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La sicurezza farmacologica nella professione infermieristica

Posted in Farmaci e infermieri with tags , , on February 19, 2016 by Domenico Delfino

UNIVERSITA’ DEGLI STUDI DI PERUGIA

Dipartimento di Medicina

Corso di Laurea in Infermieristica

Mariani

TESI DI LAUREA

LA SICUREZZA FARMACOLOGICA NELLA PROFESSIONE INFERMIERISTICA

Relatore

PROF. DOMENICO DELFINO

Laureanda

FRANCESCA CATANIA

Anno Accademico 2014/2015

INDICE

RIASSUNTO

INTRODUZIONE

1 SICUREZZA E USO APPROPRIATO DEI FARMACI NELLA PRATICA CLINICA

1.1 L’errore nella pratica clinica

1.2 L’incidenza e la tipologia degli eventi avversi 

1.3 Gli interventi di prevenzione

1.4 Gli eventi avversi da farmaci 

1.5 Gli errori nella gestione del farmaco

2 LA PREVENZIONE DEGLI ERRORI NEL PROGRAMMA MINISTERIALE

2.1 Raccomandazione n° 7

2.2 Il monitoraggio del Ministero.

L’osservatorio di Monitoraggio degli eventi sentinella

3 LA COMUNICAZIONE NELLA PRATICA CLINICA

3.1 La comunicazione per promuovere la sicurezza

3.2 La comunicazione dell’errore

3.2.1 Motivazioni e barriere alla comunicazione dell’errore 

3.2.2 La comunicazione interna

3.2.3 La comunicazione esterna 

3.2.4 Il coinvolgimento del paziente

3.3 La comunicazione con il paziente, i famigliari, e i caregiver 

3.4 La comunicazione tra operatori sanitari

3.5 La tecnologia al servizio della comunicazione in sanità 

4 LA GESTIONE DEL RISCHIO SULTERRITORIO 

4.1 Continuità ospedale-territorio: ruolo dell’infermiere

di comunità per la qualità e la sicurezza delle terapie

4.2 Educazione sanitaria, campagne di prevenzione e

Farmacia dei servizi

4.3 L’assistenza domiciliare integrata (ADI):

qualità e sicurezza delle terapie

4.4 L’aderenza al trattamento farmacologico 

BIBIOGRAFIA/SITOGRAFIA

RINGRAZIAMENTI

A mio figlio,

Cristiano

Riassunto

Il Ministero della Salute nell’ambito del Programma Nazionale per la sicurezza dei pazienti ha avviato numerose attività per la corretta gestione delle terapie farmacologiche. In un ottica di prevenzione sono state elaborate e diffuse “raccomandazioni” con lo scopo principale di offrire strategie per implementare una risposta da parte delle aziende e avviare un monitoraggio riguardo l’efficacia dell’azione intrapresa.

Nella promozione alla salute per la sicurezza del paziente, un ruolo importante, viene ricoperto dalla comunicazione, in quanto il suo impegno è divenuto essenziale nei processi di cura promuovendo fiducia tra equipe e paziente migliorandone la pratica clinica.

La comunicazione deve divenire strumento di lavoro per favorire tra professionisti apprendimento, sviluppo, organizzazione, migliore gestione in caso di errore.

Purtroppo, causa poca chiarezza delle politiche riguardanti gli errori, timore, cultura dell’infallibilità, perdita di stima da parte dei colleghi, scarsa conoscenza delle tecniche di comunicazione, ansia, precarietà del posto di lavoro, grosse barriere ci dividono da una valida e trasparente comunicazione degli eventi avversi.

Pertanto, per una corretta gestione della terapia farmacologica è necessario che siano fornite informazioni per la giusta conservazione, somministrazione e assunzione del farmaco tenendo presente le abilità del paziente e della famiglia (abilità gestuali, conoscenze, risorse psicoaffettive, abitudini, cultura).

In questo ambito spicca per la sua abilità la figura dell’infermiere di comunità come educatore, informatore, consulente del paziente e della famiglia per meglio gestire le problematiche di salute del paziente. La collaborazione tra infermieri, farmacisti, medico di medicina generale, medici specialisti supportata da una buona comunicazione è di notevole importanza per la corretta terapia farmacologica e la 2

prevenzione degli errori. Sensibilizzare la popolazione alla comunicazione sarà il cambiamento.

Introduzione

Il mutato scenario epidemiologico, l’inversione della piramide demografica, con conseguente invecchiamento della popolazione, e il cambiamento di stili di vita, hanno completamente mutato le necessità assistenziali. Il potenziamento delle cure primarie, espressione di estensività assistenziale, la definizione di un’organizzazione quanto più possibile uniforme tra Regioni riguardo l’Assistenza domiciliare integrata, il coinvolgimento della famiglia nei processi di cura, la capillarità di accesso ad ulteriori prestazioni farmaceutiche sono assolutamente indispensabili per mantenere alti i livelli di salute raggiunti, ottimizzare le risorse, alleggerire la pressione sull’Ospedale e disincentivare l’uso inappropriato dei Pronto Soccorso.

Affinché questo si realizzi in tempi brevi, è necessario provvedere alla definizione di Percorsi diagnostici terapeutici che siano espressione di una reale presa in carico del paziente e che siano pienamente rispondenti alle necessità dei cittadini. In questo senso, medici, infermieri e farmacisti hanno un ruolo determinante nell’efficacia e nella valutazione della omogeneità e appropriatezza della offerta. Tre figure professionali a stretto contatto della persona assistita che in perfetta sintonia, pur nel rispetto delle rispettive competenze, anzi esaltandole, possono rispondere alle esigenze dei pazienti e dei familiari.

Il cambiamento dovrà essere supportato dalla formazione e dallo sviluppo di nuove competenze per la sicurezza all’interno di una programmazione strategica del sistema salute. E’ indirizzato a tutti i professionisti che lavorano sul Territorio e in Ospedale, coinvolti a vario titolo nel processo di gestione dei farmaci, affinché possano condividere strategie e metodologie di lavoro tali da incidere decisamente sulla qualità dell’assistenza e sulla prevenzione degli errori in terapia. Se ne auspica l’utilizzo anche nella formazione erogata da Regioni e Aziende sanitarie in tema di sicurezza delle cure.

Tutti i professionisti sanitari devono garantire sicurezza in ogni momento, in ogni gesto, in ogni atto assistenziale che essi compiono nei confronti dei pazienti di cui devono “prendersi cura”.

In ogni libro di testo, in ogni corso didattico, in tutte le attuali leggi inerenti i temi infermieristici, i temi della salute, del nursing e delle sue fasi di processo si assiste oggi ad una rivoluzione del ruolo del professionista sanitario e in particolare dell’infermiere: la figura principale ed essenziale nel processo di assistenza.

I concetti SAPERE, SAPER FARE e SAPER ESSERE rappresentano appunto la scala formativa e di orientamento nella professione infermieristica.

Il tema “sicurezza del paziente” in ambito farmacologico ha risvegliato nella mia coscienza di essere umano e di futura infermiera un interesse, soprattutto se si pensa che, la prima regola di approccio verso una persona in difficoltà nel soddisfare il proprio bisogno fondamentale sia quello di “non nuocere”.

La scelta di questo argomento parte dunque dal presupposto che ogni attività e competenza infermieristica deve avere nelle sue radici umane, etiche e deontologiche i principi-doveri di prevenzione, qualità ed umanizzazione delle cure.

La motivazione di studio è basata su una riflessione personale: la prevenzione e la gestione del rischio farmacologico rilevano oggi, quanto e come la Politica Sanitaria sia sempre più improntata verso la centralità del paziente, approntando linee guida e protocolli per una migliore gestione nei processi di cura.

1 SICUREZZA E USO APPROPRIATO DEI FARMACI NELLA PRATICA CLINICA

1.1 L’errore nella pratica clinica

Secondo la definizione proposta dal National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCCMERP), per errore di terapia s’intende ogni evento avverso, indesiderabile, non intenzionale, prevenibile che può causare o portare ad un uso inappropriato del farmaco o ad un pericolo per il paziente. Tale episodio può essere dovuto ad errore di prescrizione, di trasmissione della prescrizione, etichettatura, confezionamento o denominazione, allestimento, dispensazione, distribuzione, somministrazione, educazione, monitoraggio ed uso. Se la farmacovigilanza valuta le reazioni avverse a farmaci legate alle proprietà farmacologiche e quindi intrinseche al farmaco stesso, la valutazione dell’errore di terapia si basa prevalentemente sulle modalità di impiego del farmaco e sul rischio clinico che ne può derivare.

Per rischio clinico s’intende la probabilità che un paziente sia vittima di un evento avverso, cioè subisca un qualsiasi “danno o disagio imputabile, anche se in modo involontario, alle cure mediche prestate durante il periodo di degenza, che causa un prolungamento del periodo di degenza, un peggioramento delle condizioni di

salute o la morte”. Ovviamente il rischio clinico è legato anche ad altre tipologie di errori quali gli errori diagnostici, gli errori durante l’esecuzione di procedure invasive, e gli errori dovuti ad una scarsa gestione clinica in

reparto, ad esempio per omissione di un aspetto importante delle procedure operative standard di assistenza.

La US Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisation (JCAHO) ha individuato nell’ambito degli eventi sentinella (cioè degli eventi gravi, spesso evitabili legati al trattamento e all’assistenza erogata), collezionati mediante un processo di reporting spontaneo, alcuni indicatori per la sicurezza del paziente tra cui l’errore di terapia. Gli eventi sentinella determinati da errori di terapia sono considerati talmente rilevanti per la sicurezza dei pazienti che sono stati inseriti all’interno di una delle cinque aree considerate prioritarie per lo sviluppo di indicatori di qualità dall’Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD).

Gli errori di terapia che determinano il decesso o gravi complicazioni sono infatti collocati all’interno dell’area “eventi sentinella” intendendo con questo termine gli eventi che non sarebbero mai dovuti accadere, indicativi di un mal funzionamento in uno o più punti del sistema. Il verificarsi anche di un solo caso impone la revisione di tutte le fasi e procedure che lo hanno determinato al fine di identificarne e rimuoverne le cause.

1.2 L’incidenza e la tipologia degli eventi avversi

In molti paesi la rilevazione degli eventi sentinella è considerata un importante aspetto di sanità pubblica e ha portato ad attivare sistemi di monitoraggio.

In Italia, il Ministero della Salute ha recentemente elaborato in via sperimentale un “Protocollo per il monitoraggio degli eventi sentinella” pubblicato nel proprio sito Web.

Gli studi condotti negli USA e in Australia hanno dimostrato che fino al 16,6 % dei pazienti ricoverati in ospedale è colpito da un evento avverso. L’analisi retrospettiva delle cartelle è un metodo consolidato per scoprire gli eventi avversi e la metodologia del doppio controllo delle cartelle cliniche è stata quella più utilizzata in questi studi per valutare l’incidenza e la tipologia degli eventi avversi. I dati riportati in letteratura riguardano prevalentemente indagini e stime di errori in ambito ospedaliero e solo recentemente sono stati eseguiti studi al di fuori del percorso ospedaliero anche se in questo contesto risulta più difficile la stima del fenomeno.

Un lavoro pubblicato nel 2003 sul New England Journal of Medicine riporta i risultati di uno studio di coorte prospettico condotto su pazienti ambulatoriali per valutare tassi, tipi, gravità e prevedibilità degli eventi avversi a farmaci. Il 39% degli eventi avversi a farmaci riportati nello studio era prevenibile o migliorabile. In Olanda si stima che la percentuale degli errori di terapia sia compresa tra il 12% ed il 20% del totale degli errori. Da uno studio condotto nel Regno Unito più di metà degli eventi registrati risulta dovuta ad errori legati all’uso dei farmaci e ad una gestione clinica in reparto non corretta.

Gli errori nelle terapie farmacologiche possono avere importanti ripercussioni oltre che sulla salute del paziente anche sulla spesa sanitaria in quanto spesso richiedono ospedalizzazione o prolungamento della degenza per peggioramento delle condizioni

cliniche del paziente. Purtroppo spesso restano sconosciuti per il timore di conseguenze medico-legali a carico dell’operatore direttamente responsabile, anche se è dimostrato che le cause di tali errori sono sicuramente multifattoriali e quindi riconducibili a mancanza d’informazioni, poca comunicazione, calo di attenzione, stanchezza, ma soprattutto mancanza nell’ organizzazione dell’articolato processo che va dalla prescrizione alla preparazione e somministrazione del farmaco.

1.3 Interventi di prevenzione

Gli interventi volti a prevenire gli errori di terapia riguardano prevalentemente due aree: quella del farmaco e quella più complessa della gestione della terapia.

Tali interventi iniziano già nella fase di sviluppo di un farmaco prima ancora che il medicinale sia immesso in commercio e continuano per tutta la vita del prodotto. È noto che un farmaco viene autorizzato all’immissione in commercio quando dalla documentazione presentata a supporto della registrazione si evidenzia un favorevole rapporto beneficio-rischio nella popolazione destinataria di quel medicinale. Negli ultimi anni, a livello internazionale, c’è stata un’evoluzione del concetto di gestione del rischio finalizzata a massimizzare il rapporto beneficio-rischio sia a livello di popolazione target sia del singolo individuo.

Da una valutazione del rischio reattiva all’insorgenza di segnali si è passati ad un concetto di valutazione pro-attiva del rischio, finalizzata alla prevenzione degli eventi avversi. La necessità di una valutazione del rischio, quale processo fondamentale e continuo in tutta la vita del

farmaco per la sicurezza, è stata riconosciuta anche dalla legislazione europea nella quale sono stati introdotti dei riferimenti al risk management (Regolamento CE 726/2004 e Direttiva 2001/83/CE).

Il Risk Management System è costituito da un insieme di attività volte ad identificare, caratterizzare, prevenire o minimizzare i rischi relativi ai prodotti medicinali. Tali attività vengono implementate attraverso il Risk Management Plan (RMP) che rappresenta quindi una parte costituente del dossier di registrazione che le aziende farmaceutiche devono presentare ai fini dell’autorizzazione all’immissione in commercio; un punto specifico del RMP è intitolato: “Medication errors”.

Le aziende farmaceutiche richiedenti la registrazione di un farmaco devono valutare, prima che inizi la commercializzazione, tutte le potenziali fonti di errore ed in particolare le seguenti:

Nome

La presenza sul mercato di farmaci con nomi simili può causare confusione ed aumentare le possibilità di errore. A titolo di esempio si cita in relazione ad errori terapeutici segnalati per confusione tra Reminyl® (galantamina idrobromide) autorizzata per alcune forme di malattia di Alzheimer e Amaryl® (glimepiride) indicato per il diabete mellito di tipo 2.

Presentazione, Forma, Colore, Confezione

La presentazione del prodotto deve essere chiara: una scarsa differenziazione, ad esempio, di una confezione contenente una stessa

forma farmaceutica ma con dosaggi diversi per adulti e bambini, rischia di esporre gli adulti a dosi inefficaci ed i bambini a sovradosaggio. Per questi ultimi, infatti, la probabilità di commettere errori nel somministrare i farmaci è più alta che in altre fasce di età sia per l’eterogeneità della popolazione pediatrica, sia per la frequente necessità di adattare il dosaggio al singolo paziente. Differenziazioni fisiche o visive dovrebbero essere prese in considerazione tra forme diverse dello stesso prodotto e tra altri prodotti comunemente autorizzati.

Istruzioni per l’uso e via di somministrazione

E’ di fondamentale importanza che queste informazioni siano presentate in maniera chiara, comprensibile ed inequivocabile. Particolarmente delicata è la via di somministrazione, soprattutto nei casi in cui il ricorso ad una via diversa da quella autorizzata può mettere in pericolo la vita del paziente (es. nelle somministrazioni parenterali im e non ev); in questo caso le informazioni devono essere messe in risalto e maggiormente evidenziate, ad esempio con appositi box negli stampati. Anche quando la forma farmaceutica e le indicazioni terapeutiche sono chiare, vale la pena di precisare con particolare attenzione la via e la modalità di somministrazione (es. le gocce dei colliri, oppure le bustine di prodotti ad uso topico esterno non vanno ingeriti).

Particolare attenzione deve essere rivolta ai farmaci con uno stretto margine terapeutico, significativa tossicità e potenziale sovradosaggio. Dovrebbero essere prese in considerazioni modalità per prevenire l’ingestione accidentale da parte dei bambini.

Gli errori identificati nella fase di sviluppo del farmaco, le cause ed i possibili rimedi insieme a relative proposte di strategie per la minimizzazione del rischio dovrebbero essere discusse nel piano di azione del Pharmacovigilance Plan.

L’esigenza di riconoscimento, analisi e prevenzione dell’errore è quindi molto sentita dal punto di vista regolatorio ed ha portato a sviluppi di nuove regole e all’elaborazione di ulteriori linee-guida. Particolare attenzione è stata rivolta negli ultimi tempi alle potenzialità del foglio illustrativo posto nelle confezioni del farmaco quale strumento d’informazione/istruzione per il paziente soprattutto per i medicinali che non prevedono l’obbligo di prescrizione medica. Un foglio illustrativo non sempre è facilmente comprensibile e a volte la lunghezza delle informazioni contenute può rivelarsi controproducente nel richiamare l’attenzione del paziente sulle istruzioni principali, facendone calare l’interesse con prematura interruzione di lettura. Al riguardo, la Direttiva 2001/83/CE prevede l’obbligo per le aziende farmaceutiche di redigere un foglio illustrativo che rifletta i risultati di consultazione con gruppi mirati di pazienti al fine di garantirne la leggibilità, la chiarezza e la facilità d’impiego.

Per quanto riguarda gli interventi preventivi rivolti alla gestione della terapia, l’attivazione di sistemi di monitoraggio degli eventi sentinella in molti paesi ha permesso di analizzare le cause che generano gli errori e di adottare strategie per evitare che possano ripetersi o per minimizzare il rischio. A tale proposito, negli USA, sono stati attivati programmi specifici attraverso l’Institute for safe medication practices, in Francia attraverso il French medication error reporting

programme (REEM). Alla fine del 2004 è stata istituita, da parte dell’OMS, la World Alliance for Patient Safety finalizzata a ridurre il numero di malattie, infermità e morti subite dai pazienti durante le cure sanitarie.

L’errore terapeutico è una realtà poco nota e poco documentata che tende ad emergere di tanto in tanto, nei casi ad esito più grave, più come fatto di cronaca attraverso i media che come rilevazione di sistema. La gravità e l’entità del fenomeno, tuttavia, richiedono una maggiore apertura da parte degli operatori sanitari nei confronti della segnalazione spontanea degli eventi avversi derivati da errori terapeutici.

Le esperienze a livello internazionale nel settore del rischio clinico hanno dimostrato che dagli errori si può imparare, in quanto se opportunamente segnalati possono essere analizzati nella causa e corretti per evitare che si ripetano o per ridurre la gravità dell’evento avverso che ne può derivare. Pertanto un adeguato monitoraggio degli eventi avversi legati ad uso improprio dei farmaci e la successiva valutazione degli stessi nell’ambito della FV possono permettere l’adozione di misure preventive finalizzate a minimizzare il rischio per il paziente e contenere la spesa sanitaria. A tal fine particolare rilevanza assume la necessità della formazione del personale sanitario sul rischio clinico e la rimozione, o almeno riduzione, della cortina di reticenza nei confronti del tema “errore in medicina” spesso dovuta al timore di conseguenze medico-legali. Occorrerebbe passare da una cultura della colpa ad una cultura della comunicazione e della consapevolezza di poter imparare dagli errori.

1.4 Gli Eventi Avversi da Farmaci

La Sicurezza dei pazienti rappresenta una priorità che il nostro Servizio Sanitario si pone, a garanzia della qualità ed equità delle cure prestate su tutto il territorio nazionale.

La qualità della terapia farmacologica, quindi, non può prescindere dal considerare come elementi basilari gli aspetti legati alla corretta gestione del Rischio clinico, sia che riguardi i farmaci che i dispositivi medici. Ne consegue che la prevenzione degli errori in corso di terapia farmacologica deve divenire parte integrante della programmazione sanitaria a livello centrale (Ministero, Regioni) e locale (Azienda sanitaria, Comune, Struttura sanitaria).

Gli eventi avversi da farmaco (ADE), infatti, hanno notevoli ripercussioni sulla salute dei pazienti e sui costi sanitari e possono minare il rapporto di fiducia tra il cittadino e il sistema salute.

Per promuovere le migliori strategie di identificazione e di prevenzione degli ADE è necessario adottare politiche che riducano la probabilità che si verifichi un errore (attività di prevenzione) e contengano nello stesso tempo le conseguenze dannose degli errori verificatisi (attività di protezione). È importante, altresì, favorire lo scambio di esperienze ed aumentare il patrimonio di conoscenze tramite l’adozione di un lessico comune che permetta di comparare le varie realtà, analizzare le informazioni, sviluppare la ricerca ed individuare soluzioni.

1.5 Gli errori nella gestione del farmaco

In ambito medico per “medication error” s’intende qualsiasi errore che si verifica nel processo di gestione del farmaco e può essere rappresentato da

errore di prescrizione

Riguarda sia la decisione di prescrivere un farmaco sia la scrittura della prescrizione;

errore di trascrizione/ interpretazione.

Riguarda la errata comprensione di parte o della totalità della prescrizione medica e/o delle abbreviazioni e/o della scrittura;

errore di etichettatura/confezionamento

Riguarda le etichette ed il confezionamento che possono generare scambi di farmaci;

Errore di allestimento/preparazione

Avviene nella fase di preparazione o di manipolazione di un farmaco prima della somministrazione (per esempio diluizione non corretta, mescolanza di farmaci incompatibili) e può accadere sia quando il farmaco è preparato dagli operatori sanitari sia quando è preparato dal paziente stesso;

Errore di distribuzione

Avviene nella fase di distribuzione del farmaco quando questo è distribuito dalla farmacia alle unità operative o ai pazienti.

Errore di somministrazione.

Avviene nella fase di somministrazione della terapia da parte degli operatori sanitari o di altre persone di assistenza, o quando il farmaco viene assunto autonomamente dal paziente stesso. Nella pratica quotidiana sono presenti numerosi fattori di rischio che possono contribuire al verificarsi di eventi avversi legati ad errori in terapia; per questo motivo bisogna saper riconoscere, segnalare, prevenire e monitorare eventuali situazioni di rischio, standardizzare le pratiche cliniche e monitorare l’applicazione di procedure, di raccomandazioni e di tutti i processi implementati sia in ospedale che sul territorio.

Nella pratica quotidiana sono presenti numerosi fattori di rischio che possono contribuire al verificarsi di eventi avversi legati ad errori in terapia; per questo motivo bisogna saper riconoscere, segnalare, prevenire e monitorare eventuali situazioni di rischio, standardizzare le pratiche cliniche e monitorare l’applicazione di procedure, di raccomandazioni e di tutti i processi implementati sia in ospedale che sul territorio.

2 LA PREVENZIONE DELL’ERRORE IN TERAPIA

Il Ministero della Salute, nell’ambito del Programma nazionale per la Sicurezza dei pazienti, ha avviato numerose attività per la corretta gestione delle terapie farmacologiche.

Nell’ambito della sorveglianza degli Eventi sentinella (eventi avversi di particolare gravità che causano morte o grave danno al paziente), attraverso il Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES) che fa capo all’Osservatorio nazionale per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella (OsMES) presso la Direzione Generale della Programmazione Sanitaria, sono stati raccolti nel periodo compreso tra settembre 2005 e dicembre 2010, 873 segnalazioni tra cui 35 eventi sentinella relativi a “Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica” pari al 4 % del totale. Il 37,5% degli eventi è occorso nelle stanze di degenza, mentre il 22,1% si è verificato in sala operatoria. I fattori legati a tecnologie sanitarie, farmaci, linee-guida e barriere sono quelli più frequentemente identificati.

In un’ottica di prevenzione sono state elaborate e diffuse Raccomandazioni con lo scopo principale di offrire una strategia per implementare una risposta a livello aziendale e avviare un monitoraggio riguardo l’efficacia dell’azione intrapresa.

2.1 La raccomandazione ministeriale n. 7

La Raccomandazione ministeriale n. 7 “Raccomandazione per la prevenzione della morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologia”, condivisa con Regioni e Province Autonome, rappresenta uno strumento completo a supporto degli operatori da implementare in tutte le strutture sanitarie per evitare o minimizzare il rischio dell’insorgenza dell’evento avverso dovuto ad un uso non corretto dei farmaci nell’ambito dell’assistenza ospedaliera.

Dal momento che il rischio di errore in corso di terapia è presente durante tutto il processo di gestione del farmaco in ospedale, le Aziende sanitarie devono dotarsi di strumenti ed acquisire metodologie di lavoro per impostare un trattamento terapeutico che risulti corretto e completo in tutti i suoi aspetti e che risponda a requisiti di sicurezza tra cui:

elaborazione di un Piano della sicurezza aziendale che consideri in maniera rilevante l’analisi degli errori in terapia e le azioni preventive e mitiganti da intraprendere;

predisposizione di una lista di farmaci ad “alto rischio” o “alto livello di attenzione”;

centralizzazione dell’allestimento dei farmaci antiblastici e delle terapie infusionali che necessitano di maggior cura;

definizione di un piano della formazione specifico per la sicurezza dei farmaci;

promozione di iniziative per favorire la comunicazione tra gli operatori sanitari;

introduzione di tecnologie informatizzate (in base alle risorse).

Ogni fase di gestione del farmaco in ospedale deve prevedere una strategia d’azione volta alla prevenzione degli errori in terapia.

Di seguito si riportano le indicazioni da seguire durante tutta la filiera del farmaco in ambito ospedaliero.

Approvvigionamento

L’Azienda può richiedere nei capitolati di acquisto l’inserimento di criteri che garantiscano rilevanti requisiti di sicurezza dei farmaci, come la disponibilità d’informazioni sulla ricostituzione dei farmaci, incompatibilità e conservazione degli stessi, l’assenza di situazioni di rischio, ad esempio, nel packaging, e la presenza di dispositivi di sicurezza per la corretta preparazione e/o somministrazione.

Immagazzinamento, conservazione e gestione scorte

La seconda fase deve garantire la corretta gestione delle scorte e l’integrità del prodotto farmaceutico in tutti i tipi di conservazione, attraverso l’adozione di azioni specifiche quali:

utilizzare una procedura condivisa a livello aziendale per la conservazione, prescrizione, preparazione, distribuzione e somministrazione dei farmaci;

evidenziare e/o separare, sia in Farmacia che nei Reparti, i farmaci che hanno una confezione o un nome simile, specialmente i farmaci ad “alto rischio” o “alto livello di attenzione”. La Farmacia deve prevedere e rendere disponibile una lista dei farmaci utilizzati in ospedale più soggetti ad essere scambiati;

limitare, nei Reparti, la disponibilità di soluzioni concentrate di elettroliti e favorire la presenza di soluzioni di elettroliti diluite

pronto-uso o preparate in Farmacia; se ciò non fosse possibile è necessario che in reparto le soluzioni concentrate siano conservate in luogo ad accesso controllato;

prevedere in Farmacia aree specifiche di conservazione dei farmaci antiblastici;

prestare particolare attenzione in Farmacia e nei Reparti alla corretta conservazione dei farmaci (temperatura, umidità, caratteristiche strutturali degli spazi, armadi, carrelli e contenitori da trasporto idonei), specialmente per quelle confezioni (ad esempio, dei colliri) che possono essere aperte e utilizzate per somministrazioni ripetute;

disporre di una procedura per la conservazione dei farmaci in sperimentazione clinica.

La gestione delle scorte rappresenta una fase delicata del processo in cui deve essere osservato un criterio logistico specifico, in virtù delle singole organizzazioni a livello aziendale ed in base alle normative regionali; pertanto deve essere posta massima attenzione ai seguenti aspetti:

identificazione del fabbisogno di farmaci;

invio delle richieste alla Farmacia, anche quelle urgenti giornaliere;

controllo delle scadenze e ritiro degli eventuali scaduti, inclusi i farmaci stupefacenti;

inventario periodico;

corretta conservazione dei farmaci;

gestione dei farmaci oltre l’orario di apertura della Farmacia.

Prescrizione

L’atto della prescrizione farmacologica può essere influenzato da molteplici fattori: interruzioni frequenti, fatica, stress o incompleta conoscenza del farmaco e del paziente.

Le Aziende sanitarie devono dotarsi di strumenti e/o modalità prescrittive (ricorrendo dove possibile, a tecnologie informatizzate) per far sì che tutte le prescrizioni siano chiaramente leggibili e non diano adito a confusione.

Una prescrizione per quanto completa ed accurata possa essere, se difficilmente leggibile, può essere mal interpretata. La grafica illeggibile è la causa più frequente di errori di terapia.

Le prescrizioni verbali o telefoniche vanno evitate o limitate a circostanze di emergenza/urgenza; in ogni caso devono essere immediatamente verificate (ad esempio, facendo ripetere l’operatore) e riportate in cartella clinica quanto prima.

In particolare occorre:

adottare una procedura condivisa a livello aziendale per la conservazione, prescrizione, preparazione, distribuzione e somministrazione dei farmaci;

evitare, se possibile, le frequenti interruzioni nell’atto della prescrizione;

adottare moduli prestampati e/o introdurre, se possibile, la prescrizione informatizzata, che contribuisce ad eliminare gli errori derivanti dalla compilazione a mano e dalla trascrizione. Il sistema di prescrizione informatizzata, laddove presente, deve prevedere segnali di allarme nel caso in cui la dose prescritta sia al di fuori dell’intervallo terapeutico, in particolare per alcune classi di farmaci e/o pazienti (ad esempio, in pediatria), in caso di reazioni allergiche, interazioni farmacologiche, duplicazione della terapia ed altri aspetti sull’impiego del farmaco e sulle eventuali terapie in corso o interrotte;

adottare la scheda unica o foglio unico di terapia, come parte integrante della documentazione clinica, dove vengono riportate dal Medico tutte le informazioni necessarie per l’individuazione della terapia e dall’infermiere le terapie effettivamente somministrate e in cui l’apposizione della firma o della sigla, consente la tracciabilità.

prestare attenzione affinché le prescrizioni (in particolare quelle “personalizzate” cioè relative a farmaci richiesti dal reparto direttamente alla Farmacia per un determinato paziente) risultino complete con tutti i riferimenti del paziente e del farmaco. Riportare il nome del farmaco o il nome del principio attivo, in base a quanto stabilito dalla procedura aziendale, (è preferibile, comunque, riportare sempre il principio attivo piuttosto che il nome commerciale del farmaco inserito nel Prontuario Terapeutico Ospedaliero – PTO), la forma farmaceutica, l’esatta concentrazione, la posologia e in alcuni casi l’età e il peso del paziente (la maggior parte degli errori di dosaggio si verificano in pediatria e geriatria); età e peso, inoltre, possono aiutare il farmacista a fugare eventuali dubbi nella verifica del farmaco richiesto e del dosaggio);

i medici devono, al momento della prescrizione, aver richiesto tutte le informazioni cliniche del paziente: documentazione clinica accurata e completa che contenga un’attenta anamnesi farmacologica nell’ottica di rilevare allergie, intolleranze, interazioni con altri farmaci o con erbe medicinali, consumo di prodotti da banco, di alcool ed abitudini alimentari del paziente, condizioni cliniche che sconsigliano l’uso di determinati farmaci o impongono modificazioni di dosaggio (funzionalità epatica/renale);

rendere disponibile l’accesso alle informazioni (accesso on line a linee guida, PTO, procedure, protocolli, informatore farmaceutico, banche dati ed altri strumenti informativi);

rendere disponibili in tutti i Reparti, possibilmente in formato elettronico, tutte le informazioni sui farmaci relativamente a: indicazioni terapeutiche, effetti collaterali, reazioni avverse, controindicazioni, precauzioni di impiego, interazioni con altri medicinali e/o con cibo, azioni da adottare in caso di reazioni avverse o interazioni, requisiti per la conservazione;

fornire eventualmente ai Reparti una tabella che consenta di identificare la corrispondenza dei farmaci aventi lo stesso principio attivo, ma nome commerciale diverso, predisposta dalla Farmacia;

rendere disponibili le tabelle di conversione per la preparazione di formulazioni per via endovenosa o per sospensioni orali;

scrivere le unità per esteso piuttosto che con l’abbreviazione (Unità vs U) nel caso di terapie che necessitano delle unità standard (ad esempio l’insulina) ;

scrivere i numeri in modo chiaro e usare solo le unità di misura del sistema di misura internazionale (SI), evitando il sistema apotecario. Il SI, oltre a definire i simboli del sistema metrico decimale, codifica le regole di scrittura dei nomi e dei simboli delle grandezze fisiche.

Ricordiamo brevemente le regole più importanti:

i nomi delle unità di misura vanno sempre scritti in carattere minuscolo, privi di accenti o di altri segni grafici

i nomi delle unità di misura non hanno plurale

i simboli che indicano le unità di misura vanno scritti con l’iniziale minuscola

i simboli non devono essere seguiti dal punto

i simboli devono sempre seguire i valori numerici e non viceversa

mettere lo zero prima della virgola decimale (ad esempio, 0,1 anziché 1) in modo da permettere la chiara visibilità del decimale stesso; un numero intero non deve mai essere seguito da una virgola decimale e da uno zero ( 1 vs 1,0); se possibile, evitare di scrivere i decimali ( 0.5 g deve essere scritto 500 mg). Infatti, si possono verificare errori per sovradosaggio dei farmaci quando non è espresso lo zero iniziale o è aggiunto lo zero finale;

è preferibile che le dosi siano già calcolate e definite dal medico e così riportate nella scheda di terapia onde evitare successivi errori di calcolo. E’ utile scrivere le dosi in termini di unità di somministrazione o di confezionamento e, laddove sia possibile, specificare la dose in mg piuttosto che in ml (sono stati segnalati errori di dosaggio dove la prescrizione era 1 ml di soluzione e.v. quando il farmaco era presente in concentrazioni diverse, con gravi conseguenze in ambito pediatrico);

lasciare sempre un certo spazio tra il nome del farmaco e la dose e tra la dose e l’unità di misura, ricordando che molto spesso i farmaci anche a dosaggi molto bassi sono potenzialmente rischiosi (una prescrizione di Vincristina 2,0 mg è stata letta come 20 mg e l’errore ha portato al decesso del paziente, mentre Inderal 40 mg scritto in modo così ravvicinato ha condotto in errore portando alla somministrazione di Inderal 140 mg);

evitare le abbreviazioni dei nomi dei farmaci o la terminologia latina per l’uso. La Commissione Terapeutica Ospedaliera – CTO – deve proporre e divulgare in tutti i Reparti una lista di abbreviazioni e simboli standardizzati;

evitare nelle prescrizioni la frase “al bisogno“, ma, qualora riportata, specificare la posologia, la dose massima giornaliera e l’eventuale intervallo di tempo fra le somministrazioni;

effettuare sempre il controllo della prescrizione e, in caso di informazione mancante o dubbia, l’Infermiere e/o il Farmacista devono chiedere chiarimenti al medico;

prestare particolare attenzione alle prescrizione di farmaci off label in considerazione anche di quanto disposto dalla Legge Finanziaria (art. 1, comma 796, lettera z) entrata in vigore dal 1 gennaio 2007, e successive integrazioni e specifiche;

facilitare la comunicazione tra Reparti e Farmacia;

evidenziare in caso di sperimentazioni cliniche il protocollo da seguire;

includere, nel caso di prescrizione della terapia domiciliare al momento della dimissione, una breve nota sulla modalità d’uso e la durata della terapia. Le indicazioni dell’OMS e le esperienze nazionali evidenziano come la puntuale conoscenza della terapia farmacologica assunta dal paziente sia fondamentale per garantire sicurezza nella prescrizione dei farmaci ed appropriatezza delle cure.

La Ricognizione e la Riconciliazione farmacologica sono importanti attività cliniche centrate sul paziente che precedono la prescrizione in ospedale.

La Ricognizione farmacologia è un processo sistematico effettuato da un professionista del ruolo sanitario, chiaramente ed esplicitamente identificato, che abbia parte attiva nel processo Terapeutico e consiste nella raccolta di informazioni complete ed accurate su farmaci ed altri prodotti (anche non convenzionali) assunti dal paziente.

La Riconciliazione farmacologica è il processo nell’ambito del quale si confrontano i farmaci assunti dal paziente ed evidenziati nella Ricognizione, con quelli indicati per la cura nella particolare circostanza in funzione di una decisione corretta e sicura. Il processo di Riconciliazione prevede che il Medico prescrittore, nell’effettuare il confronto, valuti attentamente l’opportunità di continuare il trattamento farmacologico in atto e la sua compatibilità con quello che ritiene indicato nella specifica circostanza.

Preparazione

Dopo la prescrizione, la preparazione rappresenta la fase più critica nel processo di gestione del farmaco in ospedale, sia nell’Unità Operativa di degenza che in Farmacia.

L’errata preparazione di un farmaco dipende da varie cause fra cui:

diluizioni e ricostituzioni non corrette;

miscelazione di farmaci fisicamente o chimicamente incompatibili tra loro o con le soluzioni utilizzate per la diluizione;

errata compilazione dell’etichetta;

deterioramento dei farmaci (farmaco scaduto o non correttamente conservato);

difficoltà relativa al calcolo dei dosaggi prescritti.

