Modificazione della terapia nell’artrite reumatoide sulla base dell’ottenimento di una malattia stabilmente lieve con adalimumab più metotrexato o metotrexato da solo: lo studio randomizzato controllato OPTIMA

Posted in Biomedical Research with tags , , , on August 1, 2014 by Domenico Delfino

Riassunto

Retroterra culturale  Gli agenti biologici offrono un buon controllo dell’artrite reumatoide, ma non sono ancora chiari i benefici a lungo termine nell’ottenere una bassa attività della malattia con un agente biologico più il metotrexato o con il metotrexato da solo.  Lo studio OPTIMA ha valutato diverse strategie di modificazione del trattamento in pazienti con artrite reumatoide precoce che ha raggiunto (oppure no) una bassa atttività della malattia stabilmente con adalimumab più metotrexato o con metotrexato in ionoterapia.

Metodi Questo studio è stato condotto in 161 siti in tutto il mondo.  Pazienti con artrite reumatoide precoce (<1 anno di durata) che non hanno assunto metotrexato precedentemente sono stati assegnati casualmente (per mezzo di un sistema vocale interattivo, in un rapporto 1:1, block size four) al gruppo adalimumab (40 mg una settimana si e una no) più metotrexato (dose d’inizio 7,5 mg/settimana, aumentata di 2,5 mg ogni 1-2 settimane fino ad un massimo di dose settimanale di 20 mg all’ottava settimana) o al gruppo placebo più metotrexato per 26 settimane (periodo 1).  I pazienti nel gruppo adalimumab più metotrexato che hanno completato il periodo 1 ed hanno ottenuto l’obiettivo di bassa attività della malattia (punteggio di attività della malattia nelle articolazioni con proteina C-reattiva-28 [DAS28]<3.2 alla settimana 22 e 26) sono stati randomizzati per continuare adalimumab o per interromperlo per altre 52 settimane (periodo 2).  I pazienti che hanno ottenuto l’obiettivo con metotrexato iniziale hanno continuato la monoterapia con metotrexato.  Ai pazienti che hanno risposto inadeguatamente è stato offerto adalimumab più metotrexato.  Tutti i pazienti e gli investigatori hanno operato in doppio cieco nella somministrazione del trattamento nel periodo 1.  Durante il periodo 2, il riassegna mento dei pazienti che avevano ottenuto l’obiettivo è stato operato in doppio cieco per pazienti ed investigatori; i pazienti che non hanno ottenuto l’obiettivo sono rimasti sconosciuti (cieco) per la randomizzazione iniziale, ma erano consapevoli del successivo assegnamento.  Il punto d’arrivo principale era una misura composita di DAS28 di meno di 3.2 alla settimana 78 e di non progressione radiografica dalla base di partenza alla settimana 78, con paragone tra continuazione con adalimumab e monoterapia con metotrexato.  Durante il periodo 2 venivano monitorati gli eventi avversi.  Questo studio è registrato come ClinicalTrials.gov, numero NCT00420927.

Risultati Lo studio è stato fatto tra dic 28, 2006, ed ago 3, 2010.  1636 pazienti sono stati valutati e 1032 sono stati randomizzati nel periodo 1 (515 nell’adalimumab più metotrexato; 517 nel placebo più metotrexato).  466 pazienti nel gruppo adalimumab più metotrexato hanno completato il periodo 1; 207 hanno ottenuto l’obiettivo di una bassa attività di malattia, e di questi 105 sono stati randomizzati per la continuazione con adalimumab.  460 pazienti nel gruppo placebo più metotrexato hanno completato il periodo 1; 112 hanno ottenuto l’obiettivo di una bassa attività di malattia ed hanno continuato la monoterapia con metotrexato.  73 di 105 (70%) pazienti nel gruppo di continuazione dell’adalimumab e 61 di 112 (54%) pazienti nel gruppo di monoterapia con metotrexato hanno ottenuto il punto d’arrivo alla settimana 78 (differenza dalla media 15% [95% CI 2-28%], p=0.0225).  I pazienti che hanno ottenuto l’obiettivo della stabile bassa attività di malattia nell’adalimumab più metotrexato che hanno interrotto adalimumab per di più hanno mantenuto la loro buona risposta.  In toto, 706 di 926 pazienti del periodo 2 hanno avuto un evento avverso, di cui 82 sono stati ritenuti gravi; tuttavia, la distribuzione degli eventi avversi non mostrava differenze tra i gruppi.

