizzando un sondaggio rivolto ad una comunità di 265 donne di età superiore ai 18 anni, in cinque città: Houston (TX), Springfield (MA), Camden (New Jersey), Charlotte (NC) e Falls Church (VA).

Avere un’assicurazione sanitaria è risultato essere il più importante fattore per effettuare il Pap test, quindi gli interventi dovrebbero concentrarsi sul miglioramento dell’accesso finanziario a questo test, tra le donne vietnamite-americane.

I risultati inoltre suggeriscono che i programmi di comunicazione dovrebbero sottolineare la prevenzione e dovrebbero lavorare per cambiare gli atteggiamenti tradizionali e i malintesi relativi al Pap test.

Per quanto riguarda gli atteggiamenti e le convinzioni, in fatto di salute tra i tossicodipendenti di etnia vietnamita in Australia con età superiore ai 16 anni, è risultato che i partecipanti allo studio comunemente tentano di trattare l’overdose di eroina, prelevando sangue (rut mau), una pratica che deriva da convinzioni culturali circa il ruolo e la funzione del sangue nel corpo e la sua relazione con la malattia e la salute.

Quindi, il popolo vietnamita che vive all’estero, rappresenta un interessante esperimento, dando la possibilità di capire come raggiungere la migliore integrazione possibile tra medicina tradizionale vietnamita e medicina occidentale, inoltre può aprire la strada verso una migliore assistenza sanitaria generale.

3.1 Infermieri ed immigrati

L’Italia si sta trasformando da antico paese di emigranti a luogo di approdo per immigrati, quindi sempre più spesso capita di incontrare nelle corsie degli ospedali persone appartenenti a culture diverse dalla nostra. Ciò comporta vari problemi, da quelli legati alla non comprensione e alle difficoltà di comunicare, fino a situazioni più problematiche dove il nostro agire e le nostre aspettative si scontrano con valori, credenze e stili di vita del nostro paziente. La conoscenza e la comprensione delle culture dei nostri utenti/pazienti diventa importante e fondamentale dove il concetto di salute e assistenza varia da una cultura ad un’altra. Già nei primi anni 60’ del secolo scorso, la teorica M. Leininger studiò e fondò l’assistenza infermieristica transculturale, in cui viene sancito con forza che nella pratica clinica l’infermiere deve tener conto delle credenze culturali, dei comportamenti di cura e dei valori degli individui, delle famiglie e dei gruppi al fine di fornire un’assistenza infermieristica efficace, soddisfacente ed idonea.

Quindi è necessario un approccio transculturale alla malattia dell’immigrato, che tenga conto del diverso modo di concepire lo stato di malattia in culture profondamente diverse dalla nostra. I professionisti sanitari devono acquisire conoscenza dei valori, delle credenze e delle forme di assistenza espresse nelle varie culture e mettere a frutto tali conoscenze per prendersi cura delle persone sia sane che malate. Quindi molto importante in ambito assistenziale è la valutazione della cultura di appartenenza e di come questa influisce sul modo di vivere la salute, soprattutto quando il contesto culturale dell’operatore e del paziente sono particolarmente diversi. In Italia siamo ancora abituati ad un contesto sociale poco orientato al concetto dell’alterità e a trattare tutti i pazienti allo stesso modo, senza considerare le diverse matrici culturali, all’insegna di un etnocentrismo professionale che va superato inserendo la persona nel suo contesto culturale e impostando l’assistenza tenendone conto.

4. L’EDUCAZIONE E LA SALUTE PUBBLICA IN VIETNAM

L’integrazione tra medicina occidentale e medicina tradizionale in Vietnam inizia con programmi locali e internazionali di formazione per studenti e medici.

Ad esempio i programmi vietnamiti di farmacia offrono vari corsi di laurea e percorsi di carriera, tra cui la specializzazione in uno o più dei cinque settori principali: (1) la gestione e l’offerta dei farmaci; (2) lo sviluppo e la produzione dei farmaci; (3) farmacologia e farmacia clinica; (4) medicina tradizionale e farmacologia; (5) controllo qualità dei farmaci. Comunque in Vietnam l’istruzione farmaceutica rimane orientata soprattutto sul prodotto.

Per quanto riguarda l’istruzione medica post-laurea, con il programma “Asia Link”, la Comunità Europea ha sostenuto lo sviluppo e l’attuazione di una formazione post-laurea in psicosomatica per i medici in Cina, Vietnam e Laos. Si tratta di paesi in cui l’assistenza sanitaria è caratterizzata dalla coesistenza di medicina occidentale e medicina tradizionale e che stanno subendo grandi cambiamenti sociali, economici e culturali che hanno portato all’aumento di malattie psicosomatiche e psicologiche, inclusi disturbi per i quali non sono disponibili cure adeguate.

Centri di formazione regionali sono nati a Shanghai (Cina), Ho Chi Minh City e Hue (Vietnam), Vientiane (Laos) e una formazione post-laurea per i medici in psicosomatica è risultata importante per rimuovere gli ostacoli nella erogazione di cure primarie adeguate.

E’ importante sottolineare che la trasferibilità dei concetti occidentali deve essere analizzata a livello locale e deve essere effettuato un adattamento, se necessario.

L’educazione alla salute dei cittadini vietnamiti è stata studiata riguardo diverse malattie infettive. Le opinioni su prevenzione, screening e trattamento dell’infezione da virus dell’epatite B, sono state studiate nelle comunità cinese, coreana e vietnamita, con una valutazione qualitativa rilasciata a 12 focus group (n=113) di adulti. I partecipanti hanno riferito di utilizzare la CAM quando la medicina occidentale non trova una soluzione ai loro problemi, o quando diventa inaccessibile. I risultati suggeriscono che è necessario un miglioramento dell’educazione del paziente sia sulla TM che sulle nuove terapie per chiarire gli equivoci riguardo la trasmissione, lo screening e il trattamento della malattia.

Un’altra malattia infettiva, la polmonite, provoca il 14% dei decessi tra bambini e neonati (età dai 4 mesi ai 5 anni) in tutto il mondo e sia l’UNICEF che l’OMS hanno stabilito le linee guida per ridurre il rischio di morti a causa della polmonite. Nel 2008 sono stati raccolti dati da indagini trasversali, effettuate su 329 madri di bambini con età inferiore ai 6 anni, in provincia di Khanh Hoa (Vietnam). I risultati indicano la necessità di indirizzare le varie strutture sanitarie, presenti sia nelle aree urbane che rurali, verso l’educazione su sintomi e trattamenti associati alla polmonite infantile.

La salute della donna è un’altra importante area di educazione alla salute pubblica.

La cultura tradizionale vietnamita mette le donne in una posizione subordinata, rendendole svantaggiate nel processo decisionale riguardo la sessualità e la contraccezione.

Grazie ai dati provenienti dal questionario “2005 Vietnam Population e AIDS Indicator Survey”, in cui sono state intervistate 4632 donne sposate, sono state studiate le relazioni tra le caratteristiche socio-demografiche delle donne e l’utilizzo del preservativo. I risultati suggeriscono che l’utilizzo del profilattico dovrebbe essere maggiormente promosso e che maggiori sforzi andrebbero fatti per aiutare le donne a far valere il loro bisogno di protezione dall’infezione da HIV.

La depressione è tra le patologie psichiatriche più comuni e costituisce un importante carico per l’assistenza sanitaria di base a livello globale. E’ stata condotta una revisione narrativa per misurare i fattori che influenzano la prevenzione, la diagnosi e la terapia della depressione nella popolazione vietnamita. Si è visto che il popolo vietnamita ha la tendenza ad utilizzare la MTV e terapie basate sulla meditazione, quando si trovano in situazioni di stress emotivo.

Il fumo di sigaretta è un importante problema di salute pubblica. Il “Global Adult Tobacco Survey” ha esaminato l’esposizione a campagne antifumo e l’associazione tra fumo e fattori socio-economici e demografici, mediante uno studio condotto in Vietnam nel 2010, su uomini e donne con età superiore ai 15 anni. Si è constatato che in Vietnam, l’esposizione ad almeno una fonte di informazione antifumo è alta e che il numero ed il tipo di fonti varia in base al gruppo socio-demografico.

Per quanto riguarda l’uso di alcool, sono stati raccolti e analizzati chimicamente, per ricercare sostanze con rilevanza tossicologica, quattro prodotti preparati artigianalmente in casa e sette prodotti alcolici commerciali (di produzione industriale e tassati), del Vietnam. Una particolarità è che un campione, fatto in casa con serpenti e scorpioni in salamoia, utilizzati come MTC, conteneva 77% vol. di alcool. Tuttavia sulla base di questo piccolo campione non vi sono prove sufficienti per concludere che la qualità dell’alcool, oltre che gli effetti dell’etanolo, ha un’influenza sulla salute in Vietnam.

Un altro aspetto importante è la salute e la sicurezza nei luoghi di lavoro vietnamiti. Un recente studio sostiene l’idea che un programma di formazione partecipativa mirato all’azione, una metodologia per migliorare la salute e la sicurezza sul lavoro, produce risultati migliori in piccole e medie imprese, rispetto al metodo tradizionale vietnamita.

Pertanto, il mantenimento di pratiche tradizionali, integrate con concetti occidentali provati, di educazione sanitaria al paziente, allo studente di assistenza sanitaria ed al medico, sembra essere l’ideale per migliorare la “cultura” della salute in Vietnam, con l’obiettivo anche di preparare il terreno all’importazione di pratiche mediche occidentali. Una di queste pratiche è il trapianto di rene, che è stato eseguito in Vietnam nel 1992. Tuttavia, alcune persone decidono di donare i propri organi o quelli di familiari dopo la morte, principalmente a causa della credenza tradizionale vietnamita che “come vive un uomo, così egli morirà”. Ciò significa che sono necessarie in Vietnam ulteriori misure per sviluppare la pratica del trapianto di organi.

5. ERBE MEDICINALI E LA LORO VALIDAZIONE BIOLOGICA

Nel contesto delle pratiche sanitarie vietnamite, la fitoterapia occupa un posto centrale nella medicina tradizionale vietnamita, poichè la medicina orientale a base di erbe e l’agopuntura sono i tipi di MTV più usati. Pertanto, sembra fondamentale l’utilizzo di metodi occidentali per convalidare l’efficacia delle piante medicinali. Molti farmaci della medicina tradizionale vietnamita a base di erbe, provengono direttamente dalle tradizioni etnofarmacologiche delle varie minoranze etniche del Vietnam. E’ necessario determinare l’uso appropriato di farmaci vegetali, stabilire le strategie per la ricerca di nuove piante medicinali e determinare i metodi più efficaci per isolare i loro composti attivi. E’ stato oggetto di dibattito la questione se i programmi di scoperta dei farmaci naturali debbano fare affidamento su piante selvatiche raccolte a caso dall’ambiente o se debbano anche includere piante raccolte sulla base del loro utilizzo in medicina tradizionale.

Così è stato affrontato uno studio che misura se le piante con usi etnomedici in Vietnam e Laos hanno un più alto tasso di successo nelle analisi biologiche, rispetto a piante raccolte in un parco nazionale in Vietnam, con l’obiettivo di massimizzare la diversità tassonomica (raccolta “random”). Si è constatato che le piante con usi etnomedicali dimostrano un più alto tasso di attività per la scoperta di nuovi farmaci. Per l’isolamento dei composti attivi, i metodi devono essere standardizzati per ogni materiale a base di erbe. Un esempio è il metodo della cromatografia liquida ad alte prestazioni, sviluppato per la quantificazione simultanea di cinque componenti bioattivi principali degli steli delle piante Dracaena resiniferous, dalla Cina e dal Vietnam, così come delle relative preparazioni della medicina tradizionale cinese.

Riguardo le piante medicinali (o altri farmaci tradizionali non vegetali o altre pratiche), è importante convalidare la loro efficacia con rigorosi test ed, a tal fine, è fondamentale sfruttare metodi biologici occidentali di validazione scientifica. Da un punto di vista clinico, la medicina tradizionale vietnamita, non è basata su evidenze scientifiche ma su dati provenienti da ricerche subcliniche nei decenni passati che supportano l’uso tradizionale di molti farmaci a base di erbe.  Tuttavia, per un utilizzo sicuro, è necessario conoscere le possibili reazioni avverse e le interazioni farmacologiche.  Anche se il governo vietnamita supporta un ulteriore sviluppo scientifico della MTV e l’integrazione della MTV con la medicina occidentale, la medicina tradizionale in alcune aree geografiche, sembra competere con le pratiche basate su prove di efficacia, in altre invece si completa con queste stesse pratiche.  Nel nord del Vietnam il personale di assistenza sanitaria di base, lavora in un contesto che, in qualche misura, gli consente di tradurre le conoscenze in pratica medica.

6. ERBE MEDICINALI NELLE POLIPATOLOGIE

6.1 Stefania rotunda (Menispermaceae)

E’ un’importante pianta della medicina tradizionale, coltivata nel sud est asiatico. I suoi steli, le foglie e i tuberi sono stati utilizzati per anni nella medicina popolare cambogiana, laotiana, indiana e vietnamita per trattare una vasta gamma di disturbi, tra i quali l’asma, il mal di testa, la febbre e la diarrea. In particolare, indagini farmacologiche hanno convalidato vari usi popolari della Stephania rotunda, e questo potrebbe costituire una potenziale guida in vari campi medici, tra i quali la ricerca sulla malaria e sul cancro.