Le principali azioni da intraprendere sono:

adottare una procedura condivisa a livello aziendale per la conservazione, prescrizione, preparazione, distribuzione e somministrazione dei farmaci;

standardizzare la procedura di allestimento dei farmaci chemioterapici;

prevedere adeguati ambienti di lavoro e la Centralizzazione in Farmacia dell’allestimento dei farmaci chemioterapici, della Nutrizione Parenterale Totale (NPT) e di altre terapie infusionali, che necessitano di maggior cura;

trasmettere in tempi adeguati le richieste alla Farmacia;

controllare le diverse prescrizioni per lo stesso paziente;

evitare, durante la preparazione, le frequenti interruzioni;

preparare i farmaci nei tempi previsti da protocolli specifici (ad esempio, per i farmaci chemioterapici);

prestare attenzione alla corretta conservazione dei farmaci negli armadi di reparto e della Farmacia, soprattutto quando siano presenti confezioni di farmaci diversi, ma di dimensioni, colore, nome che possono indurre confusione al momento del prelevamento del farmaco;

verificare ulteriormente, almeno per alcuni farmaci che necessitano di una determinata temperatura, la data di scadenza e la conservazione;

seguire le Norme di Buona Preparazione dei medicinali per l’allestimento di tutte le preparazioni galeniche compresi i radiofarmaci, che devono essere allestiti in zone dedicate ed opportunamente controllate attraverso processi di qualità e sicurezza. Il rispetto delle Norme di Buona Preparazione dei medicinali in un percorso di qualità garantisce la tracciabilità del farmaco, del preparatore e la standardizzazione di tutto il processo;

prestare attenzione al calcolo della dose sulla base del peso e di altri parametri poiché gli errori sono particolarmente frequenti nei pazienti pediatrici soprattutto nella trasformazione delle unità di misura (ad esempio, da milligrammi a millilitri) o nell’impiego di farmaci utilizzati per via endovenosa. E’ quindi necessario disporre di tabelle di conversione e schemi con dosaggi standardizzati;

nella preparazione di miscele per endovena prestare particolare attenzione alle tecniche di asepsi, al rispetto di procedure che garantiscono accuratezza di dosaggio, alla soluzione utilizzata per ricostituire il prodotto e alla stabilità della soluzione allestita. Quando possibile, effettuare l’allestimento immediatamente prima della somministrazione e indicare sempre sui flaconi multidose la data di apertura o di ricostituzione del medicinale;

nel caso di prodotti ricostituiti, attenersi scrupolosamente alle note di conservazione riportate nel foglio illustrativo e, quando indicato, al periodo di validità dopo l’apertura;

coprire il flacone o la sacca se il farmaco è fotosensibile;

prevedere, se possibile, il controllo da parte di due operatori che verifichino, indipendentemente l’uno dall’altro, la preparazione di un farmaco ad “alto rischio” o “alto livello di attenzione”;

apporre eventualmente negli armadi farmaceutici, in prossimità delle confezioni, contrassegni che riportino informazioni rilevanti e istruzioni specifiche, in particolare quelle riguardanti la sicurezza e la pericolosità del farmaco. Fondamentale è la presenza di un contrassegno di pericolosità come nel caso di soluzioni concentrate (ad esempio, per il Cloruro di Potassio, KCl);

addestrare gli operatori sanitari a leggere le etichette più volte;

predisporre un elenco (da parte della Farmacia) di informazioni supplementari per quei farmaci che necessitano di modalità di conservazione (ad esempio, una determinata temperatura) e di utilizzo particolari (ad esempio, basso indice terapeutico o diluizioni prima dell’infusione in caso di soluzioni concentrate);

controllare le etichette delle preparazioni e riportare su di esse tutte le avvertenze e le informazioni necessarie per la corretta somministrazione (ad esempio, tempi di somministrazione, protezione dalla luce);

facilitare la comunicazione tra i Reparti e la Farmacia.

Distribuzione

Gli errori di distribuzione del farmaco avvengono sia quando questo è distribuito dalla Farmacia ospedaliera ai Reparti e agli Ambulatori, sia quando è distribuito direttamente ai pazienti da un operatore sanitario (farmacista, medico, infermiere).

Le principali azioni da intraprendere sono:

adottare una procedura condivisa a livello aziendale per la conservazione, prescrizione, preparazione, distribuzione e somministrazione dei farmaci;

se la richiesta è “personalizzata“, prestare particolare attenzione a: nome del paziente, reparto richiedente, scadenza del farmaco;

verificare sempre la corrispondenza tra quanto richiesto (nome del farmaco o del principio attivo, forma farmaceutica, dosaggio) e il farmaco da somministrare;

prevedere, da parte della Farmacia, immediata notifica ai Reparti dei farmaci revocati;

prevedere, da parte della Farmacia, una notifica periodica ai Reparti dei farmaci in scadenza;

rendere nota la possibilità che il farmacista ha di sostituire il farmaco richiesto con un altro contenente lo stesso principio attivo incluso nel Prontuario Terapeutico Ospedaliero (PTO);

prevedere progressivamente, ove possibile, sistemi di distribuzione automatizzata ed eventualmente la distribuzione in “dose unitaria”;

provvedere ad una modalità condivisa relativa alla gestione di alcuni farmaci oltre l’orario di apertura della Farmacia;

accompagnare con informazioni sui farmaci e sulle modalità di somministrazione la distribuzione della terapia domiciliare; al momento della dimissione;

evitare, se possibile, l’accesso alla Farmacia di personale non addetto.

Trascrizione – interpretazione

Gli errori avvengono quando la prescrizione medica, scritta a mano, sia redatta con una grafia poco leggibile che necessita quindi di essere interpretata. Una grafia non chiara, infatti, può rendere difficile la lettura di farmaci con nomi simili, costringendo ad una interpretazione che da sola può dare origine ad un’alta percentuale di errori.

In letteratura sono infatti riportati esempi di somministrazione di Amiodarone, antiaritmico, anziché Amrinone che ha invece un effetto inotropo.

Molte spesso, inoltre, si tende ad interpretare il nome del farmaco presente nella prescrizione con quello più conosciuto rispetto ad uno meno noto o letto meno di frequente. Un caso ricorrente è quello della somministrazione di Lasix al posto di Losec.

Le abbreviazioni, che spesso possono sembrare utili per risparmiare tempo, sono invece una frequente fonte di errore; tutte le abbreviazioni sono quindi da evitare comprese le sigle in uso per il nome dei farmaci o sostanze terapeutiche.

In prescrizioni oncologiche sono stati riportati casi di somministrazione di Mitoxantrone al posto del Metotrexate a fronte di una prescrizione con la sigla MTX.

Le principali azioni da intraprendere sono:

1. adottare una procedura condivisa a livello aziendale per la conservazione, prescrizione, preparazione, distribuzione e somministrazione dei farmaci;

2. adottare la scheda unica o foglio unico di terapia e introdurre progressivamente sistemi computerizzati di prescrizione;

3. adottare, tramite procedura aziendale, una lista delle abbreviazioni, dei termini e dei simboli che possono essere utilizzati;

4. laddove esistono dubbi sulla corretta interpretazione della prescrizione contattare sempre il medico;

5. far controllare, se possibile, da due operatori il dosaggio dei farmaci soprattutto dei “farmaci ad alto livello di attenzione”;

6. apporre, al momento della trascrizione, la propria firma o sigla.

 

Somministrazione

L’errore di somministrazione si può considerare come una deviazione tra la terapia farmacologica che il medico ha prescritto in base alle Buone norme di pratica clinica ed il farmaco ricevuto dal paziente.

Le principali azioni da intraprendere sono:

 adottare una procedura condivisa a livello aziendale per la conservazione, prescrizione, preparazione, distribuzione e somministrazione dei farmaci;

 accertarsi della corretta identificazione del paziente anche in presenza di procedure ad hoc;

 coinvolgere il paziente, laddove è possibile, nell’atto della sua identificazione prima della somministrazione;

 informare il paziente, se possibile, circa la terapia che gli è stata prescritta, inclusi gli effetti collaterali ed incoraggiarlo a fare domande relativamente alla terapia somministrata. La corretta informazione al paziente aumenta la sua compliance;

 verificare la corrispondenza fra quanto indicato nel la scheda unica o foglio unico di terapia e quanto effettivamente presente sul carrello delle terapie;

 leggere attentamente al momento della somministrazione: il dosaggio, la concentrazione, la via di somministrazione, la scadenza, l’etichetta del farmaco, eventualmente la velocità della pompa di infusione e controllare le linee di raccordo;

 rendere disponibili a coloro che somministrano il farmaco le informazioni sul paziente e sul farmaco e su eventuali cambiamenti della terapia; prevedere, almeno per alcuni

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farmaci, la produzione automatizzata delle dosi e la somministrazione controllata tramite tecnologia informatizzata;

 rendere disponibili tabelle di dosaggio in modo da facilitare gli aggiustamenti di dose;

 non lasciare farmaci sul comodino durante l’assenza momentanea del paziente;

 accertarsi sempre dell’avvenuta somministrazione;

 apporre la firma o sigla per attestare l’avvenuta somministrazione;

 fornire (da parte del farmacista) per i farmaci iniettabili allestiti centralmente nella Farmacia indicazioni sul tempo e sulla via di somministrazione (centrale o periferica) in base alla concentrazione del farmaco o alla sua osmolarità e avvertenze particolari sulla conservazione o sui dispositivi eventualmente necessari per la somministrazione;

 prestare particolare attenzione in caso di somministrazione di farmaci attraverso sondino nasogastrico.

Da quanto sopra rappresentato emerge che la gestione del farmaco è un processo articolato in cui possono inserirsi diversi fattori di criticità relativi alla sicurezza.

In tal senso, particolare attenzione deve essere posta alla problematica dei cosiddetti farmaci LASA/SALA (LOOK ALIKE\SOUND ALIKE), acronimo utilizzato per indicare quei farmaci che possono essere facilmente scambiati con altri, sia per la somiglianza grafica e/o fonetica del nome, sia per l’aspetto simile delle confezioni.

Nomi che si scrivono e/o si pronunciano in modo simile, confezioni simili nelle dimensioni, forma, colore e disposizione dei caratteri, 37

possono indurre in errore durante tutte le fasi della gestione del farmaco, sia in ospedale che sul territorio.

Gli errori in terapia legati all’uso dei farmaci LASA sono molto frequenti e questo ha spinto il Ministero ad avviare nel 2008 il Progetto “La sicurezza dei pazienti nell’uso dei farmaci LASA”, con lo scopo principale di prevenire gli errori in terapia tramite iniziative condivise con Regioni e Province Autonome, Aziende sanitarie, Agenzia del Farmaco (AIFA), Federazione degli Ordini Farmacisti Italiani (FOFI), Istituto Superiore di Sanità (ISS), Società scientifiche, Università.

2.2 Il Monitoraggio del Ministero. L’Osservatorio di Monitoraggio degli Eventi Sentinella

Il Ministero della Salute ha avviato numerose attività per la Sicurezza dei pazienti, tra cui il monitoraggio degli Eventi sentinella, con l’obiettivo di raccogliere i dati relativi al loro verificarsi e conoscerne i fattori causali.

Secondo il Glossario sulla sicurezza del Ministero della Salute, l’Evento sentinella è ” l’evento avverso di particolare gravità, potenzialmente indicativo di un serio malfunzionamento del sistema, che può comportare morte o grave danno al paziente e che determina una perdita di fiducia dei cittadini nei confronti del sevizio sanitario“. Gli Eventi sentinella vengono segnalati dalle Regioni al Ministero della Salute. 38

Le tipologie di Evento sentinella monitorate dal Ministero della Salute sono 16, tra cui “Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica” che va segnalato così come indicato da apposito Protocollo.

A partire dal 2005 è stata avviata, prima in fase sperimentale, l’attività di monitoraggio degli Eventi sentinella, resa pienamente operativa con il decreto ministeriale 11 dicembre 2009 con il quale è stato istituito, nell’ambito del Nuovo Sistema Informativo Sanitario (NSIS), il Sistema Informativo per il Monitoraggio degli Errori in Sanità (SIMES), che fa capo all’Osservatorio nazionale per il Monitoraggio degli Eventi Sentinella (OsMES), Direzione Generale della Programmazione Sanitaria.

Il monitoraggio degli Eventi sentinella rappresenta uno dei criteri di valutazione nelle attività di monitoraggio della effettiva erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza (LEA); a partire dal 2010, viene considerato tra gli adempimenti che le Regioni devono dimostrare di avere soddisfatto ai fini della certificazione da parte del Ministero della Salute.

Il monitoraggio degli Eventi sentinella ha l’obiettivo di:

1_ raccogliere le informazioni sugli Eventi sentinella occorsi nel Servizio Sanitario Nazionale (SSN) ed analizzarne i fattori contribuenti e determinanti per l’accadimento;

2_ elaborare Raccomandazioni rivolte a tutte le Strutture del SSN per ridurre il rischio di accadimento degli eventi stessi;

3_ assicurare il ritorno informativo alle Strutture del SSN ed alle Regioni e Province Autonome. 39

Le principali caratteristiche del sistema di monitoraggio adottato dal Ministero della Salute sono quelle di essere confidenziale, indipendente, non punitivo, orientato al sistema, analizzato da esperti, reattivo, tempestivo.

In esito a tale attività di monitoraggio è stato predisposto il V Rapporto di monitoraggio degli Eventi sentinella, con i risultati di sei anni di attività. Nel periodo compreso tra settembre 2005 e dicembre 2012 sono pervenute e validate n. 1918 schede di segnalazione. L’evento con il maggior numero di segnalazioni è l’evento n. 9 “Morte o grave danno per caduta di paziente” con 471 segnalazioni pari al 24,6% del totale. La seconda categoria per numerosità di segnalazioni (295 eventi, corrispondenti al 15,4% del totale) è rappresentata dal “Suicidio o tentato suicidio di paziente in ospedale”. L’evento “Ogni altro Evento avverso che causa morte o grave danno al paziente” rappresenta la terza categoria segnalata con 275 segnalazioni pari al 14,3%.

La percentuale dell’evento “Morte, coma o grave danno derivati da errori in terapia farmacologica” è pari al 4,12%.

Il 39,26% degli eventi sono occorsi nel reparto di degenza, mentre il 18,72% si è verificato in Sala operatoria.

Le discipline maggiormente interessate sono state: Medicina generale, Ostetricia e Ginecologia, Chirurgia Generale, Psichiatria, Ortopedia e Traumatologia.

Dall’analisi delle schede di segnalazione e dei fattori contribuenti emerge anche l’estrema criticità di una comunicazione interpersonale che risulta spesso inefficace tra gli operatori e tra operatori e pazienti. Queste ultime considerazione possono essere traslate anche sul 40

territorio che richiede sempre più una uguale attenzione per la segnalazione di eventi avversi.

L’infermiere ha un ruolo previlegiato nell’intercettare e venire a conoscenza di errori in terapia e, pertanto, deve essere coinvolto e partecipe alle iniziative di formazione e informazione da parte delle Aziende sanitarie e delle Regioni sui sistemi di segnalazione.

Deve altresì acquisire competenze specifiche in tema di sicurezza delle cure e far parte di gruppi di analisi degli eventi avversi da farmaci sia a livello locale che regionale. E’ fondamentale che assieme ai farmacisti che lavorano in ambito ospedaliero curi l’implementazione delle Raccomandazioni ministeriali soprattutto per quegli aspetti pertinenti alla attività lavorativa come la Raccomandazione per la prevenzione degli errori in terapia con farmaci “Look Alike/ Sound-Alike” (LASA) ossia i farmaci che presentano una somiglianza grafica o fonetica nel nome o nella confezione per la cui segnalazione è operativa sul portale del Ministero della Salute e la casella di posta elettronica Terapiaesicurezzafarmaci@sanita.it. 41

3 SICUREZZA E COMUNICAZIONE

3.1 La comunicazione per promuovere la sicurezza

La comunicazione ha un ruolo significativo in tutti gli ambiti della promozione della sicurezza per i pazienti, infatti costituisce un processo che determina efficacia, efficienza e produttività della organizzazione, contribuendo, se non appropriata, completa o trasmessa nei tempi e nei modi più opportuni, all’insorgenza di fattori di rischio. Ricopre infatti un ruolo centrale nell’eziologia, nell’aggravamento e nel contenimento degli effetti degli errori in medicina. In particolare, la comunicazione con il paziente è centrale per l’efficacia dei processi di cura e per promuovere un rapporto di fiducia tra il paziente e l’équipe assistenziale.

Il suo impiego è essenziale nelle attività di introduzione e gestione dei sistemi per la sicurezza e nella effettuazione di indagini per l’accertamento dei processi determinanti, così come nella identificazione ed introduzione di misure correttive e di promozione dello sviluppo del sistema; favorisce inoltre a livello di professionisti e di organizzazione l’apprendimento dall’errore ed il miglioramento della pratica clinica.

La comunicazione va promossa a livello di sistema ma anche resa “competenza e strumento professionale” di ciascun operatore e dirigente.

Le Aziende sanitarie devono elaborare un protocollo sulle modalità di comunicazione specifica degli eventi avversi, in modo da assicurare 42

l’adozione di un comportamento omogeneo da parte di tutto il personale.

In corrispondenza alla crescente rilevanza della problematica, negli ultimi anni a livello internazionale è notevolmente aumentata la letteratura relativa alla comunicazione nella gestione del rischio clinico. Documenti istituzionali di particolare impatto sono stati adottati in alcuni paesi, tra cui si citano ad esempio: in Australia il documento “Open Disclosure Standard” del 2003, che enfatizzava, tra l’altro, l’esigenza di comunicazione tra operatori sanitari e con tutto l’altro personale dell’azienda sanitaria e tra operatori e pazienti e parenti; in Inghilterra la National Patient Safety ha lanciato nel 2005 la campagna “Being Open”, che assumeva alla base i seguenti dieci principi:

  1. il principio dell’ammissione dell’evento avverso;
  2. il principio della verità, tempestività e chiarezza della comunicazione;
  3. il principio dello scusarsi;
  4. il principio del riconoscimento delle aspettative del paziente e/o dei suoi parenti;
  5. il principio del supporto professionale;
  6. il principio del sistema di gestione del rischio e del miglioramento del sistema;
  7. il principio della responsabilità multidisciplinare;
  8. il principio del governo clinico;
  9. il principio della riservatezza;
  10. il principio della continuità della cura; 43

3.2 La comunicazione dell’errore

3.2.1 Motivazioni e barriere alla comunicazione dell’errore

Oltre a ragioni etiche e deontologiche, una comunicazione trasparente ed onesta degli errori e degli eventi avversi è essenziale per consentire al paziente di ottenere controlli e trattamenti appropriati e tempestivi, mitigare danni, ottenere dal paziente scelte consapevoli ed eventualmente l’adesione del paziente a nuovi trattamenti o a modifiche del piano assistenziale, avviare la pratica per il risarcimento in caso di danno, promuovere e rafforzare la fiducia e la relazione medico-paziente, diminuire la probabilità di contenzioso, favorire l’apprendimento dall’errore e migliorare la pratica clinica.

Costituiscono barriere ad una comunicazione trasparente degli errori le seguenti condizioni: assenza o poca chiarezza delle politiche riguardanti la comunicazione dell’errore, assenza di supporto ed incentivi alla segnalazione degli errori, timore di azioni disciplinari; incentivazione alla competizione tra clinici; precarietà del posto di lavoro. Ulteriori fattori sono: ansia e scoraggiamento dei pazienti, perdita di fiducia nelle capacità del medico, cultura dell’infallibilità del medico, incremento dei premi assicurativi, danno alla reputazione o alla carriera dei medici, perdita della stima dei colleghi, scarsa conoscenza delle tecniche di comunicazione, atteggiamenti difensivi.

3.2.2 La comunicazione interna

Per comunicazione interna s’intende la comunicazione intercorrente tra: 44

 i professionisti all’interno del gruppo di lavoro;

 il gruppo di lavoro e la dirigenza ai vari livelli dell’organizzazione sanitaria;

 diverse unità operative;

 diverse strutture sanitarie;

La comunicazione tra professionisti è vitale all’interno delle strutture sanitarie. Non è raro riscontrare nella realtà lavorativa ospedaliera situazioni di grave conflitto tra colleghi, che danneggiano il morale di chi lavora e la sicurezza dei pazienti, laddove sarebbe invece richiesto un forte spirito di collaborazione nella gestione di attività assistenziali orientate ad ottenere i migliori benefici per i pazienti.

Una delle aree critiche in cui c’è bisogno di sviluppare la comunicazione interna è proprio la gestione del rischio clinico e la sicurezza del paziente.

L’errore può divenire una straordinaria occasione di apprendimento se viene comunicato e condiviso all’interno dei gruppi di lavoro. Il momento di comunicazione dell’errore è comunque delicato, perché nella cultura è radicata l’idea di responsabilità individuale. Quando avviene un errore, si è abituati a ricercare immediatamente un colpevole, piuttosto che le condizioni che lo hanno favorito. E’ necessario quindi un cambiamento culturale per riconsiderare l’errore come un’occasione di apprendimento anziché come una colpa, creando così i presupposti per la segnalazione spontanea e l’analisi degli eventi avversi. La maggiore difficoltà si riscontra nel segnalare ai colleghi, all’interno del gruppo di lavoro, che la propria performance ha comportato o avrebbe potuto comportare un danno per il paziente. 45

Una buona comunicazione interna ed il lavoro di gruppo sono essenziali per il successo del programma di gestione del rischio clinico e più in generale per l’attuazione delle politiche di governo clinico. L’introduzione del briefing, come metodologia organizzativa per lo sviluppo della cultura della promozione della sicurezza e strumento per la prevenzione degli eventi avversi, costituisce una occasione importante di comunicazione interna.

L’operatore sanitario che è stato coinvolto in un evento avverso dovrebbe comunicare l’accaduto al responsabile dell’unità operativa e/o al referente per la gestione del rischio clinico all’interno della stessa, laddove presente. I responsabili di struttura dovrebbero fornire un adeguato supporto a chi ha commesso l’errore, capire le origini cognitive e le condizioni di contesto che lo hanno favorito.

La comunicazione degli eventi avversi può avvenire in forma scritta, tramite un’apposita scheda di segnalazione secondo le procedure indicate dalla direzione aziendale, laddove presenti.

Al fine di rendere sostenibile tale sistema di comunicazione, è necessario il massimo impegno da parte della dirigenza nel promuovere un effettivo coinvolgimento di tutti gli operatori, in modo tale da far percepire la comunicazione dei rischi come parte integrante del proprio lavoro, invece che come un carico burocratico aggiuntivo.

Nell’ambito del sistema di gestione del rischio clinico, è inoltre auspicabile integrare le diverse fonti informative per l’identificazione ed il monitoraggio dei rischi.

Nelle Aziende sanitarie, esistono infatti dei flussi di dati che sono utili per la gestione del rischio clinico, come i reclami e le richieste di risarcimenti. Tali informazioni, adeguatamente filtrate e classificate dai rispettivi uffici di riferimento, possono diventare oggetto di 46

approfondimento da parte dello staff per la gestione del rischio clinico.

Nell’esecuzione di procedure diagnostico-terapeutiche ci sono fattori che possono influire negativamente sulla qualità della comunicazione nei gruppi di lavoro, tra cui si segnalano la tendenza alla conferma e la deferenza verso l’autorità.

La tendenza alla conferma è una inclinazione cognitiva che spinge gli individui a ricercare le informazioni che confermano le decisioni già prese e più in generale le proprie abitudini ed a evitare tutte quelle informazioni che potrebbero mettere in discussione i modi di fare e di pensare consolidati.

All’interno dei gruppi, questo meccanismo fa sì che talvolta si tenda a sottovalutare le critiche ed a tenere in ampia considerazione i supporti e gli elogi. In altre parole, i messaggi di accordo dei colleghi vengono impiegati come conferma della bontà del proprio operato, mentre i messaggi di disaccordo vengono sottovalutati anche se potrebbero contenere delle informazioni rilevanti.

L’inclinazione al dubbio e l’ascolto attivo di tutti nello svolgimento delle proprie attività è il migliore antidoto per la inclinazione alla conferma.

La deferenza verso l’autorità può indurre le persone ad autocensurarsi per evitare di contraddire la posizione del superiore. Nell’ambito delle attività sanitarie, questo atteggiamento può essere particolarmente pericoloso, perché se un clinico (o un operatore) si rende conto che il proprio superiore sta commettendo un errore, è necessario lo faccia presente, con le dovute modalità. Nel caso di una procedura diagnostica ad esempio, potrebbe essere più efficace invece di: “Stai sbagliando tutto, devi considerare anche questi altri parametri clinici 47

per la diagnosi!” la frase: “Potremmo considerare anche questi altri parametri clinici, prima di stabilire con certezza la diagnosi definitiva”. In situazioni critiche è necessario ridurre il peso delle gerarchie formali valorizzando le competenze di ciascuno, favorendo una comunicazione aperta ed orizzontale a prescindere dalla collocazione dei singoli nella struttura organizzativa.

Uno strumento indispensabile per la comunicazione è il piano della comunicazione nell’unità operativa e per la gestione dei rapporti con le altre unità operative ed il coinvolgimento di tutto lo staff nella sua elaborazione costituisce una occasione di confronto ed approfondimento delle attività della unità operativa e consente quindi già un miglioramento delle attività stesse oltre che dei rapporti interpersonali e di gruppo.

Il piano strutturato della comunicazione organizzativa deve costituire uno strumento essenziale delle unità operative e dei dipartimenti e deve riguardare tutti i processi sia assistenziali che organizzativi.

L’elaborazione del piano (o dei programmi relativi al rischio clinico) favorisce il confronto su tutte le problematiche ad esso connesse, la condivisione di linee guida favorisce la sinergia operativa, in particolare interprofessionale e la discussione del singolo caso consente un approfondimento delle opzioni.

Il valore della comunicazione con i pazienti ed i familiari come strumento per la raccolta di informazioni ed in particolare le sue priorità ed aspettative, ma anche la partecipazione e l’educazione, in modo integrato e coordinato tra operatori, deve costituire un aspetto centrale del piano. Debbono essere progettati i processi di comunicazione all’interno della équipe in tutte le fasi dei profili 48

assistenziali, con la introduzione di appropriati metodi e strumenti; particolare attenzione deve essere prestata al sistema informativo ed alle modalità sia verbali che scritte di passaggio delle consegne.

I più frequenti metodi e strumenti per la comunicazione organizzativa comprendono: riunioni, notiziari, manifesti, documenti contenenti linee guida e procedure, circolari, verbali e promemoria.

E’ utile che la comunicazione orale sia quanto più possibile sostenuta da una comunicazione scritta funzionale, ossia essenziale e mirata allo scopo.

3.2.3 La comunicazione esterna

La comunicazione è essenziale per sviluppare la collaborazione tra cittadini e servizi sanitari e quindi le Aziende sanitarie devono progettarla ed utilizzarla sistematicamente.

Per garantire un approccio corretto, è utile che l’Azienda sanitaria disponga di un protocollo specifico per la comunicazione degli eventi avversi, sia all’interno della struttura e dell’azienda sanitaria che all’esterno, che preveda anche una figura che si relazioni con i vari soggetti della comunità che chiedono informazioni (si citano, tra gli altri, gli amministratori ed i rappresentanti delle organizzazioni dei pazienti) e con i media. Tale rapporto che deve fare riferimento a principi etici, come sancito in alcune realtà dalle Carte dei rapporti tra servizi sanitari ed ordine dei giornalisti. Talvolta la gestione dell’errore in sanità da parte dei media è caratterizzata da un approccio di tipo sensazionalistico, che entra in conflitto con l‘approccio 49

sistemico e “non colpevolizzante” proposto con la introduzione nelle organizzazioni sanitarie dei sistemi per la “Gestione del rischio clinico”. D’altra parte, quando si parla di comunicazione dei media, occorre tener presente che l’errore in sanità possiede tutte le caratteristiche della notizia di successo (novità, interesse del pubblico, drammaticità e allo stesso tempo mette in evidenza il conflitto latente tra pazienti e medici). E’ necessario essere consapevoli dell’impatto che queste notizie hanno sugli attori coinvolti, in particolare sul sistema e sul pubblico/pazienti. La notizia giornalistica, infatti, può determinare sfiducia da parte dei pazienti nei confronti delle organizzazioni sanitarie e dei professionisti, dando luogo ad effetti negativi nella relazioni tra operatori e pazienti.

Per garantire un approccio corretto, qualora l’operatore venisse contattato da giornalisti con la richiesta di chiarimenti su un evento avverso e le sue conseguenze, è opportuno indirizzare la persona verso il direttore della unità operativa/dipartimento, evitando qualunque informazione sull’evento e le persone coinvolte, come peraltro previsto dai codici deontologici delle professioni e dalla normativa del lavoro. Se nell’unità operativa sono accaduti eventi avversi o sono in corso indagini sugli stessi, è necessario attenersi alla linea di azione aziendale nei confronti dei pazienti, dei loro familiari e degli operatori delle altre unità operative. 50

3.2.4 Il coinvolgimento del paziente

Il cittadino durante la sua vita si rapporta con la sua salute in modo attivo o passivo, in relazione ad alcune caratteristiche della sua storia e della sua personalità, che peraltro potranno diventare salienti in situazioni di rischio clinico. Nelle diverse fasi della vita la persona può aderire ad attività di promozione e prevenzione ed ai programmi di screening, fruire di prestazioni di cura, assistenza, riabilitazione, reinserimento. Si rende pertanto necessario definire le varie situazioni ed i relativi potenziali rischi ed identificare ruoli e responsabilità dell’utente, in modo da attivare specifiche strategie di informazione, consultazione, coinvolgimento, collaborazione, autorizazione per la promozione della sicurezza, il paziente deve essere coinvolto nel:

 Collaborare per pervenire ad una diagnosi accurata;

 Scegliere una terapia appropriata e la strategia di gestione della stessa;

 Scegliere un erogatore (medico/servizio) con esperienza e che garantisca le condizioni di sicurezza;

 Assicurare che la terapia sia somministrata in modo appropriato, sia controllata e vi sia adesione alla cura;

 Identificare tempestivamente effetti collaterali o eventi avversi ed assumere adeguate misure.

Particolarmente importante è conciliare il coinvolgimento del paziente con l’adozione di scelte basate sulle prove di efficacia. E’ ormai accertato che quando l’utente partecipa al processo decisionale la sua soddisfazione è maggiore, i risultati clinici migliorano, accetta le decisioni prese e si attiene al trattamento deciso. 51

Sulla scorta anche delle indicazioni fornite da una meticolosa indagine bibliografica curata da Wensing e Gral le strategie di coinvolgimento utili nella gestione del rischio clinico comprendono le seguenti attività:

 fornire al paziente informazioni e documentazione sulla operatività ed i risultati conseguiti;

 raccogliere informazioni presso i pazienti, al fine di ampliare il quadro clinico (ed anche la ricerca), ad esempio facendo compilare questionari sulla sintomatologia durante l’attesa;

 preparare il paziente per l’assunzione delle decisioni, favorendo i colloqui con personale specializzato ed eventuali gruppi di auto aiuto;

 effettuare indagini presso i pazienti per comprendere come sono pervenuti a certe decisioni, quali fattori hanno considerato e che peso hanno loro attribuito;

 fornire al paziente materiale informativo;

 introdurre processi di valutazione da parte dei molteplici soggetti coinvolti: pazienti, familiari, volontari, operatori.

Sembra comunque utile richiamare i seguenti aspetti che sono la premessa a qualunque intervento di coinvolgimento del paziente rispetto al rischio clinico:

  1. a) i processi di cura ed organizzativi debbono essere costruiti e gestiti avendo come perno centrale di tutte le scelte il paziente. Ciò garantisce l’attenzione alla prevenzione dei rischi e la partecipazione del paziente al proprio processo di cura;
  2. b) l’organizzazione dovrebbe essere gestita con il più ampio coinvolgimento di dirigenti ed operatori, in modo che ciascuno si 52

senta protagonista e corresponsabile, aumentando così la attendibilità complessiva e facilitando il rapporto con il paziente. L’investimento sul funzionamento del team assistenziale deve essere il fulcro della organizzazione e del suo sviluppo;

  1. c) il piano della sicurezza clinica deve includere le modalità di coinvolgimento del paziente e degli altri stakeholder.

Un contributo specifico sui requisiti di coinvolgimento del paziente da parte dei sistema proviene dalle Raccomandazioni del Consiglio d’Europa, che prevedono tra l’altro che le informazioni relative alla sicurezza debbano essere disponibili al pubblico, assicurando così scelte consapevoli sulla base di una valutazione dei rischi e dei benefici delle opzioni di trattamento; il coinvolgimento dei pazienti e del personale nella definizione e verifica delle procedure cliniche, delle attrezzature e delle infrastrutture; la comunicazione ai pazienti su chi è responsabile della loro cura, specialmente quando è presente una equipe multidisciplinare.

Nel caso di evento avverso e danno per il paziente:

  1. a) le persone danneggiate devono essere affrontate apertamente, con onestà e sensibilità, ricevere spiegazioni ed essere coinvolte nelle successive indagini;
  2. b) i pazienti devono potersi esprimere quando si accorgono che qualcosa potrebbe essere o é effettivamente andato male nel trattamento. Le organizzazioni devono disporre di meccanismi che permettano al paziente di segnalare gli incidenti, in modo che le aziende sanitarie possano imparare da ciò che non ha funzionato, a complemento delle procedure di reclamo presenti; 53
  3. c) i pazienti danneggiati debbono avere la possibilità di ricevere un compenso finanziario senza sottoporsi a lunghi processi giudiziari.

Particolare attenzione deve essere dedicata all’educazione per la sicurezza del paziente, che deve essere introdotta a tutti i livelli sia nel pubblico che nel privato ed essere rivolta ai pazienti, alle loro famiglie, al pubblico in generale, ai media, alle organizzazioni dei consumatori, agli assicuratori, alle associazioni di categoria.

In molti paesi il coinvolgimento di cittadini e pazienti è ormai prassi.

Si citano in questa sede alcuni esempi:

  1. la Danish Society for Patient Safety ha previsto che venga chiesto ai pazienti di segnalare le mancanze immediate e gli eventi avversi; li ha coinvolti nei gruppi di lavoro e nella analisi alla radice delle cause, ha realizzato specifici strumenti, tra cui in particolare un depliant informativo, che spiega al paziente come essere attivo nei confronti della propria salute soprattutto per quanto riguarda la tutela dal rischio clinico;
  2. negli Stati Uniti d’America nel 2000 la AHRQ – Agency for Healthcare Research and Quality – del governo degli Stati Uniti d’America aveva pubblicato “20 Tips to Help Present Medical Errors”, rivisto nel 2003 in “Five steps to safer health care. Patient fact sheet”, dove venivano indicate le azioni che il paziente avrebbe potuto realizzare per collaborare alla prevenzione del rischio clinico. Inoltre, nel 2001 la Joint Commission on Accreditation of Health Organizations (JCAHO) aveva lanciato la campagna “Speak Up”, 54

ripresa anche nel programma della World Alliance for Patient Safety della Organizzazione Mondiale della Sanità;

  1. il governo australiano nel 2003 ha pubblicato e distribuito il manuale per il cittadino “10 Tips for safer Healthcare. What everyone needs to know”;
  2. la National Patient Safety Agency (NPSA) della Gran Bretagna ha sviluppato una campagna pubblica per promuovere la consapevolezza diffusa ed in particolare la carta “Ask about your medicines” per sensibilizzare rispetto all’uso dei farmaci;
  3. la Società irlandese per la qualità, sulla scorta della esperienza australiana, in collaborazione con il governo ed altri organismi, ha prodotto e distribuito a tutti i cittadini fruitori dei servizi il libretto “Parliamone- La salute è importante – fanne un fatto personale”.

Oltre agli interventi fin qui descritti, particolarmente utile rispetto alla gestione del rischio clinico è la collaborazione del paziente alla verifica delle informazioni cliniche ed assistenziali che lo riguardano. La verifica dei dati registrati nella documentazione assistenziale è a tale fine un momento saliente.

Le metodologie di coinvolgimento del paziente nella quotidianità possono comprendere:

 colloquio tecnico. Il colloquio è necessario per l’anamnesi e per raccogliere informazioni dal paziente, ma anche per aiutarlo ad identificare i rischi connessi ai comportamenti suoi e dei suoi

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familiari e caregivers, per informarlo e per raccogliere il consenso informato;

 interventi educativi. Gli interventi possono essere realizzati direttamente con spiegazioni, ma anche con dimostrazioni e simulazioni, che rendono l’insegnamento più efficace;

 distribuzione di fogli ed opuscoli informativi illustrati;

 esposizione di manifesti che informano e rinforzano l’apprendimento.

Nel caso in cui si sia verificato un evento avverso che lo riguarda, il paziente deve essere coinvolto nell’inchiesta. La discussione onesta e trasparente sembra comunque essere più utile che la contrapposizione; la ricerca evidenzia come la reazione del paziente dipenda molto dal rapporto che egli aveva con il medico di riferimento.

Come si è potuto notare sin qui, il coinvolgimento utilizza come principale strumento la comunicazione.

3.3 La comunicazione con il paziente, i familiari e i caregiver

La figura dell’infermiere di comunità ha assunto, ormai da anni, una connotazione sempre più legata all’azione di informazione e consulenza al paziente per meglio gestire le problematiche relative alla salute.

Oltre a ciò, la rafforzata collaborazione dell’infermiere con le altre figure professionali, richiede una stretta cooperazione per un fluido passaggio di informazioni a beneficio del paziente. 56

Un simile contesto multidisciplinare non può essere efficiente senza una comunicazione sistematica e ben codificata tra professionisti che si rapportano con il paziente, i suoi familiari o i caregiver per fornire e ricevere informazioni chiare e coerenti circa le condizioni di salute e le terapie farmacologiche prescritte, con particolare riferimento alle modalità di assunzione e alle interazione tra farmaci, agli effetti attesi o a quelli avversi.