Interpretazione Il trattamento con l’obiettivo di bassa attività della malattia stabile è stato un risultato di miglioramento clinico, funzionale e strutturale, sia con la continuazione di adalimumab che con la monoterapia con metotrexato.  Tuttavia, una proporzione più alta di pazienti trattati inizialmente con adalimumab più metotrexato ha ottenuto l’obiettivo di bassa attività della malattia in paragone con quelli inizialmente trattati con solo metotrexato.  I risultati erano più o meno gli stessi nel caso in cui l’adalimumab fosse stato continuato o interrotto in pazienti che inizialmente avevano risposto all’adalimumab più metotrexato.

Introduzione

L’artrite reumatoide è caratterizzata da uno squilibrio nell’attività di citochine infiammatorie, come il tumor necrosis factor e l’interleuchina 6, all’interno del tessuto sinoviale delle articolazioni affette.  E’ stimato che sia presente in uno 0.5-1% della popolazione generale, con una prevalenza più alta nelle donne rispetto all’uomo.  Farmaci antireumatici biologici che modificano la malattia, come gli inibitori del tumor necrosis factor, hanno enormemente migliorato il trattamento dei pazienti con artrite reumatoide, ed il metotrexato rimane il punto fermo tradizionale della terapia.  L’inizio al tempo giusto della terapia biologica, con il rapido conseguimento di un obiettivo clinico (per es., remissione o bassa attività della malattia), minimizza i danni articolari e preserva la funzionalità fisica.  Nonostante ciò, informazioni sull’uso più efficace degli agenti biologici, soprattutto il miglior tempo per iniziare e le potenziali conseguenze di un’interruzione ritardata di questi trattamenti, non è disponibile.  La European League Against Rheumatism (EULAR) raccomanda di considerare l’interruzione degli agenti biologici dopo il conseguimento di un buono stato clinico, soprattutto sulla base di esami di consenso.  Tuttavia, le evidenze di grandi studi controllati, in particolare per pazienti con malattia precoce, sono scarse.

                Abbiamo quindi disegnato lo studio OPTIMA (Optimal Protocol for Treatment Initiation with Metotrexate and Adalimumab) per valutare i risultati clinici, radiografici, e funzionali di diversi approcci terapeutici in pazienti con artrite reumatoide precoce che hanno ottenuto, o non hanno ottenuto, una iniziale bassa attività stabile di malattia.  Abbiamo valutato l’ipotesi che tra i pazienti che hanno inizialmente raggiunto l’obiettivo di una attività di malattia stabilmente bassa, quelli che ricevevano una terapia iniziale di combinazione con adalimumab più metotrexato avrebbero avuto migliori risultati clinici e radiografici rispetto a coloro che avevano ricevuto solo metotrexato.  Inoltre, abbiamo esplorato l’ipotesi se le risposte terapeutiche vengono mantenute dopo l’interruzione di adalimumab in pazienti  che avevano inizialmente assunto adalimumab più metotrexato.  In una analisi esploratoria successiva, abbiamo valutato gli effetti dell’aggiunta di adalimumab al regime di trattamento di pazienti che non avevano ottenuto un’attività della malattia stabilmente bassa con placebo più metotrexato iniziali.

Discussione

Tra i pazienti che soddisfacevano i criteri di malattia con attività stabilmente bassa alla settimana 26, continuare adalimumab più metotrexato ha portato ad una proporzione significativamente più alta di coloro che hanno raggiunto il punto d’arrivo composito di un DAS28 minoredi 3.2 con una non progressione radiografica alla settimana 78 in paragone con la continuazione della monoterapia con metotrexato.  Nonostante ciò, i ritmi totali di progressione erano modesti e statisticamente più o meno gli stessi all’interno della popolazione sensibile.  Le differenze tra la terapia di combinazione e la monoterapia con metotrexato durante le prime 26 settimane erano responsabili  del grosso dell’effetto dovuto al trattamento, dal momento che entrambi i gruppi hanno mantenuto buoni risultati clinici, radiografici, e funzionali tra la settimana 26 e 78, il chè dimostra che raggiungere una attività di malattia stabilmente bassa entro 6 mesi dall’inizio del trattamento porta a buoni risultati successivi indipendentemente dal tipo di trattamento.