6.2 Eryngium foetidum

E’ una pianta biennale che viene ampiamente utilizzata come pianta medicinale in più regioni tropicali. Viene coltivata come spezia in India, Vietnam, Australia e altrove, con procedure ben documentate per ottenere la massima resa possibile. Possiede anche una vasta gamma di utilizzi etnomedicali, tra cui nel trattamento delle ustioni, mal di orecchie, febbre, ipertensione, stipsi, convulsioni, asma, mal di stomaco, parassiti intestinali, infertilità, morsi di serpenti, diarrea e malaria. Un importante componente dell’olio essenziale della pianta è E-2-dodecenal (“eryngial”), che è oggetto di domanda di brevetto americano per la sua efficacia contro parassiti, trypanosomi, nematodi, funghi e infezioni batteriche negli esseri umani e in altri mammiferi.

6.3 Paederia foetida

Cresce soprattutto in Cina, Bangladesh, India e Mauritius; è stata utilizzata nella medicina popolare per il trattamento dell’infiammazione, diarrea ed emorroidi. La specie affine, Scadens Paederia, è utilizzata anche nei rimedi popolari per il trattamento del dolore, ittero, dissenteria e dispepsia, nella regione meridionale della Cina, nel Vietnam, India e Giappone.  Gli studi sugli usi nella medicina tradizionale, la fitochimica, la farmacologia, la tossicologia e le applicazioni cliniche della Paederia foetida e della Paederia scadens, suggeriscono che queste due specie possiedono molte proprietà, tra le quali antidolorifica, antinfiammatoria, antidiarroica, antitosse e proprietà antitumorali.

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La tabella 1 fornisce un riassunto delle piante medicinali, il loro utilizzo in TM ed il loro potenziale uso terapeutico futuro.

6.4 Pseuderanthemum Palatiferum

Per prima è stata trovata nel nord del Vietnam e, successivamente estesa in tutto il paese, incluse il Mekong e la regione del Delta. Le foglie di questa pianta sono raccomandate in medicina tradizionale vietnamita, per la promozione e il trattamento di varie malattie, tra cui l’ipertensione, la diarrea, l’artrite, le emorroidi, il mal di stomaco, tumori, colite, emorragie, ferite, costipazione, influenza, cancro del colon, nefrite e diabete. In ratti normali, con diabete indotto da streptozotocina, il trattamento con un estratto di foglie di P. Palatiferum, ha dimostrato un effetto benefico nei ratti iperglicemici e un effetto di prevenzione di alcune complicanze del diabete. Dalle radici della P. palatiferum sono stati isolati lignani ed altri costituenti; betulino e lupeol, due componenti abbondanti estratti dalle radici, hanno mostrato attività citotossica e antimicrobica.

L’ambiente del Vietnam è stato utilizzato anche per testare piante provenienti da altre nazioni. Molte specie di batteri, patogeni per gli esseri umani, provengono dal Vietnam, perciò il paese è in grado di fornire un ambiente adatto allo sviluppo di farmaci anti-infettivi. Un esempio è una variante genetica del virus dell’influenza H5N, chiamato subclade 2.3.2.1, che si trova in Vietnam e Laos, identificato per la prima volta in Bulgaria. Sono stati rilevati diversi casi di infezione umana con questo virus. Inoltre, il ceppo di Plasmodium Falciparum clorochina-resistente Vietnam Smith/RE, agente eziologico della malaria, è stato utilizzato per un programma di screening della flora della regione del Lago Vittoria, che ha portato alla identificazione di un totale di 54 estratti organici da sette famiglie di piante (otto specie), in fase di sperimentazione individuale per l’attività antiplasmodica contro i ceppi clorochina-sensibili e clorochina–resistenti.

7.ERBE MEDICINALI ANTINFIAMMATORIE ED ANTIOSSIDANTI

La P. Palatiferum è una nota pianta in medicina tradizionale vietnamita, utilizzata a lungo, per il trattamento di malattie infiammatorie, spesso con limitato supporto scientifico. In particolare, si è riscontrato che i macrofagi RAW264.7, trattati con P.Palatiferum, presentano una diminuzione dello stress ossidativo e ridotti livelli delle proteine iNOS e COX-2, suggerendo di possedere grandi proprietà antiossidanti ed antiinfiammatorie.

L’uso tradizionale di foglie di loto (Nelumbo nucifera) ed i rizomi, come rimedio antiossidante e antiinfiammatorio, è associato alla presenza di composti fenolici. Una procedura ottimizzata di separazione è stata sviluppata ed utilizzata per analizzare diversi campioni raccolti in Vietnam, i quali hanno mostrato differenze significative nella quantità e qualità, a seconda della zona di coltivazione e della stagione. Tuttavia, in tutti i campioni, quercetina-3-glucoside   (isoquercetin), quercetina-3-O-b -glucuronide, nelumboside e quercetina–3-galattoside sono stati i flavonoidi più abbondanti.

Piante commestibili coltivate in Vietnam hanno suscitato notevole interesse tra i chimici alimentari, come fonti ideali di sostanze medicinali naturali. Estratti metanolici da tre piante adulte vietnamite, commestibili, Tram, Voi, Gac, analizzati con il dosaggio al 2,2–diphenylpicrylhydrazyl, hanno mostrato attività antiossidante ed antiinfiammatoria per cui, grazie anche al loro contenuto totale di fenoli, rappresentano buone fonti di integratori per la salute umana.

Alcune specie di Mallotus sono comunemente usate come ingredienti nella medicina tradizionale in Vietnam e Cina, ma solo poche sono state studiate, rivelando una potenziale attività citotossica ed antiossidante.

8. FARMACI ANTI-CANCRO        

Un certo numero di rimedi popolari, comunemente utilizzati in VTM, sono stati individuati in studi controllati per avere proprietà antitumorali. Gli estratti delle foglie di Crinum Latifolium L. sono tradizionalmente usati in Vietnam e sono ora anche utilizzati in tutto il mondo, per il trattamento del cancro alla prostata. Gli estratti di Crinum Latifolium e la sua frazione alcaloide inibiscono la proliferazione delle cellule di linfoma e questi risultati sono in accordo con il suo uso tradizionale. Anche la Wedelia biflora è stata utilizzata nella medicina tradizionale in India e Vietnam per trattare vari sintomi ed i dati suggeriscono che composti isolati dalla Wedelia biflora possono essere potenzialmente usati contro alcuni tipi di cancro. Un’altra erba tradizionale vietnamita, Zanthoxylum avicennae, è in grado di inibire la proliferazione delle cellule HA22T del carcinoma epatocellulare umano, attraverso l’attivazione del PP2A. Nella TM vietnamita e cinese, preparati di Crinum Latifolium, sono utilizzati per le loro proprietà antivirali ed antitumorali. E’ stato trovato che gli estratti di questa pianta hanno potenti attività antiossidanti, antinfiammatorie e anticancro; e la capacità di inibire la crescita cellulare e ristabilire funzioni immunitarie sono importanti per le proprietà antitumorali del Crinum latifolium.

9. COMPOSTI CARDIOVASCOLARI

Osthole è una cumarina estratta dalla Cnidium Monnieri (L.) Cusson, una pianta medicinale ampiamente utilizzata nella medicina tradizionale vietnamita e cinese, come vasodilatatore ed antipertensivo. I dati indicano che Osthole è un Ca-antagonista dei canali vascolari, in quanto stabilizza i canali del calcio nel loro stato inattivato. Questo meccanismo spiega la riduzione della pressione sistolica indotta dall’Osthole in modelli animali ipertesi. Quindi, questa sostanza è candidata allo sviluppo di nuovi agenti antipertensivi.

10. FARMACI PER IL DIABETE

La prevalenza del diabete di tipo 2 nei paesi in via di sviluppo è in aumento e, in Vietnam, diverse piante sono utilizzate per il trattamento di questa malattia. Uno studio in cui otto erbe della VTM sono state sottoposte a controllo per gli effetti ipoglicemici, è stato visto che gli estratti di Gynostemma pentaphyllum (GP), Makino (cucurbitacee), Anemarrhena asphoideloides Bunge (Liliaceae), e Angiopteris evecta Forst. Hoffn. (Marattiaceae) hanno ridotto la glicemia ed hanno inibito l’aumento di glucosio nel sangue, dopo carico di glucosio, in topi normali. L’erba tradizionale vietnamita GP (nome vietnamita: Giao co lam), che viene assunta sotto forma di tisana, è in grado di migliorare la sensibilità all’insulina nei diabetici di tipo 2. Durante un test su 25 pazienti con diabete di tipo 2 si è visto che l’estratto di GP, insieme con la sulfonilurea, può offrire un’alternativa all’aggiunta di altri farmaci per via orale per il trattamento del diabete di tipo 2. In un altro studio, l’effetto anti diabetico del GP è stato studiato su 24 pazienti diabetici, e si è visto che induce un immediato miglioramento della glicemia e della sensibilità all’insulina. E’ stato dimostrato che la tisana di GP contiene la proteina tirosina fosfatasi con attività inibitoria 1B, suggerendo un possibile meccanismo per l’attività antidiabetica.

11. EVENTI AVVERSI

Deve essere prestata particolare attenzione alla sicurezza dei farmaci a base di erbe per ridurre al minimo lo sviluppo di effetti avversi. La sicurezza è, infatti, fondamentale per la terapia farmacologica moderna e si riferisce sia al farmaco stesso che alla sua fabbricazione. Due esempi significativi sono le erbe del genere Aconitum e Tinospora crispa. Diverse erbe del genere Aconitum (famiglia Ranunculaceae) sono ben conosciute e popolari per i loro effetti benefici, nella medicina indiana, vietnamita, coreana, giapponese, tibetana e cinese. Aconitum ha dimostrato efficacia nel trattamento della febbre reumatica, dolori articolari, ed alcuni disturbi endocrini, ma purtroppo ha una finestra terapeutica ristretta. Tuttavia la sua tossicità può essere ridotta utilizzando varie tecniche, al fine di sfruttare appieno il suo potenziale farmacologico, riducendo al minimo gli eventi avversi. Gli effetti tossici sono stati descritti anche per la specie Tinospora (Menispermaceae), che viene comunemente utilizzata in Asia Meridionale. Ad esempio è stato segnalato un caso di epatite acuta, associata all’uso per lungo tempo di dosi elevate di Tinospora crispa, in un uomo di 49 anni affetto da lombalgia cronica. Il paziente aveva acquistato il farmaco a base di erbe Tinospora crispa in un mercato vietnamita e lo assumeva ogni giorno, sotto forma di granuli, evidenziando così il rischio che può essere associato ai rimedi tradizionali a base di erbe.

12. STORIA DELL’ARTOCARPUS TONKINENSIS

L’Artocarpus Tonkinensis A. Chev. ex Gagnep. (famiglia Moraceae) è un albero che si trova nel Vietnam settentrionale utilizzato nella VTM, dalla minoranza etnica Hmong, per trattare l’artrite ed il mal di schiena. E’ utilizzato anche sotto il nome di albero del pane, nella medicina popolare del Laos, per il trattamento dell’infezione da verme solitario nano, Hymenolepis Nana. In accordo con questo uso, l’estratto etanolico dell’Artocarpus ha mostrato attività purgante in topi da esperimento, infettati con H. Nana, determinando un effetto terapeutico. In un altro recente studio, che ha indagato l’uso dell’A. tonkinensis, per il trattamento dell’artrite, l’attività guidata di frazionamento dell’estratto di n-butanolo, dalle foglie di A. tonkinensis, ha portato all’isolamento degli auronol glicosidi maesopsin-4–O-glucoside ed alla recente scoperta di alphitonin–4–O- glucoside. Entrambi i composti hanno dimostrato attività immunosoppressiva in un test di stimolazione dei linfociti. L’estratto di acetato di etile da questa pianta è stato testato anche per l’attività antinfiammatoria; iniezioni intraperitoneali di estratto di Artocarpus hanno diminuito sia l’incidenza, che la gravità dell’artrite e ritardato l’insorgenza della malattia nei topi con artrite indotta da collagene. In vitro, l’Artocarpus induce l’apoptosi in colture di cellule linfonodali e agisce come modulatore di cellule T, inibendo l’induzione con sostanze mitogeniche della proliferazione di cellule T e inducendo l’apoptosi dei linfociti linfonodali attivati. Inoltre si è visto che quattro singoli componenti attivi, isolati dall’A. tonkinensis, hanno effetti antinfiammatori, correlati con l’inibizione della proliferazione, mitogeno-indotta, delle cellule T. Questi inibivano la produzione di citochine come il fattore di necrosi tumorale-a e l’interferone-g nelle cellule T mitogeno-stimolate. Gli autori ipotizzano che la soppressione della proliferazione dei linfociti T e della produzione di citochine dai flavonoidi dell’Artocarpus, contribuiscono al miglioramento della severità dell’artrite, nell’artrite indotta da collagene.