La comunicazione, tuttavia, può risultare particolarmente complessa perché riferita a un contesto caratterizzato da molteplici sfumature.

Il paziente può essere un assistito abituale od occasionale, può presentare disturbi di lieve entità o gravi, può evidenziare problematiche e disagi sociali con rischi per la salute come nel caso di anziani soli, famiglie in condizioni economiche inadeguate.

L’infermiere deve cercare di capire, per quanto possibile, la situazione psico-sanitaria-sociale della persona, individuare i rischi per la salute e i possibili bisogni non espressi, suggerire eventuali percorsi di sostegno, coinvolgere i servizi competenti per la presa in carico delle necessità rilevate ed indirizzare per determinati problemi di salute al medico di medicina generale o allo specialista.

L’infermiere, quindi, come altri professionisti sanitari deve avere anche una spiccata capacità empatica, deve saper ascoltare e dialogare con il paziente: si pensi alle richieste di attenzione, alla persona anziana che vive sola o con la badante e deve gestire una politerapia e numerose preoccupazioni.

Inoltre, un’attenta e corretta comunicazione permette di mettere in atto semplici strategie per migliorare l’Aderenza terapeutica, fra cui coinvolgere la famiglia o i caregiver, stabilire uno schema terapeutico 57

che si adatti alla routine del paziente, adottare sistemi di aiuto al paziente per favorire la memorizzazione dei tempi e delle dosi (istruzioni scritte con colori diversi per le diverse terapie) o ancora favorire l’uso del diario di terapia (che deve essere condiviso con il medico di medicina generale) che rappresenta un semplice strumento di grande utilità per la gestione delle terapie complesse.

3.4 La comunicazione tra operatori sanitari

La comunicazione, core competence di ogni operatore sanitario, è il mezzo che promuove la condivisione e lo scambio d’informazioni non solo tra gli operatori e tra questi e cittadino ma, in senso più ampio, anche tra tutti coloro che nel contesto sanitario sono portatori di interesse, gli stakeholder: Istituzioni, Enti, Associazioni, mass-media.

La comunicazione inter- e intra-professionale è la base dell’integrazione tra professionisti e pre-requisito per la sicurezza e la continuità delle cure poiché è trasversale a tutte le prestazioni e alle transizioni che riguardano i processi di presa in carico e di cura delle persone assistite.

I presupposti per una buona strutturazione della comunicazione sono:

un linguaggio comune per dare significato ai contenuti della comunicazione stessa, orientare il processo di interpretazione e guidare l’elaborazione dei medesimi (il significato di una comunicazione è nella risposta che si riceve);

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un sistema informativo finalizzato a fornire le informazioni migliori in termini di selettività, associazione e gestibilità a tutti coloro che ai diversi livelli sono responsabili delle decisioni.

Gli strumenti informativi sia a scopo integrativo sia a supporto dei processi decisionali orientati alla persona assistita (documentazione clinica), ai singoli gruppi di pazienti (Percorsi clinico–assistenziali), alle singole attività (procedure, protocolli), devono essere completi e formalizzati, oltre che opportunamente strutturati, per:

 promuovere la continuità, la personalizzazione e la documentazione dei processi di presa incarico e di cura;

 sostenere l’integrazione tra operatori sanitari;

 evidenziare gli ambiti di responsabilità degli operatori sanitari.

Nella presa in carico e nella definizione dei processi di cura sono numerose le situazioni in cui la comunicazione tra operatori può risentire della inadeguatezza del linguaggio e del sistema informativo.

Tra le cause si trova l’insufficiente o mancata informazione:

 sulle condizioni clinico–assistenziali della persona assistita;

 sui dati anamnestici prioritari e rilevanti;

 sulle prescrizioni diagnostico–terapeutiche e sui processi di gestione;

 sui problemi di Compliance dell’assistito;

 sui problemi socio-economici che possono influire sui trattamenti, sulle prestazioni e sulla gestione clinico-assistenziale della persona.

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Obiettivi essenziali per tutti gli operatori dell’ambito sanitario sono quelli di:

porre autenticamente il paziente al centro per collaborare, in un lavoro di squadra, all’offerta di un’assistenza di qualità;

 contribuire alla realizzazione di un clima lavorativo positivo.

Tali obiettivi richiedono capacità relazionali, consapevolezza di limiti e punti di forza personali e d’équipe superabili e migliorabili, con attenzione alle opportunità di scambio e confronto, sostenuti da una formazione mirata e da una profonda convinzione, dei singoli e della struttura, in questo “investimento” professionalmente indispensabile.

La collaborazione tra infermiere, medico di medicina generale, pediatra di famiglia e farmacista, supportata da una buona comunicazione, è di notevole importanza per la corretta gestione della terapia farmacologica e per la prevenzione degli errori.

L’infermiere, nel rispetto della privacy, può essere messo a conoscenza dei problemi di salute del paziente per informarlo ed assisterlo nella maniera più adeguata al suo bisogno di salute.

E’ necessario che l’attività di informazione ed educazione sanitaria su tematiche specifiche sia concordata tra medici di medicina generale e pediatri di famiglia, infermieri, operatori sanitari ospedalieri, farmacisti, associazioni di volontariato al fine di “educare” il paziente nel rispetto delle specifiche competenze tramite un linguaggio comune e semplice nello stesso tempo.

Va, inoltre, messo in risalto che nell’ambito di terapie altamente specialistiche (ad esempio, farmaci oncologici innovativi orali), erogati dalle Farmacie ospedaliere, occorre un’interazione professionale tra farmacista di comunità, farmacista ospedaliero ed 60

infermiere sul piano delle conoscenze dei trattamenti farmacologici in corso, di gestione della terapia e degli effetti collaterali. Tale collaborazione è mirata a garantire percorsi integrati di Aderenza alle terapie domiciliari, di monitoraggio delle Reazioni avverse per la cui realizzazione risulta fondamentale il contributo dell’infermiere del territorio nell’ambito di programmi definiti congiuntamente e di feed-back continui per una migliore gestione della tossicità conseguente alle terapie.

3.5 Le tecnologie al servizio della comunicazione in sanità

La sanità elettronica si sta affermando sempre più come sistema di comunicazione Ospedale-Territorio grazie all’innovazione tecnologica che contribuisce notevolmente al miglioramento della qualità dei servizi, all’ottimizzazione delle risorse e al monitoraggio dello stato di salute del paziente: la sanità elettronica e la Telemedicina in particolare sono settori in continuo sviluppo.

Molteplici i benefici attesi dall’applicazione della Telemedicina:

 equità di accesso alle cure (assicurata dalla possibilità di un’assistenza in aree remote del Paese come mare, piccole isole, aree rurali poco collegate ma anche carceri);

 migliore qualità dell’assistenza (garantisce una continuità delle cure direttamente alla casa del paziente);

 migliore efficienza (rende fruibile e continua la comunicazione tra i diversi attori riducendo anche il ricorso

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all’ospedalizzazione, i tempi di attesa e ottimizzando l’uso delle risorse), fino al contenimento della spesa.

La Telemedicina comprende:

 Telemedicina specialistica, che fornisce servizi medici fra medico e paziente o fra medici e altri operatori sanitari attraverso la Televisita, il Teleconsulto e la Telecooperazione sanitaria;

 Telesalute, particolarmente utile alla medicina del territorio nella gestione della cronicità per quanto riguarda la diagnosi, il monitoraggio, la responsabilizzazione e il ruolo attivo del paziente (empowerment).

La Telesalute comprende il Telemonitoraggio: lo scambio di dati (parametri vitali) tra il paziente (a casa, in Farmacia, in strutture assistenziali dedicate) e una postazione di monitoraggio, non avviene solo per l’interpretazione dei dati, ma anche per supportare i programmi di gestione della terapia e per migliorare l’informazione e la formazione del paziente. Attraverso il Telemonitoraggio il paziente può trasmettere i propri dati alla postazione allocata presso lo studio del proprio medico di medicina generale o presso un centro specialistico a seconda delle necessità e dell’organizzazione dell’assistenza.

 Teleassistenza remota che fornisce al paziente anziano o fragile, servizi di assistenza sociale e la possibilità di attivare sistemi di allarme e servizi di urgenza.

Nell’ambito della sanità elettronica saranno particolarmente utili le ulteriori applicazioni della Telemedicina, tra cui i “servizi di Telefarmacia” soprattutto nelle aree disagiate e rurali e per le patologie croniche come già sperimentato in altri Paesi europei. Tali servizi si potranno realizzare all’interno di accordi tra Regioni, Comuni e altri Enti/Organizzazioni, Società scientifiche, anche in fase sperimentale. 63

4 CONTINUITA’ OSPEDALE-TERRITORIO:

QUALITA’ E SICUREZZA DELLE CURE

4.1 Continuità Ospedale-Territorio: ruolo dell’infermiere di comunità per la qualità e sicurezza delle terapie

La continuità assistenziale Ospedale – Territorio è uno degli obiettivi del Servizio Sanitario Nazionale (SSN) che vuole affrontare in modo concreto le varie problematiche connesse all’invecchiamento della popolazione, all’aumento delle malattie croniche e al cambiamento progressivo dell’organizzazione sanitaria con spostamento nel territorio di gran parte della gestione delle patologie.

Lo sviluppo delle cure primarie viene così a rappresentare una necessità per il nostro Paese al fine di prevenire gli errori in terapia.

Sappiamo che, durante la terapia farmacologica, il paziente deve:

 assumere il farmaco secondo le prescrizioni mediche prestando attenzione a: orario, dosaggio, durata, assunzione (a stomaco pieno, a stomaco vuoto), interazione con cibo e/o altri medicinali;

 usare i dispositivi medici (ad esempio, per i farmaci assunti per via inalatoria) secondo le istruzioni fornite;

 documentare gli effetti attesi e indesiderati della terapia (ad esempio, aumento o diminuzione della diuresi, della glicemia, la comparsa di edemi agli arti inferiori, le difficoltà incontrate nell’assunzione secondo le istruzioni).

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Per la gestione corretta della terapia farmacologica è, pertanto, necessario che siano fornite, da parte di medici, farmacisti, infermieri, indicazioni precise e consigli per facilitare la conservazione e l’assunzione dei farmaci (ad esempio, usare calendari, orologi, diari su cui annotare le informazioni necessarie).

Un aspetto rilevante da considerare nell’educazione al paziente (per garantire sicurezza e aderenza alla terapia) è rappresentato dalla valutazione delle conoscenze, delle abilità gestuali, delle risorse psico-affettive e delle attitudini della persona assistita.

Il successo nel controllo degli errori in terapia è, però, fortemente condizionato dall’esistenza e dall’attivazione di una rete che permetta e garantisca, da una parte, una comunicazione efficace e tempestiva tra gli operatori sanitari e, dall’altra, flussi informativi da e verso i diversi contesti assistenziali coinvolti nella risposta ai bisogni di cura dell’assistito.

Gli errori in terapia da parte dei pazienti sono riconducibili prevalentemente alla difficoltà nel comprendere le corrette modalità di assunzione dei farmaci, alla scarsa conoscenza delle interazioni tra farmaci e tra farmaci e alimenti, alla possibilità di confondere farmaci con nomi e confezioni simili (farmaci LASA) e alla non intenzionale discrepanza della terapia prescritta in ospedale da quella prescritta dal medico di medicina generale.

L’infermiere deve porre attenzione alla corretta compilazione della prescrizione e, quando la dispensazione riguarda farmaci le cui confezioni sono simili, provvede ad avvertire i pazienti/caregiver della possibilità di errore. Inoltre, assieme al medico prescrittore e nel rispetto dei ruoli e delle competenze, controlla l’andamento della 65

terapia del paziente, verifica che abbia compreso la cura prescrittagli e lo incoraggia a fare domande.

Il Counseling, le spiegazioni, il controllo e la verifica sono azioni importantissime e preziose, patrimonio di tutti gli operatori sanitari coinvolti, in primis medici, infermieri e farmacisti.

Il ruolo dell’infermiere non deve essere considerato alternativo o sostitutivo del ruolo del medico ma complementare: una informazione aggiuntiva, una discreta verifica della giusta comprensione del paziente sulle modalità di assunzione dei farmaci può essere importante, soprattutto nei confronti di pazienti anziani che assumono più farmaci o, ancora, per chi ha difficoltà di comprensione della lingua.

L’informazione circa i trattamenti farmacologici effettuati in ospedale e consigliati alla dimissione devono essere ben documentati nella lettera indirizzata al medico di medicina generale che, spesso, la riceve dal paziente senza che ci sia stato un contatto diretto con i professionisti dell’Ospedale. Per garantire un’adeguata assistenza farmaceutica è estremamente utile che tali informazioni possano circolare tra gli operatori dell’ospedale e del territorio includendo il farmacista e l’infermiere di comunità.

La Riconciliazione della terapia farmacologica è un processo che ha come scopo principale la prevenzione degli errori durante la transizione del paziente da un assetto assistenziale ad un altro, comprendendo anche il proseguimento della terapia farmacologica a domicilio dello stesso. Tramite la Riconciliazione, il medico può valutare attentamente l’opportunità del prosieguo del trattamento 66

farmacologico in atto e la compatibilità con quello indicato per la nuova e specifica circostanza.

L’infermiere di comunità, per quanto di sua competenza, può affiancare il medico nella gestione delle cure sul territorio facilitato in questo caso dall’uso di un sistema informatizzato tra ospedale e territorio, come già da tempo attuato in diversi Paesi europei.

Un cenno a parte va fatto per gli antibiotici per uso endovenoso e i farmaci classificati in fascia H-OSP, che per le loro caratteristiche farmacologiche, o per innovatività o per altri motivi di sicurezza, non possono essere utilizzati al di fuori dell’ambito ospedaliero. Tuttavia, tali farmaci possono essere dispensati dalle Farmacie delle ASL anche a domicilio del paziente “in casi eccezionali, per permettere la continuità terapeutica e per un breve periodo di tempo”, quando siano attivate forme alternative al ricovero in struttura ospedaliera: ospedalizzazione domiciliare, assistenza domiciliare (specialistica ed integrata). In ogni caso, grande attenzione va posta per garantire un livello di sicurezza delle cure elevato.

4.2 Educazione sanitaria, campagne di prevenzione e Farmacia dei servizi

Nella gestione della cronicità, è di fondamentale importanza l’educazione del paziente, e di coloro che se ne prendono cura anche nella prevenzione delle complicanze, come pure è di fondamentale importanza l’individuazione di strumenti idonei a favorire l’acquisizione di uno stile di vita corretto e l’Aderenza alla terapia farmacologica. 67

L’empowerment, inteso come responsabilizzazione sull’autocontrollo della propria patologia e delle problematiche ad essa connesse, costituisce un aspetto della così detta Sanità d’iniziativa che va a sostituire o ad affiancare la consolidata Medicina di attesa.

In questo ambito, la medicina di base, attraverso la presa in carico dell’assistito da parte del medico di medicina generale o del pediatra di famiglia, può e deve offrire un contributo significativo con azioni educative anche in collaborazione con Istituzioni e altre figure professionali in base alle esigenze ed alle realtà del territorio.

Nel caso del diabete tutti i Piani diagnostico terapeutici assistenziali (PDTA) comprendono aspetti educazionali e forniscono indicazioni sull’automonitoraggio della glicemia considerato rilevante ai fini del controllo metabolico della malattia in funzione della prevenzione delle complicanze. Affinché il paziente diabetico diventi parte attiva del proprio piano di cura deve essere educato, sin dal momento della diagnosi, all’utilizzo corretto dei supporti tecnologici per l’autodeterminazione dei valori glicemici, alla corretta interpretazione dei dati e alla eventuale risoluzione dei vari problemi che si possono presentare nella gestione della malattia e del piano di cura precedentemente concordato e discusso con il proprio medico di famiglia.

Strategie educative e contenuti si differenziano in base alle caratteristiche del paziente e alla tipologia di terapia (ad esempio, paziente in terapia insulinica o con ipoglicemizzanti orali e insulina o con ipoglicemizzanti orali o solo in terapia dietetica). Una corretta applicazione dell’automonitoraggio della glicemia, specie nel paziente insulino trattato, può determinare una maggior consapevolezza della malattia, una miglior gestione delle urgenze e dell’autocorrezione 68

della terapia con conseguente prevenzione delle complicanze acute e una migliore Aderenza alla terapia.

La Sanità/Medicina d’iniziativa è tesa a realizzare il formarsi nei pazienti di un nuovo approccio all’assistenza sanitaria che, attraverso percorsi guidati ed assistiti, possa garantire a tutti i cittadini la migliore condizione di salute intesa anche come benessere psico-fisico e, non secondario, una riduzione dei costi imputabili alla sanità.

In questo percorso virtuoso vengono previste anche attività di prevenzione rivolte alla popolazione “sana ma a rischio”, di età compresa tra i 30 ed i 60 anni, che spesso non presenta la sintomatologia propria delle patologie dismetaboliche, ma che, per stili di vita e comportamenti tipici delle società industrializzate, si avvia inesorabilmente ad essere portatrice di queste malattie che, con il passare del tempo, riducono la qualità della vita stessa.

Il ruolo dell’infermiere può essere di rilevante importanza, sia per gli aspetti informativi ed educativi sia per le campagne di prevenzione, attraverso il supporto nella fornitura di presidi di diagnosi precoce e nell’addestramento al loro utilizzo e attraverso la distribuzione ai cittadini di materiale informativo definito in collaborazione con i servizi di prevenzione e i servizi di cure primarie delle ASL e da questi validato. 69

4.3 L’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI): qualità e sicurezza delle terapie

L’Assistenza Domiciliare Integrata (ADI) è un servizio erogato per la cura e l’assistenza delle persone non autosufficienti e in condizioni di fragilità, con patologie in atto o esiti delle stesse, per mantenere stabile il quadro clinico, per limitare il declino funzionale e migliorare la qualità della vita quotidiana.

Tra i possibili destinatari dell’assistenza domiciliare ci sono i pazienti anziani, oncologici, diabetici, quelli con BPCO e quelli che necessitano di nutrizione artificiale parenterale.

Requisito fondamentale per l’ADI è la forte componente sanitaria e socio–assistenziale nonché la famiglia con tutte le altre forme di aggregazione che costituiscono supporto alla famiglia stessa (badanti, volontari) i quali vanno informati e formati periodicamente.

Obiettivi principali dell’ADI sono:

 l’assistenza a persone con patologie trattabili a domicilio al fine di evitare il ricorso inappropriato al ricovero in ospedale o in altre strutture;

 la continuità assistenziale per le persone dimesse dalle Strutture sanitarie con bisogno di prosecuzione delle cure;

 il recupero delle capacità residue di autonomia e di relazione nonchè il miglioramento della qualità di vita anche nella fase terminale;

 il supporto alla famiglia.

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Ogni Regione, in considerazione dell’autonomia territoriale, può stabilire una propria offerta ADI di alta, media o bassa intensità rispetto alle necessità del paziente.

Il contesto epidemiologico rileva un aumento delle patologie che colpiscono in maniera significativa gli anziani (malattie cardiovascolari, respiratorie croniche, neurologiche e tumorali) e un aumento delle condizioni cronico-degenerative che richiedono un accompagnamento sanitario continuativo nel tempo ed un sempre maggiore impegno, oltre che del medico di medicina generale, della componente assistenziale infermieristica. In tale scenario diventa necessario rafforzare l’assistenza territoriale, anche per la sostenibilità economica del SSN, e superare le diverse problematiche legate alle cure domiciliari: disomogeneità fra le varie Regioni e tempi lunghi per l’attivazione dell’ADI, carenza di informazioni, aumento dell’out of pocket delle famiglie per integrare le prestazioni assistenziali, differenti livelli di qualità delle cure.

Anche le modalità di attivazione dell’ADI e di erogazione delle cure domiciliari, come la valutazione del bisogno clinico-assistenziale, funzionale e sociale, necessitano di una ridefinizione della richiesta di cure domiciliari integrate di primo, secondo e terzo livello e di cure palliative domiciliari ai pazienti in fase terminale.

I bisogni degli assistiti a domicilio sono molteplici e complessi e richiedono, oltre alla valutazione medica e infermieristica ed alle “tradizionali” prestazioni tecnico assistenziali, interventi di carattere educativo (educazione e addestramento all’autocura), di estensività assistenziale professionalizzata, di Counseling e di riprogrammazione continua dei percorsi e dei processi posti in essere per ogni persona assistita e per i caregiver. 71

La continuità assistenziale, il supporto nel tempo ai caregiver, l’orientamento al recupero e mantenimento delle capacità residue funzionali e relazionali, richiedono una completa “presa in carico” degli assistiti e dei loro caregiver e un effettivo lavoro interprofessionale impostato sull’interazione dei diversi professionisti che compongono l’équipe clinico-assistenziale-sociale. Infatti, questo tipo di assistenza è quanto mai caratterizzato dall’integrazione delle prestazioni offerte, legate alla natura e ai bisogni del paziente e gli interventi vengono pianificati e gestiti da diverse figure professionali: medici, infermieri, operatori del sociale, fisioterapisti, psicologi e farmacisti.

L’ADI si propone di promuovere l’integrazione delle competenze professionali sanitarie con quelle sociali per realizzare programmi di cura e assistenza orientati a persone che necessitano di un’assistenza erogabile presso il domicilio della persona assistita, favorendo il recupero delle capacità residue di autonomia e di relazione. E’ necessaria, pertanto, una più completa ed integrata presa in carico del paziente sul territorio mediante percorsi diagnostici terapeutici assistenziali che vedano coinvolto sempre più l’infermiere.

4.4 L’Aderenza alla terapia farmacologica

L’assistenza sta attraversando un periodo di grandi cambiamenti.

La nuova direzione strategica introduce necessariamente nella prassi quotidiana l’uso di alcuni termini utili per capire questo

riallineamento professionale che vede sempre più l’infermiere integrato nell’assistenza sanitaria a fianco di altre figure professionali.

La nuova terminologia riguarda l’assunzione dei farmaci e il comportamento del paziente ed è spesso correlata al tipo di relazione che s’instaura con il professionista della salute sia egli medico, infermiere o farmacista.

Molto spesso si usano i termini Compliance, Concordanza e Aderenza in modo intercambiabile e ciò genera confusione e una non corretta descrizione del significato reale di ciascuna parola; a questi si aggiunge la Persistenza che ha un significato molto specifico.

Compliance: sottolinea la responsabilità del paziente nel seguire le indicazioni del medico e implica un’asimmetria decisionale tra il medico, che pone indicazione al trattamento, ed il paziente, che deve attenersi alle prescrizioni. Indica l’adeguamento del paziente alle prescrizioni farmacologiche, riabilitative e/o di stile di vita.

Il concetto di non-Compliance si identifica, quindi, nel non seguire le indicazioni del medico prescrittore.

Concordanza (Concordance): è un termine che nasce in Gran Bretagna e non implica nessun aspetto inerente l’assunzione del farmaco, come Compliance o Aderenza, ma dà maggior enfasi all’aspetto dei valori sociali che il paziente percepisce come importanti durante il processo decisionale. E’ basato sul concetto che l’alleanza terapeutica tra medico e paziente è un processo di negoziazione che nasce nel rispetto delle esigenze di entrambi.

Persistenza (Persistence): si riferisce alla prosecuzione di una terapia prescritta e rappresenta l’indicazione che il medico ha dato al paziente di continuare una terapia fino a quando il medico stesso non decide e comunica la fine del trattamento.

Aderenza (Adherence): enfatizza “la volontà” di seguire una terapia/cura decisa assieme al medico sottolineando il ruolo attivo ad un determinato trattamento farmacologico. Il termine indica il grado di effettiva coincidenza tra il comportamento individuale e le prescrizioni terapeutiche del medico che è tenuto a fornire istruzioni chiare e precise sull’uso dei farmaci.

Nel 2003 l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha identificato l’Aderenza alla terapia come uno dei pilastri fondamentali per la prevenzione della mortalità e per il contenimento dei costi dei sistemi sanitari; la stessa attenzione richiede la non-Aderenza, distinta in volontaria e involontaria.

Numerosi sono i fattori che contribuiscono alla non-Aderenza:

fattori legati al paziente: dimenticanza, negazione della malattia, credo religioso, scarsa comprensione della terapia.

fattori legati alla condizione clinica: sintomi non evidenti o molto lievi o addirittura molto severi, stato confusionale.

fattori legati al trattamento terapeutico: preparazione difficoltosa, regime complesso, frequenza elevata di assunzione, effetti collaterali numerosi.

Oltre ai fattori sopra citati contribuiscono alla non Aderenza le Reazioni avverse ai farmaci (Adverse Drug Reaction, ADR), in

considerazione del loro significato più ampio così come indicato dalla nuova normativa europea (Direttiva 2010/84/UE del Parlamento europeo e del Consiglio del 15 dicembre 2010), che fa riferimento a un “Effetto nocivo e non voluto, conseguente all’uso di un medicinale”. Tale definizione, che è indipendente dal tipo di uso del medicinale, copre anche le Reazioni avverse derivanti da errore terapeutico, abuso, misuso (ossia una serie di condizioni come l’assunzione della terapia per vie diverse da quelle abituali, la persistenza di abuso o cattivo uso del farmaco, la persistente inosservanza da parte del paziente delle indicazioni per la conservazione del farmaco), uso off label, sovradosaggio ed esposizione professionale.

Infine, va anche tenuto in considerazione il termine “Communication Mismatch” che rappresenta la volontà o la necessità del paziente di essere più informato in merito ai medicinali che assume.

Bibliografia

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Potter P.A, Perry A.G, Fondamenti di infermieristica, Milano, Elsevier Srl 7/e 2009

Tartaglia R. Vannucci A., Prevenire gli eventi avversi nella pratica clinica, Firenze, Spinger 2013

Marcon G. Barbiero E., Terapia Farmacologica- Rischi, errori e danni, Torino, Seed srl 1/e 2011

Baccastrini S., Competenze comunicative per gli operatori della salute, Firenze, Centro Scentifico Editore, Edizione 2000

Robert M. Wachter, MD, Understanding Patient Safety ; McGrawHill Lange, Second Edition

Sitografia

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http://www.salute.gov.it/portale/temi/p2_6.jsp?id=250&area=qualita&menu=sicurezza

http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_675_allegato.pdf http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_1307_allegato.pdf

AIFA, Agenzia italiana del farmaco

http://www.agenziafarmaco.gov.it/it

Ringraziamenti

Quando iniziai questo percorso universitario, non ero così convinta di farcela, anzi parecchi dubbi e timori ho dovuto superare per arrivare qua oggi, a scrivere l’ultima pagina della mia tesi.

Devo un enorme ringraziamento a mio marito. Grazie a lui sono riuscita a realizzare questo grande sogno che oramai era chiuso in un cassetto e iniziava quasi a fare un po’ di polvere.

Lui mi ha reso una donna felice, completa, mi ha reso mamma di un bellissimo bimbo ed io non posso che essere grata e riconoscente.

Ringrazio Tiziana e Giampaolo, i miei suoceri che ci sono sempre stati e hanno sempre creduto in me.

Un doveroso ringraziamento va a mia madre e mio padre per la fiducia e il supporto datomi ogni qualvolta ne avevo bisogno, a Massimiliano che è riuscito a sopportarmi nei miei momenti di crisi, ai miei fratelli Alessandro e Federico che nonostante la loro piccola età mi hanno trasmesso forza e coraggio sempre. Un ringraziamento speciale va a mia sorella Giorgia.

E infine Cristiano, che con le sue quotidiane scoperte ed i suoi solari sorrisi mi ha accompagnato al termine di questo lavoro rendendolo speciale ed unico.

Termino ringraziando a gran cuore il mio Relatore Dottor Delfino Domenico che grazie alla sua enorme pazienza, passione in ciò che fa e grande professionalità è riuscito ad accompagnarmi e guidarmi fin qui.

Grazie a tutti, pazienti compresi che avete fatto parte di questo bellissimo percorso.

 

 

Farmacologia del placebo

Posted in Farmaci e infermieri with tags , , , on December 22, 2014 by Domenico Delfino

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Università degli studi di Perugia

Dipartimento di Medicina

Corso di laurea in Infermieristica

Sede di Foligno

Coordinatore: Prof. Domenico Delfino

TESI DI LAUREA

 

FARMACOLOGIA DEL PLACEBO

              Candidata:                                                                    Relatore:

   ANNA GORIETTI                                                  DOMENICO DELFINO

Anno accademico 2013/2014

 

 

A Carlos

“[…] pigiando un pulsante che mi era stato messo in mano e che faceva partire, da uno dei tanti aggeggi attorno al mio letto, una scarica di qualcosa di meraviglioso che entrava automaticamente nelle mie vene attraverso un ago infilatomi da qualche parte. Il male passava e io stavo tranquillo. Appena quello tornava, io ripigiavo il pulsante. Un congegno elettronico teneva il conto di quanta roba mi iniettavo per impedirmi di oltrepassare un limite stabilito e quando io esageravo, chiudeva, a mia insaputa, per un certo tempo il rifornimento. Io pigiavo il bottone… e avevo ugualmente l’impressione di star meglio. È quello che i medici chiamano “effetto placebo”: l’effetto, sorprendentemente curativo, di qualcosa che in verità non ha alcun effetto, come bere un bicchiere d’acqua invece di una medicina, o mandar giù una pillola di farina invece che un composto chimico. II congegno col pulsante era responsabilità di due giovani medici della «Unità per il controllo del dolore» che ogni giorno venivano a farmi visita. Non so di che cosa fossero quelle scariche, ma mi aiutavano a non sentire il male. Forse erano della stessa roba che il corpo produce automaticamente, per conto suo, quando è assolutamente necessario. II corpo sa quel che fa. Nell’attimo stesso di un immenso dolore che lo farebbe morire, il corpo mette in circolo un suo anestetico che gli rende possibile resistere. È così che un soldato, a cui una scheggia ha portato via un braccio, continua a correre per un po’, come non gli fosse successo nulla.”

Tiziano Terzani, Un altro giro di giostra, 2004

Indice

Riassunto………………………………………………………………………………………… 5

Introduzione…………………………………………………………………………………… 10

  1. Che cos’è il placebo
  • Origine e storia……………………………………………………………….. 12
  • Una visione generale……………………………………………………….. 16
  1. L’effetto placebo
  • Una nuovo modo di vedere il placebo e il suo effetto………….. 21
  • Che cosa non è effetto placebo…………………………………………. 25
  • Il rituale dell’atto terapeutico………………………………………….. 28

1.      La variabilità soggettiva…………………………………………………. 37

  • L’importanza dell’effetto placebo nella terapia…………………. 40
  1. Chimica dell’effetto placebo
  • I meccanismi neurobiologici……………………………………………. 44
  • Lo studio dell’analgesia da placebo………………………………….. 50
  1. L’effetto nocebo…………………………………………………………………………… 56
  2. Il placebo e la pratica medica
  3. 5.2      L’ambiente terapeutico……………………………………………………. 70
  4. 5.1        Le patologie rispondenti…………………………………………………. 65
  5. Aspetti etici…………………………………………………………………………………. 73
  6. Il placebo nella vita di tutti i giorni……………………………………………….. 80
  7. Ringraziamenti……………………………………………………………………………….. 84
  8. Bibliografia…………………………………………………………………………………….. 85
  9. Conclusioni…………………………………………………………………………………….. 83

Riassunto

Il placebo è sempre stato definito come una sostanza farmacologicamente inerte utilizzata negli studi clinici per verificare la reale efficacia di un farmaco. In un trial clinico infatti, i soggetti vengono divisi in due gruppi: ad uno viene somministrato il farmaco vero, all’altro il placebo. I risultati del trattamento forniscono dati statistici su cui lavorare per valutare l’efficacia del farmaco in esame. Può succedere però che nel trial, il gruppo che ha ricevuto il placebo (quindi una zolletta di zucchero o un bicchiere d’acqua fresca) abbia un miglioramento clinico. Il recente interesse dei ricercatori perciò, non è solo quello di valutare se un farmaco o un qualsiasi altro tipo di terapia è superiore a un placebo, bensì comprendere il perché avviene il miglioramento in coloro che assumono un placebo. Da questi nuovi studi emerge che ciò che è determinante per evocare l’effetto dato dalla somministrazione del placebo non è di per sé la sostanza inerte utilizzata: quello che conta è il significato simbolico dello zucchero e dell’acqua, cioè il contesto in cui vengono somministrati. Il placebo, infatti, viene somministrato nell’ambito di un complesso contesto psicosociale fatto di parole, comportamenti, attitudini del personale sanitario, camici bianchi, ambiente ospedaliero, odore di disinfettanti e farmaci. Tutto questo insieme di stimoli prende il nome di “rituale dell’atto terapeutico” e comunica al paziente che si sta effettuando una terapia. L’effetto placebo vero perciò è la componente psicologica della persona assistita che è attivata dal rituale dell’atto terapeutico. In altre parole, quando si somministra un placebo, si inducono aspettative positive di benessere e guarigione, le quali possono produrre cambiamenti nella percezione di un sintomo o nel decorso di una malattia. I nuovi studi dimostrano che la risposta al placebo si basa su alterazioni fisiologiche e biochimiche ben definite: è una vera e propria reazione dell’organismo. La somministrazione di placebo, ad esempio, può stimolare la produzione di endorfine e oppioidi endogeni contro il dolore, può indurre il rilascio di dopamina nei soggetti con morbo di Parkinson, o alterare il tono delle fibre muscolari a livello bronchiale nei pazienti con asma. Fondamentale è riuscire a distinguere il vero effetto placebo senza confonderlo con la remissione spontanea, l’ambiguità nel riportare il sintomo, il compiacere lo sperimentatore, l’effetto di un trattamento concomitante o la regressione verso la media. Solo eliminando questi fattori, è possibile isolare la componente psicologica vera e reale, ovvero quella responsabile dell’effetto placebo. Inoltre è importante sapere che non tutti i soggetti rispondono a un trattamento placebo e che lo stesso soggetto può non rispondere in una circostanza ma rispondere molto bene in un’altra. La risposta placebo non è prevedibile: la differenza sostanziale con i farmaci efficaci è questa. I meccanismi psicologici implicati sono molteplici: le componenti fondamentali sono l’aspettativa di miglioramento, l’apprendimento e il condizionamento. Non esiste, perciò, un solo meccanismo che causa l’effetto placebo, ma tanti: a volte i meccanismi sono attivati dall’aspettativa di guarigione, altre volte le aspettative del paziente influenzano il suo stato ansioso, altre ancora sono coinvolte le diverse forme di apprendimento, come l’associazione fra ospedali e beneficio terapeutico o l’apprendere per osservazione. Ma che cosa provocano nel cervello questi meccanismi? L’analgesia da placebo si è rivelata negli ultimi anni il miglior modello per comprendere la neurofarmacologia e la neuroanatomia dell’effetto placebo. Diverse linee di ricerca indicano che il contesto intorno a un trattamento analgesico, l’aspettativa di beneficio terapeutico e di miglioramento clinico scatenano l’attivazione e la liberazione di diversi neurotrasmettitori, quali le endorfine, gli endocannabinoidi, la dopamina, che attraverso meccanismi complessi, inibiscono il dolore. Al contrario, l’aspettativa di peggioramento clinico, importantissima nell’effetto nocebo, attiva un particolare neurotrasmettitore, la colecistochinina, la quale ha un effetto amplificante sulla percezione del dolore. Tutti questi processi biochimici avvengono in diverse regioni cerebrali, principalmente nel sistema di modulazione del dolore che discende dalla corteccia cerebrale al midollo spinale, il sistema di controllo discendente del dolore. Sebbene questi meccanismi siano stati studiati nel dolore, essi sono presenti anche in altre patologie come l’ansia, la depressione e il morbo di Parkinson. Ma come mai il placebo è così efficace nel dolore? L’effetto placebo è sostanzialmente un effetto psicologico, e il dolore è un’esperienza soggettiva fortemente influenzata dai fattori psicologici, quindi molto sensibile alla risposta placebo. Oggi è anche possibile misurare sintomi soggettivi con tecniche sofisticate di bioimmagine, come la risonanza magnetica nucleare o la tomografia a emissione di positroni, che permettono di osservare cosa avviene nel cervello del paziente durante la percezione di un sintomo dolorifico. Per questo il modello del dolore è stato la prima scelta per lo studio dell’effetto placebo. La reattività al placebo è influenzata anche dalla genetica e dalla personalità di ogni individuo: giocano un ruolo importante la suggestionabilità e i tratti pessimistici e ottimistici. I pessimisti hanno maggiori risposte al nocebo: è più facile cioè indurre in loro aspettative negative, le quali producono effetti nocebo. L’effetto nocebo è l’induzione di un sintomo percepito come negativo provocato da un trattamento finto e/o dalla suggestione di aspettative negative. Esso dimostra che nella pratica clinica non è necessario somministrare un nocebo per far sì che ci sia un effetto nocebo in quanto la stessa comunicazione verbale e non verbale può provocarlo. Da ciò si evince che non è essenziale somministrare un placebo per indurre un effetto placebo: lo stesso contesto psicosociale, le figure professionali e gli strumenti utilizzati nella pratica clinica hanno una funzione importante per creare aspettative positive, e quindi possibili risposte placebo. Recenti studi clinici hanno dimostrato che un farmaco somministrato all’insaputa del paziente è meno efficace, e in alcuni casi del tutto inefficace, se il paziente non sa di riceverlo. L’efficacia di farmaci potenti è ridotta quando la somministrazione è fatta di nascosto. Questi dati dimostrano che le aspettative di miglioramento e di guarigione svolgono un ruolo essenziale nella risposta a una terapia. Se le aspettative non ci sono, l’effetto terapeutico è ridotto. E dimostrano anche che l’effetto placebo è sempre presente nella routine clinica, anche se non si somministra alcun placebo. Capire l’importanza della componente psicologica, e quindi dell’effetto placebo, sulla terapia è un grande passo avanti per trovare un accordo sul dibattito etico riguardo l’utilizzazione del placebo. Non esistono problemi etici se il personale sanitario e i medici si avvalgono di terapie vere con aspettative potenziate e favoriscono un contesto psicosociale positivo nelle persone assistite, al fine di ottenere il massimo effetto psicologico insieme con il massimo effetto farmacologico. Inoltre, se si vuole somministrare un placebo al posto di un farmaco (per esempio somministrare morfina e placebo in modo alternato così da sfruttare i meccanismi di condizionamento e diminuire le complicanze date dall’oppioide) si può dire al paziente la completa verità sulla base delle recenti scoperte biomediche sui meccanismi del placebo. In questo modo non c’è nessun inganno. Inoltre, l’effetto placebo è presente ovunque nella nostra vita, perché non utilizzarlo anche nella medicina, se provoca benefici? Se vogliamo generalizzare il termine placebo si può dire che equivale a suggestione, aspettativa, fiducia nel risultato. Esso può riguardare un sintomo ma anche uno stato d’animo, un giudizio, un’opinione, un rifiuto e si manifesta con uno stato emotivo particolare. Per questo l’effetto placebo è riconducibile alla vita di tutti i giorni: esso dimostra che le persone vedono la realtà secondo filtri mentali propri, che possono alterare la capacità di giudizio. Una quantità immensa di placebo è presente nella nostra vita, cose che crediamo vere e invece sono presenti solo nella nostra mente. La realtà infatti è diversa: se si eliminano aspettative, suggestioni, convinzioni e credenze lo stato d’animo che ne risulta può essere opposto. Qual è quindi la vera realtà, ammesso che esista? 