                E’ importante che l’induzione di una attività di malattia stabilmente bassa entro 6 mesi con la terapia di combinazione di adalimumab più metotrexato seguita da interruzione dell’adalimumab poteva costituire una nuova strategia di trattamento per pazienti con malattia precoce.  Da una successiva analisi di sensibilità che valutava solo quei pazienti con una attività di malattia stabilmente bassa confermata alla settimana 22 e 26, la perdita di risposta dopo l’interruzione di adalimumab appariva minima, e la maggioranza dei pazienti erano in grado di mantenere una bassa attività di malattia senza significative conseguenze per 1 anno.  Tuttavia, dal momento che la fase di induzione che impiegava adalimumab più metotrexato ha portato a circa due volte i risultati di attività di malattia stabilmente bassa alla settimana 26 rispetto alla monoterapia con metotrexato, una sostanziale quota di pazienti sembrano avere beneficiato dall’induzione con terapia di combinazione.  Nonostante ciò, una stima di 1 in 11 pazienti  avrebbe potuto beneficiare da un ulteriore aggiustamento della terapia (per es., aggiunta di farmaci antireumatici modificatori della malattia o glucocorticoidi, o dalla riassunzione di adalimumab) dopo l’interruzione di adalimumab.  Il fatto che l’interruzione dell’agente biologico non ha determinato una perdita significativa nella proporzione dei pazienti sensibili mostra che l’iniziale terapia di combinazione a breve termine seguita da monoterapia con metotrexato induce dei miglioramenti sostenuti proporzionalmente più grandi e maggiori rispetto all’inizio con monoterapia da metotrexato.  Queste scoperte contrastano con studi di pazienti con malattia che dura da più tempo o resistente al metotrexato che avevano avuto uno scoppio ed una progressione radiografica più pronunciata dopo interruzione degli inibitori del tumor necrosis factor.  Un intervento precoce con adalimumab più metotrexato in questo studio avrebbe potuto avvenire durante una finestra di opportunità che rendeva capace l’interruzione di adalimumab con successo.  I benefici ottenuti da questa strategia di induzione-mantenimento potrebbe rappresentare uno slittamento nell’attuale cornice di gestione della artrite reumatoide precoce (pannello).  C’è bisogno di un follow-up a lungo termine per stabilire se i risultati sostenuti per 1 anno si mantengono con questa malattia cronica.

                Il controllo a lungo termine della malattia era più o meno lo stesso se pazienti che non hanno mai preso metotrexato ricevevano inizialmente adalimumab più metotrexato o adalimumab era aggiunto dopo un controllo incompleto della malattia dopo 6 mesi di monoterpia con metotrexato.  E’ importante il fatto che adalimumab ha fermato l’ulteriore progressione radiografica  in questi pazienti.  Inoltre, i criteri stringenti di remissione basati sull’indice ACR-EULAR che usano SDAI erano rispettati in circa la stessa proporzione di pazienti in questa comparazione.  Tutti questi risultati supportano le raccomandazioni di trattamento già esistenti, forniscono importanti conoscenze nell’approccio ottimale di trattamento con agenti tradizionali e biologici, e suggeriscono che un’attività di malattia stabilmente bassa possa essere un obiettivo appropriato di trattamento per ottenere risultati terapeutici ottimali a lungo termine in molti pazienti con artrite reumatoide precoce.