Composti di Artocarpus tonkinensis sono stati testati anche per attività antitumorale, si è visto che il maesopsin4-O-b-glucoside (TAT-2) ha effetti antiproliferativi sulle cellule di leucemia mieloide acuta e modula l’espressione di 19 geni, compresi hemeoxigenase-1 (HMOX-1), sulphiredoxin 1 omologo (SRXN1), ed amplifica la sequenza 3 nel carcinoma alla mammella (BCAS3). Altri composti isolati dalle radici dell’ A. tonkinensis, come cyclocommunol, isocyclomulberrin, cudraflavone C e morusin mostrano citotossicità contro le linee cellulari nel carcinoma epatocellulare (SMMC-7721) e nel carcinoma gastrico (BGC-823 e SGC-7901).

Quindi, la storia dell’A. tonkinensis è un paradigma per il percorso che la medicina tradizionale deve seguire dalle sue origini negli usi etnici terapeutici, all’isolamento dei suoi composti chimici attivi, alla successiva validazione biotecnologica della sua attività. Tutti i passaggi sono necessari per stabilire l’efficacia e la sicurezza, fondamentali in una visione della medicina moderna.

Figura 1. Il percorso dell’Artocarpus tonkinensis, dall’utilizzo terapeutico tradizionale alla validazione biologica. I nuovi composti chimici sono stati isolati dalle foglie e dalle radici dell’ A. tonkinensis; test biologici hanno portato sia alla convalida degli usi tradizionali che alla scoperta di nuovi potenziali usi terapeutici.

Figura 1. Il percorso dell’Artocarpus tonkinensis, dall’utilizzo terapeutico tradizionale alla validazione biologica. I nuovi composti chimici sono stati isolati dalle foglie e dalle radici dell’ A. tonkinensis; test biologici hanno portato sia alla convalida degli usi tradizionali che alla scoperta di nuovi potenziali usi terapeutici.

13. MEDICINA TRADIZIONALE NON VEGETALE

13.1 Pelle di rana

Lo studio delle interrelazioni tra esseri umani e animali, nel loro ambiente, è stato a lungo oggetto di interesse ed ha suggerito numerose applicazioni di prodotti di origine animale in medicina. La pelle di rana, ad esempio, è stata usata come medicazione biologica per promuovere la guarigione delle ferite nella TM del Vietnam e del Sud America. Uno studio sui topi, ha dimostrato che le secrezioni della pelle di rana (Rana ridibunda) sono efficaci nel promuovere il processo di guarigione delle ferite, e questo dimostra che esiste la possibilità di applicazione clinica nella cura delle ferite.

13.2 I lombrichi

I lombrichi nelle antiche culture venivano usati sia come fonte di cibo che come medicinali. Sebbene l’Ayurveda e la medicina tradizionale cinese, nonché le pratiche in Giappone, Vietnam e Corea, si sono concentrate principalmente sui lombrichi sotto forma di cibo, si cerca tramite una bio-prospettiva e tramite evidenze basate sulla ricerca, di comprendere le loro potenziali proprietà curative per utilizzarli come fonti di medicinali. Questo interesse è cresciuto casualmente da un’analisi approfondita del sistema immunitario innato del lombrico, il quale presenta abbondanti leucociti e prodotti umorali che esercitano benefici credibili per la salute. I lombrichi sono poco costosi, non comportano preoccupazioni riguardo l’etica, non agiscono come vettori di malattie e non sono parassiti umani. Riconoscendo loro numerosi ruoli ecologici, ambientali e biomedici, provati da indagini complete, potremo sviluppare una maggiore consapevolezza delle loro proprietà benefiche.

Ad esempio, gli esami istopatologici hanno rilevato che l’impasto di lombrico è più efficace della ranitidina nel prevenire la formazione di lesioni gastriche, suggerendo il suo potere antiulcera.

  1. OSSERVAZIONI CONCLUSIVE

La politica sanitaria del Vietnam si concentra sull’integrazione della medicina occidentale e la VTM. Per raggiungere questo obiettivo, è necessario soddisfare gli standard di validazione dei Paesi occidentali, per i concetti di salute tradizionale, per le pratiche e per i farmaci.

In questa recensione, riassumiamo studi pubblicati negli ultimi cinque anni che hanno convalidato farmaci etnici e tradizionali all’interno di una struttura di concetto di salute tradizionale vietnamita, che cambia di continuo a causa delle loro interazioni con i concetti e le pratiche di salute occidentali. In primo luogo abbiamo valutato il cambiamento dei concetti di medicina tradizionale nei vietnamiti immigrati in paesi occidentali, dove si è notata la persistenza di pratiche VTM miste a pratiche di salute occidentali di nuova acquisizione.

Abbiamo poi valutato, in Vietnam, l’educazione e le pratiche della salute a livelli diversi (cittadini, studenti di medicina e medici praticanti) rivelando come la medicina orientale e quella occidentale possono interagire e migliorare così la salute.

Il nostro esempio paradigmatico è la storia dell’A. tonkinensis. Il decotto delle foglie di questa pianta è stato utilizzato per trattare l’artrite e il mal di schiena dalla minoranza etnica dei Hmong neri, che vivono sulle montagne del nord del Vietnam, al confine con la Cina. Il rimedio è stato portato all’attenzione del gruppo del Prof. Tran Van Sung presso l’Istituto di Chimica dell’Accademia Vietnamita di Scienza e Tecnologia in Hanoi, che ha isolato e convalidato i composti attivi della pianta, in collaborazione con il gruppo Italiano del mio relatore.

La storia dell’A. tonkinensis si concluderà quando studi preclinici e sperimentazioni cliniche consentiranno l’approvazione del farmaco per uso generale. Così, la validazione dell’attività di medicine tradizionali, in particolare dei loro componenti attivi, porterà allo sviluppo di nuovi farmaci, rivelerà nuovi obiettivi farmacologici e porterà alla scoperta di nuovi meccanismi patogenetici per una vasta gamma di malattie. Inoltre, siccome le piante medicinali sono state utilizzate per lunghi periodi di tempo, sono già state selezionate sulla base della loro efficacia e del loro basso profilo di tossicità. Pertanto, lo studio di queste piante appartenenti alla tradizione medica vietnamita, insieme alla loro validazione con metodi biologici occidentali, danno la possibilità di promuovere il miglioramento della terapie mediche, sia occidentali che orientali, mediante l’integrazione culturale. L’attuazione di questo percorso verso la verifica biologica può rafforzare la possibilità di sviluppare nuovi farmaci efficaci e di individuare obiettivi e meccanismi farmacologici finora sconosciuti.

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Ringraziamenti:

 Ringrazio il Professor Domenico Delfino per la seria collaborazione e impegno dimostrati nella realizzazione di questo lavoro.

 Ringrazio i miei genitori per essere stati sempre presenti nei momenti di difficoltà.

 Ringrazio mio marito Eros per la pazienza; Alice e Greta per aver sopportato a volte la mia assenza.

 Ringrazio la mia amica Anna per avermi sempre sostenuto, Gigliola ed Elisabetta per tutte le emozioni vissute insieme.

 

Giai Phong

Posted in libri with tags , , , , on January 22, 2016 by Domenico Delfino

Con Son liberata

 “…Al centro di un arcipelago di quattordici isolotti, conosciuta al tempo dei francesi come Poulo Condor, il più terribile bagno penale per i patrioti vietnamiti di allora, Con Son era diventata famosa dopo che un giornalista, che vi aveva accompagnato in visita un gruppo di deputati e senatori americani, aveva fotografato e descritto le “gabbie di tigre” in cui Thieu teneva i suoi oppositori politici…”

(Tratto da Tiziano Terzani,  “Pelle di leopardo”, 1973, TEA)

Analisi del 2015

Posted in Uncategorized on January 2, 2016 by Domenico Delfino

I folletti delle statistiche di WordPress.com hanno preparato un rapporto annuale 2015 per questo blog.

Ecco un estratto:

Il Madison Square Garden può accogliere 20 000 spettatori per un concerto. Questo blog è stato visto circa 66.000 volte nel 2015. Se fosse un concerto al Madison Square Garden, ci vorrebbero circa 3 rappresentazioni esaurite perché lo vedessero altrettante persone.

Clicca qui per vedere il rapporto completo.

Tecniche di suggestione ipnotica

Posted in libri with tags , , , , on January 2, 2016 by Domenico Delfino
Un’induzione attraverso la coversazione: la prima situazione di apprendimento

“…TRUISMI COME FORMA FONDAMENTALE DI SUGGESTIONE IPNOTICA

Riconoscere la lettera A

distinguere una Q da una O era molto, molto difficile.

E poi era anche molto diverso scrivere normalmente o a stampatello.

Ma tu hai imparato a formare un’immagine mentale di un certo tipo.

A quel tempo non lo sapevi, era un’immagine mentale permanente.

R: Qui stai usando come suggestioni una serie di verità del tutto ovvie, dei truismi.  Mentre parli di queste prime esperienze, le tue parole tendono ad evocare i primi ricordi e in alcuni soggetti possono facilitare una effettiva regressione di età.

E: Sì.  Le suggestioni sono sempre date in una forma che il paziente possa accettare facilmente.  Le suggestioni sono affermazioni che il paziente non può assolutamente discutere…”

(Tratto da Milton H. Erickson, Ernest L. Rossi – Sheila I. Rossi.  “Tecniche di Suggestione ipnotica – Induzione dell’ipnosi clinica e forme di suggestione indiretta – Un’opportunità di seguire, momento per momento, la tecnica di suggestione ipnotica di Milton H. Erickson attraverso la registrazione letterale di un corso di sedute di ipnosi.  I commenti e i chiarimenti che accompagnano la trascrizione mettono in luce le strategie e i meccanismi utilizzati nella sua pratica ipnoterapeutica”, Casa Editrice Astrolabio, 1979)

Recenti scoperte sul ruolo della via PD-1/PD-L1 nella tolleranza immunologica e nell’autoimmunità

Posted in Biomedical Research with tags , , , , on November 6, 2015 by Domenico Delfino

Riassunto

Le malattie autoimmuni rappresentano un gruppo eterogeneo di condizioni la cui incidenza è in aumento in tutto il mondo. Ciò ha stimolato studi sulla loro eziopatogenesi, derivata da una complessa interazione tra fattori genetici ed ambientali, con lo scopo di migliorare la prevenzione ed il trattamento di questi disordini.

E’ stata messa in luce la rilevanza delle cellule T regolatorie e della via PD-1/PD-L1 nel controllo delle risposte immuni. Studi recenti hanno in particolare delucidato il possibile ruolo della via PD-1/PD-L1 nel regolare le risposte delle cellule T ed il suo effetto sulla tolleranza immunologica e sul danno tessutale immuno-mediato.  Il ruolo della via PD-1/PD-L1 in autoimmunità è stato anche investigato in molti modelli sperimentali animali tra cui il diabete mellito dipendente da insulina, il lupus eritematoso sistemico, la miocardite, l’encefalomielite, l’artrite reumatoide e la malattia infiammatoria dell’intestino.  Con l’avvento degli studi di gene candidato, di associazione in genoma ampio, di polimorfismi nucleotidici singoli (SNP) nel gene PD-1 dell’uomo sono state dimostrate associazioni rilevanti con un elevato rischio di sviluppo di malattie autoimmunitarie in alcuni gruppi etnici.  In questa rassegna presentiamo le acquisizioni recenti sul ruolo della via PD-1/PD-L1 nella regolazione dell’attivazione linfocitaria, nella promozione dello sviluppo e delle funzioni delle cellule T regolatorie, nella perdita della tolleranza e nello sviluppo di autoimmunità.  Infine speculeremo sul possibile sviluppo di nuovi trattamenti terapeutici in autoimmunità umana attraverso la modulazione della via PD-1/PD-L1.

Indice

  1. Introduzione
  2. Il ruolo fisiologico di PD-1 nell’attivazione linfocitaria
    1. Struttura molecolare ed espressione di PD-1 e del suo ligando
    2. La via PD-1-PD-L1 nell’attivazione linfocitaria
  3. Il segnale PD-1 e le Treg
  4. Ruolo della via PD-1-PD-L1 nello sviluppo e mantenimento della tolleranza
  5. 4.1       la via PD-1-PD-L1 e la tolleranza nei siti immunologicamente privilegiati
  6. Studi sul PD-1 nei modelli sperimentali animali di autoimmunità
    1. Disbete di tipo I
    2. Lupus eritematoso sistemico
    3. Miocardite
    4. Encefalomielite autoimmune
    5. Enteropatia autoimmune
    6. Artrite reumatoide
  7. Polimorfismi del PD-1 ed autoimmunità
  8. Considerazioni conclusive

Introduzione

            Le malattie autoimmuni sono un gruppo eterogeneo di “disordini complessi comuni” che colpiscono vari organi e sistemi.  Nonostante siano definiti come non-Mendeliani, spesso si presentano in raggruppamenti familiari.  Nella loro patogenesi le interazioni geni-ambiente giocano un ruolo dominante.  Questi disordini, considerati insieme, affliggono il 5% circa della popolazione.  E’ degno di nota, come risultato di meccanismi fisiopatologici comuni, che i pazienti affetti da una malattia autoimmune hanno una suscettibilità aumentata ad altre condizioni autoimmuni.

            L’incidenza di autoimmunità è in accrescimento in tutto il mondo.  Le anormalità immunologiche possono precedere di mesi o anni i sintomi iniziali e la diagnosi clinica e, con i fattori genetici di rischio, sono rilevanti per le strategie predittive della malattia.