Introduzione

Recenti studi neuro-scientifici hanno ipotizzato che la coscienza e gli eventi mentali sono caratteristiche globali emergenti dall’assemblaggio di atomi e molecole nel cervello, e che gli stessi eventi mentali possono influenzare il comportamento di tali atomi e molecole. Se gli eventi mentali sono eventi cerebrali, quindi materiali, e in ogni caso sono in grado di influenzare molecole, cellule e circuiti nervosi, è logico aspettarsi che qualsiasi attività mentale sia in grado in qualche modo di agire sul cervello e su tutto l’organismo. Ecco che quindi si parla di interazione mente-cervello-corpo, cioè dell’essere vivente come entità globale in cui gli eventi mentali influenzano gli eventi corporei fisici e viceversa. Fattori psicologici e sociali complessi, come depressione, ansia, pensieri e aspettative positive e negative, interazioni sociali rilassanti e stressanti, possono influenzare tutto l’organismo, modificando il decorso di una malattia sia in senso positivo che negativo. L’effetto placebo si inserisce proprio in questo contesto, in cui eventi mentali e fisici si influenzano a vicenda, dando origine a risposte dell’organismo che dipendono dall’evento mentale stesso. Lo studio dell’effetto placebo ci insegna che le emozioni, le aspettative e le credenze dell’uomo hanno un’influenza diretta sulla sua biologia e sui processi di guarigione e di malattia. In molti casi i miglioramenti terapeutici sono dovuti in buona parte al naturale processo di guarigione del corpo generato dalle aspettative positive della persona. Un’azione terapeutica veramente efficace non può limitarsi all’aspetto biochimico della malattia, ma riguarda il paziente in modo olistico.

Per molti anni, il placebo è stato definito per il suo contenuto inerte e usato semplicemente come controllo negli studi clinici. Recenti studi dimostrano invece che l’effetto placebo è un vero e proprio evento psico-biologico attribuibile al contesto terapeutico globale, e che questo effetto può essere considerevole nella pratica medica. Nel passato questo evento si attribuiva all’autosuggestione ma è una visione limitativa del fenomeno, che non tiene conto della sua complessità. E’ dalla constatazione delle difficoltà nella comprensione di queste dinamiche che negli ultimi anni il placebo si considera un vero e proprio oggetto di studio e non soltanto elemento di fondo sul quale misurare il valore e l’ampiezza dell’effetto terapeutico dei farmaci.

I

Che cos’è il placebo

 Origine e storia  Fabrizio Benedetti nel suo libro “L’effetto placebo, breve viaggio tra mente e corpo” afferma che uno degli aspetti più interessanti della medicina prescientifica non era tanto l’esistenza di una vasta disponibilità di terapie per lo più inefficaci, quanto la frequente occorrenza di reali miglioramenti della malattia che inducevano le persone a credere in queste terapie.

    1. Benedetti spiega il perché talvolta avvenissero tali miglioramenti:
    2. La storia della medicina equivale alla storia del placebo. Molte terapie dei secoli passati erano in realtà un placebo, prive di qualsiasi reale azione curativa. Quando i primi uomini cominciarono a rendersi conto che un loro simile aveva bisogno di cure, molte “terapie” furono inventate sulla base di credenze metafisiche e religiose, senza il supporto di alcuna idea razionale che potesse spiegare il loro utilizzo, fatto evidenziato dagli strani ingredienti che venivano usati (denti, vermi, capelli, piume, formiche, ragnatele, organi animali ecc.). Oltre all’enorme quantità di pozioni, un gran numero era dato da procedure utilizzate da sciamani e medici del passato per guarire le malattie e migliorare diversi sintomi, come il dolore e la nausea. Tra queste procedure c’era il salasso, il sanguinamento, il raffreddamento, lo stimolo del vomito. Molti di questi trattamenti erano privi di azione terapeutica ma, per esempio, se l’intruglio conteneva oppio, poteva avere qualche effetto sul dolore.
    3. Arthur Shapiro, in Piero Angela, Viaggi nella scienza, 1982
    4. Tutta la storia della medicina, fino a tempi molto recenti, fino al 1930, è in realtà la storia dell’effetto placebo. Tutti i rimedi del passato, salvo rarissime eccezioni del tutto casuali, erano dei placebo, la loro efficacia era la stessa di una pillola di zucchero.
  1. La remissione spontanea di una malattia è cosa frequente oggi ed era cosa frequente nel passato, ma spesso veniva scambiata per l’effetto di un intruglio. In altre parole, lo sciamano somministrava la terapia nel momento in cui il sintomo stava diminuendo e pensava che la diminuzione era dovuta al trattamento, mentre sarebbe avvenuta in ogni caso.
  2. L’ansia: il dolore può essere amplificato enormemente in un soggetto ansioso. Quindi il semplice contatto umano con il medico o lo sciamano poteva di per sé essere un potente sistema per ridurre l’ansia e di conseguenza il dolore.La nozione di qualcosa chiamato placebo nacque con l’errata traduzione di San Girolamo della prima parola della nona riga del Salmo 116, quando, invece di tradurre l’ebraico “Io camminerò davanti al Signore”, scrisse Placebo Domino in Regione vivorum (“Io prego il Signore nella terra dei viventi”). Nel XIII secolo, quando le lamentatrici funebri aspettavano i Vespri dei defunti, spesso cominciavano il lamento proprio con la nona riga del Salmo 116. Per questo esse furono soprannominate Placebo come per indicare il loro pianto simulato. Successivamente nel XIV secolo, il termine assunse un significato laico, fino a divenire derisorio nell’espressione “cantare i placebi”, con la quale si manifestava il disprezzo per coloro che piangevano a pagamento presso le bare dei defunti, senza un reale sentimento. Comunque, quale che sia l’origine della sua diffusione, nell’inglese medievale la parola placebo assunse in significato traslato di adulatore, ruffiano, falso, tanto che nel XIV secolo, Geoffrey Chaucer nella sua raccolta I racconti di Canterbury, chiamò un lusinghiero cortigiano “Placebo”. L’introduzione dei primi “controlli” con placebo, che comportava la somministrazione di procedure false per separare gli effetti dell’immaginazione dalla realtà, cominciò nel XVI secolo con gli sforzi dei cattolici progressisti di screditare gli esorcismi della fazione tradizionalista. Agli individui “posseduti” dal diavolo venivano consegnati falsi oggetti (spacciati per autentiche reliquie della Santa Croce o per ostie consacrate), e se essi reagivano con violente contorsioni, si capiva che la possessione era frutto della loro immaginazione. Quest’idea di controlli con placebo fu poi utilizzata in esperimenti medici, a cominciare dalla commissione Franklin sulla forza psichica del mesmerismo nel 1784. Nella prima metà dell’Ottocento infatti nacque un diffuso scetticismo verso alcuni interventi medici che non quadravano con le emergenti conoscenze anatomiche e fisiologiche: uno di questi interventi, oltre il mesmerismo, era l’omeopatia. In questi anni Armand Trousseau testò l’efficacia dell’omeopatia (terapia basata sulla credenza che una malattia può essere curata da minime quantità delle stesse sostanze che la causano). Per questo fine, Trousseau usò briciole di pane camuffate da pillole omeopatiche e trovò che esse producevano gli stessi effetti benefici dei trattamenti omeopatici. Anche lui concluse che gli effetti dell’omeopatia erano dovuti all’immaginazione, o al fatto che alcune malattie e alcuni sintomi regredivano spontaneamente. Con questa nuova coscienza nasceva anche il desiderio di usare metodi di studio rigorosi al fine di sapere se una terapia era veramente efficace. È in questo periodo che la parola “placebo” entra nel vocabolario medico. Essa viene scelta in quanto origina dalla prima persona singolare del futuro di placēre e significa “piacerò”. I medici, infatti, in quei tempi somministravano deliberatamente placebo (trattamenti medici finti) per far piacere ai loro pazienti e placare il loro stato ansioso. Nel 1803 nel Nuovo Dizionario Medico di Fox, placebo viene definito “un epiteto usato per qualunque medicina che serva ad accontentare il paziente più che a giovargli”. Poco dopo, nel 1955, H. K. Beecher pubblicò il suo famoso scritto “Il potente Placebo”, che fu annunciato come una prova solida per lungo tempo (anche se in gran parte era priva di fondamento) e che si basava sulla convinzione che i placebo potessero efficacemente alleviare i sintomi di molti pazienti. Becheer aveva fatto esperienza del placebo durante la seconda guerra mondiale, quando si era trovato di fronte alla mancanza di antidolorifici per i soldati e aveva provato a trattare i feriti gravi con placebo. Sebbene esso non funzionasse sempre, un terzo dei soldati ne ricavava benefici. Questo scritto fu incontrastato fino al 2001, quando due scienziati danesi –Hròbjartsson e Gotzsche- scrissero il loro articolo sull’argomento, intitolato “E’ potente il Placebo?”. Dalla loro ricerca, i danesi conclusero che, almeno nel contesto dei trials clinici, il trattamento del placebo aveva un piccolo, e a volte non misurabile, effetto. Beecher ebbe comunque il merito di aver cominciato a parlare dell’effetto placebo e aver posto il problema alla comunità scientifica. Da lui in poi, infatti, ci fu un crescente interesse nello studio degli effetti placebo con metodi di ricerca rigorosi, soprattutto negli ultimi 10 anni.   1.2 Una visione generaleA mano a mano che la comunità scientifica si rendeva conto che il miglioramento dopo una terapia poteva essere dovuto non tanto alla terapia quanto ai fattori psicologici o alla regressione spontanea della malattia, medici e ricercatori cominciarono a introdurre lo studio in doppio cieco, nel quale una terapia vera viene paragonata a una terapia placebo (finta). Tra il 1911 e il 1914, Bingel testò l’efficacia dell’antitossina difterica in 937 pazienti. Essi vennero suddivisi in due gruppi: al primo venne somministrata l’antitossina vera mentre il secondo ricevette un trattamento placebo. Questo fu uno dei primi studi a doppio cieco, in cui né i pazienti né gli sperimentatori sapevano se venisse somministrata antitossina vera o placebo. In questo studio per la prima volta si riconosceva la possibile influenza psicologica sia del paziente che dello sperimentatore. Diversi studi in doppio cieco furono condotti negli anni ’20-‘30 in molte patologie e venne riconosciuto che sia le suggestioni psicologiche dei medici sia quelle dei pazienti, sia le regressioni spontanee andavano di volta in volta controllate con adeguati protocolli sperimentali, per verificare l’efficacia di una terapia. Gli studi in doppio cieco sono migliorati col tempo, e attualmente lo studio dell’efficacia di una terapia viene eseguito con i trial clinici in doppio cieco. Oggi i trial clinici vengono condotti in 4 fasi: la fase 1 si testa su volontari sani e serve a documentare la dose del farmaco, scoprire il suo metabolismo, la sua escrezione e i possibili effetti collaterali. La fase 2 coinvolge circa 100-300 pazienti che soffrono della malattia per cui il farmaco è testato (in genere sono persone che non hanno più possibilità di guarigione) e questo viene paragonato a un placebo per verificare la sua reale efficacia, i possibili effetti collaterali, il dosaggio e i tempi. Se in questa fase si vede che il farmaco è efficace e che i suoi effetti collaterali non sono gravi, si passa alla fase 3, in cui lo studio in doppio cieco viene ampliato ad una popolazione di 1.000-3.000 pazienti. Questi soggetti coinvolti in genere sono persone meno compromesse, che possono giovarsi realmente della nuova terapia. Qui si testa l’efficacia e la sicurezza del farmaco in condizioni reali. Se i risultati sono buoni vengono sottoposti al giudizio del Ministero della Sanità e questo dà il via alla commercializzazione nelle farmacie. Nella fase 4, efficacia ed effetti collaterali del farmaco vengono ulteriormente monitorati quando esso è sul mercato. I nuovi trial clinici fanno molta attenzione al placebo: esso deve essere uguale in tutto e per tutto al trattamento vero, altrimenti il paziente si accorgerebbe di cosa sta assumendo. Rendere indistinguibili due pillole è piuttosto facile, poiché è sufficiente che abbiano la stessa forma, lo stesso colore e lo stesso sapore. In questo modo né sperimentatori né pazienti sono coscienti se nella pillola c’è zucchero o il farmaco vero. Non è facile invece rendere indistinguibili altri tipi di trattamenti come per esempio l’agopuntura placebo. Come si può fare, infatti, a inserire un ago nella cute per finta? Per il fatto che un placebo non esiste per un trattamento come l’agopuntura, esso non può essere testato con protocolli sperimentali rigorosi, quindi i dubbi sulla sua efficacia rimangono. E questo vale anche per altri trattamenti che oggigiorno vengono effettuati. Al contrario, in farmacologia, lo studio in doppio cieco, grazie al paragone con il placebo, rappresenta lo standard di validazione dell’efficacia di qualsiasi nuovo farmaco. Oltre all’utilizzo del placebo nei trial clinici, nel corso della pratica medica, a volte, si somministrano compresse, sciroppi e iniezioni placebo. Attraverso i secoli i medici l’hanno sempre fatto per placare l’ansia dei loro pazienti e compiacerli. C’è però una grande differenza fra la somministrazione del placebo nei trial clinici e quella nella pratica medica. Mentre nei trial clinici il paziente è consapevole che potrà ricevere un placebo come un farmaco vero, con una probabilità del 50%, nella pratica assistenziale al paziente viene somministrato un placebo dicendogli che è un farmaco efficace. La differenza è fondamentale, poiché mentre nel primo caso viene detta la verità, nella pratica medica l’inganno è totale (“Le somministrerò un potente farmaco”). Una situazione ricorrente che può servire per fare un esempio è rappresentata da un reparto di notte, quando un paziente si lamenta perché non riesce a dormire. Spesso il personale sanitario somministra un placebo dicendo al paziente che è un potente sonnifero. Questo avviene anche negli ambulatori, dove la tipica situazione è rappresentata da pazienti ansiosi, ipocondriaci, che chiedono continue attenzioni. Nonostante sia una pratica diffusa, il personale e i medici spesso sono riluttanti ad ammettere l’uso del placebo, poiché esso pone importanti problemi etici. Fabrizio Benedetti, spiega che esistono almeno tre studi scientificamente rigorosi che hanno analizzato l’utilizzo dei placebo fra i medici, e più in generale fra il personale sanitario. Il primo è stato effettuato negli Stati Uniti e dimostra che circa il 60% dei medici utilizza e ha utilizzato placebo nella pratica medica, in particolare per dolori che credeva essere “immaginari”. Il secondo studio si è svolto in Danimarca, dove ben l’86% dei medici ha ammesso di aver utilizzato placebo almeno una volta nella vita professionale e il 48% di averlo usato più di 10 volte nell’ultimo anno. La ragione più diffusa fra i medici danesi per l’utilizzo del placebo è il cercare di evitare un confronto diretto con quei pazienti con cui è difficile interagire. Ben il 46% dei medici danesi afferma che l’utilizzo del placebo è eticamente corretto. Il terzo studio si è svolto in Israele, dove il 60% dei medici e infermieri utilizza trattamenti placebo (Benedetti, L’effetto placebo. Breve viaggio tra mente e corpo, 2012). E’ interessante inoltre notare come medici di tutto il mondo per sentirsi tranquilli con la propria coscienza, somministrano i cosiddetti placebo attivi, farmaci veri che però non servono a nulla per la malattia che stanno trattando. Un esempio è l’antibiotico prescritto per una malattia virale: il medico sa che gli antibiotici non uccidono i virus. In questo caso gli antibiotici diventano veri e propri placebo (placebo attivi) che servono per far piacere al paziente e placare la sua ansia.
  3. Gradualmente placebo sostituì il termine “finto”, così che l’espressione “trattamento placebo” venne definitivamente usata al posto di “trattamento finto”. Questi avvenimenti precedenti, crearono indubbiamente una pessima reputazione del placebo che è persistita fino a poco tempo fa. L’interesse principale per l’effetto placebo cominciò con l’adozione diffusa del trial randomizzato controllato (RCT), dopo la seconda guerra mondiale, quando si notò che le persone miglioravano (a volte notevolmente), in gruppi di controllo con placebo.

II

L’effetto placebo

“Eppure i medici classici insistono nell’ignorare tutto ciò che avviene fuori dal ristretto cortile della loro scienza, dicendo che si tratta di effetto placebo. E usano questa espressione con disprezzo, come se il fenomeno non fosse straordinario: una persona, credendo di venire curata, si cura da sé! Inghiottisce una sostanza assolutamente innocua e, pensando che sia una efficacissima medicina, guarisce!”

Tiziano Terzani, Un altro giro di giostra, 2004

 2.1 Un nuovo modo di vedere il placebo e il suo effetto

Howard Brody nel 2000 dà una nuova definizione di effetto placebo: «un cambiamento del corpo o della mente che avviene come risultato del significato simbolico che viene attribuito a un evento o a un oggetto in ambito sanitario». In altre parole, quando si somministra un placebo, che è sì una terapia finta ma carica di significato simbolico, si inducono aspettative positive di benessere e guarigione. E queste aspettative sono capaci di plasmare il corpo in modo tale da produrre effetti benefici. (Benedetti, L’effetto placebo. Breve viaggio tra mente e corpo, 2012)

Oggi il placebo può essere inteso come meccanismo d’interazione fra mente, cervello e corpo, e l’effetto sul corpo in seguito alla somministrazione di un placebo può essere visto come un esempio del potere della mente sul corpo. L’effetto placebo sottolinea l’importanza della psicologia della persona: come nella psicoterapia, le componenti psicologiche sono considerate fattori determinanti nel risultato terapeutico. Fra queste risultano importanti la relazione terapeuta-paziente, la fiducia, l’aspettativa di miglioramento, la personalità e lo stato psicologico, il tipo di suggestioni verbali comunicate al paziente e l’ambiente psicosociale complessivo. Ed ognuno di questi fattori può essere manipolato dal terapeuta al fine di ottenere i massimi effetti benefici. L’importanza dell’interazione mente-cervello-corpo nell’effetto placebo è evidenziata dall’effetto nocebo, fenomeno opposto al placebo. In questo caso gli effetti dell’immaginazione e della suggestione sono negativi. In America Latina e in Africa, il solo credere di essere posseduto da entità malvagie può portare alla morte voodoo. La semplice aspettativa negativa può aumentare a dismisura l’ansia del soggetto, il suo cuore risentirne e può esserci un collasso o addirittura un arresto cardiaco. Robert Hahn, per enfatizzare l’importanza dell’interazione mente-cervello-corpo nel placebo e nel nocebo, con alcuni antropologi, ha proposto un modello socioculturale di malattia e guarigione. Secondo questo modello, gli esseri umani si ammalano e guariscono a causa della complessa interazione socioculturale con l’ambiente in cui vivono. Per esempio, la depressione può derivare da un’intricata interazione fra credenze, aspettative, personalità, comportamenti e regole sociali. Al centro di tali interazioni ci sono gli effetti patogeni del nocebo e gli effetti terapeutici del placebo. Nel primo caso, credenze e aspettative negative possono far ammalare e uccidere, come nella situazione estrema di morte voodoo.

Nel secondo caso, credenze e aspettative positive possono ridurre il disagio e persino guarire (Benedetti, L’effetto placebo. Breve viaggio tra mente e corpo, 2012). Robert Hahn afferma:

«È improbabile che il credere nel potere curativo dell’arsenico trasformi questo veleno in una medicina benefica, tuttavia scommetto che una tale credenza ritarderebbe i suoi effetti nocivi. Analogamente, il non credere negli antibiotici può diminuire la potenza di questi farmaci».

Il merito di questo approccio psicologico e antropologico, è quello di aver preparato la strada a un approccio scientifico più rigoroso dell’interazione mente-cervello-corpo, cruciale nell’effetto placebo e nocebo. In realtà molti effetti delle aspettative negative (effetti nocebo) sono presenti anche nel mondo occidentale attuale. Si pensi agli effetti collaterali dei farmaci, che molto spesso sono psicologici quando si legge il foglietto illustrativo, oppure alle aspettative negative indotte da notizie allarmistiche diffuse dai media, oppure ancora all’impatto psicologico di una diagnosi negativa. L’effetto placebo si presenta con moltissimi aspetti: il farmaco placebo è solo uno dei tanti fattori che contribuiscono a determinalo. Collard riconosce, nell’effetto placebo, alcuni fondamentali elementi costitutivi: il farmaco placebo, l’operatore, la capacità del paziente di rispondere o di essere refrattario al placebo, l’ambiente nel quale si effettua il trattamento. La relazione che si instaura tra questi elementi, con la suggestionabilità del soggetto che risponde al placebo, forma l’effetto placebo. Elementi attivi significativamente nel creare un effetto placebo sono il colore, il sapore, la via di somministrazione, la dimensione, il nome e il prezzo del farmaco. Compresse o soluzioni colorate o del colore preferito dal paziente si dimostrano più efficaci perché colpiscono di più la fantasia. Determinati colori sembrano in grado di influenzare alcuni tipi di patologie: il verde sarebbe più efficace nei disturbi dell’ansia, mentre il giallo è il migliore per la depressione. Sapori amari, salati o saporiti producono effetti superiori rispetto ai sapori insipidi. Anche la grandezza della compressa influenza il cervello: mentre una compressa grossa impressiona per le dimensioni, una con dimensioni più contenute può suggerire una maggiore potenza per il principio attivo. Anche un alto costo può influenzare il paziente favorendo la comparsa di effetti placebo. Inoltre, vie di somministrazione che non siano la via orale e che quindi richiedano l’intervento di operatori sanitari o una maggiore ritualità creano condizioni più favorevoli alla suggestione del paziente. La via più efficace nel generare l’effetto placebo, perciò, sembra essere quella intramuscolare o endovenosa. L’effetto placebo deriva, oltre che dalla sostanza somministrata, anche da fattori comprendenti il paziente, il medico, gli operatori sanitari ed il rapporto che si crea tra di loro. L’effetto placebo non è quindi solo il risultato della somministrazione di un prodotto inattivo ma ha origine e si sviluppa in un contesto globale e relazionale tra figure professionali e persone assistite. Altri fattori che sembrano incidere sono la speranza e la convinzione dell’efficacia del trattamento: più esse sono grandi, più è grande l’effetto placebo. Gli operatori sanitari che comunicano l’entusiasmo, sono fiduciosi e speranzosi ed hanno fede nell’efficacia del trattamento producono effetti placebo maggiori. Anche la durata del tempo speso con il paziente e l’attenzione professionale dell’équipe sono fattori di grande importanza. L’effetto placebo, dunque, non è solo il risultato dell’assunzione di una medicina inerte ma dimostra l’importanza del rapporto tra persona assistita e operatori sanitari nella sua globalità. Se il rapporto tra loro è positivo l’esito della malattia tende ad essere positivo, mentre se il paziente reagisce negativamente all’impatto terapeutico i sintomi possono aumentare e possono comparire maggiori effetti collaterali di varia natura, soprattutto correlati all’ansia.

    1. Che cosa non è effetto placeboLa maggioranza dei medici considera effetto placebo qualsiasi miglioramento che avvenga in seguito alla somministrazione di un placebo senza distinguere fra remissione spontanea della malattia o aspettative del paziente. Invece la maggioranza degli psicologi e dei neuroscienziati considera effetto placebo solo le aspettative del paziente, ovvero ciò che avviene nel cervello del paziente in seguito alla somministrazione del placebo. Supponiamo che a un paziente venga somministrato un placebo per il suo mal di testa (una zolletta di zucchero per esempio), convincendolo che sia un potente farmaco, e che dopo circa mezz’ora il dolore scompaia. Se non si utilizza un metodo scientifico non si potrà mai sapere se il mal di testa è passato perché sarebbe dovuto passare in ogni caso (remissione spontanea) o è passato per un effetto psicologico (placebo). La maggior parte degli sperimentatori non è interessata a queste differenze perché il suo interesse è centrato solo sulla differenza tra farmaco e placebo, senza chiedersi il motivo del miglioramento. Ora però, la scienza moderna sta affrontando il problema da un’altra angolazione: i ricercatori non vogliono più solo valutare se un farmaco o un’altra terapia sono superiori al placebo, ma anche comprendere come mai migliorano coloro che assumono un placebo. Per la definizione di placebo, Benedetti illustra che cosa l’effetto placebo sicuramente non è:
  1. La remissione spontanea non è un effetto placebo. Se il medico somministra una pillola nel momento in cui il dolore di un paziente sta già diminuendo, molti possono interpretare erroneamente questo miglioramento come dovuto alla compressa. In realtà, il miglioramento sarebbe avvenuto in ogni caso. Considerando un esempio concreto, si immagini il decorso di un comune raffreddore, che è di circa 5 giorni. I sintomi peggiorano i primi 2 giorni, giungono all’apice il terzo giorno, e si riducono negli ultimi 2 giorni. In genere, quando una persona è colpita da raffreddore, sente il bisogno di prendere qualcosa per alleviare la congestione nasale il secondo o il terzo giorno, cioè quando i sintomi sono più o meno all’apice. E’ ovvio perciò che, dal terzo giorno in poi, il disagio comincia a diminuire, ma spesso questa diminuzione viene interpretata come dovuta al farmaco che si è preso. Tutto questo vale anche per un placebo: spesso si crede che il placebo funzioni, ma in effetti il sintomo sarebbe scomparso in ogni caso. La remissione spontanea quindi, non ha niente a che vedere con il vero effetto placebo.
  2. Molti sintomi sono ambigui e a volte è difficile stabilire con certezza se c’è una diminuzione o un aumento. Tale ambiguità non fa altro che produrre falsi positivi e falsi negativi. Inoltre, a volte, gli sperimentatori possono essere influenzati e influenzare i pazienti. Per esempio, se uno sperimentatore crede fortemente nel nuovo farmaco che sta testando, può inconsciamente trasmettere il suo entusiasmo ai pazienti con cui interagisce. Il paziente d’altro canto, può voler compiacere lo sperimentatore tendendo ad esagerare i miglioramenti della terapia.
  3. L’effetto di un trattamento concomitante: talvolta diversi trattamenti concomitanti (dieta, sciroppi…) possono confondere i risultati di una terapia. Se avviene un miglioramento perciò, può essere difficile stabilire se questo è dovuto a trattamento placebo oppure ad altri fattori.
  4. La regressione verso la media: è un fenomeno statistico dovuto alla tendenza ad effettuare la prima misurazione, come la glicemia per esempio, quando essa è ai valori estremi. Quando viene effettuata una seconda misurazione, il valore tende verso la media della popolazione generale e può essere scambiato, erroneamente, per un miglioramento.

Eliminando questi fattori, è possibile isolare la componente psicologica vera e reale, ovvero quella responsabile dell’effetto placebo. Riassumendo, l’effetto placebo non è remissione spontanea, non è ambiguità nel riportare il sintomo, non è il compiacere lo sperimentatore, non è un fenomeno statistico né l’effetto di un trattamento concomitante.