                Nonostante questi risultati siano in accordo con altri studi, che hanno mostrato che trattare i pazienti precocemente nel corso della malattia porta ad un miglioramento dei risultati, la strategia per iniziare il trattamento con un inibitore del tumor necrosis factor in pazienti che non hanno ottenuto una attività di malattia stabilmente bassa alla settimana 26 con metotrexato in monoterapia non è stata precedentemene valutata in un gruppo di pazienti la cui durata della malattia all’inizio dello studio era di soli 4 mesi circa.  Questi risultati sono anche in linea con i dati di alcuni studi su pazienti con malattia attiva da lungo tempo nonostante estesi periodi di terapia con metotrexato e la migliorata efficacia di approcci di trattamento strategico con o senza agenti biologici.  Tuttavia, queste scoperte contrastano con quelli su pazienti con artrite reumatoide precoce che avevano ricevuto inibitori di tumor necrosis factor solo dopo 1 o 2 anni di metotrexato, strategie che erano associate con risultati strutturali più scarsi.  Quindi, i ritardi nell’intensificazione del trattamento oltre i 6 mesi in pazienti trattati con metotrexato che non hanno ottenuto una bassa  attività potevano essere associati con significativi effetti a lungo termine sul danno articolare e sulla funzione fisica.

(Tratto da Josef S Smolen, Paul Emery, Roy Fleischmann, Ronald F van Vollenhoven, Karel Pavelka, Patrick Durez, Benoît Guérette, Hartmut Kupper, Laura Redden, Vipin Arora, Arthur Kavanaugh “Adjustment of therapy in rheumatoid arthritis on the basis of achievement of stable low disease activity with adalimumab plus methotrexate or methotrexate alone: the randomised controlled OPTIMA trial”, Lancet 2014; 383:321-32)

Antiche Acque Sante Locresi

Posted in Calabria with tags , , , on July 22, 2014 by Domenico Delfino

“…In vista adunque dello sviluppo preso da questo nuovo stabilimento, tanto la amministrazione della nostra Provincia, quanti i Comuni cointeressati di Gerace ed Antonimina pensarono di concorrere e di cooperare maggiormente allo sviluppo medesimo.

Infatti in Consiglio Provinciale oltre di aver deliberato la cospicua somma di L. 40000 come sussidio ai sudetti due Comuni per costruire in consorzio una via rotabile (già completata ed in esercizio) che da Gerace Marina portasse ai bagni, volle ordinare del pari che si eseguisse un’accurata analisi delle diverse acque termali, e ne affidava perciò lo incarico al bravo e distinto Prof. Fasolo, il quale completò il suo lavoro nel gabinetto di chimica del R. Istituto Tecnico di Reggio.

Anche il Municipio di Gerace convinto dell’importanza che sempre più si sarebbe acquistato lo stabilimento, facendo meglio conoscere la bontà delle antiche Acque Sante, dopo breve pratica e mercè la cooperazione dell’On. Antonio De Lieto, ottenne che a proprie spese si eseguisse l’analisi Batteriologica Chimica nei laboratori scientifici della Direzione di Sanità a Roma, presso il ministero dell’Interno.

All’uopo si recò da colà il Chiarissimo Prof. Gosio, il quale oltre di avere eseguito sul luogo dei bagni degli esperimenti chimici sulle acque e sui gas che si sviluppano nelle diverse sorgive, misurando con termometri di precisione la relativa temperatura, raccolse con la massima diligenza e spedì in grossi recipienti di vetro le acque minerali, affine di completare regolarmente l’analisi, nei Sudetti laboratorii a Roma…”

(Tratto da “Antiche Acque Sante Locresi – STABILIMENTO – DI BAGNI TERMO-MINERALI – di proprietà dei Comuni – GERACE-ANTONIMINA – (Premiati all’esposizione di Palermo) – Impresa A. Leotti-Capogreco & C. – Direttore Medico – Dottor Fimognari Beniamino – Dirigere le corrispondenze all’Ufizio postale Gerace-Bagni, 1896)

Gotta: una malattia del passato, del presente, ma non del futuro?

Posted in Biomedical Research with tags , , , , , on July 14, 2014 by Domenico Delfino

Nonostante sia una delle più frequenti malattie reumatiche negli adulti, la gotta rimane ostinatamente senza alcun fascino.  In un nuovo articolo, pubblicato online negli “Annals of the Rheumatic Diseases il 15 gennaio, Chang-Fu Kuo e colleghi hanno documentato un aumento della prevalenza nel UK nel 2.5% della popolazione generale nel 2012, un aumento del 63.9% dal 1997.  Ma solo il 48% delle persone con gotta sono state specificamente informate sulla malattia o sono state trattate con una terapia per abbassare gli urati.  E solo il 18.6% di quelli con nuova diagnosi hanno ricevuto una terapia per abbassare gli urati nei primi 6 mesi.  Nello stesso tempo le comorbidità che promuovono l’iperuricemia, come ipertensione, obesità. Diabete di tipo 2, e malattie croniche del rene, stanno aumentando e potrebbero spiegare l’aumento di prevalenza della gotta, vista anche in altri paesi come USA e Nuova Zelanda.  L’uso sbagliato dell’alcol e una dieta non sana sono state riconosciute da lungo tempo come fattori di innesco della gotta e hanno senza dubbio contribuito alla sua crescita.