            Studi sperimentali dimostrano che l’autoimmunità deriva dall’evasione dal timo delle cellule T autoreattive specifiche per l’antigene verso la periferia durante l’età perinatale.  Ciò è causato dalla mancanza nell’espressione timica promiscua di antigeni periferici specifici d’organo nello stesso organo.  Tra gli attori cellulari, le cellule T helper (Th), che hanno evaso i meccanismi di auto-tolleranza, iniziano l’infiammazione e forniscono l’help a cellule B autoreattive attraverso la mediazione di citochine pro-infiammatorie.  L’attivazione, espansione e successiva differenziazione delle cellule B mature in plasmacellule che producono autoanticorpi contribuiscono ulteriormente al danno tessutale.  Le cellule Th, quando incontrano l’auto-antigene o l’antigene con reattività crociata, si attivano, si espandono e differenziano nei sottotipi Th1 e Th2, T regolatorie (Treg) e cellule Tr1.  Le cellule Th1 e Th2 secernono due diverse vie citochiniche mutualmente inibitorie.  Le cellule Th1 secernono interleuchina 2 (IL-2) ed interferone gamma (IFN-γ), mentre le cellule Th2 secernono interleuchina 4 (IL-4), interleuchina 5 (IL-5) ed interleuchina 10 (IL-10).  Recentemente è stato mostrato che il sottotipo di cellule T CD4+ Th17 hanno un ruolo critico nella patogenesi dell’artrite reumatoide (RA) e della sclerosi multipla (MS).  Queste cellule producono interleuchina 17 (IL-17), tumor necrosis factor alpha (TNF-α), interleuchina 6 (IL-6) e granulocyte-macrophage colony-stimulating factor (GM-CSF).  Le cellule B regolatorie che esprimono CD5, un regolatore negativo del segnale del recettore delle cellule T (TCR) e del recettore delle cellule B (BCR), proteggono contro l’autoimmunità attraverso la produzione di IL-10.  E’ stato visto che le cellule B CD5, chiamate cellule B1, esprimono IgM in quantità più elevate delle IgG.  Le IgM sono innalzate in varie condizioni autoimmuni, anche se non è chiaro se questi anticorpi abbiano un ruolo nella perdita della tolleranza immunologica o se rappresentino semplicemente un epifenomeno.

            Le informazioni riguardanti l’eziopatogenesi e la suscettibilità genetica all’autoimmunità sono aumentate rapidamente con gli avanzamenti in immunogenetica degli ultimi anni.  Come è stato recentemente mostrato attraverso studi di mappatura genica, loci genetici multipli sono responsabili di T1D, lupus eritematoso sistemico (SLE), MS, malattia infiammatoria dell’intestino (IBD), RA e psoriasi.

            Nelle malattie autoimmuni caratterizzate dal coinvolgimento di molteplici sottotipi, una associazione di alleli genetici comuni è stata dimostrata per la prima volta negli anni 1970 con la regione del complesso maggiore d’istocompatibilità (MHC) che codifica per gli antigeni leucocitari umani (HLA).  Con l’avvento di studi di genome-wide linkage, candidate gene, e genome-wide association, oltre all’HLA, sono stati scoperti molti polimorfismi a singolo nucleotide (SNP) che sono sospettati di essere alla base della patogenesi dell’autoimmunità.  Citando esempi di geni candidati di suscettibilità comune coinvolti nella regolazione immune, cytotoxic T lymphocyte-associated antigen 4 (CTLA-4) sopprime l’attivazione delle cellule T, forkhead box protein 3 (FoxP3) è coinvolto nella differenziazione Treg, anche il gene IL-2Rα/CD25 influenza lo sviluppo e la funzione Treg, ed il gene TNF-α, localizzato sul cromosoma 6p21.3, è alla base del rischio aumentato dell’associazione T1D e malattia autoimmune della tiroide.  Tra gli altri, protein tyrosine phosphatase non-receptor type 22 (PTPN22) che codifica per la proteina lymphoid tyrosine phosphatase (Lyp) influenza la via di segnale del TCR.

            Negli ultimi anni sono state scoperte nuove molecole e vie con funzioni cardinali nella regolazione della tolleranza immunologica e dell’autoimmunità.  In questa rassegna, ci focalizziamo sul ruolo fisiologico esercitato dal recettore programmed cell death 1 (PD-1, CD279) e dai suoi ligandi [PD-L1 (B7-H1; CD274) e PD-L2 (B7-DC; CD273)] nella regolazione dell’attivazione delle cellule T, tolleranza e danno d’organo mediato dall’autoimmunità.  Questa via esercita funzioni inibitorie nelle infezioni virali croniche, tumori, con una rilevanza particolare nell’autoimmunità.  E’ stato trovato che sia PD-1 che PD-L1 sono espressi non solo sulle cellule T, ma anche sulle cellule B, macrofagi, ed alcuni tipi di cellule dendritiche (DC).  Le dinamiche della via PD-1 e Treg è stata delucidata in particolare nello spiegare le sue funzioni inibitorie.  Quindi, la via può esercitare delle potenziali interazioni immunologiche.  E’ stato riportato che la sua funzione alterata in modelli sperimentali di autoimmunità e polimorfismi patogenetici è stata già identificata in molte condizioni umane autoimmuni, in alcuni gruppi etnici.  Infine, discuteremo le possibili applicazioni cliniche della manipolazione di PD1-PD-L1 in autoimmunità.

  1. Il ruolo fisiologico di PD-1 nell’attivazione linfocitaria

            L’attivazione delle cellule T è indotta in seguito all’interazione del TCR con il peptide/MHC specifico; i segnali co-stimolatori avvengono attraverso recettori presenti sulla superficie delle cellule T che interagiscono con i loro ligandi selettivi sulle cellule che presentano l’antigene (APC).  Quando non viene ingaggiata la co-stimolazione ed il segnale avviene solo attraverso il TCR, è indotto uno stato di anergia o di apoptosi.

            Tra i recettori co-stimolatori, sono state ampiamente investigate molecole che appartengono alla superfamiglia delle immunoglobuline (Ig) come CD28 che si lega al ligando B7-1 o B7-2 ed il co-stimolatore inducibile (ICOS), che ha come bersaglio il ligando di ICOS (ICOS-L).  Accanto a questi segnali co-attivatori, dei recettori co-stimolatori inibitori promuovono stimoli negativi; il loro equilibrio influenza l’attivazione delle cellule T ed il mantenimento della tolleranza periferica.  Quando questo equilibrio è alterato, possono insorgere condizioni autoimmuni.

            CTLA-4 ed il recettore PD-1, scoperto recentemente, costituiscono recettori co-stimolatori negativi.

            PD-1 è stato inizialmente isolato nel 1992 dal gruppo di Ishida da un ibridoma murino a cellule T che andava incontro a morte cellulare programmata.  Il PD-1 umano appartiene alla superfamiglia Ig e rappresenta l’omologo del PD-1 murino (mPD-1).  La proteina del PD-1 umano è un monomero della superficie cellulare, costituito da 288 amminoacidi che mostrano il 60% di identità con il mPD-1.  L’espressione dell’mRNA del PD-1 correla con l’apoptosi indotta dall’attivaziobe negli ibridomi murini a cellule T.  Tuttavia, il legame di PD-1 non promuove morte cellulare, ma induce un blocco del ciclo cellulare.

2.1 Struttura molecolare ed espressione del PD-1 e dei suoi ligandi

            PD-1 è una glicoproteina, caratterizzata da un dominio tipo Ig tipo variabile (V-type) all’estremità n-terminale extracellulare, un dominio trans-membrana ed un dominio citoplasmatico, che contiene un immunoreceptor tyrosine-based inhibitory motif (ITIM) ed un immunoreceptor tyrosine-based switch motif (ITSM)(Fig. 1).

Figura 1. Effetti della via PD-1/PD-L1 sul segnale del TCR. L’attivazione della cellula T è indotta in seguito all’interazione del TCR con il peptide/MHC specifico; il segnale co-stimolatorio del CD28 avviene attraverso i recettori presenti sulla superficie della cellula T che interagiscono con i ligandi selettivi sulle APC. Il legame co-stimolatorio negativo del PD-1 da parte del PD-L1 o del PD-L2 causa la fosforilazione dell’ITIM e ITSM nel dominio citoplasmatico di PD-1 ed il reclutamento di SHP-1 e SHP-2. SHP-1 ed SHP-2 bloccano la fosforilazione di Akt inibendo a monte il suo attivatore PI3K indotto da CD28. La via di segnale di PD-1 ha come bersaglio anche ZAP-70. L’interazione PD-1/PD-L1 riduce la sintesi di citochine e il metabolismo del glucosio, blocca la proliferazione e la sopravvivenza delle cellule T. Quest’ultimo effetto è promosso direttamente, attraverso il blocco dell’attivazione mediata da CD28 ed indirettamente agendo sulla secrezione di IL-2. Inoltre il fattore di sopravvivenza cellulare Bcl-xL è inibito. La stimolazione di CTLA-4 sopprime Akt attraverso l’attivazione di PP2A, con un effetto inibitorio più basso, (indicato dalle freccie nere sottili) della via di segnale del PD-1 (indicata dalle freccie nere più spesse). CTLA-4 non esercita alcun effetto su PI3K. L’interazione PD-1/PD-L1 rappresenta un inibitore degli effetti attivatori indotti dal TCR più potente del CTLA-4 attraverso il blocco di un numero maggiore di segnali prossimali alla membrana e quindi esercitando una inibizione più ampia dell’attivazione delle cellule T.

Figura 1. Effetti della via PD-1/PD-L1 sul segnale del TCR. L’attivazione della cellula T è indotta in seguito all’interazione del TCR con il peptide/MHC specifico; il segnale co-stimolatorio del CD28 avviene attraverso i recettori presenti sulla superficie della cellula T che interagiscono con i ligandi selettivi sulle APC. Il legame co-stimolatorio negativo del PD-1 da parte del PD-L1 o del PD-L2 causa la fosforilazione dell’ITIM e ITSM nel dominio citoplasmatico di PD-1 ed il reclutamento di SHP-1 e SHP-2. SHP-1 ed SHP-2 bloccano la fosforilazione di Akt inibendo a monte il suo attivatore PI3K indotto da CD28. La via di segnale di PD-1 ha come bersaglio anche ZAP-70. L’interazione PD-1/PD-L1 riduce la sintesi di citochine e il metabolismo del glucosio, blocca la proliferazione e la sopravvivenza delle cellule T. Quest’ultimo effetto è promosso direttamente, attraverso il blocco dell’attivazione mediata da CD28 ed indirettamente agendo sulla secrezione di IL-2. Inoltre il fattore di sopravvivenza cellulare Bcl-xL è inibito. La stimolazione di CTLA-4 sopprime Akt attraverso l’attivazione di PP2A, con un effetto inibitorio più basso, (indicato dalle freccie nere sottili) della via di segnale del PD-1 (indicata dalle freccie nere più spesse). CTLA-4 non esercita alcun effetto su PI3K. L’interazione PD-1/PD-L1 rappresenta un inibitore degli effetti attivatori indotti dal TCR più potente del CTLA-4 attraverso il blocco di un numero maggiore di segnali prossimali alla membrana e quindi esercitando una inibizione più ampia dell’attivazione delle cellule T.

Il motivo ITSM gioca un ruolo critico per l’attività PD-1 in quanto ciò correla con l’ingaggio delle fosfatasi SHP-1 e SHP-2 (Src homology 2-containing protein tyrosine phosphatase 1 e 2), anche se in condizioni normali non si sa se c’è il coinvolgimento di una o di entrambe le SHP.

            PD-1 è espresso durante lo sviluppo timico, più specificamente su timociti immaturi CD4CD8 durante il riarrangiamento del TCR β.  PD-1 è espresso anche da una piccola frazione di timociti, cellule spleniche, linfonodali e di midollo osseo murino.  Molti fattori possono indurre l’espressione di PD-1.  I livelli dell’mRNA di PD-1 sono raramente presenti in cellule T umane primarie non stimolate e fino a 24 ore di stimolazione.  E’ stato trovato un picco di espressione solo dopo 48 ore di stimolazione con CD3/CD28 rivestite con palline.

            Esperimenti in vitro hanno dimostrato che la concanavalina A (con A) o il phorbol 12-myristate-13-acetate (PMA)/ionomicina sono capaci di promuovere PD-1 su timociti murini e cellule T spleniche, mentre gli anticorpi anti-IgM e la PMA/ionomicina promuovono PD-1 nelle cellule B spleniche.  Il trattamento con anti-CD3 produceva lo stesso effetto anche sui timociti e sulle cellule T nella milza e nei linfonodi in vivo in topi C57BL/6.  In accordo con precedenti osservazioni che dimostravano l’aumentata espressione di PD-1 in seguito a stimolazione del TCR, solo l’1% degli splenociti in riposo, ottenuti da topi NOD e BALB/c, mostravano espressione di PD-1, e questa percentuale aumentava dopo 48-72 ore di stimolazione con anti-CD3.  Quindi, il segnale del BCR e del TCR e le citochine possono indurre l’espressione di PD-1 sui linfociti T; in aggiunta, è stata riportata l’aumentata espressione di PD-1 sui linfociti T e le APC come conseguenza della stimolazione estrogenica.