    1. Il rituale dell’atto terapeuticoQuello che determina l’effetto placebo non è di per sé né la zolletta di zucchero né l’acqua fresca. Queste non acquisiranno mai poteri terapeutici. Quello che conta è il significato simbolico dello zucchero e dell’acqua, cioè il contesto psicologico e sociale in cui vengono somministrati. Il placebo, cioè lo zucchero o l’acqua fresca, viene somministrato nell’ambito di un complesso contesto psicosociale, che è fatto di parole, comportamenti, attitudini del personale sanitario, e questo contesto comunica al paziente che si sta effettuando una terapia. Tutto ciò che comunica al paziente che la terapia è in corso rappresenta il cosiddetto rituale dell’atto terapeutico, che è fatto di una miriade di stimoli: dalle parole di medici e infermieri alla vista dei loro camici bianchi, dall’ambiente ospedaliero con macchine e strumenti chirurgici all’odore dei farmaci e dei disinfettanti. L’effetto placebo vero è dunque quella componente psicologica del paziente che è attivata dal rituale dell’atto terapeutico. In altre parole, parole e rituali di cura inducono nel paziente fiducia, aspettative, speranze, e queste a loro volta possono produrre cambiamenti nella percezione di un sintomo o nel decorso di una malattia. La scienza moderna dunque non guarda più al placebo solamente come la pillola finta, ma come un complesso contesto psicosociale che induce aspettative di miglioramento all’interno del quale è somministrata la pillola finta. La differenza è sostanziale e importantissima, poiché studiare l’effetto placebo oggi significa studiare il contesto psicologico e sociale intorno al paziente e alla terapia, e come tale contesto produca effetti benefici. Ovviamente vale anche il contrario: un contesto psicosociale negativo, cioè che induce aspettative negative, ha effetti negativi, il cosiddetto effetto nocebo (Benedetti, L’effetto placebo. Breve viaggio tra mente e corpo, 2012). Le terapie somministrate da infermieri e medici che utilizzano parole rassicuranti e hanno un comportamento amichevole ed empatico sono più efficaci rispetto a quelle somministrate da infermieri e medici distaccati e poco propensi al contatto umano. E’ naturale quindi che quando si parla di effetto placebo si vada a parlare inevitabilmente di relazione personale sanitario-paziente. Gli aspetti del contesto della persona assistita apparentemente insignificanti, possono essere importanti nel risultato terapeutico. Un placebo somministrato con il nome di un farmaco conosciuto è più efficace che se somministrato con un nome sconosciuto. Il nome commerciale di un farmaco, inoltre, è importantissimo. L’aloperidolo veniva venduto maggiormente nel suo nome commerciale Serenase piuttosto che con il nome Haldol, perché le persone subivano l’effetto tranquillizzante del suo nome. Analogamente, più costa il placebo che si somministra maggiore risulta essere la sua efficacia (un farmaco che costa tanto deve per forza funzionare bene). Ciò è vero anche per le parcelle dei medici: il costo di un medico in genere è associato alla sua bravura e competenza. La componente psicologica qui gioca un ruolo importantissimo in direzioni diametralmente opposte, inducendo da un lato un effetto placebo, dall’altro l’effetto nocebo: costi alti inducono aspettative di efficacia terapeutica e professionalità; costi bassi danno aspettative di scadenza e di prime armi. Per definizione, la risposta placebo segue la somministrazione di un placebo, il quale non fa altro che indurre aspettative positive. Le aspettative positive però possono essere indotte anche senza somministrare alcun placebo, per esempio dicendo al paziente, con parole rassicuranti, che i suoi sintomi diminuiranno. Se i sintomi diminuiscono realmente non si dovrebbe parlare di effetto placebo perché non si è somministrato placebo. Ad agire è l’effetto dell’aspettativa. In realtà sono effetti molto simili: quando infatti si somministra un placebo non si fa altro che aumentare e rafforzare le aspettative del paziente. Usare le suggestioni verbali però può risultare meno efficace rispetto alla simulazione di una terapia con l’aggiunta delle parole appropriate. Le aspettative, anche senza la somministrazione di un placebo, possono fare una grande differenza nell’efficacia di una terapia. Per esempio, la fiducia nell’agopuntura e le aspettative positive sulla sua efficacia giocano un ruolo importante. Se il paziente crede nell’agopuntura, questa risulta più efficace. Al contrario, la sfiducia e lo scetticismo rendono l’agopuntura meno efficace. Analogamente, il credere di aver ricevuto una finta terapia, diminuisce l’efficacia della terapia stessa. Viceversa, il credere di aver ricevuto una terapia vera, anche se in effetti si è ricevuto un placebo, aumenta l’efficacia terapeutica (Benedetti, L’effetto placebo. Breve viaggio tra mente e corpo, 2012). Il placebo può essere valutato sia nei sintomi oggettivi che soggettivi riportati dai pazienti. Oggi è possibile misurare sintomi soggettivi con tecniche sofisticate di bioimmagine, come la risonanza magnetica nucleare o la tomografia a emissione di positroni, che permettono di osservare cosa avviene nel cervello del paziente durante la percezione di un sintomo. Un punto importante consiste nel fatto che non tutti i soggetti rispondono a un trattamento placebo. Inoltre, lo stesso soggetto può non rispondere in una circostanza ma rispondere molto bene in un’altra. Il fatto è che la risposta placebo non è prevedibile: la differenza sostanziale con i farmaci efficaci è questa. Infatti, somministrare un placebo dicendo al paziente che è un potente farmaco antidolorifico, per esempio, può produrre una riduzione del dolore oppure no, a seconda delle circostanze. La riduzione del dolore in seguito alla somministrazione della morfina, invece, è costante. 1. Le aspettative positive e negative hanno effetto sull’ansia. Se un paziente si aspetta una diminuzione del dolore, la sua ansia diminuisce; se si aspetta un aumento del dolore, la sua ansia aumenta (Benedetti, L’effetto placebo. Breve viaggio tra mente e corpo, 2012). L’aspettativa perciò è un potente modulatore dell’ansia. Studi sul nocebo hanno dimostrato che se viene data una pillola di placebo dicendo che è un farmaco potente che fa aumentare il dolore, si induce un’ansia anticipatoria. La persona entra in uno stato di ansia che anticipa il dolore e l’ansia aumenta enormemente il dolore. Se invece, nella somministrazione si tranquillizza il paziente dicendo che dopo qualche minuto il dolore si placherà e si sentirà meglio, non si fa altro che ridurre l’ansia. Spesso queste parole hanno un effetto elimina-ansia più potente dei farmaci.
    2. 2. Le aspettative positive possono agire anche mediante meccanismi di ricompensa. Essi servono per adottare un comportamento che porta a ricercare piacere (la ricompensa). Nel mondo animale le più importanti ricompense che inducono il piacere sono il cibo e il sesso (nel caso dell’uomo c’è anche il denaro). Sia cibo che sesso che denaro vanno ad attivare una regione del cervello, il nucleo accumbens, nel quale viene rilasciata gran parte del neurotrasmettitore dopamina (Benedetti, L’effetto placebo. Breve viaggio tra mente e corpo, 2012). Spesso c’è una stretta correlazione fra l’entità della ricompensa e l’attivazione del nucleo accumbens: una ricompensa di 10 euro stimola il rilascio di un po’ di dopamina… ma una ricompensa di 100 ne stimola di più. Quando si somministra un placebo, l’aspettativa di beneficio terapeutico stimola il nucleo accumbens come fanno cibo, sesso e denaro. Nel caso della terapia, la ricompensa è il miglioramento. A questo punto, appare chiaro come funziona il nostro cervello: il paziente sta male, gli viene dato un placebo, egli si aspetta un miglioramento, il suo nucleo accumbens rilascia dopamina che attiva le vie biochimiche che inibiscono il dolore e quindi sta meglio. Un simile meccanismo non avviene solo per il dolore, ma anche nel Morbo di Parkinson e nella depressione. Tuttavia, non sempre l’aspettativa da sola è sufficiente a produrre un effetto placebo, non sempre è efficace somministrare una terapia finta con suggestioni verbali di beneficio. Infatti, un altro importante meccanismo alla base dell’effetto placebo è l’apprendimento: le persone possono imparare a rispondere a un placebo in diversi modi e con diversi meccanismi. Uno dei più importanti è il condizionamento, che è una forma di apprendimento associativo. Per comprendere questo meccanismo possiamo utilizzare come esempio un’aspirina. Una compressa di aspirina, esteticamente, è tonda e bianca. Somministrare ripetutamente un’aspirina significa associare ripetutamente la forma tonda e il colore bianco con gli effetti antidolorifici dell’acido acetilsalicilico al suo interno. Dopo ripetute associazioni, qualsiasi compressa tonda e bianca, anche se al suo interno c’è solo zucchero, produrrà effetti simili a quelli dell’acido acetilsalicilico. Perché? Perché il cervello del paziente impara ad associare la forma tonda e il colore bianco con la scomparsa del dolore, per cui, dopo che tale apprendimento è avvenuto, la forma e il colore sono di per sé in grado di ridurre il dolore. Questo meccanismo è inconscio, perché la persona non si rende conto di questa associazione. Comunque, questo è solo un esempio: sono tante le situazioni, le persone e le cose che vengono associate al miglioramento di un sintomo o alla guarigione di una malattia (siringhe, i camici bianchi, la struttura ospedaliera, l’odore dei disinfettanti, medici e infermieri…). Queste sono tutte cose che possono essere associate ai benefici di una terapia, così come il colore e la forma di una compressa. L’apprendimento alla risposta placebo può avvenire anche osservando gli altri: se una persona vede in ospedale che un medico, si avvicina con una siringa rossa ai suoi pazienti che stanno avendo un attacco emicranico forte, e, dopo la puntura, vede che a quei pazienti il dolore è passato, nel cervello di quella persona può crearsi un potente effetto placebo. E’ stato dimostrato che se lo stesso osservatore ha un forte attacco emicranico e il medico gli pratica una puntura con la stessa siringa rossa che contiene solo acqua, l’emicrania può scomparire completamente. Questo apprendimento si chiama apprendimento sociale o per osservazione. Quindi non esiste un solo meccanismo che causa l’effetto placebo, ma tanti: a volte i meccanismi di ricompensa sono attivati dall’aspettativa di guarigione, altre volte le aspettative del paziente influenzano il suo stato ansioso, altre volte sono coinvolte le diverse forme di apprendimento, come l’associazione fra ospedali e beneficio terapeutico o l’apprendere per osservazione. Tuttora non si conosce quando avviene l’uno e l’altro meccanismo e si può affermare che differenti meccanismi sono presenti in soggetti diversi. Perciò, oggi, sarebbe opportuno parlare di effetti, e non di effetto, placebo, proprio perché esso è causato da molteplici fenomeni e fattori psicobiologici e di condizionamento. Sicuramente, importantissimo perché questo effetto si manifesti è il contatto sociale con la persona di cui si ha fiducia (Humphrey, 2002).
    3. I trial clinici non sono adatti a studiare i meccanismi dell’effetto placebo perché un trial clinico classico è effettuato paragonando un gruppo di pazienti che riceve la terapia vera con uno che riceve il placebo. Questo paragone dice solo se il gruppo che ha ricevuto il trattamento vero sta meglio di quello che ha ricevuto il trattamento finto. Per questo motivo, se si è interessati a comprendere il motivo per cui il placebo a volte funziona, si deve studiare il soggetto in condizioni strettamente controllate per escludere gli altri fenomeni ed identificare il vero effetto placebo. Per fare ciò, un paziente con una determinata patologia viene studiato in laboratorio per diverse ore utilizzando una varietà di tecniche sperimentali. Per esempio, a pazienti con dolore post-operatorio viene chiesto il consenso a partecipare ad un esperimento rivolto a comprendere i meccanismi del placebo. I pazienti in questo modo possono essere studiati con tecniche di bioimmagine, come la risonanza magnetica nucleare o la tomografia a emissione di positroni, per analizzare le risposte del loro cervello, oppure possono ricevere dei farmaci che servono per identificare quali vie biochimiche sono coinvolte nell’effetto placebo. Questi tipi di analisi possono essere fatti solo in alcuni pazienti, poiché per motivi etici non è possibile effettuare questi studi in pazienti gravi. Spesso si ricorre, per questa ragione, a volontari sani che danno il loro consenso a partecipare a studi sull’effetto placebo. Somministrare un placebo significa dare una sostanza inerte, come una pillola di zucchero o un bicchiere di acqua, dicendo che si tratta di un potente farmaco, per esempio di un antidolorifico. In questo caso si inganna totalmente il soggetto. Oppure si può somministrare a caso un placebo o un farmaco vero avvertendo di questo la persona. La pillola non è il solo placebo usato, anche se è il più comune. Un placebo può essere una macchina a ultrasuoni spenta che il paziente crede accesa, oppure un ago da agopuntura che il paziente crede penetri nella cute ma che in effetti rimane fuori. In altre parole, sia una pillola di zucchero che gli ultrasuoni spenti e l’agopuntura finta costituiscono terapie non reali che hanno lo scopo di far credere al soggetto che si sta effettuando un trattamento vero (Benedetti, L’effetto placebo. Breve viaggio tra mente e corpo, 2012). Non esiste un solo meccanismo o un solo effetto placebo, ma molti, e sono presenti in diverse circostanze e condizioni. Uno di questi meccanismi, sicuramente importante, è l’aspettativa del paziente. Aspettativa è prevedere il futuro sulla base di un’esperienza passata: ad esempio l’aspetto e l’odore sgradevole di un cibo inducono aspettative negative, di qualcosa di avariato (e, in base alla mia esperienza, so che se mangio qualcosa di avariato starò male). Al contrario, se l’odore è buono e l’aspetto gradevole si inducono aspettative di ottima qualità di cibo. Questo succede in tutte le cose: il comportamento umano dipende in gran parte dalle aspettative che si hanno nei confronti di persone, situazioni e cose. L’aspettativa serve ad anticipare una situazione ed è grazie a tale anticipo che la razza umana riesce, ad esempio, ad evitare il pericolo atteso, a relazionarsi e ad evolversi. Quando ci si ammala e si comincia una terapia le aspettative sono importantissime. Una delle componenti fondamentali del risultato di una terapia è l’aspettativa di miglioramento e di guarigione, e l’aspettativa e il desiderio che il futuro sarà migliore del presente costituisce la speranza. Inversamente, aspettativa di peggioramento e assenza di speranza possono sfociare nell’ansia e nella depressione. Quando si somministra il placebo perciò si inducono nel paziente aspettative di guarigione. Ma come fanno queste aspettative a produrre un effetto placebo, un reale cambiamento del sintomo? Ci sono due meccanismi:
    4. La variabilità soggettivaRispondere a un trattamento placebo significa mostrare la riduzione o la scomparsa di un sintomo, ma non tutti i soggetti hanno un miglioramento dopo la somministrazione di un placebo. La risposta placebo è altamente variabile e dipende da diverse situazioni e circostanze. Tuttora non è possibile stabilire chi risponderà a un placebo ma alcuni motivi della grande variabilità cominciano a essere compresi. L’apprendimento è sicuramente una delle cause responsabili di questa variabilità, infatti soggetti non reattivi a placebo possono essere trasformati, in alcune circostanze, in soggetti altamente reattivi. Attraverso procedure di apprendimento è possibile manipolare l’effetto placebo in diversi modi così da ottenere risposte placebo piccole, medie o grandi. Un altro aspetto che influisce nella reattività sono i meccanismi di ricompensa, infatti la variabilità dell’effetto placebo può dipendere dalla variabilità di risposta dei circuiti nervosi della ricompensa. Il primo ad influire è il nucleo accumbens: maggiore è l’efficienza del nucleo nella risposta a ricompense come il denaro, il cibo e il sesso, maggiore è la sua efficienza nella risposta a un trattamento placebo. Inoltre, dato che la dopamina ha un ruolo chiave nei meccanismi di ricompensa, si può dire che coloro che hanno un efficiente sistema dopaminergico possono mostrare, in diverse circostanze, grandi risposte al placebo. Un’altra variante fondamentale è la variabilità genetica: sono infatti state identificate varianti genetiche che determinano alte o basse risposte e questo trattamento. Ad esempio, alcune varianti del neurotrasmettitore serotonina sono importanti per la risposta placebo all’ansia sociale (esagerato stato ansioso in determinate situazioni sociali come un discorso pubblico). Somministrare un placebo in queste circostanze significa dare un farmaco finto alla persona in modo che creda che quel farmaco eliminerà la sua ansia per il discorso. Questo placebo funziona solo in alcune persone che hanno delle particolari varianti genetiche per la serotonina. Oltre alle varianti genetiche, all’apprendimento e ai meccanismi di ricompensa, la reattività al placebo è influenzata anche dalle varianti della personalità di ogni individuo: giocano un ruolo importante la suggestionabilità e i tratti pessimistici e ottimistici. I pessimisti hanno maggiori risposte al nocebo: è più facile indurre in loro aspettative negative, le quali producono effetti nocebo. Al contrario, in uno studio effettuato con sonniferi placebo (venivano somministrate compresse inerti in soggetti che credevano fossero potenti sonniferi) si è osservato che diversi livelli di ottimismo producevano diversi livelli di risposta placebo: i più ottimisti mostravano risposte placebo molto grandi, i meno ottimisti risposte placebo più piccole (conteggiate in ore di sonno). Non esiste perciò un singolo effetto placebo ma molti, e non esiste un solo motivo e una sola spiegazione del perché alcuni rispondono bene al placebo, alcuni poco e altri per niente. Tratti della personalità, varianti genetiche, meccanismi di ricompensa e apprendimento sono tutti coinvolti nella reattività a una terapia placebo (Benedetti, L’effetto placebo. Breve viaggio tra mente e corpo, 2012).
    5. Nella pratica medica, uno degli obiettivi è aumentare la risposta placebo in modo da ottenere il massimo beneficio a vantaggio del paziente. In questo caso sarebbe possibile utilizzare procedure di apprendimento al fine di ridurre l’assunzione di farmaci dannosi. Per esempio, se si somministra morfina e placebo a giorni alterni, è possibile nel lungo termine ridurre l’assunzione di morfina fino al 50%. Oppure si potrebbe utilizzare un protocollo terapeutico in cui il farmaco venga somministrato per diversi giorni consecutivi e poi sostituito con un placebo. Oltre questi meccanismi di apprendimento è anche utile sfruttare al massimo le aspettative positive del paziente in modo da avere la massima risposta al placebo in diverse circostanze. Di fondamentale importanza è però capire che non tutti i soggetti rispondono al placebo e non in tutte le circostanze una risposta placebo è presente. Come ribadisce Benedetti, è importante puntare l’attenzione su questo concetto in modo da evitare di affermare che molte patologie possono essere curate con il placebo: il placebo infatti, per come è conosciuto oggi, è incostante e non predicibile proprio perché entrano in gioco fattori psicologici, sociali e biologici. La risposta a un farmaco invece è più costante. Se per esempio si vuole diminuire il dolore in un paziente che ha affrontato un grosso intervento chirurgico è possibile farlo utilizzando la morfina. Se invece della morfina si somministra il placebo, in genere solo una piccola parte di pazienti risponderà (e non si sa in anticipo chi risponderà e chi no). Un altro punto da analizzare è la durata dell’effetto placebo. Siamo sicuri, ad esempio, che l’effetto placebo reale (psicologico) può durare diverse ore nel dolore ma non siamo sicuri che possa durare giorni, settimane o mesi. Ci sono degli studi che asseriscono la lunga durata di un effetto placebo ma non sono mai stati effettuati controlli concreti. Di conseguenza bisogna essere molto cauti nel dire che il placebo ha una lunga durata. Perciò, oggi, non è possibile pensare di sostituire le terapie che sappiamo essere efficaci con dei trattamenti placebo.
    6. L’importanza dell’effetto placebo nella terapia

Qualsiasi terapia ha due componenti: la prima è rappresentata dagli effetti specifici di un farmaco, la seconda è data dall’aspettativa per il beneficio terapeutico. Quest’ultima è la componente psicologica cioè l’effetto placebo. Ne risulta che l’effetto globale di un trattamento (per esempio farmacologico) è l’effetto di queste due componenti (quella specifica del farmaco e quella psicologica). La domanda perciò è questa: cosa succederebbe se si eliminasse la componente psicologica, cioè l’aspettativa del beneficio terapeutico? La terapia funzionerebbe allo stesso modo? Fabrizio Benedetti utilizza un esempio: un paziente che, appena operato ai polmoni, ha forti dolori al torace, riceve un potente farmaco antidolorifico. Nella clinica la somministrazione viene effettuata dall’infermiere, il quale rassicura che il dolore diminuirà o scomparirà alcuni minuti dopo l’iniezione. Il paziente perciò, circondato dal personale medico ed infermieristico, da fiale e siringhe che fanno intuire la potenza dell’imminente terapia, si aspetta che il dolore scomparirà presto. E in effetti il farmaco viene iniettato, le parole rassicuranti inducono una riduzione dello stato ansioso, il paziente si rilassa e il dolore diminuisce e poi scompare. Mettiamo che invece, lo stesso paziente, con gli stessi dolori al torace, della stessa intensità, sia solo nella stanza. Non ci sono né medici, né infermieri, né fiale né siringhe, tuttavia un computer nascosto sta somministrando lo stesso antidolorifico, alla stessa dose, con le stesse modalità di infusione e il paziente non lo sa. La terapia perciò è esattamente la stessa di quella descritta in precedenza, l’unica differenza è che adesso il paziente è solo nella stanza e non sa di ricevere alcun trattamento, quindi non ha aspettative di miglioramento. Se la componente psicologica, cioè le aspettative di beneficio, non fossero importanti, non ci si dovrebbe aspettare nessuna differenza tra le due situazioni sopra descritte. Cioè, se il farmaco fosse veramente efficace nel ridurre il dolore, che il paziente sappia di riceverlo o che non lo sappia, non dovrebbe fare nessuna differenza. E invece si è visto che non è così. Un farmaco somministrato all’insaputa del paziente è meno efficace, e in alcuni casi del tutto inefficace, se il paziente non sa di riceverlo. L’efficacia di farmaci potenti, per esempio, è ridotta quando la somministrazione è fatta di nascosto. Altri antidolorifici che a determinate dosi sembrano essere efficaci, diventano totalmente inefficaci se somministrati di nascosto. Questi dati dimostrano chiaramente che le aspettative di miglioramento e di guarigione svolgono un ruolo essenziale nella risposta a una terapia. Se le aspettative non ci sono, l’effetto terapeutico è ridotto. E dimostrano anche che l’effetto placebo è sempre presente nella routine clinica, anche se non si somministra alcun placebo. Ovvero la componente psicologica è sempre presente quando si somministra qualsiasi tipo di trattamento, sia esso farmacologico o non farmacologico, e quando questa viene a mancare la terapia può anche non funzionare affatto (Benedetti, L’effetto placebo. Breve viaggio tra mente e corpo, 2012). Un altro esempio diverso dal dolore, può essere quello della tossicodipendenza. Nei tossicodipendenti le aspettative di ricevere una droga sono determinanti. Il tossicodipendente prova più piacere e più gusto se sa di ricevere un farmaco psicostimolante come l’amfetamina. Inversamente, se l’amfetamina gli viene somministrata di nascosto, senza l’aspettativa di sballo, il suo effetto è di gran lunga ridotto. E il suo stesso cervello risponde in maniera ridotta, infatti la risposta metabolica di alcune regioni del cervello dei tossicodipendenti ha una diminuzione enorme (50% circa) se l’anfetamina viene somministrata di nascosto. Per studiare le influenze psicologiche sui farmaci, esiste un disegno sperimentale chiamato placebo bilanciato con il quale è possibile vedere se e come l’azione di un farmaco è modulata da suggestioni verbali e prevede lo studio di quattro gruppi di soggetti. Il primo gruppo riceve un placebo e gli viene detto che è un placebo, il secondo riceve un placebo e gli viene detto che è il farmaco vero, il terzo riceve il farmaco vero e gli viene detto che è il farmaco vero, il quarto riceve il farmaco vero e gli viene detto che è un placebo. Il quarto gruppo (che prende il farmaco vero ma pensa di ricevere il placebo) è in una condizione analoga alla somministrazione di nascosto, e quindi si aspetta un placebo e non ha aspettative di beneficio del farmaco. L’alcol e il fumo di tabacco somministrati in tal modo (i soggetti ricevono alcol o tabacco ma viene detto loro che è un placebo) producono meno effetti e meno piacere, il che dimostra che le aspettative hanno un ruolo determinante. Il concetto di riduzione dell’efficacia di un trattamento, se questo è somministrato di nascosto, ha un significato profondo e un impatto determinante nella pratica medica. E’ un significato che riguarda la relazione medico/infermiere-paziente, cioè come si devono comportare il medico e l’infermiere nei confronti del paziente, cosa gli devono dire e come possono ottenere i risultati migliori. Gli studi sulla somministrazione di nascosto dimostrano che conoscere i dettagli di una terapia può fare la differenza, e il paziente può conoscere questi dettagli solo se l’interazione fra loro è massimizzata. E’ dovere del personale sanitario adottare un comportamento adeguato, mirato a rendere partecipe il paziente di quello che succede, del motivo per cui una procedura viene effettuata o viene interrotta, di cosa è necessario fare e non fare, di come programmare il futuro. Tutto ciò amplifica le aspettative del paziente, così come la sua fiducia e le sue speranze. Al contrario, se si effettueranno tutte le procedure senza dare spiegazioni, senza instillare fiducia e speranza e senza descrivere i dettagli di ciò che si sta facendo sarà come se si somministrasse una terapia di nascosto. In un ambiente ospedaliero, spesso freddo e asettico, il paziente vede molte cose: cannule, aghi, soluzioni fisiologiche ecc. ma talvolta non sa lo scopo di tutto ciò. Lo sforzo deve essere quello di spiegargli a che serve il tutto. Se questo non viene fatto, il rischio è quello di non sfruttare quelle aspettative e quelle speranze che spesso risultano

III

La chimica dell’effetto placebo

3.1 I meccanismi neurobiologici

Negli ultimi anni lo studio dell’effetto placebo è stato affrontato dal punto di vista neurobiologico. Si è cominciato, cioè, ad analizzare l’effetto con tecniche e metodi che permettono di comprendere che cosa succede nel cervello del paziente quando viene suggestionato con farmaci finti o procedure non reali. Innanzitutto questo approccio sperimentale permette di capire meglio l’interazione mente-cervello-corpo, o come un’attività mentale complessa (es. l’aspettativa) influenzi i diversi circuiti nervosi e influenzi di conseguenza i processi fisiologici di tutto l’organismo. Inoltre permette di capire il funzionamento del cervello, i meccanismi dell’ansia, del condizionamento, della ricompensa o dell’apprendimento sociale. L’analgesia da placebo si è rivelata negli ultimi anni il miglior modello per comprendere la neurofarmacologia e la neuroanatomia dell’effetto placebo. Diverse linee di ricerca indicano che il contesto intorno a un trattamento analgesico, l’aspettativa di beneficio terapeutico e di miglioramento clinico scatenano l’attivazione e la liberazione di diversi neurotrasmettitori, quali le endorfine, gli endocannabinoidi, la dopamina, che attraverso meccanismi complessi, inibiscono il dolore. Al contrario, l’aspettativa di peggioramento clinico, importantissima nell’effetto nocebo, attiva un particolare neurotrasmettitore, la colecistochinina, la quale ha un effetto amplificante sulla percezione del dolore. Tutti questi processi biochimici avvengono in diverse regioni cerebrali, principalmente nel sistema di modulazione del dolore che discende dalla corteccia cerebrale al midollo spinale, il sistema di controllo discendente del dolore. Sebbene questi meccanismi siano stati studiati nel dolore, essi sono presenti anche in altre patologie come l’ansia, la depressione e il morbo di Parkinson. Ma come mai il placebo è così efficace nel dolore? L’effetto placebo è sostanzialmente un effetto psicologico, e il dolore è un’esperienza soggettiva fortemente influenzata dai fattori psicologici, quindi molto sensibile alla risposta placebo. Oggi è anche possibile misurare sintomi soggettivi con tecniche sofisticate di bioimmagine, come la risonanza magnetica nucleare o la tomografia a emissione di positroni, che permettono di osservare cosa avviene nel cervello del paziente durante la percezione di un sintomo dolorifico. Per questo il modello del dolore è stato la prima scelta per lo studio dell’effetto placebo. Grazie allo studio dell’analgesia da placebo, appunto, si è visto che il contesto intorno ad un trattamento analgesico (es. suggestioni verbali) attiva gli oppioidi endogeni, soprattutto endorfine (morfine endogene). Un passo importante nella comprensione di questi meccanismi è stato fatto quando si è scoperto che, bloccando gli oppioidi endogeni con il naloxone, l’analgesia da placebo scompare. Essa è dovuta sia a meccanismi oppioidi che non oppioidi, in relazione alla procedura usata per indurre la risposta placebo; quando al paziente viene somministrato un placebo con suggestioni verbali di beneficio terapeutico il suo cervello comincia a rilasciare almeno due sostanze: le endorfine (meccanismo oppioide) e gli endocannabinoidi, sostanze simili alla cannabis (meccanismo non oppioide). Se si bloccano gli endocannabinoidi con un farmaco (Rimonabant), si blocca anche la risposta placebo. La medicina di oggi sa poco sugli endocannabinoidi, mentre si conoscono molte cose sulle endorfine: ad esempio che le risposte placebo possono essere ottenute in diverse parti del corpo, localizzate, e che hanno un’organizzazione ordinata e ben precisa (vengono bloccate infatti dal naloxone). Inoltre è stato scoperto che le endorfine sono antagonizzate da una sostanza, la CCK (colecistochinina). Se si somministra un farmaco antagonista della CCK, la Proglumide, la risposta analgesica al placebo risulta enormemente potenziata. L’identificazione neuroanatomica di questi meccanismi oppioidi è stata ottenuta mediante tecniche di neuroimaging; si è scoperto in particolare che in seguito alla somministrazione di un placebo, viene attivata una via discendente inibitoria che va dalla corteccia cerebrale al midollo spinale. Queste regioni cerebrali sono state identificate mediante la tomografia a emissione di positroni, che ha mostrato come un farmaco oppioide, il Remifentanil, e un placebo attivano le stesse regioni cerebrali, in particolare la parte rostrale della corteccia cingolata anteriore (rACC) e la corteccia orbitofrontale (Orbc). Inoltre è stata trovata una covariazione dell’attività di rACC con quella del bulbo rostro-ventro-mediale (RVM) e della sostanza grigia periacqueduttale (PAG), suggerendo che tutto il circuito nervoso discendente rACC-PAG-RVM è attivato sia dal remifentanil che dal placebo. Sia ACC che PAG sono ricche di recettori oppioidi. Il coinvolgimento degli oppioidi endogeni nell’analgesia da placebo è anche dimostrato dall’esistenza di una depressione respiratoria placebo, che viene bloccata dal naloxone, indicando che gli oppioidi attivati dal placebo non agiscono solo sui meccanismi del dolore, ma anche sui centri respiratori. Questo dimostra che un placebo può produrre gli stessi effetti collaterali della morfina, anche la depressione respiratoria. Utilizzando, inoltre, la risonanza magnetica nucleare funzionale, sono state descritte in dettaglio le regioni cerebrali coinvolte nell’analgesia da placebo. Infatti, si è potuto dimostrare come l’anticipazione dell’analgesia, indotta dal placebo, attivi la corteccia prefrontale dorsolaterale, la quale inibisce la trasmissione del dolore a livello del talamo e dell’insula. La dimostrazione definitiva che in queste aree avviene una liberazione di oppioidi endogeni in seguito a una procedura placebo è stata ottenuta utilizzando tecniche di legame recettoriale in vivo, in cui è possibile osservare e quantificare l’attivazione dei recettori oppioidi in vivo nell’uomo. Questo approccio ha evidenziato che la somministrazione di un placebo nel dolore sperimentale in soggetti volontari sani induce l’attivazione dei recettori MOR degli oppioidi in diverse aree cerebrali, come l’ACC, la PAG e il nucleus accumbens. Oltre ai recettori oppioidi, nel nucleus accumbens vengono attivati anche i recettori per la dopamina, e ciò indica quindi l’alto grado di complessità della risposta placebo. È bene ricordare che il nucleus accumbens fa parte di quei circuiti nervosi implicati nei meccanismi di ricompensa.  Nel caso della risposta placebo, la ricompensa è l’imminente beneficio terapeutico, e ciò attiva gli stessi circuiti cerebrali coinvolti nella ricerca del denaro, delle droghe, del cibo e del sesso. Negli ultimi anni sono stati studiati altri sistemi e altre condizioni mediche, rilevando ancora che non si può parlare di un singolo effetto placebo, ma di molti. Il morbo di Parkinson ha fornito importanti dati. E’ stato dimostrato che un placebo somministrato a pazienti parkinsoniani attiva la dopamina soprattutto in una struttura cerebrale, il corpo striato. Questo studio ha utilizzato la PET al fine di valutare la competizione fra dopamina endogena e raclopride per i recettori D2/D3, una metodologia che permette di identificare il rilascio di dopamina endogena. Parallelamente a questo studio sono stati analizzati pazienti parkinsoniani ai quali erano stati impiantati due elettrodi nei nuclei subtalamici per la stimolazione cronica terapeutica. In tali pazienti sono state indotte diverse aspettative di miglioramento della performance motoria, utilizzando varie procedure placebo. I risultati hanno dimostrato che un placebo è in grado di modulare gli effetti terapeutici della stimolazione del nucleo subtalamico, suggerendo la sua capacità di modulare l’eccitabilità neuronale di alcune regioni cerebrali. Inoltre, registrando da singoli neuroni nel paziente parkinsoniano, è stato dimostrato per la prima volta un effetto placebo al loro livello. In altre parole, singoli neuroni del nucleo subtalamico cambiano la loro attività in seguito a somministrazione di un placebo, e tali cambiamenti sono in stretta relazione con la sintomatologia clinica.  A proposito del condizionamento, lo studio del sistema immunitario e del sistema endocrino ha fornito dati importanti per comprendere le risposte placebo derivanti dal condizionamento classico. Per esempio, dopo ripetute associazioni fra una bevanda dal gusto particolarmente forte e un farmaco immunosoppressore che inibisce le risposte immunitarie, la bevanda è da sola in grado di produrre gli stessi effetti immunosoppressori del farmaco. Analogamente, la ripetuta somministrazione in un determinato contesto di un farmaco che aumenta l’ormone della crescita induce risposte placebo condizionate, nelle quali il solo atto della somministrazione (senza presenza di farmaco) produce un aumento dell’ormone (Benedetti, L’effetto placebo. Breve viaggio tra mente e corpo, 2012). Altre condizioni patologiche sono state oggetto di studi recenti, tuttavia i meccanismi sono molto meno conosciuti. Un trattamento placebo nella depressione e nell’ansia, per esempio, influenza l’attività di diverse regioni cerebrali, come la corteccia cingolata e la corteccia orbitofrontale, tuttavia non è del tutto chiaro quali meccanismi siano implicati (Benedetti, Mayberg, Wager, Stohler, & Jon-Kar, 2005). Analogamente, la tossicodipendenza è stata studiata con tecniche di bioimaging, ma esistono comunque pochi studi in questo ambito. Vale però la pena ricordare che l’aspettativa gioca un ruolo importante nell’assunzione delle droghe: se viene somministrata un’amfetamina ad un tossicodipendente dicendogli che è un’amfetamina, gli effetti sul suo comportamento e le risposte cerebrali sono di gran lunga maggiori rispetto a quando gli si dice che si tratta di un placebo. In altre parole, mentre nel primo caso il tossicodipendente si aspetta un effetto, nel secondo caso non si aspetta alcunché. Quindi l’effetto farmacologico di una droga è rafforzato dall’aspettativa. Alcune varianti genetiche sono correlate con la risposta placebo, sebbene le ricerche in questa direzione siano ancora scarse, a causa della complessità dell’approccio metodologico e del disegno sperimentale da definire. Nell’ansia sociale, i portatori dell’allele l (long) del gene per il trasportatore della serotonina (5-HTTLPR, 5-HydroxyTryptamine-Transporter-Linked Promoter Region) e i portatori dell’allele G della triptofano idrossilasi 2 (TPH2, TryptoPhan Hydroxylase 2) rispondono bene ad un placebo, il quale induce anche una riduzione dell’attività in una regione cerebrale responsabile dell’ansia sociale, l’amigdala. Al contrario, i portatori dell’allele s (short) per il 5-HTTLPR e dell’allele T per la TPH2 non mostrano questa risposta. Appare quindi evidente come alcune varianti genetiche di determinati neurotrasmettitori cerebrali, come la serotonina, influenzino le risposte placebo attraverso la differente modulazione di regioni cerebrali specifiche (Benedetti, L’effetto placebo. Breve viaggio tra mente e corpo, 2012).

    1. Lo studio dell’analgesia da placeboL’effetto placebo è sostanzialmente un effetto psicologico, e nel dolore i fattori psicologici giocano un ruolo determinante. Infatti, nella percezione del dolore non è importante solo il segnale che proviene da una lesione in qualche parte del corpo ma anche lo stato psicologico, emotivo e cognitivo. Fattori come l’attenzione, la distrazione, l’ansia, la paura e la depressione modulano la percezione dolorifica con diversi meccanismi. Quindi l’esperienza del dolore varia in base allo stato psicologico del soggetto: uno stimolo dolorifico somministrato ad un soggetto che si trova in uno stato di rilassamento provoca una reazione diversa da quella ottenuta tramite una stimolazione dolorosa operata in condizioni di stress. Un esempio è l’analgesia da stress, un fenomeno che si verifica per un significato evolutivo: al fine della sopravvivenza, in certe situazioni è dannoso sentire dolore. Di conseguenza, una situazione di stress è in grado di attivare sistemi inibitori endogeni che limitano la trasmissione del dolore (es. un soldato che riesce a prendersi la gamba appena amputata da una granata, scappare e salvarsi. Appena arrivato in un posto sicuro comincerà a sentire dolore). Questa inibizione avviene mediante l’attivazione di sistemi oppioidi, come le endorfine. Molti fattori psicologici possono influenzare il dolore in modo sostanziale. La complessità dell’esperienza del dolore è dovuta alla particolare organizzazione delle vie e delle regioni cerebrali implicate nella percezione del dolore. Ad esempio, la caratteristica principale della proiezione delle vie dolorifiche all’area somatosensoriale primaria della corteccia cerebrale è la capacità di discriminazione dell’intensità, della durata e della localizzazione dello stimolo. Quest’area quindi è responsabile delle capacità discriminative di uno stimolo dolorifico, vale a dire la sua localizzazione, la sua durata nel tempo e la sua intensità. Questa parte delle vie dolorifiche viene chiamata sistema laterale. Aree come la corteccia orbito-frontale e il giro del cingolo, l’area somatosensoriale secondaria, l’insula e l’operculum parietale invece, sono responsabili della componente affettiva-emotiva del dolore (dolore come sensazione negativa da evitare). Si potrebbe dire quindi che diverse regioni del sistema limbico (in particolare la corteccia cingolata anteriore) sono responsabili di ciò che chiamiamo sofferenza. Questa parte del sistema dolorifico che proietta nell’area limbica è definita sistema mediale. Nel cervello non esiste un centro del dolore. Diverse aree e regioni cerebrali sono attive durante la percezione dolorifica sia tramite il sistema laterale sia tramite quello mediale. L’insieme di tutte queste aree attive durante il dolore prende il nome di neuromatrice. L’organizzazione complessa della neuromatrice evidenzia che non esiste un singolo centro dove il dolore viene elaborato, ma la percezione dolorifica globale è integrata in una fitta rete di aree interconnesse fra loro, le quali svolgono funzioni spesso differenti, come le risposte motorie, quelle vegetative, la motivazione, il tono emotivo e la discriminazione degli stimoli nocivi. Accanto alla neuromatrice esiste un altro complesso sistema che modula la percezione dolorifica inibendola o amplificandola a seconda delle situazioni. Ad esempio, l’attenzione verso una parte lesa del corpo amplifica il dolore, la distrazione invece lo riduce. E’ noto che certe lesioni traumatiche o ferite, se provocate durante competizioni agonistiche o azioni di combattimento non vengono quasi avvertite, mentre in altre situazioni risulterebbero assai dolorose. Queste situazioni estreme derivano dal fatto che l’SNC, in determinate occasioni, attiva circuiti neuronali in grado di ridurre o cancellare il dolore in entrata. Tali circuiti sono collegati ad alcuni centri cerebrali, come il sistema limbico, dove vengono elaborati gli aspetti emozionali; determinati stati d’animo molto intensi, come la paura o uno stato di eccitazione mentale o una grande tensione emotiva, sono capaci di inserirsi su un sistema che controlla il flusso degli stimoli dolorosi provocandone una inibizione. In altre situazioni, invece, è sufficiente la lunga persistenza di un dolore intenso e poco sopportabile per attivare simili meccanismi di feedback. David J. Mayer e Donald D. Price, a metà anni 70, scoprirono l’esistenza di un ‘sistema discendente’ che, a partire dal GPA, proietta fibre che tornano al midollo spinale per connettersi ai secondi neuroni afferenti di trasporto del dolore. Il punto di partenza del circuito è il GPA, a cui afferiscono input regolatori provenienti dalla corteccia cerebrale, ed in particolare dal cingolo anteriore, dove gli stimoli dolorosi trovano la loro ultima stazione di arrivo, sia dall’amigdala, che è un’area deputata, tra l’altro, all’elaborazione degli aspetti emozionali. Lo stesso GPA è stimolato da fibre collaterali della via ascendente che, proprio in funzione del trasporto prolungato di stimoli dolorosi, s’inserisce sul punto di avvio del circuito discendente con la chiara funzione di creare un feedback negativo sul dolore in arrivo. Dal GPA partono fibre discendenti che raggiungono, come prima tappa, il midollo allungato a livello dei nuclei rostrali centromediali ed, in particolare, l’NRM. Tramite l’NRM, il sistema discendente ritorna alle corna posteriori del midollo spinale, dove stabilisce sinapsi di tipo inibitorio con i neuroni delle vie ascendenti. Si parla di sinapsi inibitorie in quanto il neuromediatore liberato è una sostanza oppioide endogena, chiamata encefalina, che, esattamente come i farmaci oppioidi (morfina, codeina, metadone e altre molecole), agisce bloccando la funzione dei neuroni raggiunti ed impedendo, in questo caso, il transito dello stimolo doloroso proveniente dalla periferia. L’aspetto più interessante del circuito discendente riguarda, innanzitutto, la capacità di garantire un’attenuazione del dolore provato durante situazioni prolungate di sofferenza, come accade nel caso di certi stati d’infiammazione cronica: questa capacità si autogenera e si mantiene in modo automatico senza l’intervento di uno stimolo trigger (cioè che innesca la risposta) e di fattori esterni. Inoltre, le basi biochimiche del circuito si fondano su molecole di tipo oppioide che, agendo su appositi recettori, sortiscono l’effetto inibitorio atteso. Queste scoperte hanno permesso, nel tempo, di chiarire dove e come agiscono i farmaci oppioidi che vengono comunemente utilizzati in molti quadri dolorosi, scoprendo che, di fatto, essi non fanno altro che ‘mimare’ l’azione di sostanze che l’organismo normalmente produce e libera in risposta a stati dolorosi. Scoperte ancor più recenti, in tema di meccanismi di neuromodulazione del dolore, hanno dimostrato che nell’ultima tappa del circuito appena descritto, ovvero a livello dei nuclei rostrali centromediali del midollo allungato, esistono due famiglie di cellule che possono, in antagonismo tra loro, inviare ai neuroni delle corna posteriori stimoli inibitori o facilitatori sulla trasmissione del dolore. Tali cellule sono state definite off cells ed on cells, a seconda che agiscano inibendo il dolore ed aumentando l’effetto analgesico, oppure aumentando i livelli di dolore e l’iperalgesia. Apparentemente questo meccanismo può sembrare assurdo, soprattutto se si pensa a un sistema di amplificazione del dolore. Nella realtà, proprio alle cellule on è stato attribuito il preciso significato di aumentare lo stato di allerta di fronte a situazioni pericolose per l’integrità corporea ma che non determinano, di per sé, un sufficiente livello di dolore spontaneo tale da innescare immediati meccanismi di sottrazione o di fuga. È chiaro allora che queste cellule lavoreranno solo nelle fasi iniziali di una situazione di danno tessutale, con lo scopo di migliorare i meccanismi di difesa dell’individuo, per poi cedere il posto, una volta che la situazione si sia stabilizzata, ai sistemi che controllano il dolore proveniente dalle aree già lese (Corli, 2010). Questo sistema oppioide di controllo discendente del dolore che si attiva in determinate situazioni, come nell’analgesia da stress, si attiva anche nell’analgesia da placebo, per questo è così importante, e per questo il placebo è così efficace nel dolore. La scelta del dolore come modello per studiare l’effetto placebo si è rivelata vincente per due motivi. Primo, l’effetto placebo nel dolore è grande; secondo, i circuiti nervosi del dolore sono conosciuti nel dettaglio (permettono perciò un’occasione ottima per capire i meccanismi del placebo) (Benedetti, L’effetto placebo. Breve viaggio tra mente e corpo, 2012).