                Nonostante continui l’insufficiente trattamento, la gotta ha visto in qualche modo un certo rinascimento in termini di ricerca di nuovi trattamenti e di nuove conoscenze della biologia che la sostiene.  Il ruolo dell’interleuchina 1 beta nell’infiammazione acuta della gotta ha promosso lo studio di agenti potenziali che bloccano l’interleuchina 1, tra cui anakinra (un bloccante del recettore dell’interleuchina 1), rilonacept (un recettore esca solubile dell’interleuchina 1), e canakinumab (un anticorpo monoclonale anti-interleuchina 1 beta).  Altri agenti sotto attiva investigazione sono gli inibitori del trasportatore 1 degli urati che promuovono l’escrezione dell’acido urico, come il lesinurad, e l’uricasi ricombinante pegloticase che catabolizza direttamente l’urato.  Tuttavia, il National Institute for Health and Care Excellence del UK ha concluso a giugno 2013, che pegloticase non è un’opzione di trattamento con un buon rapporto costo-efficacia per il National Health Service nonostante il suo effetto nell’abbassare l’acido urico nel sangue e nel risolvere i tofi.

                E’ incoraggiante vedere nuovi trattamenti emergenti ed attive discussioni sugli agenti migliori e con un migliore rapporto costo-beneficio.  Come primo passo, tuttavia, è di massima importanza che i medici generali inizino a trattare tutti i pazienti affetti da gotta in accordo alle linee guida attuali ed ad informarli su una corretta dieta e su un corretto stile di vita.  Le linee guida dell’American College of Rheumatology del 2012 è una buona base di partenza.  La gotta ha la possibilità di essere considerata una malattia del passato.

(Tratto da “The Lancet”, vol. 383, January 25, 2014)

Vermeer – Il secolo d’oro dell’arte olandese

Posted in libri with tags , , , on July 9, 2014 by Domenico Delfino

Michiel van Musscher (1645-1705)

Artista nel suo atelier

1665 circa

Olio su tavola

47,3 x 36,5 cm

Vienna, Liechtenstein Museum – The Princely Collections

Artista nel suo Atelier

(Tratto da “Vermeer – Il secolo d’oro dell’arte olandese”, SKIRA, Roma, Scuderie del Quirinale, 27 settembre 2012 – 20 gennaio 2013)

Secukinumab per la spondilite anchilosante

Posted in Biomedical Research with tags , on June 30, 2014 by Domenico Delfino

spondilite anchilosante

Maria Valentina Abate, Chiara Sandrin, Serena Pastore

Abbiamo letto con grande interesse l’articolo di Dominique Baeten e colleghi (Nov 23, p 1705) sul trattamento della spondilite anchilosante attiva.  La terapia di inibizione del tumor necrosis factor (TNF) è un’opzione di trattamento raccomandata in pazienti con spondilite anchilosante che non rispondono a farmaci anti-infiammatori non steroidei.  Vista l’efficacia della terapia di inibizione del TNF per la spondilite anchilosante, crediamo fortemente che non è etico condurre uno studio sul nuovo anticorpo monoclonale anti-interleuchina-17 secukinumab contro placebo.  L’efficacia del secukinumab dovrebbe essere paragonata con la migliore terapia attualmente raccomandata per la malattia.  In alternativa, gli investigatori dovrebbero arruolare pazienti che hanno avuto una risposta inadeguata e che sono stati intolleranti alle terapie anti-TNF, come infliximab o etanercept.  Sfortunatamente, nel loro studio, Baeten e colleghi hanno preso in considerazione soltanto dieci dei 30 pazienti che avevano precedentemente ricevuto la terapia di inibizione del TNF.  Suggeriamo che il secukinumab dovrebbe essere usato per il trattamento di pazienti che non hanno risposto alla terapia anti-TNF.