            PD-1 si lega a PD-L1 (B7-H1; CD274) e PD-L2 (B7-DC; CD273) con diversa affinità.  PD-L2 è tre volte più potente di PD-L1 nel legare PD-1.

            L’espressione di PD-L1 è più ampia rispetto a PD-L2.  L’espressione costitutiva di PD-L1 è più elevata nei topi rispetto all’uomo.  PD-L1 è costitutivamente espresso in cellule staminali mesenchimali, T, B, DC, e macrofagi murini e su mast-cellule in coltura derivati da midollo osseo (BM) e la sua espressione è aumentata in caso di loro attivazione.  PD-L1 è espresso anche in cellule non-ematopoietiche, tra cui cellule pancreatiche, epiteliali, endoteliali vascolari, muscolari, epatocitarie ed astrociti oltre alla sua espressione nell’occhio, polmoni, rene, milza, timo, in particolare sia nel tessuto corticale che midollare del timo fetale umano.  PD-1 è altamente espresso nell’endotelio cardiaco fetale e nel sincizio trofoblasto della placenta umana; è riportata un’espressione bassa nel citotrofoblasto e nel miocardio fetale.  Nel cuore dell’adulto si osservano livelli opposti di espressione di PD-1; sono alti nel miocardio e bassi nelle cellule endoteliali.

            L’espressione di PD-L2 è limitata alla regione midollare del timo e, a bassi livelli, nel miocardio fetale e nelle cellule endoteliali; non è rilevabile nel trofoblasto, mentre è fortemente espresso nelle cellule endoteliali della placenta.  L’espressione di PD-L2 può essere indotta in diversi tipi cellulari, come le cellule DC, le cellule B peritoneali B1, macrofagi, mastcellule derivate dal BM e cellule B della memoria.

            Linfociti T umani CD4+ e CD8+ non stimolati non mostrano espressione di PD-L1 e PD-L2; tuttavia, PD-L1 veniva indotto in seguito ad attivazione sia di cellule CD4+ che CD8+, mentre è stata riportata un’espressione molto bassa di PD-L2 in seguito a stimolazione di linfociti CD8+ ma non in linfociti T CD4+.

            Il legame concomitante di PD-1 a PD-L1 o PD-L2 durante l’attivazione del TCR induce il blocco della proliferazione delle cellule B e T, secrezione di citochine, inibizione delle funzioni citotossiche ed influenza la sopravvivenza delle cellule T.  Quest’ultimo effetto e l’effetto inibitorio sulle funzioni delle cellule T può avvenire sia direttamente agendo sui segnali attivatori precoci indotti da CD28 che indirettamente sulla secrezione di IL-2.

2.2 La via PD-1-PD-L nell’attivazione dei linfociti T

            Durante l’attivazione delle cellule T, la costimolazione CD3/CD28 induce molti segnali intracellulari, che influenzano il metabolismo e la divisione cellulare.  Il CD28 ingaggia ed attiva il phasphatidylinositol 3-kinase (PI3K) che promuove l’attivazione della protein kinase B (Akt).  La via di attivazione PI3K/Akt aumenta la captazione di glucosio, attraverso l’aumento dell’espressione di Glut1 e del metabolismo nelle cellule T; ciò consente la loro proliferazione e la secrezione di citochine.

            La cascata di attivazione, che porta infine alla fosforilazione di Akt, non è stata completamente delucidata (Fig. 1).

In conseguenza della stimolazione dei linfociti T, PD-1 inibisce la fosforilazione di Akt interferendo con l’attivazione di PI3K mediata da CD28, causando la riduzione della sintesi di citochine, ed il blocco della proliferazione e sopravvivenza delle cellule T. Quest’ultimo effetto potrebbe essere dovuto all’azione esercitata sia direttamente, attraverso il blocco di segnali attivatori indotti dal CD28, che indirettamente sulla secrezione di IL-2.  Inoltre, PD-1 inibisce il fattore di sopravvivenza cellulare Bcl-xL.  Altre molecole sono dei bersagli conseguenti al legame di PD-1 al suo ligando.  PD-1 diminuisce la fosforilazione di zeta-chain associated protein 70 kDa (ZAP-70) e di protein kinase ϴ (PKϴ) ed inibisce l’attivazione di extracellular receptor-activated kinase (Erk).

            Sia PD-1 che CTLA-4 riducono l’attivazione di Akt, ma hanno come bersaglio molecole diverse, diminuendo la capacità delle cellule T di introdurre e metabolizzare il glucosio, come dimostra la riduzione della captazione di glucosio e del ritmo glicolitico dopo il loro ingaggio.  Nonostante ciò, soprattutto il legame del PD-1, in paragone al legame di CTLA-4, riduce l’espressione di Bcl-xL indotta dalla co-stimolazione di CD28, a livelli simili a quelli che si hanno in seguito a trattamento di linfociti T CD4 attivati con LY294002, un inibitore di PI3K.  PD-1 e CTLA-4 inibiscono l’attivazione delle cellule T usando meccanismi diversi.  PD-1, agendo direttamente su PI3K, potrebbe esercitare un effetto inibitorio più ampio rispetto a CTLA-4.  Quest’ultimo regola negativamente l’attivazione delle cellule T inibendo la fosforilazione di Akt che avviene attraverso l’attivazione di protein phosphatase 2 (PP2A).  CTLA-4 non esercita alcun effetto su PI3K.

            L’analisi di espressione genica dei profili trascrizionali promossi da palline rivestite con CD3/CD28/CTLA-4 e CD3/CD28/PD-1 in cellule T CD4 umane isolate di fresco, ha confermato il maggiore effetto inibitorio di PD-1 sull’attivazione indotta da CD3/CD28 rispetto a CTLA-4.  Questo fenomeno conferma che gli effetti di PD-1 sui segnali avvengono maggiormente in prossimità della membrana rispetto a CTLA-4 (fig. 1).

            Anche se il blocco sia di PD-1 che di CTLA-4 ha mostrato effetti inibitori sull’induzione della tolleranza delle cellule T CD4+ periferiche, solo la via PD-1, più in dettaglio l’interazione PD-1/PD-L1, differentemente dalle vie inibitorie di PD-L2 e CTLA-4, è implicata nel mantenimento della tolleranza periferica.  Infatti, il blocco PD-L1 era capace di abrogare la tolleranza mediata da anti-CD3 in topi non obesi diabetici (NOD) anche per settimane dopo la sua induzione e di promuovere il diabete, mentre il gruppo di controllo, che riceveva solo il trattamento con anti-CD3, rimaneva euglicemico per l’intero periodo di studio.  In accordo con questi dati, dimostrando il coinvolgimento della via PD-1 sia nella tolleranza specifica per l’antigene che in quella indotta da anti-CD3, il trattamento con anti-CD3 non era in grado di prevenire lo sviluppo di diabete nei topi NOD senza PD-1 (knock-out, KO).

            Sia CTLA-4 che PD-1 restringono il segnale delle cellule T , il rilascio di citochine e la progressione del ciclo cellulare, ma la loro inibizione induce effetti qualitativi e quantitativi differenti (vedi dopo).  PD-1 o Il blocco PD-L1 inibiscono la motilità delle cellule T nelle isole pancreatiche, restaurano interazioni stabili cellule T-DC ed aumentano la produzione di citochine dalle cellule T.  Gli anti-PD-L1 inducono la fosforilazione di Erk in cellule T tollerizzate, il che’ costituisce un evento prossimale di segnale, e la produzione di citochine infiammatorie, accelerando così lo sviluppo di diabete.  Al contrario, il blocco CTLA-4 non altera il movimento delle cellule T tollerizzate né influenza la tolleranza.  Come conseguenza dei diversi meccanismi utilizzati, la diminuzione di CTLA-4 causa una rapida infiammazione tessutale che colpisce molti organi e la morte dei topi in 3-4 settimane indipendentemente dal ceppo dei topi, mentre la deficienza di PD-1 non promuove un così rapido sviluppo di autoimmunità in accordo al substrato genetico del topo.

            Come già riportato, gli effetti soppressivi di PD-1 sono mediati da fattori che si legano al suo motivo ITSM; il reclutamento della fosfatasi SHP-2 sul residuo di Tyr fosforilato in ITSM è in parte responsabile dell’effetto inibitorio esercitato da PD-1 attraverso la defosforilazione delle molecole di segnale che appartengono alle vie del TCR o del BCR.

  1. Segnale di PD-1 e Treg

            E’ degno di nota che PD-1 e PD-L1 sono stati rilevati nelle Treg, caratterizzate dall’espressione di FoxP3.  Le Treg possono essere suddivise in due sottopopolazioni: naturali (nTreg), che si sviluppano nel timo, ed adattive (iTreg), generate in periferia da cellule T naive CD4+FoxP3+.  Esperimenti in vitro dimostrano la conversione di cellule T naive in iTreg in seguito a stimolazione con TGF-β e IL-2.  Le Treg sono coinvolte nella regolazione della tolleranza periferica attraverso l’inibizione delle cellule T effettrici e la soppressione del danno tessutale mediato immunologicamente attraverso molti meccanismi.

            Le Treg FoxP3+ inibiscono la trascrizione di IL-2 e regolano positivamente l’espressione del IL-2R.  Sono stati osservati un elevato assorbimento di IL-2 da parte delle Treg ed una ridotta captazione da cellule T convenzionali vicine.  La conseguente deplezione di IL-2 da parte delle Treg induce apoptosi di cellule T effettrici.

            Si è supposto che anche IL-10, TGF-β e IL-35 possano rappresentare mediatori critici per l’attività inibitoria delle Treg.

            Altri meccanismi usati dalle Treg FoxP3+ per diminuire la risposta immunologica sono la riduzione del tempo di interazione che si stabilisce tra DC ed effettori T (limitando la stimolazione delle cellule T da parte delle DC), la diminuita espressione di molecole co-stimolatorie in DC sia umane che murine e la citolisi delle cellule effettrici T, delle APC e delle cellule NK.

            L’interazione tra PD-1 e PD-L1 può influenzare la generazione delle Treg, le proprietà delle Treg soppressorie ed anche l’interazione tra Treg e cellule T effettrici.

            Amarnath e coll. hanno dimostrato  che il ruolo protettivo mediato da PD-L1 sulle cellule Treg umane nel prevenire la graft-vs-host disease xenogenica (xGVHD) mortale uomo-verso-topo, una patologia mediata da cellule Th1.  Uno studio successivo, nello stesso modello animale, ha mostrato recentemente che non solo le Treg, ma anche le cellule effettrici che esprimono PD-L1 prevengono completamente la letalità di xGVHD con un effetto protettivo a lungo termine.  Inoltre, attraverso un monitoraggio di 25 ore sul destino delle Th1 dopo il trapianto, le cellule T PD-L1 LV-trasdotte inibivano la produzione di IFN-γ tramite cellule Th1 ed inducevano l’aumento di cellule Th1 che esprimono FoxP3 e non rilasciano IFN-γ.

            Le cellule Th1 mostrano plasticità differenziativa e la loro conversione nelle Treg è un meccanismo dipendente da PD-L1, come è dimostrato dall’osservazione che sia l’inibizione di PD-1 con siRNA anti-PD-1 o l’inibizione farmacologica del segnale SHP1/2, mantengono il fenotipo effettore delle cellule T, prevenendo la loro conversione a Treg.

            Alterazioni nella frequenza di Treg ha causato lo sviluppo di condizioni autoimmuni.  Inoltre le funzioni soppressorie Treg vengono modulate da PD-1, come è dimostrato dall’inibizione dello sviluppo di colite da parte di Treg che esprimono PD-1.

  1. Ruolo della via PD-1/PD-L1 nell’insorgenza e mantenimento della tolleranza

            PD-1 e i suoi ligandi sono coinvolti nella modulazione sia della tolleranza centrale che periferica, anche se sono stati riportati effetti opposti indotti dai ligandi del PD-1, dal momento che alcuni studi supportano l’inibizione della risposta immune, mentre altri il loro ruolo attivatorio.

            In particolare, PD-1 gioca un ruolo critico a molti livelli nello sviluppo timocitario, attraverso la regolazione della soglia di segnale durante la selezione positiva.  Si è visto che come conseguenza della perdita di PD-1 o PD-L1, il numero di timociti DP (CD4+CD8+) era aumentato.

            In aggiunta, PD-1 è coinvolto nella regolazione della selezione negativa.  La proliferazione di cellule T naive autoreattive e la loro differenziazione in cellule T effettrici può essere inibita dall’interazione PD-1/PD-L1; inoltre, l’espressione di PD-L1 e PD-L2 anche sulle DC potrebbe avere un ruolo nel destino delle cellule T, che vanno verso l’attivazione o la tolleranza.  Ancora la via PD-1/PD-L è implicata nella modulazione negativa della riattivazione, espansione ed attività delle cellule T effettrici.

            La via PD-1/PD-L gioca un ruolo critico nella tolleranza tessutale.  A riguardo, il paragone di topi deficienti per PD-L1 (PD-L1-/-) o per PD-L2 (PD-L2-/-) con i topi deficienti di entrambi i ligandi (PD-L1/L2-/-) hanno dimostrato che, anche se i ligandi PD giocano ruoli sovrapponibili nella regolazione negativa della risposta immune, PD-L1 ha un effetto unico nel sopprimere la funzione delle cellule T autoreattive, proteggendo così le isole pancreatiche dalla loro distruzione.  In accordo a ciò, il trattamento dei topi NOD con anticorpi PD-L1 o PD-1 accelera lo sviluppo del diabete.