IV

L’effetto nocebo

“Le parole sono lo strumento più potente che un medico possiede, ma le parole, come una spada a doppio taglio, possono ferire così come guarire”

Bernard Lown

Per definizione, l’effetto nocebo è l’induzione di un sintomo percepito come negativo provocato da un trattamento finto e/o dalla suggestione di aspettative negative. Una risposta nocebo è un sintomo indotto da aspettative negative del paziente e/o da suggestioni negative da parte del personale clinico in assenza di qualsiasi trattamento. I meccanismi alla base comprendono l’apprendimento attraverso il condizionamento pavloviano e la reazione alle aspettative indotte da informazioni verbali o suggestioni. Risposte nocebo possono avvenire attraverso l’involontaria suggestione negativa da parte di medici e infermieri. Informazioni sulle possibili complicanze e le aspettative negative da parte del paziente aumentano la probabilità di effetti negativi. Gli eventi avversi del trattamento con i farmaci a volte avvengono a causa di un effetto nocebo (Winfried Häuser, 2012). Essere convinti che un farmaco o un evento possano provocare dolori o malattie spesso li provoca davvero. Questo effetto è chiamato nocebo, dal latino, prima persona singolare del futuro semplice del verbo nocēre: nuocerò. L’effetto nocebo è l’opposto dell’effetto placebo e si verifica quando un soggetto ha aspettative negative di peggioramento e/o di aumento del dolore. Queste aspettative in genere sono instillate dalla società stessa, da altre persone, cose o circostanze particolari. Moltissime ricerche cliniche hanno dimostrato che essere informati sui possibili rischi di un farmaco o sui suoi effetti collaterali, può creare aspettative negative ed effetti nocebo. Facciamo un esempio. Pazienti con problemi vascolari frequentemente lamentano problemi di disfunzione erettile specialmente quando sono trattati con betabloccanti. Per vedere quanto l’effetto dei betabloccanti fosse collegato a questo effetto collaterale, in un trial clinico sono stati presi 96 pazienti (tutti uomini, di età compresa fra 52 e 57 anni) con nuova diagnosi di patologia cardiovascolare, i quali non avevano mai avuto problemi di disfunzione erettile. Durante la prima fase dello studio a tutti soggetti furono somministrati 50 mg di Atenololo: 32 pazienti non erano consapevoli né del nome del farmaco né dei suoi effetti collaterali (gruppo A), 32 erano informati sul nome del farmaco ma non sui suoi effetti collaterali (gruppo B) e 32 erano stati informati sia sul farmaco sia sulla possibile disfunzione erettile come effetto collaterale (gruppo C). Dopo 3 mesi l’incidenza della disfunzione erettile era del 3.1% nel gruppo A, del 15.6% nel gruppo B e del 31.2% nel gruppo C. Tutti i pazienti che riportarono poi disfunzione erettile nella seconda fase dello studio furono divisi in due gruppi: al primo gruppo fu somministrato il Sildenafil 50mg, all’altra metà il placebo. Dallo studio è emerso che il Sildenafil e il placebo avevano lo stesso identico effetto nella guarigione della disfunzione erettile in tutti i pazienti che avevano mostrato disfunzione erettile dopo il trattamento con Atenololo. I risultati di questo studio mostrano che la conoscenza e il pregiudizio sugli effetti collaterali dei betabloccanti può produrre ansia che può causare la disfunzione erettile. Questa è una delle tante prove dell’esistenza di un effetto nocebo, e del modo in cui la nostra mente può creare sintomi fisici dalle suggestioni e dalle aspettative negative. Un altro esempio di nocebo può essere la diffusione di notizie allarmistiche: qui si entra nel campo dell’effetto nocebo di massa.

“Una volta le chiamavano isterie collettive. La più recente è quella descritta da universitari cinesi che ha riguardato la contea di Heishn interessata nel 2005 dal fenomeno dell’influenza aviaria. Dopo la diffusione della notizia, nel giro di tre giorni, il 100% aveva la febbre. Ma le analisi hanno escluso che fosse aviaria e che quell’epidemia dipendesse da un microorganismo. Un effetto nocebo di massa.” (Bottaccioli)

L’effetto nocebo di massa riguarda la nostra vita di tutti i giorni: i media possono dare notizie allarmistiche e le persone possono accusare sintomi che derivano soltanto dalla suggestione. Sono stati fatti alcuni studi per vedere se le cefalee associate all’uso di telefoni cellulari fossero dovute alle onde elettromagnetiche o ad un effetto psicologico. In un trial clinico ad alcune persone è stato chiesto di riferire la gravità della cefalea mentre erano a contatto con un cellulare. Mentre alcuni soggetti venivano esposti realmente alle onde elettromagnetiche perché il cellulare era acceso, altri credevano che il cellulare fosse acceso quando in realtà era spento. Entrambi i gruppi hanno riferito cefalee di diversa gravità, il che dimostra che ci si trova davanti ad un effetto nocebo. Situazioni di questo genere sono molto comuni, come i disturbi gastrointestinali psicologici o i dolori addominali alla diffusione della notizia di cibo avariato. In ambito medico il problema dell’effetto placebo è importante soprattutto nel caso di diagnosi negative, in cui c’è un difetto di comunicazione grande tra personale sanitario e pazienti. Una diagnosi negativa che prospetta sofferenza e morte può avere un impatto drammatico sul paziente, fino alla comparsa di sintomi che sono frutto di aspettative negative. A volte il dolore da cancro può avere uguale intensità del dolore post-operatorio, ma i due tipi di dolore possono essere vissuti in maniera totalmente diversa. Mentre il dolore post-operatorio è spesso tollerato ed accettato perché è testimonianza di un intervento chirurgico riuscito e preannuncia guarigione, un dolore da cancro di pari intensità è amplificato e vissuto in maniera drammatica poiché preannuncia sofferenza e morte. Analogamente, gli effetti collaterali dei farmaci, descritti nel foglio illustrativo della confezione spesso sono solo effetti nocebo: leggere che un farmaco può indurre nausea, in alcuni soggetti può provocarla realmente. Una diagnosi negativa può sortire lo stesso effetto: infatti il paziente presenterà una sintomatologia più severa per il solo motivo che si aspetta un peggioramento della sua situazione (Benedetti, L’effetto placebo. Breve viaggio tra mente e corpo, 2012). I meccanismi psicologici sottostanti l’effetto nocebo sembrano essere l’apprendimento tramite condizionamento pavloviano e l’ansia anticipatoria generata dalle aspettative negative, proprie o indotte dalla comunicazione del clinico (Winfried Häuser, 2012).  In uno studio sperimentale 50 pazienti affetti da dolore cronico furono divisi casualmente in due sottogruppi prima di un test di flessione della gamba: un gruppo fu informato che il test avrebbe prodotto un lieve incremento del dolore, mentre all’altro gruppo fu detto che l’esercizio non andava ad aumentare il dolore. Il gruppo che aveva ricevuto informazioni negative riportò un significativo aumento dell’intensità del dolore e una performance ridotta nella capacità di flessione della gamba, rispetto al gruppo che aveva ricevuto informazioni neutre (Pfingsten, et al., 2001). Si conosce poco sulle basi neurobiologiche dell’effetto nocebo, considerati gli inerenti problemi etici. Infatti, al fine di studiare l’effetto nocebo è necessario indurre aspettative negative, come effettuare, per esempio, una procedura che secondo il soggetto produrrà un aumento del dolore. In altre parole, una procedura nocebo induce stress nei soggetti che si sottopongono ad essa, quindi è eticamente possibile indurre una risposta nocebo solo in condizioni particolari, per es., in soggetti volontari sani ma non in pazienti. L’effetto nocebo è stato studiato dal punto di vista antropologico in quelle società in cui vengono effettuate pratiche magiche e religiose. Un esempio eclatante è la magia voodoo, in cui un estremo stress psicologico può portare ad una situazione di una certa gravità, come l’arresto cardiaco. Alcune procedure, come il puntare un oggetto contro una persona facendole credere in un suo effetto negativo, possono provocare situazioni di stress estremo. Quello che si conosce oggi sui meccanismi dell’effetto nocebo si basa essenzialmente su studi farmacologici e di bioimaging. Un meccanismo importante è l’ansia anticipatoria, quella forma di ansia che precede l’arrivo di una situazione di stress. Il caso tipico è quando ci si aspetta la comparsa di un dolore intenso. In alcuni casi, è possibile prevenire la risposta nocebo grazie all’uso di ansiolitici, il che dimostra il coinvolgimento dell’ansia anticipatoria. Recentemente si è visto come questo tipo di ansia induca l’attivazione nel cervello di colecistochinina, la quale produce a sua volta un effetto amplificante sul dolore. Questo effetto va sotto il nome di iperalgesia da nocebo: quando il soggetto si aspetta la comparsa di un dolore intenso, la sua ansia attiva la CCK che aumenta la percezione del dolore. Il risultato è la comparsa di dolore, anche se non è presente alcuno stimolo dolorifico (Benedetti, L’effetto placebo. Breve viaggio tra mente e corpo, 2012).  Nel nucleus accumbens è stato individuato un altro neurotrasmettitore coinvolto nell’iperalgesia da nocebo, ossia la dopamina. È stato infatti dimostrato che nel nucleo accumbens, mentre si ha un’attivazione della dopamina durante l’analgesia da placebo, durante l’iperalgesia da nocebo questo neurotrasmettitore subisce una deattivazione.  La partecipazione di più neurotrasmettitori, la CCK e la dopamina, nell’effetto nocebo dimostra l’alta complessità del fenomeno. La comunicazione verbale e non verbale dell’equipe medica e infermieristica contiene numerose suggestioni negative non intenzionali che possono innescare risposte nocebo (Hansen & Bejenke, 2010). I pazienti sono altamente recettivi alle suggestioni negative, particolarmente in situazioni percepite come pericolose per la propria esistenza come un’imminente intervento chirurgico, una malattia severa acuta o un incidente. Persone in situazioni estreme sono spesso in uno stato di trance naturale e quindi altamente suggestionabili (Bejenke, 2011). Ogni giorno medici e infermieri suggestionano positivamente e negativamente, senza intenzione, la persona assistita. Secondo uno studio del 2012 alcune frasi che vengono dette spesso dal personale sanitario ma che provocano suggestioni negative ed effetti nocebo nei pazienti sono queste:

  1. Frasi che provocano incertezza:
    1. “Questo farmaco potrebbe aiutarla”
    2. “Proviamo questo farmaco!”
    3. “Provi a prendere le sue medicine regolarmente”
  2. Gergo
    1. “Adesso la taglieremo in tante fettine sottili” (spiegando la tomografia computerizzata)
    2. “Ora la agganceremo al naso artificiale” (collegando la maschera di ossigeno)
    3. “Abbiamo cercato metastasi, il risultato è negativo”
  3. Ambiguità
    1. “Ora la mettiamo a dormire, presto sarà tutto finito” (inducendo l’anestesia in sala operatoria)
  4. Sottolineare il negativo
    1. “Lei è un paziente ad alto rischio”
    2. “Questa procedura di solito provoca molto dolore”
    3. “E’ assolutamente necessario che non sollevi oggetti pesanti se non vuole finire paralizzato”
    4. “Le sue arterie sono molto rovinate per la sua età, se non cambia abitudini finirà presto in sedia a rotelle”
  5. Focalizzare l’attenzione
    1. “Si sente nauseato?”
    2. “Mi chiami quando sentirà dolore!”
  6. Negazione inefficace e banalizzazione
    1. “Non c’è bisogno di preoccuparsi”
    2. “Sta solo sanguinando un po’”

Nella pratica medica il presupposto è che il dolore del paziente e l’ansia siano ridotti al minimo quando una manipolazione dolorosa viene preventivamente annunciata. Uno studio su pazienti trattati con iniezioni di sostanze radiografiche ha dimostrato che l’ansia e il dolore sono intensificati con l’uso di parole negative come pungiglione, ardere, ferito, cattivo e dolore quando si spiega la procedura. In un altro studio, l’iniezione di anestetico locale propedeutica all’induzione dell’anestesia epidurale in donne in procinto di partorire è stata annunciata ad un gruppo con le parole “Stiamo per darle un anestetico locale che intorpidirà la zona in modo che le sarà comodo durante la procedura”; all’altro gruppo è stato invece detto “Sta per sentire un grande puntura d’ape; questa è la parte peggiore della procedura.” Il dolore percepito era significativamente maggiore dopo la seconda affermazione (intensità del dolore media 5 dopo la seconda frase, contro intensità 3 dopo la prima su una scala di 11 punti) (Lang, et al., 2000). L’effetto nocebo dimostra che nella pratica clinica non è necessario somministrare un nocebo per far sì che ci sia un effetto nocebo in quanto la stessa comunicazione verbale e non verbale può provocarlo. Da ciò si deduce che non è essenziale somministrare un placebo per indurre un effetto placebo. Non dobbiamo dimenticare infatti che l’effetto placebo è una condizione psicologica della persona e può essere in qualche modo modificata. L’equipe medica e infermieristica si può avvalere di fattori psicosociali positivi e aspettative potenziate per ottenere una sommazione di fattori farmacodinamici e psicologici. In questo modo si potrà ottenere una risposta placebo. La comunicazione medico/infermiere-paziente è molto importante per innescare risposte placebo: lo stesso contesto psicosociale, le figure professionali e gli strumenti utilizzati nella pratica clinica hanno una funzione importante per le aspettative del paziente. Entrare in contatto, comunicare, indurre aspettative positive nei pazienti, tentare di creare una relazione empatica, soprattutto quando si somministra la terapia, è fondamentale al fine di ottenere il massimo effetto psicologico, insieme a quello farmacologico. La comunicazione, infatti, è un’esperienza continua di relazione con gli altri e tende ad influenzare reciprocamente le persone in relazione. Tutto è importante, non lo sono solo le parole. Si comunica con mimica facciale, con la postura, con la disponibilità all’ascolto. Con un semplice sorriso comunichiamo alla persona assistita la presenza, la vicinanza, la disponibilità.

V

Il placebo e la pratica medica

“Non preoccuparti troppo. In fondo non siamo noi a curare i nostri pazienti. Noi semplicemente stiamo loro vicini e facciamo il tifo mentre loro curano se stessi”

Erich Fromm

 

    1. Le patologie rispondenti.  L’effetto placebo non si verifica in uguale misura in tutte le patologie e terapie. Esistono differenze sostanziali sia di grandezza dell’effetto sia dei meccanismi che ne sono alla base. In alcune condizioni, come nel dolore, l’effetto placebo è enorme e questo dimostra come la componente psicologica sia importantissima in una terapia. In altre condizioni l’effetto placebo è insignificante o addirittura assente, come ad esempio nel caso di una malformazione nella quale aspettative, fiducia e speranza non possono cambiare. Il placebo è stato studiato maggiormente nel dolore. Questo perché il dolore è un sintomo soggetto alle più svariate influenze psicologiche, quindi aspettative positive e negative possono determinare miglioramenti e peggioramenti. Sia nel caso del dolore clinico (post-operatorio, artritico, cefalea, mal di schiena…) che di quello sperimentale, la risposta placebo è molto elevata e può addirittura arrivare al 100% (tutti i soggetti rispondono). A volte la risposta placebo può essere anche uguale alla risposta farmacologica. In uno studio effettuato su pazienti con colon irritabile i soggetti ricevevano una supposta di anestetico locale o una supposta placebo. Se ai soggetti veniva detto che potevano ricevere o la supposta vera o quella finta (aspettative incerte), l’effetto placebo era presente ma in maniera ridotta rispetto all’effetto farmacologico. Se invece si diceva ai soggetti che la supposta era vera (aspettative certe) anche quando questa era placebo, l’effetto placebo risultava uguale a quello farmacologico. Questi risultati portano a problemi etici importanti: è sbagliato ingannare i pazienti con un placebo quando gli effetti sono così benefici? Un altro ambito in cui il placebo ha un grande effetto è quello psichiatrico. Esso sembra essere efficace nella maggior parte delle malattie psichiatriche, dalle psiconevrosi alla schizofrenia, nella depressione, nell’ansia e nelle sostanze d’abuso (droghe, alcol, fumo di tabacco, nicotina). Diversi studi dimostrano che la differenza di efficacia tra farmaco e placebo nel trattamento della depressione è solo del 25%. Nei disordini psichiatrici maggiori come la sindrome maniacale e la schizofrenia la differenza tra farmaco e placebo è di circa il 50%. Come per altre patologie la percentuale di risposte placebo varia molto in funzione del disegno sperimentale e delle procedure adottate. Secondo altri studi clinici è molto efficace anche nelle malattie neurologiche, soprattutto nel Parkinson, anche se ha breve durata. L’apprendimento gioca sicuramente un ruolo fondamentale per il sistema immunitario e gli ormoni. In questo caso è stato dimostrato che le aspettative di beneficio non bastano per indurre cambiamenti immunitari o ormonali. Ad esempio, se il medico dice al paziente che gli darà un farmaco per fargli aumentare l’ormone della crescita, queste parole non avranno effetto. Se invece si somministra il farmaco che fa aumentare l’ormone il lunedì, il martedì e si sostituisce con il placebo il mercoledì, il placebo in questo caso ha effetto e induce un aumento della produzione dell’ormone. Questo tipo di apprendimento è totalmente inconscio, quindi, per certi tipi di effetto placebo non è necessario credere nella terapia o aver fiducia nel medico, poiché il tutto avviene inconsciamente. La stessa cosa vale per il sistema immunitario, nel quale sostanze implicate nell’immunità possono essere condizionate farmacologicamente con un processo del tutto inconscio. Ad esempio, in alcuni soggetti che sono allergici ad alcune sostanze e mostrano reazioni come orticaria, è possibile evocare reazioni allergiche nocebo alla semplice somministrazione di un placebo. Un altro effetto placebo interessante si è osservato nell’apparato respiratorio, nell’asma e nella tosse. Nel caso dell’asma esiste una convincente evidenza sperimentale che un placebo, accompagnato da suggestioni verbali che è un potente anti-asmatico, riduce la costrizione dei bronchioli nei polmoni, causa determinante dell’attacco asmatico. Analogamente, l’effetto placebo sembra essere molto importante anche nella tosse, dove la sua grandezza ammonta all’85% dell’effetto totale (di conseguenza l’effetto antitussivo degli sciroppi sarebbe del 15%). Il placebo non influisce, poi, nella crescita di un tumore; se invece si considerano i sintomi in ambito oncologico come nausea, dolore e vomito, l’effetto placebo e nocebo è molto importante. Anche la chirurgia, inaspettatamente, non sembra immune dall’effetto placebo. Le problematiche varie sono nate dopo la pubblicazione di due studi controllati indipendenti in doppio cieco contro placebo in soggetti cardiopatici affetti da grave angina pectoris. Un gruppo di pazienti veniva operato di legatura bilaterale dell’arteria mammaria interna, mentre al gruppo placebo veniva praticata la sola incisione cutanea ma non la legatura arteriosa. L’intervento (in base ad uno studio italiano che suggeriva l’esistenza di connessioni tra le arterie mammarie interne e le coronarie) avrebbe dovuto comportare un maggiore afflusso di sangue al cuore ischemico. Gli esiti sono stati sorprendenti: un significativo miglioramento clinico era registrabile nel 67% dei soggetti operati e realmente sottoposti a legatura arteriosa, ma anche nell’83% dei pazienti non sottoposti ad alcuna legatura. Dopo la pubblicazione di questi risultati, la legatura dell’arteria mammaria interna come trattamento dell’insufficienza coronaria refrattaria fu abbandonata. Un’altra dimostrazione di non superiorità di procedure chirurgiche o endoscopiche rispetto ai trattamenti-placebo emerge da altri studi placebo-controllati condotti in pazienti sofferenti di gomito del tennista (è stato dimostrato che il placebo a 6 mesi era meno efficace, ma a 12 mesi era più efficace della fisioterapia e del cortisone intra-articolare), o affetti da ernia del disco (pazienti con rachialgie e sciatalgia sono diventati asintomatici dopo un’esposizione senza trattamento dei dischi vertebrali). I risultati relativi alla chirurgia-placebo non hanno un significato generale e assoluto, inoltre stessi interventi per uguale patologia potrebbero risultare molto più efficaci del placebo in mani chirurgiche differenti. In chirurgia, infatti, l’abilità, l’esperienza ed il carisma dell’operatore possono giocare un ruolo molto importante. Il fonendoscopio, lo sfigmomanometro, il diafanoscopio ecc. sono componenti scenografiche molto importanti. Se dunque la fiducia nell’atto medico è fondamentale nell’evocare la reazione globalmente positiva del nostro organismo, non deve sorprendere che l’intervento chirurgico possa promuovere un effetto placebo di particolare portata, visto che in genere nessuno si fa operare se non ne è profondamente convinto. Anche la chirurgia è insomma di per sé un potente simbolo di guarigione. (Dobrilla)     5.2 L’ambiente terapeuticoRoy Martina, Nati per vivere sani, 2003 Chiedere aiuto, informazioni, ottenere risposte e conoscenze, ripristina un senso di controllo nella persona. I simboli ed i rituali della cura come lo studio medico, il fonendoscopio, la visita, l’ospedale, la divisa, rassicurano. La spiegazione della malattia e della prognosi, quando essa è favorevole, riduce il timore; ma anche quando essa è sfavorevole, la spiegazione attenua l’ansia provocata dall’incertezza. Spesso si prescrive il Propranololo dopo un attacco cardiaco per regolare il battito del cuore e prevenire un danno ulteriore. In un recente studio effettuato su più di 2000 pazienti, il tasso di mortalità era ridotto a metà tra i pazienti che assumevano regolarmente Propranololo rispetto a quelli che prendevano il farmaco in modo meno regolare. Nello stesso studio, però, anche tra i pazienti che assumevano regolarmente i placebo il tasso di mortalità era dimezzato rispetto a quelli che non li assumevano regolarmente, sebbene i due gruppi sottoposti a placebo fossero del tutto simili dal punto di vista medico e psicologico. Il placebo sembra particolarmente efficace per quelle malattie in cui lo stato di tensione e di ansia influenzano direttamente i sintomi: in certe forme di depressione, l’angoscia è la malattia stessa. Il dolore, l’asma e una modesta ipertensione sanguigna sono affezioni che possono peggiorare quando il paziente è agitato. L’efficacia del placebo potrebbe in parte dipendere dalla sua capacità di ridurre l’agitazione legata al disturbo. Molti studi hanno dimostrato che il funzionamento del sistema immunitario si altera in condizioni di stress. La tensione, per esempio, accresce la secrezione di ormoni come il cortisolo, che a sua volta riduce la resistenza alla malattia.In uno studio dell’Università di Southampton (Gran Bretagna) condotto su 200 persone che lamentavano disturbi fisici ma non manifestavano malattie identificabili, i medici dissero ad un gruppo di pazienti che non si era trovata alcuna malattia e che sarebbero migliorati in poco tempo; ad un altro gruppo dissero che la causa della malattia non era chiara. Due settimane dopo, il 64% delle persone del primo gruppo era migliorato, nel secondo gruppo, invece, era migliorato solo il 39% dei soggetti. Quando è necessaria una terapia, questa dovrebbe essere proposta con ottimismo e con informazioni sugli specifici effetti desiderati. Queste informazioni accrescono la fiducia del paziente e la convinzione che il suo stato di salute è noto e controllabile. Se diversi trattamenti sono ugualmente appropriati, dovrebbe essere il paziente a scegliere; ma si dovrebbe offrire un numero limitato di opzioni (non più di tre o quattro), fornendo informazioni atte ad aiutare il paziente nella decisione. Consentire infatti ai pazienti di scegliere la terapia desiderata li priva del beneficio che deriva dalla richiesta di un consiglio medico (Brown, 2013). VIIl semplice fatto di somministrare un placebo produce una reazione. Capire esattamente che cosa accade non è semplice, soprattutto quando è possibile produrre un effetto placebo senza somministrare in realtà alcun placebo.Toby Murcott, La salute prima di tutto, 2005 •          La relazione medico-paziente•          Le norme di condotta etica e umana del personale sanitarioIl dibattito etico si incentra su due aspetti: l’utilizzo del placebo nei trial clinici e quello nella pratica medica.Questo significa che la Dichiarazione di Helsinki ritiene che il placebo non sia etico se è appurata l’esistenza di un trattamento efficace. Nel 2001, però, l’Associazione medica mondiale ha aggiunto una nota: “Un trial clinico con placebo può essere eticamente accettabile anche se esiste una terapia di comprovata efficacia, in queste circostanze: •          Quando un trattamento è studiato per una malattia minore e i pazienti che ricevono il placebo non sono soggetti a ulteriori rischi di danni seri e irreversibili.1.         I difensori sostengono che somministrare il placebo a dei soggetti è giustificato dalla conoscenza che si acquisisce per i futuri pazienti mentre gli oppositori sostengono che la protezione del singolo individuo ha la precedenza sulla scienza e sulla società. 3.         I difensori ritengono che il placebo può essere sicuramente usato per sintomi minori mentre gli oppositori affermano che non c’è giustificazione nemmeno per i sintomi che causano lieve disagio. •          C’è un inganno totale del paziente•          Il medico doveva verificare la presenza di problemi medici o psicologici che il placebo avrebbe potuto mostrare.           Il placebo nella vita di tutti i giorniIl placebo si trova ovunque, dai farmaci che si assumono per il mal di testa agli abiti che compriamo, dalle notizie sul giornale al partito che votiamo, dall’oroscopo al cibo che mangiamo. Il placebo può creare false realtà, realtà che crediamo vere ma che esistono solo dentro di noi. “Tutto ciò è dovuto alle nostre credenze, convinzioni, suggestioni e aspettative, le quali possono essere eliminate così come si eliminano i farmaci nei trial clinici per vedere se il dolore diminuisce per la nostra fiducia nella terapia oppure perché il farmaco è veramente efficace.” Un esempio è la moda: si compra un vestito al mercato e si rimane soddisfatti di esso, poi, qualche giorno più tardi ci si accorge che c’è un vestito identico in un negozio, ma che costa 10 volte di più. Il prezzo a volte è giustificato dalla miglior qualità del vestito, ma non sempre è così. Molte volte la vera differenza è data dalla vetrina più illuminata, più colorata, dal negozio più appariscente, più ordinato rispetto al semplice banco di mercato. Per dimostrare se ciò che produce piacere è il taglio del vestito o piuttosto l’ambiente in cui si acquista, è stato fatto uno studio sull’abito in doppio cieco, così come si fa per un farmaco. Nel primo esperimento sono state lasciate negli abiti le etichette originali per far sì che le donne riconoscessero la provenienza e la marca del vestito. A 100 donne è stato chiesto di valutare l’eleganza e lo stile dell’abito: 88 hanno scelto quello firmato. Nel secondo esperimento le etichette sono state eliminate per non far riconoscere la provenienza: solo 56 donne hanno scelto il vestito firmato. Nel terzo esperimento le etichette degli abiti sono stati scambiati, in modo che l’abito firmato risultasse come quello proveniente dal mercato. Ebbene, solo 9 donne hanno scelto l’abito firmato con l’etichetta del mercato. Perché? La bellezza di un abito firmato può essere modulata dalle aspettative di chi lo guarda, proprio come avviene con l’efficacia di un farmaco. Il giudizio positivo sull’abito firmato, perciò, era solo un effetto placebo. Né il taglio, né il colore né il tessuto erano responsabili del giudizio positivo, ma solo la marca nota, in quanto se fossero realmente state le caratteristiche del vestito, il giudizio positivo sarebbe dovuto avvenire anche con un etichetta da mercato. Il concetto importante che deve emergere è che le nostre aspettative e convinzioni spesso ci fanno credere ciò che non è reale. Se si vuole generalizzare il termine placebo si può dire che esso corrisponde a “suggestione, fiducia nel risultato, aspettativa”. L’effetto placebo può riguardare un sintomo, un rifiuto, un’accettazione, un giudizio, un’opinione e si manifesta come uno stato emotivo particolare, positivo o negativo. Per questo l’effetto placebo “è la scomparsa di un dolore quando ci si aspetta che un dolore passi, ma è anche la comparsa di un senso di piacere quando ci si aspetta che una cosa sia bella e buona.” Questa è una realtà autentica, ma, in effetti, distorta: “crediamo che ci sia stato somministrato un antidolorifico, invece era solo acqua fresca, crediamo di indossare un abito firmato, invece è un pezzo di stoffa ordinario. Quindi vediamo spesso il mondo attraverso un filtro e lo interpretiamo a seconda delle nostre esigenze, aspettative, credenze ed esperienze, presenti e passate.” La scienza però, avendo bisogno di fatti e di interpretazioni oggettive ha messo a punto dei protocolli sperimentali proprio per eliminare le suggestioni e le aspettative. Quindi, qual è la realtà vera di un vestito? L’essenza del vestito non è la bellezza né la bruttezza, esso può piacere o non piacere, con o senza etichetta di stilisti famosi. “Quell’abito è semplicemente un pezzo di stoffa cucito e tagliato in un determinato modo. Tutto il resto è solo una realtà soggettiva all’interno di noi”. Questa generalizzazione insegna che la medicina, in realtà, è solo un aspetto particolare di un comportamento umano più vasto. Nella vita siamo noi a dare significato alla realtà che ci circonda. La posizione della scienza invece è diversa: non è possibile esprimere un’opinione obiettiva se non viene eliminato il contesto in cui si sta giudicando. Essa studia il mondo oggettivando il più possibile… E’ possibile fare questo nella vita reale? Sì, sforzandosi di capire, ad esempio, che qualcosa non è “bello” oggettivamente, perché il concetto di bello è relativo alla persona di ognuno, alle opinioni personali, alle attribuzioni simboliche, e dipende da una moltitudine di fattori. Quel qualcosa, in realtà, può soltanto piacere o non piacere, in quel momento e in quel contesto, a quella persona.      
    2. I miglioramenti della salute ottenuti grazie al placebo sono la dimostrazione che parlare con il paziente, creare una relazione con lui, instaurare un rapporto basato sull’empatia e la comunicazione, favorire un ambiente positivo, donargli anche un semplice sorriso, essere disponibili e fiduciosi nei suoi confronti, non è inutile. Considerare la relazione mente-corpo-cervello è fondamentale per la guarigione: la persona assistita non è il suo corpo né tantomeno la sua malattia. Ed il placebo è gratuito ed alla portata di tutti: non è altro che un farmaco i cui principi attivi sono aspettative, fiducia e speranza! La nuova sfida è quella di ampliare le prospettive della medicina e della cura sull’uomo nella sua globalità, non solo sulla sua patologia, considerando la centralità della relazione umana “in cui il potere terapeutico della parola è in grado di risvegliare la forza vitale capace di guarire qualunque malessere.” (Giulio Cesare Senatore, 2013)
    3. Conclusioni 
    4. VII Si consideri un altro caso. Un medico decide di sospendere la somministrazione di morfina ad una ragazza di 16 anni con una forte cefalea e di sostituirla con un placebo. Alla base della sostituzione c’è la sua paura che l’oppioide possa crearle una dipendenza. Tuttavia, egli non informa né la ragazza né la mamma. Il risultato è ottimo, il dolore scompare e la ragazza viene dimessa. Questo è un esempio di un uso efficace e giustificato (ridurre l’assunzione di morfina) di placebo. Ciononostante, la madre della ragazza scopre l’utilizzo del placebo e denuncia il medico per cattiva condotta professionale accusandolo di non averla informata circa la sospensione di morfina. Questo dimostra che anche quando il placebo è utilizzato con una buona giustificazione e i risultati sono ottimi, se un parente o il paziente scoprono l’inganno, ciò può danneggiare la visione stessa della pratica medica e contribuire a peggiorare la fiducia nel personale sanitario. In questi esempi è racchiuso tutto il dibattito etico sull’utilizzo del placebo nella routine clinica. Non è facile trovare una soluzione, ma vale la pena ragionare su due aspetti: da una parte, l’uso di procedure placebo al fine di ridurre l’assunzione di farmaci tossici appare una giustificazione etica, in quanto si tratta di somministrare in modo alterno placebo e farmaco per sfruttare i meccanismi di condizionamento. Se per esempio si somministra morfina ad un paziente i primi tre giorni della settimana e il quarto si sostituisce con un placebo, poi si riprende la morfina per altri due giorni, alla lunga si ottiene una buona riduzione di assunzione di morfina (con una riduzione dei suoi effetti collaterali). Alcuni studi parlano di una riduzione di assunzione di antidolorifici narcotici nel dolore post-operatorio di circa un terzo. Inoltre, quando si somministra un placebo, si può dire al paziente la completa verità soprattutto sulle recenti scoperte biomediche sui meccanismi dell’effetto placebo. Si potrebbe dire al paziente “Effettueremo una procedura che consisterà nell’iniezione di acqua distillata in modo da indurre il rilascio, nel suo cervello, di endorfine ed endocannabinoidi che ridurranno il suo dolore, mediante un effetto psicologico”. In questa frase non c’è inganno e un placebo somministrato con queste parole è etico. Alcuni chiamano questo tipo di effetto metaplacebo. Riguardo alle terapie nascoste, se si effettua un trattamento all’insaputa del paziente, la sua efficacia globale diminuisce a causa dell’assenza della componente psicologica che determina l’aspettativa di beneficio terapeutico (importantissima nell’effetto placebo). Nella pratica clinica non è necessario perciò somministrare un placebo (con tutte le implicazioni etiche che subentrano) per far sì che ci sia un effetto placebo. “Il medico si può avvalere di terapie vere e aspettative potenziate, al fine di ottenere una sommazione di fattori farmacodinamici e psicologici.” Nel caso delle terapie effettuate di nascosto, invece, l’assenza di aspettative riduce l’effetto globale del farmaco, per questo è meglio agire sul contesto psicosociale intorno alla terapia, sulle aspettative positive del paziente e su tutti i fattori psicologici che possono influire sul decorso della malattia. Non esistono problemi etici se il personale sanitario e il medico favoriscono un contesto positivo e inducono aspettative positive nei loro pazienti al fine di ottenere il massimo effetto psicologico insieme con il massimo effetto farmacologico.
    5. •          Il medico sapeva che l’uomo aveva smesso di assumere antidolorifici, per questo il dolore era insorto
    6. Il problema del consenso informato è importante: spesso il paziente che firma il consenso per sottoporsi alla sperimentazione e al trial clinico non capisce i termini tecnici e la lista degli effetti collaterali. Firma per fiducia negli sperimentatori senza aver ben capito ciò che ha letto. Il problema si pone anche con un paziente con patologia psichiatrica, ad esempio uno schizofrenico, che è incapace di interpretare la realtà. Oltre al problema etico, c’è anche quello metodologico e statistico: il gruppo di pazienti che riceve il placebo rappresenta un confronto irrinunciabile nei trial. Immaginiamo di voler testare una nuova terapia paragonandola a quella standard disponibile. Se la nuova è più efficace della vecchia non ci sono problemi, ma se la nuova è peggiore della vecchia, come si può interpretare il risultato? La nuova può essere meno efficace della vecchia, ma ancora efficace se è migliore del placebo (che però non abbiamo testato), oppure del tutto inefficace se è uguale al placebo (ma senza gruppo placebo non lo possiamo testare). Le informazioni date dal gruppo placebo possono fare una differenza enorme qualora la vecchia terapia produca gravi effetti collaterali mentre la nuova ne produce molti di meno. In questo caso sarebbe preferibile utilizzare la nuova terapia un po’ meno efficace e con minori effetti collaterali invece della vecchia ma senza il gruppo placebo di riferimento questa decisione non può essere presa. La differenza fra l’uso del placebo nei trial clinici e la routine della pratica medica è sostanziale. Nei trial clinici al paziente viene detta tutta la verità, informandolo che avrà il 50% di possibilità di prendere il trattamento vero e il 50% di prendere il placebo, secondo il paradigma in doppio cieco (né paziente né sperimentatore sanno quale dei due viene somministrato). Quindi il paziente dà il pieno consenso a questa procedura casuale. Nella pratica medica, invece, quando si somministra un placebo a un paziente, si dice che è un potente farmaco. In questo caso quindi, il paziente viene totalmente ingannato. E’ quindi intorno a questo inganno che si focalizza il dibattito etico sull’uso del placebo nella pratica medica. Facciamo un esempio. Un cinquantenne si presenta al Pronto Soccorso con un dolore paralizzante alla schiena e riferisce una lunga storia di dolore cronico alla schiena trattato con famaci anche oppioidi (morfina). Il medico indaga e scopre che l’uomo ha smesso di assumere i farmaci analgesici da qualche giorno. A questo punto l’uomo chiede al medico un’iniezione intramuscolo di un potente antidolorifico, il medico acconsente verbalmente ma gli fa un’iniezione di placebo. In questo caso l’uso del placebo non è assolutamente giustificato perché:
    7. 2.         I difensori affermano che i comitati etici a cui si chiede il permesso della sperimentazione e il consenso informato firmato dal paziente sono sufficienti mentre gli oppositori affermano che molti consensi informati sono incomprensibili al paziente e che questo non sia abbastanza capace di capire la sperimentazione.
    8. Una posizione univoca però non esiste; l’OMS (Organizzazione Mondiale della sanità) afferma che l’utilizzo di trial clinici con placebo non è etico se esiste una terapia di comprovata efficacia mentre la Food and Drug Administration americana sostiene l’utilizzo del placebo nei trial clinici. Il dibattito quindi è ancora aperto. Perché però esiste questo dibattito? Perché molti affermano che l’utilizzo del placebo non è etico? Un esempio: immaginiamo di voler testare un nuovo farmaco antidepressivo in pazienti gravemente depressi a rischio suicidio. Seguendo la metodologia classica, metà dei pazienti riceve il nuovo farmaco, l’altra metà riceve il placebo. Quelli che sono nel gruppo placebo e che non rispondono al placebo saranno ad alto rischio di suicidio. I difensori e gli oppositori dell’uso del placebo hanno diverse argomentazioni:
    9. •          Quando per ragioni convincenti e scientificamente giustificate il suo uso è necessario per determinare l’efficacia e la sicurezza di un trattamento
    10. La Dichiarazione di Helsinki dell’associazione medica mondiale dichiara questo: “I benefici, i rischi e l’efficacia di una nuova terapia dovrebbero essere paragonati a quelli della migliore terapia correntemente disponibile. Ciò non esclude l’uso del placebo quando non è disponibile una terapia con provata efficacia”.
    11. •          Il consenso informato del paziente ad ogni tipo di procedura
    12. •          Il problema di dire la verità o nascondere la malattia nella pratica medica
    13. Il dibattito etico sull’utilizzo del placebo è uno dei più affascinanti nella medicina moderna in quanto non coinvolge solo la somministrazione del placebo ma anche tutte le sfaccettature che derivano dalla sua somministrazione:
    14. Aspetti etici
    15. Anche la fiducia che un paziente ha nel proprio miglioramento è molto importante. Spesso i pazienti certi di poter migliorare sono quelli che hanno maggiori probabilità di migliorare davvero. L’aspettativa agisce anche a livello più specifico. Uno studio del 1968 condotto da Thomas J. Luparello nel Downstate Medical Center della State University of New York dimostrò che i pazienti con asma trattati con un inalatore che conteneva acqua salata nebulizzata, ma a cui veniva detto di star inalando una sostanza allergenica, mostravano maggiori problemi di ostruzione delle vie aeree. Quando alle stesse persone veniva detto che l’inalatore conteneva un farmaco che avrebbe alleviato l’asma, i loro bronchi si aprivano. Questa, in certo senso, è la dimostrazione che le strategie comunicative, l’ambiente positivo, il personale medico e infermieristico disponibile all’ascolto e attento alla esigenze della persona assistita rendono più efficaci le terapie. Per esempio, la considerazione delle lamentele del paziente è molto più confortante di una diagnosi immediata, per quanto accurata essa sia. Questo significa che il medico e il personale dovrebbe ascoltare con attenzione, porre domande appropriate ed eseguire un esame completo: il fatto che il paziente abbia una bronchite può risultare ovvio in pochi secondi ma appoggiare il fonendoscopio sul petto, fargli domande, lasciarlo parlare, accrescono la fiducia del malato.
    16. L’entusiasmo, l’impegno, la dedizione e il rispetto di medici e infermieri, spesso ritenuti marginali nel processo terapeutico, aiutano in misura notevole a capire il funzionamento dei placebo. “L’ambiente terapeutico è un potente antidoto nei confronti della malattia” (Brown, 2013).
    17. Più il medico si presenta autorevole e sicuro di sé, maggiore sarà l’effetto placebo. Più il paziente crede nei poteri al di fuori di se stesso (quello dei medici, delle medicine e della tecnologia), maggiore sarà l’effetto placebo. Migliore è l’assistenza, maggiore sarà l’effetto placebo.
    18. Nella terapia delle malattie di natura psicosomatica, come l’ulcera peptica, l’effetto placebo è manifesto in una percentuale elevata di persone. Secondo Dobrilla la cicatrizzazione dell’ulcera peptica indotta dal placebo (usato come controllo nel corso di trial clinici sperimentali per validare i farmaci antiacidi) si verifica nel 23-58% dei pazienti, con variabilità elevata da studio a studio. Anche pazienti affetti da patologie organiche, come l’insufficienza cardiaca congestizia cronica, sembrano rispondere al placebo in alta percentuale. Molto controversa è l’importanza dell’effetto placebo nel contribuire alla riduzione dell’ipertensione arteriosa.