Thrasivoulos Tzellos, Athanassios Kyrgidis, Efstratios Vakirlis, Anastasia Trigoni

Nel loro articolo, Dominique Baeten e colleghi riportano molti casi di leucopenia e neutropenia, senza relazione apparente con infezioni.  Tuttavia, non riportano il numero esatto di pazienti in ciascun gruppo ed altre importanti variabili come la tempistica di questi possibili eventi avversi.  Riportano che l’incidenza delle infezioni era più alta nei pazienti a cui è stato somministrato secukinumab rispetto a quelli che prendevano placebo.  Casi di neutropenia (grado <2) sono stati riportati precedentemente in pazienti con placche psoriatiche trattati con secukinumab.  Sono stati anche riportati casi di neutropenia in placche psoriatiche in pazienti che ricevevano un trattamento con l’anticorpo monoclonale anti-interleuchina-17 ixekizumab (grado 2) e l’anticorpo anti-recettore dell’interleuchina-17 brodalumab (grado 3).  Un effetto di destimolazione-ristimolazione è stato documentato con brodalumab.  L’acido micofenolico sopprime la produzione di neutrofili inibendo l’espressione di interleuchina-17, e ciò suggerisce che la misurazione di questa citochina potrebbe essere utile per stimare il rischio di neutropenia in uno scenario clinico.  La neutropenia può essere associata con aumentata morbidità e mortalità, ma è prevenibile.

                Alla luce di questi dati, delle piccole dimensioni del campione dello studio, e dell’estensione dell’affermazione CONSORT per una migliore descrizione dei danni negli studi randomizzati, è importante che gli autori riportino con maggiori dettagli lo sviluppo di leucopenia e neutropenia per ulteriore analisi e valutazione del rapporto rischio-beneficio.

Risposta degli autori

Dominique Baeten, Wolfgang Hueber

Ringraziamo Maria Valentina Abate e colleghi per aver condiviso le loro preoccupazioni etiche per l’uso del placebo nel nostro studio sull’uso dell’anticorpo monoclonale anti-interleuchina-17A secukinumab nella spondilite anchilosante.  Il loro argomento principale contro l’uso del placebo è la disponibilità della terapia anti-tumor necrosis factor (TNF) per trattare pazienti con spondilite anchilosante.  La preoccupazione etica per il placebo, tuttavia, dovrebbe essere bilanciata dalla preoccupazione etica di un disegno subottimale dello studio, che potrebbe portare ad una esposizione non necessaria dei pazienti a farmaci inefficaci.  Quindi, l’uso del placebo per 12 settimane (o per un tempo maggiore se una interruzione precoce è stata inclusa nel protocollo) è ancora giudicato necessario ed accettabile dalla comunità di ricerca sulla spondilite anchilosante, come è evidenziato dagli studi recentemente pubblicati sull’effetto di altri composti nella spondilite anchilosante.  Al contrario di altre condizioni reumatiche, una considerazione principale sulla spondilite anchilosante è che 12 settimane di malattia attiva non porta ad un danno strutturale irreversibile.  E’ importante il fatto che noi abbiamo preso in considerazione queste preoccupazioni etiche quando abbiamo disegnato il nostro studio, che è conforme all’International Conference on Harmonisation of Technical Requirements for Registration of Pharmaceuticals for Human Use ICH E10 step 5.  Per prima cosa, il periodo di controllo con placebo era di sole 6 settimane.  Secondariamente, abbiamo usato la statistica Bayesiana per consentire l’inclusione di dati storici con placebo per minimizzare il numero dei pazienti trattati con placebo (n = 6).