            Il ruolo della via PD-1/PD-L nel mantenimento della tolleranza tessutale, è suggerita anche dalla rilevazione dell’espressione di PD-L1 sia sulle cellule ematopoietiche che non ematopoietiche.  E’ stata avanzata l’ipotesi che l’espressione di PD-L1 sulle cellule endoteliali possa limitare la extravasazione di cellule T nei tessuti.

4.1 La via PD-1/PD-L1 e la tolleranza nei siti immunologicamente privilegiati

            L’espressione di PD-L1 è stata osservata anche in siti immunologicamente privilegiati, come l’occhio e la placenta, dove l’espressione di PD-L1 è aumentata dal quarto mese di gestazione.

            Nell’occhio è stata trovata un’espressione costitutiva di PD-L1, ma non di PD-L2.  E’ stata riportata l’espressione di PD-1 nella cornea, nell’iride-corpo ciliare e retina.  Il ruolo della via di segnale PD-1/PD-L1 nella protezione di questo sito dalla risposta immune, causata dalle cellule T attivate, è stata confermata dall’osservazione che il trattamento con anticorpi anti-PD-1 o PD-L1, ma non PD-L2, promuove il rigetto di allo-trapianto della cornea.  All’opposto, la sopravvivenza dell’allotrapianto corneale si prolunga in vivo in seguito a trattamento con una proteina di fusione PD-L1-immunoglobulina.

            L’interazione tra PD-1/PD-L1 può essere coinvolta nello sviluppo della tolleranza materno-fetale, dal momento che il trattamento con anticorpi anti-PD-L1, ma non anti-PD-L2, aumenta il numero di aborti di feti allogenici che promuovono l’invasione di cellule T nella placenta.

            Un lavoro recente ha dimostrato l’aumento del riassorbimento e della riduzione embrionale nel numero della prole in seguito a blocco di PD-L1, attraverso l’iniezione intraperitoneale di anticorpi monoclonali (mAb) verso PD-L1 (MIH6) in topi femmine B6 Thy1.1 gravide, in associazione con una diminuzione locale dell’espressione, nell’interfaccia materno fetale, dell’espressione genica di FoxP3 e ICOS e diminuzione del numero delle Treg.

  1. Studi sul PD-1 in modelli sperimentali animali di autoimmunità

            Il ruolo della via PD-1/PD-L1 in autoimmunità è stata investigata in modelli sperimentali animali di malattia inclusi T1D, SLE, miocardite autoimmune, encefalomielite autoimmune (EAE), RA, enteropatie come viene riassunto di seguito.

5.1 Diabete tipo 1

            Il T1D è una malattia autoimmune poligenica, che insorge in individui geneticamente predisposti per l’HLA come conseguenza di una distruzione immune specifica d’organo delle cellule β che producono insulina nelle isole di Langherans all’interno del pancreas.  L’espansione di cellule T autoreattive CD4+ e CD8+, dei linfociti B che producono autoanticorpi e l’attivazione del sistema immune innato caratterizza la rottura della tolleranza immune nella patogenesi della malattia.  Il modello del topo NOD, che sviluppa spontaneamente la malattia, ricordando strettamente il T1D umano, ha grandemente aiutato nella comprensione dei meccanismi molecolari eziopatogenetici ed in particolare nel ruolo di entrambe le vie PD-1/PD-L1.

            I topi NOD sono caratterizzati da una bassa espressione sia di PD-L1 che di PD-L2 negli organi linfoidi in paragone ai topi resistenti al diabete.  Più in dettaglio, è stata riportata l’espressione di PD-L1 nelle isole pancreatiche, endotelio vascolare, cellule linfoidi e APC nei topi NOD, mentre l’espressione di PD-L2 è stata trovata su APC attivate.  L’espressione di PD-L1 in cellule linfoidi può limitare le fasi più precoci della malattia, mentre l’aumentata espressione di PD-L1 nelle cellule β, osservata durante il processo di insulite, potrebbe restringere gli eventi patogeni tardivi all’interno del pancreas.  Nonostante con l’età aumentino PD-1 e PD-L nei topi NOD, il diabete si sviluppa, il chè suggerisce un ruolo difettivo di questa via di segnale nel bloccare la progressione della malattia.

            Una delle prime evidenze per l’effetto protettivo di PD-L1 nel T1D è stata fornita da Ansari et al., anticorpi bloccanti verso il PD-1 (J43) o PD-L1 (MIH6), quando vengono somministrati a topi NOD, accelerano fortemente lo sviluppo del diabete.  Un effetto simile sulla malattia si ottiene nel modello RIP-OVA di trasferimento di tolleranza periferica con anticorpi bloccanti verso PD-1 e PD-L1.  La rimozione di linfonodi pancreatici diminuisce fortemente la frequenza del diabete solo in topi NOD più giovani (topi di 3 settimane), anche se vengono iniettati con mAb anti PD-L1 (il cui effetto è la precipitazione del diabete).  Invece, la rimozione dei linfonodi pancreatici era inefficace nel ridurre l’incidenza di diabete, quando topi più vecchi (topi di 11 settimane), che avevano una insulite evidente, ricevevano il blocco di PD-L1.

            Wang et al., hanno identificato i tipi cellulari che esprimono PD-L1 nei topi NOD normali [wild type (WT)]: le cellule alpha mostravano una modesta espressione di PD-L1, le cellule beta e DC mostravano una forte espressione, mentre i linfociti T e B non esprimevano la molecola.  In particolare, l’espressione pancreatica di PD-L1 era pronunciata nell’area di confine, supportando l’idea che PD-L1 espresso nelle cellule beta potrebbe inibire le cellule T che esprimono PD-1, limitando così la loro residenza pancreatica.

            In aggiunta, la deficienza di PD-1 o PD-L1 induceva accelerazione nello sviluppo e frequenza del diabete nei topi NOD, associata con una infiltrazione prevalente di cellule Th1 nelle isole pancreatiche e ad un numero più elevato di splenociti reattivi alla decarbossilasi dell’acido glutammico (GAD) che rilasciano IFN-γ.  Topi deficienti di PD-1 non mostrano nessuna differenza nel titolo di autoanticorpi verso l’insulina e nel numero di cellule Treg CD4+CD25+ in paragone con topi NOD WT.  L’aumentata residenza di cellule T CD4+ nel pancreas è stata recentemente correlata con una più alta espressione di CXCR3, che media il traffico di cellule Th1 effettrici.

            Il ruolo protettivo esercitato dalla via di segnale del PD-1 è stata valutata in un modello murino con aumentata espressione di PD-L1: i topi NOD transgenici per PD-L1 (L1C).  Questo ceppo mostrava una significativa riduzione della gravità dell’insulite ed un ritardo nello sviluppo del diabete, associato ad una riduzione dell’incidenza di diabete spontaneo.  All’opposto, l’aumentata espressione di PD-L1 causa la promozione del diabete nelle isole di topi C57BL/6.

            L’aumentata espressione di PD-L1 in topi L1C era protettiva anche in caso di diabete indotto dal trasferimento di linfociti patogenici.  Tuttavia, il trapianto di isole pancreatiche transgeniche da topi L1C in topi NOD diabetici non evitava la ricorrenza del diabete, ma prolungava solo parzialmente la sopravvivenza delle isole transgeniche.

5.2 Lupus eritematoso sistemico

            Il SLE è una malattia sistemica autoimmune, dove le alterazioni specifiche del tessuto sono dovute alla produzione di anticorpi anti-nucleari dipendenti da cellule T, con deposizione di complessi immuni, espressione di chemochine e produzione di citochine da linfociti T attivati.

            Lo studio dei topi PD-1-/- ha messo in luce il ruolo della via PD-1/PD-L nel mantenimento della tolleranza delle cellule T e la sua funzione come regolatore negativo dell’autoimmunità.  Nei vari ceppi di topo con baso PD-1 si producono effetti diversi.  In dettaglio, topi C57BL/6 deficienti per PD-1 sviluppano una glomerulonefrite ed una artrite proliferativa autoimmune simile al lupus caratterizzate da deposizione di IgG3 e complemento C3 nei glomeruli.

            Questi ultimi dati sono in accordo con precedenti osservazioni di un aumento selettivo di IgG3 nel siero associato con aumentata produzione di IgG3 dopo stimolazione con antigene TI-2 in topi B6-PD-1-/-.  Al contrario, alla stessa età, topi C57BL/6-PD-1+/+ mostrano segni di artrite e solo marginali lesioni glomerulari legati all’età.

5.3 Miocardite

            La deficienza di PD-1 causa lo sviluppo di cardiomiopatia dilatativa autoimmune grave ed insufficienza cardiaca in topi BALB/c.  La patologia è caratterizzata dalla presenza di autoanticorpi che riconoscono la troponina I cardiaca.  Nei topi MRL, la deficienza di PD-1 causa una forte infiltrazione di cellule mieloidi; le cellule CD4+ e CD8+ nel cuore sono correlati ad alti livelli di autoanticorpi contro la miosina cardiaca.  I topi muoiono per miocardite fatale.  Inoltre, la diminuzione di PD-1 causa lo sviluppo di miocardite autoimmune e la concomitante presenza di polmonite in questo ceppo di topi.

            Più recentemente due modelli di miocardite mediata da cellule T sono stati usati per valutare il ruolo della via PD-1/PD-L.  Cellule T CD8 PD-1-/- promuovono la malattia, aumentando l’infiltrato infiammatorio, in paragone alle cellule T CD8 PD-1+/+.  E’ da notare che cellule T deficienti di PD-1 mostrano aumentata proliferazione e sono altamente citotossiche contro l’endotelio miocardico in vitro.  I topi che non hanno PD-1 sviluppano una malattia più grave dei topi WT affetti da miocardite autoimmune dipendente da cellule T CD4+.  Questi animali mostrano un livello più alto di infiammazione miocardica, inclusi i linfociti T CD8+.

5.4. Encefalomielite autoimmune

            EAE è un modello animale di MS la cui eziologia rimane sconosciuta.  La malattia è caratterizzata dalla distruzione della mielina e degli assoni nel sistema nervoso centrale (CNS) da parte di cellule T autoreattive capaci di passare attraverso la barriera emato-encefalica (BBB).

            E’ stato valutato il ruolo del PD-1 nella regolazione della tolleranza immune nell’EAE.  Nonostante gli studi di Salama et al., abbiano riportato un ruolo critico di entrambi i ligandi PD-1 nella patogenesi dell’EAE, studi successivi hanno dimostrato che l’interazione PD-1/PD-L1, e non quella PD-1/PD-L2, può regolare la gravità dell’EAE.  Inoltre, la perdita di PD-L1 causava l’inizio di questa patologia anche in ceppi di topi resistenti all’EAE.

            La generazione di Treg si otteneva da cellule T naive specifiche per il peptide MOG (myelin oligodendrocyte glycoprotein)-35-55 in presenza di DC e TGF-β; il fenomeno era dipendente da PD-1.  Lo studio successivo di Yogev et al., ha confermato che le DC sono fondamentali nel promuovere l’aumentata espressione di PD-1 in cellule T specifiche per l’antigene e la generazione di Treg.  In accordo a ciò, le alterazioni del numero delle DC influenzava la tolleranza ed induceva una risposta infiammatoria grave.

            Wang et al., ha confermato che il livello dell’espressione di PD-1 costituisce un passaggio fondamentale nella regolazione dell’immunità e nel mantenimento della tolleranza, dimostrando che le Treg ottenute dai topi geneticamente senza PD-1 erano meno soppressive di quelle da topi WT.

            Tuttavia, PD-1 non esercitava alcuna influenza su cellule T autoreattive attivate dalla mielina, come dimostrato dallo sviluppo dell’EAE di uguale gravità  in topi naive geneticamente senza PD-1 e nei topi WT che ricevevano entrambi cellule T attivate in vitro con peptide MOG-35-55.  La deficienza di PD-1 consentiva lo sviluppo di EAE in topi geneticamente senza PD-1, anche se non venivano immunizzati con tossina della pertosse (PTX); la patologia si sviluppava con una gravità simile a quella di topi WT che ricevevano PTX.  E’ stato ipotizzato che PTX potrebbe incrementare l’induzione di EAE tramite la diminuita espressione di PD-1 in cellule T CD4+FoxP3+ in topi WT.  In generale la capacità di PTX di diminuire l’espressione di PD-1 nelle Treg, influenzando indirettamente la loro funzione e la loro frequenza, potrebbe sostenere l’ipotesi che le infezioni, come evento stressante, possano giocare un ruolo nell’induzione della patogenesi della MS da parte di cellule T reattive alla mielina che sono rilevabili, non dannose, ed anche nei controlli sani.