Ringraziamenti

Desidero innanzitutto ringraziare il Professor Domenico Delfino per aver accettato di essere il relatore di questa tesi, per il tempo che mi ha dedicato, la chiarezza, l’attenzione e la disponibilità dimostrata in ogni occasione.

Grazie alla mia famiglia per avermi supportata fin dall’inizio e per avermi donato tutti i valori indispensabili per esercitare questa professione. Grazie per avermi accompagnata, incoraggiata e sostenuta con un’instancabile fiducia, anche quando io stessa non ne avevo.

Grazie alle mie storiche amiche Costanza, Elena, Sabrina e Cristina, insieme alle quali ho raggiunto anche questo traguardo. Grazie per la vitalità, la comprensione, il supporto fisico e morale con le quali mi sono state e mi sono accanto, per i momenti di gioia e anche quelli di riflessione, e per i miei difetti che sopportano da otto anni.

Un grazie infinito a Giulia, Gianluca e Graciela che mi fanno scoprire, ogni giorno, l’Amore e la Gioia vera, grazie alla testimonianza della loro vita e alla costanza con la quale si battono per far sì che veda la Grande Bellezza della mia.

Grazie a Martina, compagna di avventure in questi tre anni, per la dolcezza, la sincerità e l’umorismo con le quali mi ha addolcito le lezioni e gli ultimi mesi di tirocinio, indimenticabili.

Ringrazio Lucia, Donatella e Mario per avermi fatto credere in questa professione grazie all’esempio e alla dedizione, e per avermi mostrato il significato più puro del “prendersi cura”.

Un ringraziamento speciale va a Emanuele, Marta, Valentina, Giada, Miriam, Federico, Edoardo, Mirko, Matteo, Loris, Nicola e al “Cuoro”, per il sostegno vicino ed anche lontano, l’ascolto, la disponibilità, la tenerezza e l’umorismo che mettono nello starmi accanto.

Un immenso grazie a tutte le persone che ho avuto l’onore di assistere, ai miei compagni di corso, agli operatori sanitari che mi hanno accompagnato e insegnato in questi tre anni, perché ognuno di loro, con le sue caratteristiche, ha arricchito in modo indelebile non solo la mia ‘esperienza’ dal punto di vista professionale, ma la mia persona e il mio modo di vedere tutte le cose.

Infine, il più grande grazie è a Dio, per l’enorme fiducia che ha riposto in me donandomi tutte queste persone, per la Grazia e la Forza che mi ha regalato e mi regala, e soprattutto per avermi scelto per compiere questa professione impegnativa, importante, e così meravigliosa.

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10 anni dei corsi di laurea a Foligno

Posted in Farmaci e infermieri with tags , , , on December 13, 2013 by Domenico Delfino

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L’asma: trattamento farmacologico e gestione infermieristica nel bambino

Posted in Farmaci e infermieri with tags , , , on February 27, 2013 by Domenico Delfino

Laurea in infermieristica

Facoltà di medicina e chirurgia

Università degli studi di Perugia/sede Foligno

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L’ASMA: TRATTAMENTO FARMACOLOGICO E GESTIONE INFERMIERISTICA NEL BAMBINO.

 

 

Studente:                                                                  Relatore:

Taverniti Ilenia Francesca                                prof. Domenico Delfino

Indice

  1. I.                    L’ASMA

ü Fisiopatologia dell’asma

ü Panoramica dei farmaci per l’asma

ü Agonisti selettivi dei recettori Beta2 Adrenergici

ü Glucocorticoidi

ü Combinazione di glucocorticoidi e agonisti selettivi dei recettori Beta2 Adrenergici

ü Cromoglicato

ü Nedocromile

ü Metilxantine

ü Farmaci anticolinergici

ü Farmaci antileucotrienici

II.      GESTIONE DELL’ASMA 

ü Asma cronico

ü Classificazione dell’asma cronico e approccio terapeutico

ü La gestione infermieristica del piccolo paziente: pianificazione Assistenziale

ü Elenco per la valutazione delle procedure

III.         PECULIARITA’ DELL’USO DEI FARMACI NEI BAMBINI

ü Principi base di farmacologia in ambito pediatrico

ü Le vie di somministrazione dei farmaci

ü Il dosaggio dei farmaci in pediatria

ü La biodisponibilità

ü Monitoraggio dei farmaci

ü Tossicologia dei farmaci

ü La regola delle “6 G” in ambito pediatrico

ü Strategie di somministrazione dei farmaci in ambito pediatrico: promozione dell’adesione

ü Educazione di bambini e genitori all’assunzione della terapia

ü Gli errori di terapia

  1. I.                    L’ASMA

L’Asma è un disturbo cronico comune che si manifesta in adulti e bambini. Circa 20 milioni di Americani ne soffre. I segni e i sintomi caratteristici sono un senso di affanno e costrizione al petto, insieme a sibilo, dispnea e tosse. La causa sottostante è un’infiammazione immunomediata delle vie aeree.

Ogni anno questa patologia causa la morte di circa 5000 Americani. Tuttavia, nonostante queste statistiche facciano riflettere, con un trattamento appropriato, la maggior parte dei pazienti può condurre una vita completa senza limitazioni.

Fisiopatologia dell’asma

 L’Asma è una patologia infiammatoria cronica delle vie aeree. In circa il 50% dei bambini con l’asma e in qualche adulto, l’infiammazione delle vie aeree deriva da una risposta immune ad allergeni conosciuti. Nei bambini restanti e nella maggior parte degli adulti, la causa dell’infiammazione delle vie aeree è sconosciuta, sebbene siano sospettati allergeni non ancora identificati. La figura 1 raffigura gli eventi che conducono all’infiammazione e alla broncocostrizione in pazienti nei quali l’asma è causato da allergeni specifici. Anche se questo esempio non può essere totalmente applicato a tutti i pazienti asmatici, esso fornisce comunque una base per comprendere i farmaci utilizzati per il trattamento. Il processo infiammatorio si innesca con il legame di allergeni (es. feci degli acari della polvere domestica) agli anticorpi immunoglobuline E (IgE) sui mastociti. Questo induce i mastociti a rilasciare un insieme di mediatori, includendo l’istamina, i leucotrieni, le prostaglandine e le interleuchine. Questi mediatori hanno due effetti. Agiscono immediatamente per causare broncocostrizione. Inoltre, essi promuovono l’infiltrazione e l’attivazione delle cellule infiammatorie (eosinofili, leucociti, macrofagi). Queste cellule infiammatorie, in seguito, rilasciano da sé i mediatori. L’esito finale è l’infiammazione delle vie aeree, caratterizzata da edema e ipertrofia della muscolatura liscia, ognuno dei quali ostruisce il flusso d’aria. In più, l’infiammazione produce uno stato di iperreattività bronchiale. A causa di questa condizione, i fattori scatenanti lievi (es. aria fredda, esercizio fisico, fumo di tabacco) sono in grado di provocare un’intensa broncocostrizione. Dal punto di vista terapeutico, la cosa importante è che i sintomi dell’asma derivano da una combinazione di Infiammazione e Broncocostrizione. Di conseguenza, il trattamento deve mirare ad entrambe le componenti.

 

Figura 1. Infiammazione allergene-indotta e Broncospasmo nell’Asma

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Panoramica dei farmaci per l’asma

I farmaci più importanti per l’Asma si dividono in due principali classi farmacologiche: Agenti Antinfiammtori e Broncodilatatori.  I principali farmaci antinfiammatori sono i Glucocorticoidi e il Cromoglicato. I principali broncodilatatori sono gli Agonisti selettivi dei recettori Beta2-adrenergici.  Per l’asma cronico, i glucocorticoidi vengono somministrati secondo un orario fisso, generalmente per via inalatoria. I Beta2-agonisti possono essere somministrati secondo un intervallo fisso o PRN;  la via di somministrazione abituale è l’inalazione.

Somministrazione dei Farmaci per via Inalatoria

La maggior parte dei farmaci antistaminici può essere somministrata per inalazione, una via di somministrazione con 3 evidenti vantaggi:

  1. 1.     Effetti Terapeutici incrementati (trasportando il farmaco direttamente al sito interessato)
  2. 2.     Effetti Sistemici ridotti al minimo
  3. 3.     Rapido sollievo dagli attacchi acuti

Per l’inalazione vengono impiegati tre tipi di dispositivi: Inalatori a dosaggio predosato, Inalatori a polvere secca e Nebulizzatori.

Inalatori Predosati

Gli inalatori predosati sono dispositivi piccoli, portatili, pressurizzati che emettono una dose calcolata di farmaco ad ogni erogazione. Il dosaggio è generalmente realizzato con 1 o 2 puffs. Quando occorrono 2 puffs, un intervallo di almeno 1 minuto dovrebbe separare il primo puff dal secondo. Quando si utilizza un MDI il paziente devo cominciare ad inspirare prima che il dispositivo eroghi. Quindi, è richiesta la coordinazione mano-polmone. L’MDI può essere difficile da usare correttamente. Di conseguenza i pazienti necessiteranno di una dimostrazione così come è scritto nel foglietto illustrativo. Anche con un uso ottimale, solo circa il 10% della dose totale raggiunge i polmoni. Circa l’80% colpisce l’orofaringe e viene ingerito e il restante 10% rimane nel dispositivo o viene espirato. Sono disponibili diversi tipi di distanziatori da utilizzare insieme agli MDI. Tutti questi dispositivi, che si attaccano direttamente agli MDI, servono per incrementare il trasporto del farmaco ai polmoni e diminuire la deposizione del farmaco sulla mucosa orofaringea. Alcuni distanziatori contengono una valvola unidirezionale che si attiva su inalazione, ovviando così alla necessità di una buona coordinazione mano-polmone. Alcuni distanziatori contengono anche un fischio di allarme che si attiva quando l’inalazione è troppo rapida. La capacità dei distanziatori di ridurre la deposizione del farmaco nell’orofaringe è particolarmente importante per i glucocorticoidi inalati. Gli MDI nell’uso odierno impiegano due tipi di propellenti: Clorofluorocarburi (CFCs) e Idrofluoroalcani (HFA). Fino a poco tempo fa, tutti gli MDI utilizzavano CFCs. Tuttavia, ora si è visto che i CFCs possono ridurre lo strato di ozono stratosferico, per cui questi propellenti sono in fase di esaurimento. L’HFA non sembra incida sullo strato di ozono e quindi sta sostituendo i CFCs. Gli MDI che utilizzano gli HFA sono chiaramente contrassegnati come tali.

Inalatori a polvere secca

I DPI sono utilizzati per trasportare i farmaci sottoforma di polvere secca micronizzata direttamente ai polmoni. Non è utilizzato alcun tipo di propellente. Per cui, i DPI non creano alcun rischio ambientale. A differenza dei MDI, i DPI sono attivati dal respiro. Da quanto si è visto, i DPI non richiedono la coordinazione mano-polmone necessaria, invece, con gli MDI per cui i DPI sono molto più semplici da utilizzare. Rispetto agli MDI, i DPI trasportano più farmaco ai polmoni (il 20% del totale rilasciato contro il 10%) e meno all’orofaringe.

Nebulizzatori

Il nebulizzatore è un piccolo dispositivo utilizzato per convertire una soluzione di farmaco in una sorta di nebbia. Le goccioline di nebbia sono molto più fini rispetto a quelle prodotte dagli inalatori. L’inalazione della nebbia nebulizzata può essere fatta o attraverso una maschera facciale o attraverso un boccaglio stretto tra i denti. I nebulizzatori richiedono alcuni minuti per emettere la stessa quantità di farmaco contenuta in un puff emesso dall’inalatore. Per alcuni pazienti, il nebulizzatore può essere più efficace dell’inalatore. Sebbene i nebulizzatori siano utilizzati generalmente a casa o in ospedale, questi dispositivi, che pesano meno di 10 kg, sono sufficientemente portatili nel caso in cui vengano utilizzati in altri luoghi.

 

Agonisti selettivi dei recettori Beta2 Adrenergici

Gli agonisti selettivi dei recettori Beta2-adrenergici, somministrati per via inalatoria, sono i farmaci disponibili più efficaci per alleviare il broncospasmo acuto e prevenire il broncospasmo esercizio-indotto. Inoltre, le formulazioni a lunga durata d’azione (somministrate per os o per via inalatoria) sono in grado di proteggere e di agire contro il broncospasmo per un tempo prolungato. Grazie a questi effetti benefici, praticamente tutti i pazienti con asma utilizzano questi farmaci. Da ricordare, tuttavia, che il loro utilizzo non è privo di rischi. In particolare, vi è evidenza che gli agonisti selettivi dei recettori Beta2-adrenergici a lunga durata d’azione per via inalatoria possono incrementare il rischio di morte correlato all’asma, ma solo se usati in modo inappropriato.

Meccanismo di Azione Anitiasmatica: gli agonisti selettivi dei recettori Beta2-adrenergici sono farmaci simpaticomimetici che producono l’attivazione “selettiva” dei recettori Beta2-adrenergici. Attivando i recettori Beta2 nella muscolatura liscia del polmone, questi farmaci promuovono la broncodilatazione e, così, alleviano il broncospasmo. Inoltre, i Beta2 agonisti reprimono il rilascio di istamina  nel polmone e aumentano la motilità ciliare. Gli agonisti selettivi dei recettori Beta2-adrenergici hanno sostituito i simpaticomimetici più obsoleti e meno selettivi (es. epinefrina, isoproterenolo) per la terapia dell’asma.

Classificazione secondo Modo e Tempo di Somministrazione: gli agonisti selettivi Beta2-adrenergici possono essere somministrati per via orale o per via inalatoria, e i loro effetti possono essere brevi o prolungati. Tutti gli agenti per via orale sono a lunga durata d’azione. Invece, la maggior parte degli agonisti selettivi Beta2-adrenergici per via inalatoria sono a breve durata d’azione; solo due- Salmeterolo (Severant Diskus) e Formoterolo (Foradil Aerolizer)- sono a lunga durata d’azione. Con le preparazioni a breve durata d’azione, gli effetti cominciano quasi subito, con un picco entro 30-60 minuti, e persistono da 3 a 5 ore. Invece, gli effetti del Salmeterolo e del Formoterolo sono tardivi, ma persistono per più di 12 ore. Come visto, gli agenti per via inalatoria a lunga durata d’azione possono essere utilizzati per la profilassi prolungata, ma non devono essere usati per interrompere un attacco acuto.

Utilizzo nell’Asma: i beta 2 agonisti vengono utilizzati per un rapido sollievo e un controllo a lungo termine. La scelta del farmaco dipende dallo scopo. 

Agonisti selettivi dei recettori Beta2 adrenergici per via inalatoria: sostanzialmente,  tutti i pazienti asmatici utilizzano questi farmaci.  Essi vengono assunti PRN per alleviare un attacco acuto. E, in pazienti con asma indotto da esercizio fisico, essi vengono assunti  prima dell’esercizio per prevenire un attacco. Nei pazienti sottoposti ad un attacco grave acuto, un agonista Beta2 nebulizzato è il trattamento tradizionale di scelta; tuttavia, un trattamento  con un MDI può essere ugualmente efficace. 

Agonisti selettivi dei recettori Beta2-adrenergici per via inalatoria a lunga durata d’azione: i pazienti che soffrono di frequenti attacchi possono  inalare un Beta2 agonista a lunga durata d’azione per un controllo a lungo termine. Il dosaggio viene somministrato ad un orario fisso, non PRN. E’ bene notare, tuttavia, che gli agonisti Beta2 non sono gli agenti  di prima scelta per il  controllo a lungo termine, e non dovrebbero essere utilizzati da soli. Piuttosto, essi dovrebbero essere aggiunti alla terapia quando il controllo è stato inadeguato con un farmaco a lunga durata d’azione prescelto  (es. glucocorticoide per via inalatoria).

Agonisti selettivi dei recettori Beta2-adrenergici per via orale: questi farmaci sono utilizzati solamente per il controllo a lungo termine. La comparsa di effetti è molto lenta per interrompere un attacco acuto. Come gli agonisti Beta2  per via inalatoria a lunga durata d’azione, gli agenti orali non rappresentano la terapia di prima scelta, e non dovrebbero essere utilizzati da soli.

 Effetti   Indesiderati

Preparazioni per via inalatoria: breve durata d’azione: i Beta2 agonisti per via inalatoria a breve durata d’azione sono ben tollerati. Si possono riscontrare effetti sistemici come la  tachicardia, l’angina e  il tremore ma, in genere, sono trascurabili.

Preparazioni per via inalatoria: lunga durata d’azione: i Beta 2 agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione possono aumentare il rischio d’asma severo e il rischio di morte correlato all’asma, ma solo quando vi è un utilizzo inadeguato (mono terapia di prima scelta per un controllo a lungo termine). Quando utilizzati come raccomandato, essi risultano alquanto sicuri. Il pericolo potenziale di questo farmaco è stato documentato nel “Salmeterol Multicenter  Asthma  Research  Trial” (SMART), che dimostrò che,  rispetto ai pazienti che assumevano un placebo, i pazienti che assumevano Salmeterolo per 28 settimane hanno mostrato eventi avversi più gravi, tra cui attacchi d’asma severi e morte correlata all’asma. Tuttavia, sebbene l’aumento fosse statisticamente significativo, fu anche trascurabile. Per di più, l’incremento è stato osservato solo nei pazienti che non stavano assumendo un farmaco raccomandato di prima scelta (es. glucocorticoidi per via inalatoria). Per ridurre al minimo il rischio,  i Beta2 agonisti per via inalatoria a lunga durata d’azione devono essere utilizzati solo in pazienti che assumono un farmaco raccomandato per il controllo a lungo termine, e solo se quel farmaco è stato inadeguato di per sé. Gli agonisti selettivi dei recettori Beta2-adrenergici a lunga durata d’azione non dovrebbero essere mai utilizzati come terapia di prima scelta per un controllo prolungato, e non dovrebbero essere neanche utilizzati da soli.

Preparazioni per via orale: la selettività degli  agonisti selettivi dei recettori Beta2-adrenergici è solo relativa, non assoluta. Per cui, quando questi farmaci vengono  somministrati per via orale sono in grado di innescare l’attivazione di alcuni recettori Beta 1 a livello del cuore. Se il dosaggio è eccessivo, la stimolazione dei recettori cardiaci Beta 1 può causare angina pectoris e aritmie cardiache. I pazienti dovrebbero essere istruiti a riferire il dolore toracico o le variazioni del ritmo cardiaco. Gli agonisti selettivi dei recettori Beta2-adrenergici  per via orale spesso causano un tremore dovuto alla stimolazione dei recettori Beta 2 a livello del muscolo scheletrico. Il tremore può essere  moderato riducendo il dosaggio. Con un utilizzo protratto del farmaco, il tremore si risolve spontaneamente.

Dose, Modo e Tempo di Somministrazione

Sono disponibili 7 agonisti selettivi dei recettori Beta2-adrenergici (Tab. 1). Alcuni sono utilizzati per un rapido sollievo, altri per un controllo a lungo termine ed altri ancora per entrambi gli obiettivi  (dipende dalla loro via di somministrazione).

Preparazioni per via inalatoria per un Rapido Sollievo: per fornire un rapido sollievo, i Beta2 agonisti devono essere somministrati per via inalatoria. Possono essere utilizzati tre tipi di dispositivi: MDI, DPI, NEBULIZZATORI. Per i farmaci somministrati con un MDI o DPI, la posologia usuale è 1 o 2 puffs  3 o 4 volte al giorno. Quando sono necessari 2 puffs, questi dovrebbero essere separati da un intervallo di almeno 1 minuto. Durante questo intervallo, si sviluppa qualche broncodilatazione, facilitando così la penetrazione del secondo puff. Per alcuni pazienti, i nebulizzatori possono risultare migliori degli inalatori. L’esperienza ha dimostrato che alcuni pazienti che hanno cominciato a non rispondere ai Beta2 agonisti  somministrati attraverso un inalatore, erano in grado di rispondere allo stesso farmaco quando questo veniva somministrato con un nebulizzatore. Come mai? Perché  il nebulizzatore trasporta la dose del farmaco lentamente (per alcuni minuti); quindi,  mentre i bronchi si dilatano progressivamente, il farmaco guadagna un accesso sempre più profondo ai polmoni.

Preparazioni per via inalatoria per un controllo a Lungo Termine: sono disponibili solamente 2 agenti a lunga  durata d’Azione per via inalatoria: Salmeterolo (Serevent Diskus) e Formoterolo  (Foradil Aerolizer). Entrambi i farmaci hanno una lunga durata d’azione, e quindi sono adatti per un controllo a lungo termine. Con entrambi, la dose viene solitamente somministrata ogni 12 ore. Se fosse necessaria una broncodilatazione supplementare tra le due dosi, è bene utilizzare  un Beta 2 agonista per via inalatoria a breve durata d’azione. Come discusso in precedenza, i Beta 2 agonisti a lunga durata d’azione non sono gli agenti di prima scelta per il controllo a lungo termine e pertanto  non dovrebbero essere utilizzati da soli. La broncodilatazione si sviluppa più velocemente con il formoterolo che con il salmeterolo (da 1 a 3 minuti- da 10 a 30 minuti). Di conseguenza, oltre ad essere utilizzato per un controllo a lungo termine, il formoterolo può essere assunto prima di uno sforzo per prevenire il broncospasmo indotto dall’esercizio fisico. E’ importante notare, comunque, che nonostante la sua azione relativamente rapida, il formoterolo non dovrebbe essere utilizzato per trattare  un attacco d’asma acuto. Piuttosto, dovrebbe essere assunto un Beta 2 agonista per via inalatoria a breve durata d’azione. Anche se il salmeterolo è generalmente inalato due volte al giorno (ogni 12 ore), con un uso prolungato potrebbero necessitare delle dosi più frequenti. Perché? Perché gli effetti benefici del farmaco sembrano persistere per una durata più breve nel momento in cui aumenta la durata del trattamento.

Preparazioni  Orali per un controllo a Lungo Termine:  sono approvati 2  Beta2 agonisti per via orale- albuterolo (salbutamolo) e terbutalina-  per il controllo a lungo termine dell’asma. La dose viene somministrata 3 o 4 volte al giorno.

Tabella 1: Agonisti selettivi dei recettori Beta2 adrenergici utilizzati nell’asma

                                                         Dosaggio Iniziale

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Glucocorticoidi

I glucocorticoidi (es. beclometasone, prednisone) sono i più efficaci farmaci antiasmatici disponibili. La somministrazione viene fatta generalmente per  via inalatoria, ma può anche avvenire per via endovena o per via orale. Le reazioni avverse ai glucocorticoidi inalati sono generalmente trascurabili, così come lo sono le reazioni ai glucocorticoidi sistemici presi in fase acuta. Tuttavia, quando i glucocorticoidi sistemici vengono utilizzati per un lungo periodo, è probabile la comparsa di gravi effetti indesiderati.

Meccanismo di azione antiasmatica: i glucocorticoidi riducono i sintomi dell’asma reprimendo l’infiammazione. Gli effetti antinfiammatori specifici includono:

  1. 1.     diminuita sintesi e rilascio di mediatori infiammatori (es. leucotrieni, istamina, prostaglandine);
  2. 2.      diminuita infiltrazione e attività delle cellule infiammatorie (es. eosinofili, leucociti);
  3. 3.      involuzione dell’edema della mucosa delle vie aeree (secondario ad una diminuzione della permeabilità vascolare).

Controllando  l’infiammazione, i glucocorticoidi riducono l’iperreattività bronchiale. Quindi per ridurre l’infiammazione, i glucocorticoidi diminuiscono la produzione di muco delle vie aeree e incrementano il numero dei recettori bronchiali Beta2 così come anche la loro responsività ai Beta2 agonisti.

Utilizzo nell’asma: i glucocorticoidi vengono utilizzati per la profilassi dell’asma cronico. Di conseguenza, la somministrazione deve avvenire secondo una posologia prestabilita, non PRN. Giacché gli effetti benefici insorgono lentamente, questi farmaci non possono essere utilizzati per bloccare un attacco acuto.

Utilizzo per via inalatoria: i glucocorticoidi per via inalatoria rappresentano la terapia di prima scelta per l’asma. Tutti i pazienti, con asma moderato o severo, dovrebbero utilizzare questi farmaci quotidianamente. Quindi, oltre ad essere altamente efficaci, i glucocorticoidi per via inalatoria sono molto sicuri.

Utilizzo per via orale: i glucocorticoidi per via orale vengono riservati ai pazienti con asma severo. A causa della loro potenziale tossicità, questi farmaci vengono prescritti solo quando i sintomi non possono essere controllati con farmaci più sicuri (glucocorticoidi per via inalatoria, cromoglicato, Beta 2 agonisti, teofillina). Giacché il rischio della tossicità aumenta con la durata dell’uso, il trattamento dovrebbe essere il più breve possibile.

Effetti  indesiderati

Glucocorticoidi per via inalatoria: questi composti sono in gran parte privi di una seria tossicità, anche se utilizzati in dosi elevate. Le  preoccupazioni piuttosto importanti riguardano la  soppressione surrenale e la perdita di massa ossea. I più comuni effetti indesiderati sono la candidosi orofaringea e la disfonia (raucedine, difficoltà a parlare).  Entrambi gli effetti derivano dalla deposizione locale dei glucocorticoidi inalati. Per minimizzare questi effetti, i pazienti dovrebbero fare i gargarismi dopo ogni somministrazione ed impiegare un apparecchio distanziatore durante la somministrazione che ridurrà di molto la deposizione del farmaco nel cavo orofaringeo. Se compare la candidosi, essa può essere trattata con un antimicotico. Con una terapia a lungo termine e ad alte dosi potrebbe insorgere una soppressione surrenalica, anche se il grado della soppressione è generalmente basso.  Invece, con l’utilizzo prolungato dei glucocorticoidi per via  orale, la soppressione surrenalica può essere intensa. Come indicato di seguito, ai pazienti che sono passati dai glucocorticoidi orali ai glucocorticoidi per via inalatoria deve essere fornita una dose supplementare o dosi endovena durante lo stress. (durante lo stress, i glucocorticoidi per via inalatoria possono controllare i sintomi dell’asma, ma non possono sostituire i glucocorticoidi necessari per sostenere la vita). Così come i glucocorticoidi per via orale, i glucocorticoidi per via inalatoria possono innescare la perdite di tessuto osseo, soprattutto nelle donne in  premenopausa. Fortunatamente, la quantità di perdita è molto inferiore rispetto a quella causata dai glucocorticoidi per via orale. Per minimizzare la perdita di tessuto osseo, i pazienti dovrebbero 1) usare la minor dose possibile, 2) assicurare un adeguato introito di calcio e vitamina D e 3) partecipare ad un esercizio da carico del peso (fisioterapia respiratoria). I glucocorticoidi possono rallentare la crescita in bambini e adolescenti, ma non riducono l’altezza degli adulti. Studi a breve termine hanno dimostrato che i glucocorticoidi per via inalatoria ritardano la crescita. Ciononostante, studi a lungo termine dimostrano che l’altezza negli adulti non viene ridotta. Due studi risalenti al 12 Ottobre 2000, riportati nel “New England Journal of Medicine” dimostrano che il budesonide per vi inalatoria rende realmente lenta la crescita nei bambini, ma solo temporaneamente. Nonostante l’uso continuato di budesonide, il tasso di crescita torna nella normalità nell’arco di un anno e i bambini, alla fine, raggiungono le loro altezze previste in età adulta. Inoltre l’altezza prevista in età adulta non è influenzata né dalla durata dell’utilizzo del budosenide né dalla dose cumulativa totale. Purtroppo , questi studi si sono focalizzati soltanto sulla crescita scheletrica, e quindi ancora non si sa se i glucocorticoidi reprimono la crescita e lo sviluppo del cervello, dei polmoni e degli altri organi. Fino a quando non si saprà di più su come i glucocorticoidi influiscano sugli organi, sarebbe giusto e giudizioso riservare questi farmaci a bambini più grandi e a bambini piccoli nei quali l’asma è relativamente severo; per i  bambini piccoli nei quali l’asma è davvero lieve e, quindi, può essere trattato efficacemente senza glucocorticoidi, probabilmente sarebbe meglio non utilizzare questi farmaci. La terapia prolungata può aumentare il rischio di cataratta e glaucoma.

Glucocorticoidi per via orale: quando utilizzati in acuto (meno di 10 giorni), anche se in dosi alquanto eccessive, i glucocorticoidi per via orale non causano effetti indesiderati significativi. Tuttavia, la terapia prolungata, anche in dosi moderate, può essere rischiosa. I potenziali effetti indesiderati includono soppressione surrenalica, osteoporosi, iperglicemia, ulcera peptica e, nei pazienti adolescenti, riduzione della crescita. La soppressione surrenale è di particolare interesse. L’uso prolungato dei glucocorticoidi può diminuire la capacità della corteccia surrenale di produrre glucocorticoidi da sé. Giacché sono richiesti elevati livelli di glucocorticoidi per sopravvivere ad una condizione di stress severo (es. evento chirurgico, evento traumatico, infezione), e giacché la soppressione surrenalica impedisce la produzione di glucocorticoidi endogeni, ai pazienti devono essere somministrate dosi incrementate di glucocorticoidi orali o di  glucocorticoidi endovena durante lo stress. In caso contrario può rivelarsi fatale! In seguito alla sospensione dei glucocorticoidi orali (o al passaggio ai glucocorticoidi per via inalatoria), sono richiesti alcuni mesi per la ripresa della funzionalità surrenalica. Durante questo periodo, a tutti i pazienti, compresi quelli che sono passati ai glucocorticoidi per via inalatoria, devono essere dati glucocorticoidi supplementari per via orale o glucocorticoidi endovena durante lo stress intenso.

Dose, Modo e Tempo di Somministrazione

Glucocorticoidi per via inalatoria: sono disponibili 6 tipi di Glucocorticoidi per via inalatoria (Tabella 3). 4 tipi sono disponibili in MDI, 3 sono disponibili in DPI, ed 1 è disponibile in sospensione per nebulizzazione. I glucocorticoidi per via inalatoria vengono somministrati ad intervalli regolari, non PRN. I dosaggi, pediatrico e per adulti, sono sintetizzati nella Tabella 3. In tutti i casi, il dosaggio dovrebbe essere mantenuto il più basso possibile tale da minimizzare la perdita di tessuto osseo, la soppressione surrenalica e altri diversi effetti.

Glucocorticoidi in MDI: come discusso in precedenza, vengono utilizzati 2 propellenti- CFC e HFA- negli MDI. Attualmente, due glucocorticoidi- Beclometasone (QVAR) e Fluticasone (Flovent HFA)- sono disponibili negli MDI che utilizzano HFA. Gli altri due- Flunisolide (Aerobid) e Triamcinolone (Azmacort)- sono disponibili negli MDI che utilizzano CFC. I pazienti che utilizzano MDI che impiegano CFC dovrebbero essere istruiti per l’utilizzo di un dispositivo distanziatore, in ordine a 1) aumentare la quantità di glucocorticoidi erogata ai polmoni (incrementando in tal modo gli effetti terapeutici) e 2) ridurre la quantità depositata nell’orofaringe (evitando così il rischio di candidosi e disfonia). I pazienti che utilizzano MDI a base di HFA non hanno bisogno di un distanziatore. Come mai? Perché gli HFA producono delle goccioline molto più piccole rispetto  a quelle prodotte dai CFC, e quindi l’apporto dei farmaci ai polmoni è fortemente migliorato. Senza far riferimento al tipo di MDI che viene impiegato, l’apporto ai polmoni può essere migliorato dall’inalazione di un Beta2 agonista 5 minuti prima di inalare il glucocorticoide.  

Budesonide Nebulizzato. La sospensione di budesonide (Pulmicort Respules) è il primo glucocorticoide per via inalatoria formulato per la somministrazione nebulizzata. Il prodotto è stato approvato per il mantenimento della terapia dell’asma persistente in bambini dagli 1 agli 8 anni di età, giacché è una fascia di età troppo precoce per l’utilizzo di un MDI o DPI. Il miglioramento dovrebbe insorgere tra i 2 e gli 8 giorni;  i massimi effetti benefici, per svilupparsi, possono richiedere un tempo che va da 4 settimane a 6 settimane. La sospensione di budesonide è disponibile in fiale da 2 ml contenenti 250 o 500 mcg di farmaco. La somministrazione viene fatta mediante un getto dal nebulizzatore dotato di boccaglio o maschera facciale; i nebulizzatori ad ultrasuoni non dovrebbero essere utilizzati. Per la somministrazione si impiegano da 5 a 10 minuti. Per i bambini che non stanno assumendo un glucocorticoide per via orale, il dosaggio iniziale è di 500 mcg/giorno in 1 o 2 dosi. Per bambini che stanno assumendo un glucocorticoide per via orale, il dosaggio iniziale è 1000 mcg/giorno in 1 o 2 dosi. Dopo una settimana il dosaggio del glucocorticoide per via orale dovrebbe essere diminuito gradualmente.

Glucocorticoidi per via orale. Il Prednisone e il Prednisolone sono i glucocorticoidi eletti per quanto riguarda la terapia per os dell’asma. Per la terapia in acuto, il dosaggio usuale in età adulta per entrambi i farmaci è da 30 a 40 mg 2 volte al giorno per 5 o 7 giorni. Per il trattamento a lungo termine, è raccomandato il dosaggio a giorni alterni (per ridurre al minimo la soppressione surrenalica). Il dosaggio iniziale per gli adulti è da 40 a 60 mg (di prednisone o prednisolone). Dopo aver ottenuto un controllo dei sintomi per un mese, i dosaggi dovrebbero essere ridotti a 10 e a 5 mg ogni due settimane per stabilire il più basso dosaggio che il paziente è in grado di mantenere libero dai sintomi. Come riportato sopra, sono richieste  dosi supplementari durante lo stress.

 

Tabella 2. Glucocorticoidi per via inalatoria: Formulazioni e Dosaggi Comparabili

                                                  Dosaggio Giornaliero Paragonabile

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* Bambini: con età maggiore o uguale a 12 anni

Il Fluticasone (un glucocorticoide per via inalatoria) e il Salmeterolo (un Beta2 agonista a Lunga durata d’Azione) sono disponibili in un DPI sotto il nome commerciale di Advair Diskus. Il prodotto è indicato per la terapia di mantenimento dell’asma in adulti e in bambini con età almeno uguale o superiore a 12 anni. La combinazione dovrebbe risultare utile in persone con asma persistente severo o moderato che hanno bisogno di assumere entrambi i farmaci comunque. Advair Diskus è disponibile in tre concentrazioni che offrono i seguenti dosaggi di Salmeterolo/Fluticasone per inalazione: 50 mcg/100 mcg, 50 mcg/250 mcg, e 50 mcg/500 mcg. La posologia consiste in 1 inalazione al mattino e alla sera. Per pazienti che non stanno ancora assumendo un glucocorticoide per via inalatoria, la posologia iniziale dovrebbe contenere la più bassa dose (100 mg) di Fluticasone. Per pazienti che stanno già utilizzando un glucocorticoide per via inalatoria, il dosaggio di Fluticasone dovrebbe essere equivalente al dosaggio del glucocorticoide già in uso. Visto che la combinazione contiene il Salmeterolo, esso potrebbe porre il rischio di un’ aumentata  severità dell’asma e il rischio di morte correlata all’asma. Comunque, giacché la combinazione contiene anche un glucocorticoide, tale rischio, se presente, sarebbe davvero molto limitato.