                Ringraziamo anche Thrasivoulos Tzellos e colleghi per aver richiesto ulteriori informazioni sui casi osservati di leucopenia e neutropenia.  Tutti erano casi asintomatici di laboratorio, senza febbre o infezioni mai riportate durante lo studio.  Quattro pazienti che hanno ricevuto secukinumab, ma nessuno di quelli che hanno ricevuto placebo, hanno avuto una lieve neutropenia (grado 1), definita da una conta assoluta di neutrofili (ANC) tra 1.5 x 103 cellule per µl e 2.0 x 103 cellule per µl.  Due di questi pazienti avevano anche una concomitante lieve leucopenia.  La più bassa ANC era di 1.7 x 103 cellule per µl.  Definizioni recenti considerano normali  ANC > 1.5 x 103 cellule per µl, senza aumento di rischio di infezioni.  Un paziente ha avuto quattro episodi isolati di leucopenia lieve al giorno 8, sesta settimana, settimana 10, e settimana 16 senza concomitante neutropenia.  In due pazienti, è avvenuta una diminuzione di ANC al di sotto del limite più basso dal normale dopo pochi giorni da un’infusione di secukinumab (giorno 23 e giorno 29, rispettivamente).

                Siamo d’accordo con Tzellos e colleghi che il decremento di ANC dopo l’inibizione di interleuchina-7 o del suo recettore potrebbe essere consistente con gli effetti dell’interleuchina-17 sulla biologia dei neutrofili.  E’ importante il fatto che modificazioni dell’ANC non hanno avuto conseguenze cliniche in nessuno dei pazienti.  Inoltre, al contrario dello studio con brodalumab nella psoriasi, menzionato da Tzellos e colleghi, non abbiamo visto nessun effetto di destimolazione/ristimolazione nei pazienti con spondilite anchilosante.  Le nostre osservazioni sono in linea con i risultati del secukinumab nella psoriasi.

                In nostra opinione, i rischi potenziali correlati alla neutropenia sono stati adeguatamente descritti nel nostro studio, in accordo alle linee guida applicabili CONSORT.  Studi cardine, in corso con secukinumab nella spondilite anchilosante consentiranno una valutazione completa del profilo rischio-beneficio, inclusi gli effetti potenziali sui neutrofili.

(Tratto da “Secukinumab for ankylosing spondylitis”, Vol 383 March 1, pag. 780, 2014

Atlante delle isole remote

Posted in libri with tags , , , , on June 23, 2014 by Domenico Delfino

oceano pacifico(Tratto da Judith Schalansky “Atlante delle isole remote – cinquanta isole dove non sono mai stata e mai andrò”, Bompiani, 2009)

Perforazione bilaterale della cornea

Posted in Biomedical Research with tags , , , , on June 18, 2014 by Domenico Delfino

Nataneli 1Una donna di 61 anni con artrite reumatoide da lungo tempo si presentava con la sensazione di un corpo estraneo nell’occhio destro; non riportava sintomi nell’occhio sinistro.  La paziente aveva sintomi sistemici associati con la sua artrite reumatoide, senza sinovite, e stava ricevendo un trattamento con naproxene.  La valutazione rivelava perforazioni corneali in entrambi gli occhi, con prolasso dell’iride, che risultava in pupille irregolari.  Aveva anche cataratte, probabilmente da lungo tempo, dal momento che non era turbata dalla propria acuità visiva – 20/400 nell’occhio destro e 20/200 nell’occhio sinistro (pannello A e B, rispettivamente).  Era degno di nota che le congiuntive non erano iniettate.  Il ritmo di sedimentazione degli eritrociti era 110 mm all’ora.  Steroidi orali erano stati iniziati prima di iniziare il metotrexato, ed un trapianto corneale era stato attuato.  L’integrità anatomica di entrambi gli occhi era stata preservata, anche se con difetti persistenti dell’iride (Pannello C, occhio destro dopo riparazione chirurgica; Pannello D, occhio sinistro dopo riparazione chirurgica), ma l’acuità era limitata a 20/150 nell’occhio destro e 20/100 nell’occhio sinistro a causa delle cataratte progressive.  La chirurgia delle cataratte è stata differita fino alla risoluzione di questi problemi.  Le perforazioni corneali sono un’emergenza chirurgica.  La progressione può essere prevenuta dalla somministrazione di trattamento immunosoppressivo verso la sottostante artrite reumatoide.

(Tratto da Nathaniel Nataneli, M.D. e Jean S.M. Chai, M.D., “Bilateral corneal perforation”, New Engl J Med; 370:7, 2014)

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