5.5 Enteropatia autoimmune

            La malattia infiammatoria dell’intestino (IBD) si riferisce principalmente a due condizioni autoimmuni croniche che influenzano il tratto gastrointestinale nella malattia di Crohn (CD) e solo il colon nella colite ulcerativa (UC).  Questi disordini sono diagnosticati in circa 1 milione di persone negli USA e 2 milioni di persone in Europa.  Entrambe le malattie sono caratterizzate da infiammazione della mucosa, diarrea, perdita di peso e dolore addominale.  L’IBD può risultare da una risposta immune anormale agli antigeni derivati dai batteri intestinali.  Quindi si verifica l’attivazione dei macrofagi della lamina propria e delle cellule T che porta al perpetuarsi dell’infiammazione con aumentata secrezione di citochine pro-infiammatorie come IL-1β e TNF-α.

            PD-L1 è stato trovato altamente espresso nelle cellule epiteliali intestinali di pazienti IBD in paragone ai controlli sani.  Questo indica il suo potenziale coinvolgimento nella tolleranza mucosale.

            In modelli murini di colite è stata isolata una sottopolazione di cellule T CD4+CD25 PD-1+ , il chè sostiene il ruolo regolatorio della via PD-1/PD-L1.  L’espressione di PD-1 in cellule non colitogeniche derivate dalla milza di topi naive solleva la possibilità che cellule T PD-1+ possano riconoscere il PD-L1, generando così una sottopopolazione di Treg.  Quando cellule T CD4+CD25PD-1+ venivano iniettate in topi con immunodeficienza combinata severa (SCID), che avevano ricevuto cellule T effettrici CD4+CD45RBhigh, la colite veniva soppressa.

            Il coinvolgimento della via PD-1/PD-L1 è stata valutata anche nella regolazione delle risposte delle cellule T CD8+ nel piccolo intestino usando il modello murino transgenico iFABP-tOVA in cui cellule epiteliali intestinali (IEC) mature esprimono una forma corta di OVA (tOVA136-336) come auto-antigene.  E’ stato dimostrato che cellule T CD8+ OT-I TCR, che riconoscono il complesso formato dal peptide OVA (OVA257-264) con molecole HLA di classe I, quando vengono trasferite adottivamente in topi iFABP-tOVA, anche se proliferano e divengono attivate in tutti i linfonodi, vengono deleti.  Invece il trattamento con Ab bloccante per PD-L1 seguito dall’iniezione di cellule T naive CD45.1+ OT-I o il trasferimento di cellule T PD-1-/- OT-I in topi iFABP-tOVA, causa una significativa perdita di peso, una grave enterite e morte.  Le cellule T CD8+ specifiche per OVA si espandono e si differenziano in cellule effettrici secernenti citochine pro-infiammatorie.  La patologia intestinale è simile alla malattia celiaca umana, una malattia autoimmune del piccolo intestino che risulta da una risposta anomala al glutine.

5.6. Artrite reumatoide

            RA è una malattia autoimmune cronica non organo specifica, che colpisce lo 0,5-1% della popolazione generale, e la cui eziologia rimane sconosciuta.  I sintomi più frequenti includono dolore e gonfiore delle articolazioni a causa dell’infiammazione sinoviale, che colpisce piccole articolazioni con limitazione funzionale, anemia, debolezza, aumentato rischio di cardiopatie e osteoporosi.  Il danno selettivo del tessuto sinoviale bersaglio è dovuto parzialmente all’infiltrazione linfocitaria, delle cellule NK, macrofagi, DC, mastcellule e piastrine.  Oltre all’iperplasia dei fibroblasti sinoviali nella sinovia ed aumentata angiogenesi, può intervenire danno alla cartilagine e all’osso.

            Il ruolo delle Treg nella patogenesi della Ra rimane non chiarito.  Nello studio di de Kleer, le Treg regolavano l’infiammazione delle articolazioni di pazienti con la forma remittente della artrite giovanile idiopatica, mentre in altri studi Treg apparivano compromessi in pazienti RA.  Le differenze osservate nei diversi studi sull’uomo potrebbero essere correlate alla popolazione di pazienti investigata.  Raptopoulou et al., hanno trovato che la via inibitoria PD-1/PD-L1 è eccessivamente espressa nella sinovia reumatoide e regola le risposte delle cellule T nella malattia murina e umana.  La collagen II (CII)-induced arthritis (CIA) è un modello murino usato estensivamente per delucidare la patogenesi della RA e scoprire nuovi terapeutici.  L’iniezione intradermica di CII induce gonfiore articolare che porta ad anchilosi e danno cartilagineo articolare.  Wang et al., hanno osservato che il trattamento intraperitoneale di topi con PD-L1Ig antagonizzava lo sviluppo di CIA come documentato dal punteggio clinico dell’artrite e dall’istologia articolare.  PD-L1Ig funziona su cellule attivate aumentando il ritmo di legame, fornendo così effetti più elevati sulla proliferazione cellulare e la produzione di IL.

  1. Polimorfismi del PD-1 ed autoimmunità

            Nell’uomo è stata dimostrata l’associazione di SNP nel gene PD-1 (PDCD1, localizzato sul cromosoma 2q37), in particolare il PD-1.3, PD-1.5 e PD-1.6, con un rischio più elevato di sviluppare malattie autoimmuni gravi.  Questo conferma il possibile coinvolgimento del gene PDCD1 nella regolazione dell’autoimmunità e nel mantenimento della tolleranza.

            Nonostante ciò, è stato riportato anche che non c’è alcuna associazione tra i polimorfismi di PD-1 ed alcune condizioni autoimmuni, in aggiunta all’osservazione di forti differenze nella frequenza degli SNP del PD-1 nei vari gruppi etnici.

            La presenza di SNP del gene PD-1 è stata investigata in 94 bambini ed adolescenti con T1D, diagnosticato prima dei diciotto anni, e 155 controlli selezionati nella popolazione Caucasica Danese.  Sono stati identificati quattordici SNP incluso il polimorfismo intronico PD-1.3 7146G/A.  Ciò è stato riportato nel 12.2% degli individui diabetici contro il 6.8% dei controlli normali, il chè mette in luce un’associazione significativa.  Questo SNP altera un sito di legame per fattori di trascrizione, chiamato Runt-related transcription factor 1 (RUNX1) e conosciuto anche col nome di acute myeloid leukemia 1 protein (AML1); quindi potrebbe agire come un ulteriore allele di suscettibilità a T1D.  Rapporti contrastanti sono stati ottenuti da Asad et al., in una grande coorte di Svedesi attraverso la genotipizzazione di 3 SNP [PD-1 7146 (rs11568821, PD-1.3), PD-1 7785 (rs2227981, PD-1.5), e PD-1 8738 (rs10204525, PD-1.6)].  È stata rilevata una eterogeneità con bassa evidenza per l’intera associazione.

            E’ stato trovato che il polimorfismo intronico PD-1.3 7146G/A è positivamente associato con lo sviluppo di SLE negli Europei del nord, negli Americani Messicani e nella popolazione Greca, mentre i pazienti SLE Spagnoli mostrano una frequenza più bassa di SNP PD-1.3 in paragone ai controlli.  Studi di meta-analisi condotti da Liu et al., hanno confermato una correlazione negativa tra SNP PD-1.3 ed SLE nella popolazione Spagnola ed una associazione positiva con discendenti Europei non Spagnoli.  Il polimorfismo era quasi del tutto assente in Americani Africani, il chè suggerisce una origine recente.

            E’ interessante che lo studio degli effetti PD1.3 SNP sulla trascrizione genica ha mostrato che la condizione eterozigote (G/A) non produce nessuna alterazione dell’espressione dei livelli di PD-1 rispetto alla condizione normale (G/G), mentre una espressione più bassa di PD-1 sulle cellule B CD19+, e sulle cellule T CD4+e CD8+ è stata riportata in 2 pazienti con condizione omozigotica.

            In aggiunta, l’analisi degli effetti di PD1.3 SNP nell’attivazione delle cellule T dimostra che questo SNP influenza le funzioni inibitorie di PD-1.  Infatti, la stimolazione con una concentrazione ottimale di PD-L1.Fc (a 2-5 μg/mL di PD-L1.Fc) induce una forte riduzione della proliferazione delle cellule T (del 70-80%) e della produzione di IFN-γ sia nei controlli che nei soggetti SLE, indipendentemente dal loro genotipo, mentre il trattamento con dosi sub-ottimali di PD-L1.Fc (0.1-0.5 μg/mL PD-L1.Fc) produce una difettiva inibizione mediata da PD-1 della funzione delle cellule T in pazienti SLE PD1.3 A/A.  In particolare, la proliferazione delle cellule T a 48 h era aumentata del 5 + 8 % in pazienti SLE PD1.3 (A/A) omozigoti, mentre era significativamente ridotta in pazienti normali (G/G) ed eterozigoti e nei controlli sani.

            Nessuna correlazione è stata riportata nello studio compiuto da Bertsiaset al., per il polimorfismo PD1.5 (Exon 5, rs222791; alanina   alanina) negli Europei.  Inoltre è stata trovata una correlazione tra PD1.5 ed SLE in pazienti Cinesi.

            RA è stata associata con molti SNP PD-1, anche se risultati opposti sono stati ottenuti a seconda del gruppo etnico analizzato.  Il polimorfismo PD-1.3A/G è stato trovato associato con la RA in pazienti Svedesi negativi per fattore reumatoide e per l’epitopo condiviso.  Nella popolazione Asiatica l’allele T del PD-1.5 C/T è stato trovato associato con la RA in pazienti Cinesi che vivono a Taiwan ma non nei Cinesi di Hong Kong.  In un grande numero di pazienti Giapponesi con RA (n = 1504) e 449 controlli omogenei per sesso, sono stati analizzati 3 SNP (PD-1.1, PD-1.3 e PD-1.5).  Non è stata osservata nessuna associazione significativa dell’RA con i polimorfismi PD-1.1 e PD-1.5.  PD-1.3 non è polimorfico nella popolazione Giapponese.

            Sono stati riportanti risultati controversi anche sull’associazione genetica tra SNP PD-1 e la spondilite anchilosante (AS).  L’AS è una malattia infiammatoria cronica considerata la spondiloartropatia prototipica, insieme all’artrite psoriatica, all’artrite reattiva e all’artrite che complica l’IBD.  Gli uomini sono colpiti 2-3 volte più frequentemente delle donne.  Il disordine è altamente ereditabile (ereditabilità più del 90%) e fortemente associato con HLA-B27 in più del 95% dei soggetti della popolazione Caucasica.  Tuttavia, solo l’1-5% degli individui HLA-B27 positivi sviluppano AS.  Gli altri geni, insieme a fattori ambientali, come le infezioni batteriche, che lavorano di concerto con B27 agiscono nell’iniziare l’AS in soggetti suscettibili.  L’HLA-B27 conta per circa il 37% dell’intero rischio genetico.

            AS è caratterizzata da infiammazione che coinvolge l’attacco dei tendini e dei legamenti nell’osso (entesi).  L’entesite iniziale è seguita da formazione di osso, che porta alla fusione delle articolazioni colpite.

            In uno studio di associazione caso-controllo in un campione Coreano, sono stati genotipizzati due singoli polimorfismi nucleotidici PD-1.5 C/T e PD-1.9 T/C in 95 pazienti AS e 130 controlli sani.  I risultati suggeriscono un’associazione genetica tra l’allele PD-1.9 che sostituisce la valina con l’alanina 215 e la suscettibilità ad AS.

            In una popolazione di 196 pazienti Cinesi Han e 180 controlli corrispondenti per età e sesso della stessa origine etnica l’allele T del polimorfismo PD-1 rs2227981 era più frequente che nei controlli.  Nel gruppo di pazienti AS la frequenza dell’aplotipo CT (allele PD-1 s2227981 C ed allele PD-1 rs2227982 T) era più alta che nei controlli.  Anche l’allele C del polimorfismo PD-L1 rs822336 era più frequente nei pazienti rispetto ai controlli.  Non sono state trovate associazioni tra i polimorfismi PD-L2 rs1009759/rs6476985 e la malattia.

            Uno studio di associazione genetica caso-controllo è stato condotto da Soleimanifar et al., in 161 pazienti AS Iraniani e 208 controlli normali.  Sono stati investigati due singoli SNP: il PD-1.9 (C, T) nel nucleotide +7625 (Esone 5) ed il PD-1.3 (G/A) nel nucleotide in posizione +7146 dell’introne 4.  Nonostante non ci siano state evidenze dell’associazione dell’SNP PDCD1 con AS, il genotipo CT PD-1.9 correlava con la positività HLA-B27.

            La malattia Vogt-Koyanagi-Harada (VKH) è una condizione autoimmune caratterizzata dal coinvolgimento del CNS associato a panuveite granulomatosa bilaterale e manifestazioni sistemiche, come vitiligo, alopecia e poliposi.  Una risposta autoimmune contro i melanociti o le proteine della famiglia delle tirosinasi potrebbe essere alla base della patogenesi della malattia.  Fattori genetici giocano un ruolo critico nel suo sviluppo.  L’associazione tra la sindrome VKH e gli SNP PD-1 (PD-1.3, PD-1.5 e PD-1.6) è stata investigata nella popolazione Cinese Han analizzando una coorte di 247 pazienti VKH e 289 controlli sani corrispondenti per età, sesso e gruppo etnico.  Hanno trovato che né PD-1.3 né PD-1.6 erano associati con aumentata suscettibilità alla sindrome VKH.  Come suggerito dall’osservazione di frequenze più basse dell’SNP PD-1.5 in pazienti affetti da VKH associata a scoperte extraoculari, è stato ipotizzato che questo SNP potrebbe giocare un ruolo protettivo contro lo sviluppo di manifestazioni extraoculari.  Sono necessari ulteriori studi per dimostrare questi dati in pazienti VKH di diversa origine etnica ed investigare l’associazione tra VKH e altri SNP PD-1.

            Nello studio condotto da Kroner et al., è stata riportata l’associazione del polimorfismo 7146G/A PD-1 con progressione MS.  L’analisi è stata condotta in 939 pazienti MS Tedeschi tra cui 566 pazienti con malattia recidivante-remittente, 279 con MS progressiva secondaria e 94 primaria; sono stati anche analizzati 272 controlli sani bianchi.  Gli effetti della mutazione PD-1 sulla funzione delle cellule T sono stati valutati in linfociti del sangue periferico stimolati con microsfere e su cellule T CD4 purificate da alcuni pazienti.  E’ stato mostrato che la presenza di polimorfismo PD-1 altera l’inibizione mediata da PD-1 della secrezione di citochine delle cellule T.

            La malattia di Graves è un disordine tiroideo autoimmune dipendente da cellule T.  E’ stato condotto uno studio di associazione controllata di casi su 8 polimorfismi di geni PDCD1 su 2671 pazienti GD e 864 controlli reclutati nella popolazione Caucasica UK.  E’ stata rilevata un’associazione tra l’SNP +2375 e GD, mentre un piccolo effetto protettivo è stato visto con il genotipo SNP +6799.

            Nella popolazione Giapponese (banca dati JSNP (http://snp.ims.u-tokyo.ac.jp.index.html) sono stati documentati 7 SNP nel gene PD-L1, Nonostante non siano state riportate in precedenza associazioni con malattie autoimmuni. Un polimorfismo A/C in posizione 8923 nel gene PD-L1 è stato recentemente rilevato da Hayashi et al., con frequenza aumentata in pazienti GD che non hanno ottenuto remissione.

            La granulomatosi di Wagener (WG) è una condizione autoimmune che si manifesta con granulomi necrotizzanti nel tratto respiratorio e con vasculite dei piccoli vasi.  Nello studio casi-controlli di Sakthivel et al., condotto nella popolazione Caucasica Svedese, 66 pazienti non imparentati a 275 controlli sono stati genotipizzati per tre SNP del gene PDCD1: Introne 1 [+3995 (A/G), rs7565639], Introne 4 [+7146 (A/G), rs11568821] ed Esone 5 [+7785 (C/T), rs2227981].  Sono stati anche analizzati i livelli circolanti di PD-1 solubile in 65 pazienti WG e in 198 controlli.  Per SNP nell’Introne 1, è stata osservata una frequenza ridotta del genotipo AA tra i pazienti senza differenze significative nella frequenza dell’allele in pazienti WG rispetto ai controlli.  Di nuovo, non c’era nessuna differenza significativa nella frequenza del genotipo e dell’allele tra pazienti e controlli per SNP nell’Introne 4 e nell’Esone 5.  Inoltre, il PD-1 solubile serico non era rilevabile.

            La Miastenia Gravis (MG) è una condizione autoimmune dipendente da cellule T.  Nella eziopatogenesi della malattia, gli autoanticorpi diretti contro il recettore nicotinico dell’acetilcolina nella terminazione muscolare ferma la trasmissione neuromuscolare.  Sakthivel et al., hanno genotipizzato 4 SNP PD-1 nel DNA di 269 pazienti MG Svedesi ed in 275 controlli [Introne 1 +3995 (A/G, rs7565639), Esone 2 non-sinonimo +6046 (A/C, rs28615468), Introne 4 +7146 (A/G, rs11568821), ed Esone 5 +7785 (C/T, rs2227981)].  Gli autori non sono riusciti a dimostrare nessuna associazione significativa del gene PD-1 alla MG.  Livelli significativi di PD-1 sono stati rilevati nelle cellule T ed il suo ligando PD-L1 nei monociti di pazienti MG in paragone ai controlli, anche se non era rilevabile il PD-1 secretorio.

Considerazioni conclusive

            Alla luce di ciò che è stato scritto in precedenza la molecola PD-1 ed i suoi ligandi rappresentano chiaramente una via con effetti pleiotropici sull’attivazione delle cellule T, sulla tolleranza immunologica e sul danno tessutale mediato immunologicamente.  Essi agiscono in molti modi o promuovendo lo sviluppo/funzione delle Treg o inibendo l’espansione/attivazione delle cellule T effettrici, proteggendo così contro l’autoimmunità.  I dati ottenuti dall’analisi di modelli sperimentali di autoimmunità in aggiunta alla scoperta dei SNP, trovati in associazione ad alcune condizioni autoimmuni in gruppi etnici peculiari, hanno già fornito sufficienti evidenze a supporto della rilevanza della via PD-1/PD-L1 in tolleranza ed autoimmunità.  Una ottima opportunità di personalizzare la medicina può essere svelata ed introdotta sulla base della combinazione tagliata su misura di nuovi approcci immunoterapeutici diversi per trattare vari disordini.  Quindi, possiamo immaginare il possibile sviluppo futuro degli agonisti PD-1 come una valida nuova opzione terapeutica per fermare l’insorgenza e la progressione di molte condizioni autoimmuni.

Messaggio finale

  • Fattori genetici ed ambientali sono alla base dell’eziopatogenesi dell’autoimmunità.
  • La via PD-1/PD-L1 ha un ruolo nel controllo della tolleranza immunologica.
  • I SNP del gene PD-1 sono associati con molte condizioni autoimmuni nell’uomo.
  • Terapie future in autoimmunità potrebbero agire attraverso la modulazione della via PD-1/PD-L1.

(Tratto da Elena Gianchecchi, Domenico Vittorio Delfino, Alessandra Fierabracci, “Recent insights into the role of the PD-1/PD-L1 pathway in immunological tolerance and autoimmunity”, Autoimmunity reviews; 12:1091-1100, 2013)

Storia dell’agopuntura Vietnamita

Posted in libri, Natural Medicine with tags , , , on November 2, 2015 by Domenico Delfino

            L’agopuntura è stata usata come tecnica terapeutica per migliaia di anni in Vietnam. Possiamo accertare che “il Vietnam è uno dei due paesi Asiatici, dove la pratica dell’agopuntura, e la diffusione di documenti scritti che hanno per oggetto l’agopuntura, sono comparsi per primi al mondo, in quanto non dobbiamo dimenticare che la civiltà Vietnamita è una civiltà della scrittura con tradizione molto precoce della scrittura di annali al tempo delle dinastie reali della storia Vietnamita.

            Durante il periodo di Hong Bang (2897-257 P.C.), cioè più di 40 secoli fa, i metodi di prevenzione e vari altri nel trattamento di diverse malattie sono correlate, in una maniera concreta, in un libro Vietnamita chiamato “Linh Nam Chich Quai”.

            Nello stesso periodo, il nome di un rinomato agopunturista Vietnamita si ritrova negli annali. La sua biografia può essere riassunta così: “Sotto il regno dei re Hung (2897-259 p.C.), il medico An Ky Sinh, nato nella provincia di Hai Duong (Nord Vietnam), ha guarito un paziente di nome Thoi Van Tu per mezzo di aghi e di moxibustion”.

            L’agopuntura Vietnamita ha avuto un innegabile valore curativo. Abbiamo trovato nei suoi documenti, le osservazioni su pazienti di generazioni di medici ed agopunturisti che hanno provato a desumere leggi che governano lo stato di salute e quello di malattia.

            Nel corso dei secoli, sono stati messi a punto i concetti fondamentali della medicina Orientale in generale e dell’agopuntura, in particolare, principalmente quelli sull’azione della puntura e del riscaldamento dei punti del corpo umano chiamati huyet (fossa), con lo scopo di stimolare punti ben determinati per regolare e mantenere il normale funzionamento dell’organismo, e per eliminare fenomeni di perdita dell’equilibrio, che rappresentano i fenomeni patologici.

            Come nella medicina Occidentale, prima di trattare malattie con l’agopuntura, deve essere fatta una buona diagnosi. Ma, in medicina tradizionale, a riguardo dell’evoluzione e del carico sintomatologico di una malattia, non si insiste sulla semeiologia biochimica, biografica, radiologica o sulle biopsie…, ma ci manteniamo all’interno dei limiti di un esame clinico classico.

            Per fare diagnosi, si usano essenzialmente quattro vie di esame:

Osservazione                        (vong)

Ascoltazione                        (van)

Intervista                               (van)

Palpazione, sentire il polso  (thiet)

            Nella diagnosi con queste quattro vie di esame e nel trattamento, tutte le basi del ragionamento in agopuntura sono fondate sui principi fondamentali della filosofia materiale della medicina Orientale, incluse le teorie Yin-Yang: Cinque Elementi, Organi Viscerali, Meridiani…, come: “Uomo e natura formano un unicum unitario, in altri termini, l’uomo adatta se stesso al proprio ambiente.”

            Quando un organismo è in stato di equilibrio, non c’è malattia. Quando si osserva una perdita dell’equilibrio, uno deve restaurare l’equilibrio dell’energia vitale con l’agopuntura o con piante medicinali.

            Per riassumere, nella diagnosi in medicina tradizionale, le teorie Ying-Yang e i Cinque Movimenti “, quelli degli “Organi – Visceri – Meridiani” devono essere utilizzati per discutere sull’eziologia e sulle forme cliniche delle malattie. “Le quattro vie dell’esame” devono essere usate, in associazione con le “otto nozioni importanti delle malattie” (Freddo – Caldo, Pienezza – Vuotezza, Interno – Esterno, Yin – Yang) per fare una diagnosi precisa e dare una direttiva terapeutica accurata del trattamento.

            Nel trattamento con l’agopuntura, i nostri antenati hanno fatto uso di pietre ripulite con estremità adesive (Biem thach), poi aghi di bamboo che sono stati sostituiti con quelli di bronzo quando l’età del bronzo si è succeduta all’Età Neolitica (aghi di bronzo – vi cham). Gli aghi di argento e oro sono stati usati quando gli uomini hanno scoperto questi preziosi metalli. Facciamo qui una digressione per i nostri colleghi archeologi: “L’Età del Bronzo in Vietnam è conosciuta all’estero per i tamburi ed altri oggetti designati con il nome di “bronzi” della civiltà “Dong Son” “.

            Oggi, spesso con aghi inossidabili di tipo diverso: sottili e lunghi (lunghi da ½ a 6 cm con un diametro di 0,1-0,2 mm) o spessi e lunghi (lunghi 8-30 cm e con un diametro di 0,5-1 mm). La scelta degli aghi varia a seconda di ciascuna malattia. Abbiamo visto che l’agopuntura Vietnamita ha una lunga storia ed una evoluzione ininterrotta di più di quaranta secoli.

            Il seguente punto è da sottolineare:

  1. Nel corso della sua evoluzione, l’agopuntura Vietnamita ha sempre avuto scambi e relazioni arricchendosi molto sia sul piano teorico che su quello sperimentale, ed ha compiuto ricerche scientifiche, con gli altri paesi: Laos, Cambogia, ex-Unione Sovietica, Repubblica Ceca, Slovacchia, Bulgaria, Corea, Cuba, Cina, Giappone, Algeria, Angola, Francia, Italia, Svizzera, Belgio, Olanda, Messico, Spagna, U.S.A., Australia, etc.

Oggi, l’agopuntura del Vietnam ha ottenuto un nuovo progresso: il suo uso nel trattamento delle malattie si è ampliato al campo dell’analgesia per sostituire l’anestesia da medicamenti.

Nonostante ciò, le persone sono state sorprese nel sapere che l’analgesia da agopuntura elimina il dolore negli interventi chirurgici, e che i pazienti operati mantengono tutta la loro coscienza e lucidità.

In Vietnam, piccoli interventi sono stati dapprima attuati sugli stessi praticanti, e queste sperimentazioni sono state portate a termine con successo. Nel corso di 27 anni (1969-1996), abbiamo operato in analgesia da agopuntura 28920 casi compresi più di 60 tipi di interventi piccoli, medi e grandi. In tutti i casi, non ci sono stati accidenti o incidenti.

            L’analgesia da agopuntura provoca solo piccoli disordini fisiologici: in generale, la pressione arteriosa, il polso, la respirazione, l’elettrocardiogramma dei pazienti sono stabili durante le operazioni.

            I risultati soddisfacenti si sono ottenuti in Vietnam grazie ad una tecnica di precisione basata su teorie di medicina tradizionale e sperimentazioni cliniche.

            In Vietnam, abbiamo ottenuto un certo numero di risultati incoraggianti nella ricerca e nella pratica dell’agopuntura, inclusa l’analgesia da agopuntura. Ancora, dobbiamo portare avanti ricerche sui meccanismi dell’agopuntura per aumentare l’efficacia di questa scienza Orientale per meglio servire la salute della gente Vietnamita e dell’intera umanità.

(Tratto da Professor Dr. Nguyen Tai Thu, Ph.D. Tran Phuong Dong “Semiology Therapy And Analgesia In Acupuncture”, THE GIOI PUBLISHER, Ha Noi, 2013)