Cromoglicato

Il Cromoglicato (Intal) è un farmaco molto sicuro ed efficace per la prevenzione dell’asma, ma non è vantaggioso per bloccare un attacco acuto. La somministrazione viene fatta per via inalatoria.

Effetti sul polmone:  il cromoglicato reprime l’infiammazione; non è un broncodilatatore. Il farmaco agisce in particolare stabilizzando la membrana citoplasmatica dei mastociti, prevenendo così il rilascio di istamina e di altri mediatori. Esso, quindi, inibisce gli eosinofili, i macrofagi e altre cellule infiammatorie.

Farmacocinetica:  il cromoglicato è somministrato per via inalatoria. La frazione assorbita dai polmoni è minima (circa l’8%) e non produce effetti sistemici. Il cromoglicato che viene assorbito viene escreto, invariato, attraverso le urine.

Usi Terapeutici

Asma cronico: il cromoglicato è l’agente di prima scelta  per la terapia preventiva dell’asma moderato. Il farmaco fornisce un adeguato controllo nel 60%-70% dei pazienti. Quando è somministrato secondo una posologia fissa, il cromoglicato riduce sia la frequenza che l’intensità degli attacchi. Non è stata riscontrata alcuna tolleranza agli effetti con l’uso prolungato. Per essere di beneficio, il cromoglicato deve essere somministrato prima della comparsa di un attacco; il farmaco non da alcun beneficio se assunto dopo che l’episodio si è innescato. In pazienti con asma cronico,  l’effetto benefico massimo può richiedere alcune  settimane per svilupparsi. Il cromoglicato è particolarmente efficace per la prevenzione degli attacchi allergici stagionali e  per  la profilassi acuta immediatamente prima dell’esposizione all’allergene (es. prima di falciare il prato). Grazie alla sicurezza e all’efficacia del cromoglicato, molti medici ritengono che il farmaco sia l’agente antinfiammatorio di prima scelta per l’asma nell’infanzia.

Broncospasmo indotto dall’esercizio fisico: il cromoglicato può prevenire il broncospasmo in pazienti predisposti all’asma indotto da esercizio fisico. Per ottenere risultati migliori, il cromoglicato dovrebbe essere somministrato 15 min prima dello sforzo previsto.

Riniti Allergiche: il cromoglicato intranasale (Nasalcrom) può alleviare i sintomi delle riniti allergiche. 

Effetti Indesiderati

Il Cromoglicato è il più sicuro di tutti i farmaci antiasmatici. Effetti indesiderati rilevanti si verificano in meno di 1 su ogni 10000 pazienti. Occasionalmente, la tosse o il broncospasmo si verificano in risposta all’inalazione di cromoglicato.

Dose, Modo e tempo di Somministrazione

Il cromoglicato per inalazione (Intal) può essere somministrato mediante due dispositivi: nebulizzatore e MDI.  I pazienti necessiteranno di istruzioni per l’utilizzo di entrambi. Con il nebulizzatore il dosaggio iniziale per adulti e bambini è 20 mg 4 volte al giorno. Con il MDI il dosaggio iniziale per adulti e bambini è da 2 a 4 puffs (da 1,6 a 3,2 mg) 4 volte al giorno. Per la terapia di mantenimento con entrambi i dispositivi, dovrebbe essere stabilita la più bassa dose efficace. Per la terapia dell’asma cronico, il cromoglicato deve essere somministrato secondo una posologia fissa.

Nedocromile

Il Nedocromile (Tilade) ha azioni e usi simili a quelli del cromoglicato. Come il cromoglicato, il nedocromile ha azioni antinfiammatorie e antiallergiche che derivano in parte dalla soppressione  del rilascio di istamina e altre sostanze dai mastociti. Il nedocromile viene somministrato con un MDI. Il farmaco viene utilizzato solamente per la terapia di profilassi; esso non è in grado di interrompere un attacco d’asma acuto. Come il cromoglicato, il nedocromile diminuisce l’incidenza e la severità degli attacchi. Il più comune effetto avverso è un sapore sgradevole, che circa il 5% dei pazienti trova intollerabile. Altrimenti, il nedocromile è generalmente ben tollerato. La posologia usuale è 2 puffs (3,5 mg) 4 volte al giorno. Una volta che i sintomi sono stati regolati, 2 puffs al giorno possono bastare. Gli effetti massimi possono richiedere parecchie settimane per svilupparsi.

Metilxantine

Le azioni più importanti di questi farmaci sono 1) eccitazione del SNC e 2) broncodilatazione. Le altre azioni includono stimolazione cardiaca, vasodilatazione e stimolazione della diuresi.

TEOFILLINA

La Teofillina è la principale metilxantina utilizzata nell’asma. I vantaggi derivano principalmente dalla broncodilatazione. La Teofillina ha un ristretto range terapeutico, per cui la posologia deve essere attentamente controllata. Il farmaco è generalmente somministrato per os. La Teofillina non viene somministrata per via inalatoria poichè non è attiva per questa via. In passato, la teofillina fu il farmaco di prima scelta per l’asma e quasi tutti i pazienti con l’asma cronico lo assumevano. Tuttavia, l’uso della teofillina è diminuito nettamente,  in gran parte perché ora abbiamo farmaci più sicuri ed efficaci (Beta2 agonisti per via inalatoria, Glucocorticoidi per via inalatoria, Cromoglicato).

Meccanismo d’Azione: la Teofillina genera broncodilatazione rilassando la muscolatura liscia dei bronchi. Il meccanismo di questo effetto non è stato determinato. Dei meccanismi proposti il più probabile è il blocco dei recettori per l’adenosina. Un meccanismo frequentemente discusso suggerisce che le metilxantine agiscono inibendo un enzima chiamato fosfodiesterasi, aumentando così i livelli intracellulari di AMP ciclico. Questo meccanismo fu proposto basandosi sulla capacità delle metilxantine, ad alte concentrazioni, di inibire la fosfodiesterasi nella provetta. Tuttavia, finché queste alte concentrazioni non vengono raggiunte nell’organismo, sembra improbabile che l’inibizione della fosfodiesterasi sia alla base degli effetti delle metilxantine negli esseri umani.

Utilizzo nell’asma: la Teofillina per via orale è utilizzata per la terapia di mantenimento dell’asma cronico stabile. Anche se meno efficace dei Beta2 agonisti, la teofillina ha una durata d’azione più lunga (quando somministrata in una formulazione a rilascio prolungato). Con un uso regolare, la teofillina può ridurre la frequenza e la gravità degli attacchi d’ansia. Visto che i suoi effetti sono prolungati, la teofillina può essere più appropriata per i pazienti che soffrono di attacchi notturni. La teofillina per via endovena è stata utilizzata in emergenza. Tuttavia, il farmaco non è più efficace dei Beta2 agonisti o dei glucocorticoidi, ed è molto più pericoloso.

Farmacocinetica:

Assorbimento. La Teofillina per via orale è disponibile in formulazioni standard e formulazioni a rilascio prolungato. Le formulazioni standard sono assorbite rapidamente, ma producono ampie variazioni nei livelli plasmatici di farmaco. Le preparazioni a rilascio prolungato sono assorbite molto lentamente e producono livelli plasmatici di farmaco che sono accettabilmente stabili. L’assorbimento di alcune preparazioni a rilascio prolungato può essere inficiato dal cibo.

Metabolismo. La Teofillina è metabolizzata a livello del fegato. I ritmi del metabolismo sono influenzati da diversi fattori- età, patologie, farmaci- e presentano un’ampia variabilità individuale. Come risultato, l’emivita plasmatica di teofillina varia considerevolmente tra i pazienti. Per esempio, mentre l’emivita media in adulti non fumatori è circa 8 ore, essa può essere corta solo 2 ore in alcuni adulti e lunga anche 15 ore in altri. Fumare sigarette (da uno a due pacchetti al girono) accelera il metabolismo e diminuisce l’emivita di circa il 50%.  L’emivita media nei bambini è di 4 ore. Il metabolismo è rallentato in pazienti con alcune patologie (cardiopatie, epatopatie, febbre prolungata). Alcuni farmaci (es. cimetidina, antibiotici fluorochinoloni) diminuiscono il metabolismo della teofillina. Altri farmaci (es. fenobarbitale) accelerano il metabolismo. A causa di queste variazioni nel metabolismo, è essenziale l’individualizzazione della posologia.

Livelli plasmatici di farmaco. Una terapia sicura ed efficace richiede un periodico dosaggio dei livelli ematici di teofillina. Tradizionalmente, il dosaggio è stato regolato per produrre livelli di teofillina tra i 10 e i 20 mcg/ml. Tuttavia, alcuni pazienti rispondono bene a 5 mcg/ml e, come da regola, vi è poco beneficio nell’aumentare i livelli al di sopra dei 15 mcg/ml. Quindi, livelli tra 5 e 15 mcg/ml sono appropriati per la maggior parte dei pazienti. Con livelli al di sopra dei 20 mcg/ml il rischio di notevoli effetti indesiderati è alto.

Tossicità:

Sintomi. La tossicità è correlata ai livelli di teofillina. Gli effetti indesiderati sono rari con livelli plasmatici al di sotto dei 20 mcg/ml.  Dai 20 ai 25 mcg/ml, si verificano reazioni relativamente lievi (es. nausea, vomito, diarrea, insonnia, irrequietezza). Gli effetti indesiderati gravi insorgono molto probabilmente al di sopra dei 30 mcg/ml. Queste reazioni includono severe aritmie (es. fibrillazione ventricolare) e convulsioni che possono risultare altamente resistenti al trattamento. La morte può essere una conseguenza del collasso cardiorespiratorio.

Trattamento. Al primo sintomo di tossicità la somministrazione di teofillina si deve interrompere. L’assorbimento può essere ridotto somministrando carbone attivo insieme ad un lassativo. Le aritmie ventricolari rispondono alla lidocaina. Il Diazepam per via endovenosa può aiutare il controllo delle crisi.

Interazioni:

Caffeina.  La caffeina è una metilxantina con proprietà farmacologiche come quelle della teofillina. Di conseguenza, la caffeina può intensificare gli effetti indesiderati della teofillina a livello del SNC e a livello del cuore. Inoltre la caffeina può competere con la teofillina per gli enzimi farmaco-metabolizzanti, causando così l’innalzamento dei livelli di teofillina. A causa di queste interazioni, gli individui che assumono la teofillina dovrebbero evitare le bevande contenenti caffeina (es. caffè, molte bevande analcoliche) e altre fonti di caffeina.

Farmaci che riducono i livelli di Teofillina. Parecchi agenti, includendo il fenobarbitale, la fenitoina, e la rifampicina, possono abbassare i livelli di teofillina stimolando enzimi epatici farmaco-metabolizzanti. L’uso concomitante di questi farmaci può richiedere un aumento nel dosaggio di teofillina.

Farmaci che aumentano i livelli di Teofillina. Diversi farmaci, compresi la cimetidina e gli antibiotici fluorochinoloni (es. ciprofloxacina) possono innalzare i livelli plasmatici di teofillina, principalmente inibendo il metabolismo epatico. Per evitare la tossicità da teofillina, si dovrebbe ridurre il dosaggio di teofillina quando il farmaco viene combinato con questi agenti.

Formulazioni orali

La teofillina per via orale è disponibile in formulazione standard e in formulazione a rilascio prolungato. Le formulazioni standard vengono assorbite rapidamente, richiedono somministrazioni frequenti e producono variazioni sostanziali nei livelli plasmatici di teofillina. Le formulazioni a rilascio prolungato sono più adatte e possono produrre livelli plasmatici di farmaco che sono relativamente stabili. Di conseguenza, le formulazioni a rilascio prolungato sono di elezione per la terapia di routine.

Dose e Tempo di Somministrazione

Orale. La posologia deve essere individualizzata. Di norma, il dosaggio è stato regolato per mantenere i livelli plasmatici di teofillina tra  10 e 20 mcg/ml. Tuttavia, livelli tra 5 e 15 mcg/ml risultano appropriati per la maggior parte dei pazienti. Per minimizzare i rischi di tossicità, le dosi dovrebbero essere basse inizialmente e, dopo, incrementate gradualmente. Se si salta una dose, la dose successiva non deve essere raddoppiata perché così facendo potrebbero insorgere effetti tossici. I fumatori richiedono dosi superiori rispetto a quelle comuni. Viceversa, pazienti con malattia cardiaca, disfunzione epatica, o febbre prolungata richiedono verosimilmente dosi relativamente basse. I pazienti devono essere istruiti a non masticare le formulazioni a rilascio prolungato. Riguardo la compatibilità con il cibo, è bene consultare l’informazione sul prodotto. Le dosi di mantenimento variano a seconda dell’età del paziente. Un tipico dosaggio di mantenimento per adulti è da 200 a 300 mg 2 o 3 volte al giorno. Le linee guida per il dosaggio pediatrico sono le seguenti:

-per bambini da 1 a 9 anni 22 mg/kg/gg;

– per bambini da 9 a 12 anni 20 mg/kg/gg;

-per bambini da 12 a 16 anni 18 mg/kg/gg.

Il numero di dosi giornaliere dipende dalla durata di azione della preparazione che viene utilizzata.

Endovena.  L’uso endovenoso di teofillina è riservato alle emergenze. La somministrazione deve essere fatta lentamente, poiché una rapida iniezione può causare reazioni cardiovascolari fatali. La somministrazione di teofillina per via endovenosa è incompatibile con molti altri farmaci. Di conseguenza, la compatibilità dovrebbe essere verificata prima di somministrare la teofillina insieme ad altri farmaci endovena. Per dosaggi specifici endovena, si fa riferimento all’argomentazione sottostante riguardo l’aminofillina.

AMINOFILLINA

L’aminofillina (Truphylline) è un sale della teofillina che è considerevolmente più solubile rispetto alla teofillina stessa. In soluzione, ogni molecola di aminofillina si dissocia per cedere due molecole di teofillina. Quindi, le proprietà farmacologiche dell’aminofillina e della teofillina sono identiche. L’aminofillina è disponibile in formulazioni per la somministrazione orale, endovena e rettale. La somministrazione per via endovenosa viene impiegata più spesso.

Dose e Tempo di Somministrazione

Endovena. Grazie alla sua solubilità abbastanza alta, l’aminofillina è la forma prediletta di teofillina per l’uso endovenoso. Le infusioni devono essere fatte lentamente  (non più veloce di 25 mg/min) perché un’iniezione rapida può causare ipotensione severa e morte. La dose standard di carico è 6 mg/Kg. La velocità di infusione di mantenimento dovrebbe essere regolata in modo tale da fornire livelli plasmatici di teofillina che siano entro un range terapeutico (da 10 a 20 mcg/ml). Le soluzioni di teofillina sono incompatibili con un certo numero di altri farmaci. Di conseguenza, prima di mettere insieme l’aminofillina con altri agenti endovena deve essere verificata la compatibilità.

Orale. L’aminofillina è disponibile in compresse e in soluzione per la somministrazione orale. Le indicazioni di dosaggio sono le stesse della teofillina.

Rettale. L’aminofillina è disponibile in supposte per la somministrazione rettale. I dosaggi per gli adulti e i bambini sono gli stessi della teofillina somministrata per via orale.

OXTRIFILLINA

L’oxtrifillina è un sale della teofillina che contiene il 71% di teofillina. Il farmaco viene somministrato per bocca e provoca gli stessi effetti della teofillina pura. L’oxtrifillina non offre vantaggi terapeutici che vanno oltre a quelli della teofillina stessa. La dose di oxtrifillina equivalente a 100 mg di teofillina è 156 mg.

Difillina

Sebbene strutturalmente sia simile alla teofillina, la difillina (Dilor, Lufyllin) è comunque un composto completamente diverso, e nell’organismo non viene convertito in teofillina. La difillina può essere somministrata per OS o  IM. Il farmaco ha un’emivita di 2 ore e viene eliminato invariato attraverso le urine. Il dosaggio massimo per via orale, in soggetti adulti, è 15 mg/kg 4 volte al giorno. Il dosaggio massimo IM, in soggetti adulti, è da 250 a 500 mg ogni 6 ore.

Farmaci anticolinergici

I farmaci anticolinergici migliorano la funzionalità polmonare attraverso il blocco dei recettori muscarinici nei bronchi, causando così una broncodilatazione. Attualmente sono disponibili due agenti: Ipatropio e Tiotropio.  Questi farmaci sono approvati solo per la malattia polmonare cronica – ostruttiva, ma sono stati usati fuori indicazione per l’asma. Entrambi i farmaci vengono somministrati per via inalatoria. La principale differenza tra i due è la farmacocinetica: il Tiotropio ha una durata d’azione molto più lunga, e quindi può essere somministrato meno spesso. Con entrambi i farmaci, gli effetti sistemici sono minimi.

IPATROPIO

Azioni e utilizzo nell’asma: l’Ipatropio (Atrovent HFA, Combivent, DuoNeb) è un derivato dell’atropina somministrato per via inalatoria per alleviare il broncospasmo. Il farmaco è approvato solo per il broncospasmo associato a BPCO, ciononostante viene utilizzato per l’asma. Come l’atropina, l’Ipatropio è un antagonista muscarinico. Bloccando i recettori colinergici muscarinici nei bronchi, l’ipatropio promuove la broncodilatazione. Gli effetti terapeutici cominciano entro 30 secondi, raggiungono un picco del 50% entro 3 minuti, e perdurano per circa 6 ore.  L’ipatropio è efficace contro l’asma indotto da allergeni e il broncospasmo indotto dall’esercizio fisico, ma è meno efficace dei B2 agonisti. Tuttavia, visto che l’ipatropio e gli agonisti selettivi dei recettori Beta2-adrenergici promuovono la broncodilatazione attraverso differenti meccanismi, i loro effetti benefici sono aggiuntivi.

Effetti indesiderati: gli effetti sistemici sono minimi. L’ipatropio è un composto di ammonio quaternario, e pertanto porta sempre una carica positiva. Come risultato, il farmaco non è prontamente assorbito dai polmoni o dal tratto digestivo. Quindi, gli effetti sistemici sono rari. Le  più comuni reazioni avverse sono secchezza delle fauci e irritazione dell’orofaringe. Se l’assorbimento sistemico è sufficiente, il farmaco può aumentare la pressione intraoculare nei pazienti con glaucoma. I pazienti con allergia all’arachide devono evitare i due prodotti di ipatropio:  Atrovent HFA (ipatropio puro) e  Combivent (ipatropio/albuterolo). Entrambi i prodotti contengono lecitina di soia come veicolo. La soia è nella stessa famiglia di piante delle arachidi,  e circa il 10% delle persone con allergia alle arachidi sono di conseguenza allergiche alla soia. Come risultato, se queste persone sono esposte alle proteine della soia, esse sono a rischio di una reazione anafilattica pericolosa per la vita.

Dose, Modo e Tempo di Somministrazione: l’ipatropio è disponibile da solo come l’Atrovent HFA e in combinazione con l’albuterolo come il Combivent e il DuoNeb. L’ipatropio da solo (Atrovent HFA) viene fornito in un MDI che emette 18 mcg ad erogazione. Per la gestione del broncospasmo, il dosaggio raccomandato per adulti è da 2 a 4 puffs 4 volte al giorno. Il dosaggio pediatrico è di 2 puffs 4 volte al giorno. L’ipatropio più l’albuterolo è disponibile in due formulazioni: un MDI (Combivent) e in soluzione per nebulizzazione  (DuoNeb). Ad ogni erogazione, il Combivent MDI emette 18 mcg di ipatropio e 90 mcg di albuterolo; il dosaggio raccomandato è di 2 inalazioni 4 volte al giorno. DuoNeb soluzione contiene 500 mcg di ipatropio e 2500 mcg di albuterolo in fiale monouso da 3 ml; il dosaggio raccomandato è 3 ml somministrate 4 volte al giorno con nebulizzazione.

TIOTROPIO

Azioni e Uso Terapeutico: il tiotropio (Spiriva) è un agente anticolinergico  per via inalatoria a lunga durata d’azione approvato per la terapia di mantenimento del broncospasmo associato a BPCO. Il farmaco non è approvato per l’asma, ma è stato usato fuori indicazione per pazienti i quali non hanno risposto ad altri farmaci. Come l’ipatropio, il tiotropio allevia il broncospasmo bloccando i recettori muscarinici nel polmone. Gli effetti terapeutici cominciano circa 30 minuti dopo l’inalazione, raggiungono il picco massimo in circa 3 ore, e perdurano per circa 24 ore. Con le dosi successive, la broncodilatazione diventa sempre migliore, raggiungendo un plateau dopo 8 dosi consecutive (8 giorni). Rispetto all’ipatropio, il tiotropio è più efficace e il suo schema posologico è più conveniente (1 volta al gg contro 4 volte al gg). Gli effetti benefici del tiotropio e del salmeterolo per via inalatoria (un agonista selettivo dei recettori Beta2-adrenergici a lunga durata d’azione) risultano più o meno uguali. Bisogna spiegare ai pazienti che il tiotropio è indicato solo per il mantenimento a lungo termine. Per un rapido sollievo da un broncospasmo in corso, essi devono inalare un agonista selettivo dei recettori Beta2-adrenergici a breve durata d’azione.

Effetti indesiderati: il più comune effetto indesiderato è secchezza delle fauci che si sviluppa nel 16% dei pazienti. Fortunatamente questa risposta è di norma lieve e diminuisce nel tempo. I pazienti possono succhiare una caramella senza zucchero per il sollievo. Gli effetti anticolinergici sistemici (es. costipazione, ritenzione urinaria, tachicardia, visione offuscata) sono minimi. Come mai? Perché, come l’ipatropio, il tiotropio è un composto di ammonio quaternario, e quindi l’assorbimento a livello della circolazione sistemica è veramente limitato.

Dose, Modo e Tempo di somministrazione: il tiotropio (Spiriva) è fornito in capsule da 18 mcg insieme ad un dispositivo DPI HandiHaler. La somministrazione è solamente per via inalatoria. Le capsule non devono essere inghiottite. Il dosaggio è di 18 mcg una volta al gg.

Farmaci Antileucotrienici

Quando furono introdotti alla fine del 1990, gli antileucotrienici rimasero i primi nuovi farmaci per l’asma per oltre 20 anni. Tutti questi agenti sopprimono gli effetti dei leucotrieni, composti che promuovono la broncocostrizione così come l’infiltrazione degli eosinofili, la produzione di muco, e l’edema delle vie aeree. In pazienti asmatici questi farmaci sono in grado di diminuire l’infiammazione, la broncocostrizione, l’edema, la secrezione di muco e il reclutamento degli eosinofili e di altre cellule infiammatorie. Attualmente, sono disponibili 3 tipi di  antileucotrienici: Zileuton, Zafirlukast e Montelukast. Zileuton blocca la sintesi dei leucotrieni; zafirlukast e montelukast bloccano i recettori leucotrienici. Visto che questi farmaci sono relativamente nuovi non è stata con sicurezza stabilita una nicchia terapeutica.

Zileuton

Lo zileuton (Zyflo), un inibitore della sintesi dei leucotrieni, è approvato per la terapia di profilassi e di mantenimento dell’asma in adulti e bambini di 10 anni di età e oltre. Gli effetti benefici derivano dall’inibizione dell’enzima 5-lipossigenasi, l’enzima che converte l’acido arachidonico in leucotrieni. Il miglioramento sintomatico può essere visto entro 1-2 ore dall’assunzione. Visto che gli effetti non sono immediati, zileuton non può essere usato per bloccare un attacco improvviso. Lo zileuton è meno efficace rispetto ad un glucocorticoide per via inalatoria da solo, e sembra essere meno efficace rispetto ad un  agonista selettivo dei recettori Beta2 adrenergici per via inalatoria a lunga durata d’azione come terapia aggiuntiva in pazienti non adeguatamente controllati con un glucocorticoide per via inalatoria. Zileuton viene somministrato per via orale e subisce un rapido assorbimento, sia in presenza che in assenza di cibo. I livelli plasmatici raggiungono un picco a 2 o 3 ore dopo la somministrazione. Zileuton è rapidamente metabolizzato dal fegato, e i metaboliti vengono escreti nelle urine. La sua emivita plasmatica è di 2,5 ore. Zileuton può danneggiare il fegato, come dimostrato dagli incrementati livelli plasmatici dell’attività dell’alanina aminotransferasi (ALT). Alcuni pazienti hanno sviluppato epatiti sintomatiche, che sono regredite in seguito alla sospensione del farmaco. Per ridurre il rischio di un serio danno epatico, l’attività delle ALT deve essere monitorato. Il programma raccomandato è 1 volta al mese per 3 mesi, dopo ogni 2 o 3 mesi  per il resto del primo anno e da allora in poi periodicamente. Oltre ad un danno epatico, zileuton può causare dispepsia. Nei topi che assumono 4 volte la dose umana, il farmaco incrementa l’incidenza di tumori epatici, renali e vascolari. Zileuton è metabolizzato dal citocromo P450 e quindi può competere con altri farmaci per il metabolismo, incrementando così i loro livelli. L’uso combinato con la teofillina può incrementare notevolmente i livelli di teofillina. Di conseguenza, la dose di teofillina deve essere ridotta. Zileuton può anche incrementare i livelli di warfarin e di propanololo. Zileuton è disponibile in compresse da 600 mg. Il dosaggio raccomandato è 600 mg 4 volte al giorno. Il farmaco può essere assunto prima o dopo i pasti.

Zafirlukast

Zafirlukast (Accolate), approvato nel 1996, fu il primo esempio tipico di un  gruppo di agenti antinfiammatori, gli antagonisti del recettore leucotrienico. Il farmaco fu approvato per la terapia di mantenimento dell’asma cronico in adulti e bambini di 5 anni e al di sopra dei 5 anni. I benefici derivano in parte dalla ridotta infiltrazione delle cellule infiammatorie e dalla ridotta broncocostrizione. Studi clinici hanno dimostrato che zafirlukast produceva un modesto sollievo sintomatico in pazienti con asma da lieve a moderato. Il farmaco è meno efficace del beclometasone per via inalatoria. Zafirlukast è somministrato per via orale e l’assorbimento è rapido. Il cibo riduce l’assorbimento per il 40%. Quindi il farmaco dovrebbe essere somministrato almeno 1 ora prima i pasti o 2 ore dopo. Zafirlukast subisce un metabolismo epatico seguito da un’escrezione fecale. L’emivita è di circa 10 ore, ma può essere lunga fino a 20 ore negli anziani. Zafirlukast causa pochi effetti avversi  anche se preoccupa il danno epatico e la Sindrome di Churg-Strauss. Gli effetti collaterali più comuni sono mal di testa e disturbi gastro-intestinali, entrambi  i quali sono infrequenti. Possono verificarsi anche artralgia e mialgia. Pochi pazienti hanno sviluppato la Sindrome di Churg-Strauss, un disturbo potenzialmente fatale caratterizzato da perdita di peso, sintomi simil-influenzali e vasculiti polmonari (infiammazione dei vasi sanguigni). Tuttavia, in tutti i casi, i sintomi si sviluppavano quando i glucocorticoidi erano stati sospesi, suggerendo che la sospensione dei glucocorticoidi, e non zafirlukast, poteva essere la causa. Raramente, i pazienti sviluppano segni clinici di danno epatico (es. dolore addominale, ittero, affaticamento). Se questi si verificano, zafirlukast deve essere interrotto e devono essere effettuati immediatamente gli esami di funzionalità epatica  (specialmente i valori di ALT). Se i risultati sono indicativi di un danno epatico, zafirlukast non deve essere ripreso. Curiosamente, i segni di danno epatico si sono sviluppati principalmente nelle donne. Zafirlukast inibisce due isoenzimi del citocromo P450, e quindi è in grado di stroncare il metabolismo di altri farmaci, causando così un rialzo dei loro livelli. L’uso concomitante può aumentare la teofillina nel siero fino ad arrivare a livelli tossici. Di conseguenza, il livello di teofillina nel siero deve essere strettamente monitorato specialmente quando la terapia con zafirlukast viene iniziata o interrotta. Zafirlukast può anche innalzare i livelli di warfarin (un anticoagulante), potendo così provocare emorragia. Zafirlukast è disponibile in compresse da 10 e 20 mg. Il dosaggio per adulti e bambini con età uguale o superiore ai 12 anni è 20 mg 2 volte al giorno. Il dosaggio per bambini da 5 a 11 anni è 10 mg 2 volte al giorno. Zafirlukast dovrebbe essere somministrato lontano dai pasti.

Montelukast

Montelukast (Singulair) è un antagonista del recettore dei leucotrieni indicato per la terapia di mantenimento dell’asma ma non per un rapido sollievo. Il farmaco è approvato per tutti i pazienti al di sopra di 1 anno di età. I massimi effetti si sviluppano entro 24 ore dalla prima dose e sono mantenuti con un’unica dose giornaliera di sera. Studi clinici hanno dimostrato che montelukast ha diminuito l’incidenza del risveglio notturno asma-correlato e il bisogno di utilizzare agonisti selettivi dei recettori beta2 adrenergici a breve durata d’azione durante tutta la giornata. Come monoterapia montelukast è meno efficace rispetto ai glucocorticoidi per via inalatoria. Tuttavia, quando combinato con un glucocorticoide per via inalatoria, montelukast può migliorare i sintomi e può permettere una riduzione nel dosaggio dei glucocorticoidi. Oltre al suo utilizzo nell’asma, montelukast è utilizzato per le riniti allergiche. Montelukast viene rapidamente assorbito a seguito della somministrazione per via orale. La biodisponibilità è di circa il 64%. I livelli ematici raggiungono un picco da 3 a 4 ore dopo l’assunzione. Il farmaco viene altamente legato (99%) alle proteine plasmatiche. Montelukast subisce un vasto metabolismo dagli enzimi epatici P450 seguito dall’escrezione nella bile. L’emivita plasmatica varia da 2,7 a 5,5 ore. Montelukast è molto ben tollerato. Studi clinici hanno dimostrato che gli effetti indesiderati erano equivalenti a quelli placebo. A differenza di zileuton e zafirlukast , montelukast non sembra causare danni epatici. Come con zafirlukast, la Sindrome di Churg-Strauss si è verificata quando il dosaggio dei glucocorticoidi veniva ridotto. Montelukast sembra privo di serie interazioni farmacologiche. A differenza di zileuton e zafirlukast, esso non incrementa i livelli di teofillina o di warfarin. L’uso concomitante di fenitoina (un anticonvulsivante che stimola gli enzimi P450) può diminuire i livelli di montelukast.  Montelukast è disponibile in 3 formulazioni: compresse standard (10 mg), compresse masticabili  (4 e 5 mg) e granulati orali (4 mg/pacchetto). I granulati orali possono essere messi direttamente in bocca o possono essere miscelati con un cucchiaio o di succo di mela, o carote, o riso, o gelato. Con tutte le formulazioni il dosaggio è di 1 volta al giorno la sera, vicino o lontano dai pasti. Il dosaggio è basato sull’età del paziente come segue:

  • ·        Età uguale o al di sopra dei 15 anni- 1 compressa giornaliera da 10 mg
  • ·        Età compresa tra i 6 e i 14 anni- 1 compressa masticabile giornaliera da 5 mg
  • ·        Età compresa tra i 2 e i 5 anni- 1 compressa masticabile da 4 mg o 4 mg giornalieri di granulati orali
  • ·        Età compresa tra i 12 e i 23 mesi- 4 mg di granulati orali giornalieri

Omalizumab

Omalizumab (Xolair) è un anticorpo monoclonale con un unico meccanismo di azione: antagonismo delle IgE. Il farmaco è un agente di seconda linea indicato solo per l’asma correlato all’allergia e solo quando le opzioni prescelte hanno fallito. Omalizumab offre modesti benefici e ha notevoli inconvenienti: il farmaco crea un piccolo rischio di anafilassi e cancro, deve essere somministrato secondo iniezione sottocute e costa sui $10000 ad anno. Inoltre la sua sicurezza a lungo termine è  sconosciuta. L’uso di omalizumab per le riniti allergiche stagionali ed altri disordini allergici è in fase di ricerca. 

Meccanismo d’azione : omalizumab forma complessi con le IgE libere nel sangue e riduce così la quantità di IgE disponibili per legarsi con i suoi recettori sui mastociti. Questo riduce notevolmente il numero di molecole di IgE sulla superficie dei mastociti, e quindi limita l’abilità degli allergeni ad innescare il rilascio di istamina, leucotrieni ed altri mediatori che promuovono il broncospasmo e l’infiammazione delle vie aeree. Ai dosaggi raccomandati, omalizumab diminuisce le IgE libere nel siero per il 96%. Quando il trattamento finisce, è richiesto circa un anno affinchè le IgE libere ritornino al loro livello di pretrattamento.

Uso terapeutico: omalizumab è approvato solo per pazienti con età pari o superiore a 12 anni con asma moderato o severo che è 1) correlato ad allergia e 2) che non può essere controllato con un glucocorticoide per via inalatoria. Studi clinici hanno dimostrato che il farmaco produceva una modesta riduzione del numero di esacerbazioni, e spesso permetteva una riduzione dell’uso di glucocorticoidi. Per il suo meccanismo di azione, omalizumab può solo aiutare i pazienti nei quali l’asma è causato da specifici allergeni (es. peli di animali domestici, feci degli acari della polvere). Di conseguenza, è richiesta una prova di reazione cutanea o un esame ematico che testino la reattività dell’allergene. Salvo indicazioni contrarie, i pazienti devono continuare tutti i farmaci dell’asma che stavano utilizzando prima di iniziare omalizumab.

Farmacocinetica: omalizumab viene somministrato sottocute e l’assorbimento è lento producendo un picco dei livelli plasmatici in 7-8 giorni. La degradazione avviene nel fegato. L’emivita del farmaco è prolungata, circa 26 giorni.

Effetti indesiderati: omalizumab può causare una varietà di effetti avversi. I più comuni sono reazioni nel sito di iniezione (45%), infezioni virali (23%), infezioni delle alte vie respiratorie (20%), sinusiti (16%), mal di testa (15%), e faringiti (11%). I più gravi effetti avversi sono malignità e anafilassi. Fortunatamente, entrambi sono rari. Durante studi clinici, la malignità è stata vista nello 0,5% dei destinatari di omalizumab, rispetto allo 0,2% dei controlli. Una reazione anafilattica pericolosa per la vita, caratterizzata da orticaria ed edema della glottide e/o della lingua, è stata vista in meno dello 0,1% dei pazienti. Per ridurre al minimo il danno da reazione anafilattica, i pazienti devono essere osservati dopo l’iniezione, e le attrezzature e i servizi per una reazione anafilattica devono essere immediatamente disponibili. Ai pazienti che hanno già sperimentato una reazione severa non deve essere dato il farmaco di nuovo. Le possibili conseguenze avverse della soppressione di IgE a lungo termine sono ignote.

Dose, Modo e Tempo di Somministrazione: omalizumab (Xolair) è disponibile in fiale in polvere monouso da 202,5 mg per la ricostituzione con 1,4 ml di acqua sterile. La polvere, sciogliendosi, che può richiedere 20 minuti o di più, fornisce una soluzione finale di 150 mg/1,2 ml. La somministrazione è fatta secondo iniezioni sottocute, e può richiedere da 5 a 10 secondi (giacché la soluzione è piuttosto viscosa). La soluzione ricostituita dovrebbe essere usata entro 4 ore (se conservata a temperatura ambiente) o entro 8 ore (se conservata in frigo). Omalizumab in polvere deve essere conservata in frigo. La quantità di ciascuna dose e l’intervallo di dosaggio vengono determinati dal peso dell’organismo e dal valore totale di IgE, rilevato al basale. L’intervallo dei dosaggi è da 150 a 300 mg ogni 4 settimane a 225 a 375 mg ogni 2 settimane. In ogni sito non devono essere iniettati più di 150 mg. Se una dose supera 150 mg essa deve essere divisa tra 2 o più siti.

Punti Chiave

  • §  L’asma è una malattia infiammatoria cronica caratterizzata dall’infiammazione delle vie aeree, iperreattività bronchiale e broncospasmo. L’allergia è spesso la causa sottostante.
  • §  L’asma è trattato con farmaci antinfiammatori e broncodilatatori.
  • §  La maggior parte dei farmaci per l’asma vengono somministrati per via inalatoria, una via di somministrazione che incrementa gli effetti terapeutici (trasportando il farmaco direttamente al loro sito di azione), riduce gli effetti sistemici (riducendo i livelli del farmaco nel sangue) e facilita un rapido sollievo dagli attacchi acuti.
  • §  Per l’inalazione vengono utilizzati tre dispositivi: MDI, DPI e NEBULIZZATORI. I pazienti necessiteranno di istruzioni per il loro utilizzo.
  • §  Gli agonisti selettivi dei recettori Beta2-adrenergici promuovono la broncodilatazione attivando i recettori Beta2 nella muscolatura liscia bronchiale.
  • §  Gli agonisti selettivi dei recettori Beta2-adrenrgici a breve durata d’azione per via inalatoria sono i farmaci più efficaci disponibili per il sollievo dal broncospasmo acuto e la prevenzione del broncospasmo indotto dall’esercizio.
  • §  Due agonisti selettivi dei recettori Beta2-adrenergici hanno una durata d’azione prolungata (Formoterolo e Salmeterolo) e quindi sono indicati per il controllo a lungo termine.
  • §  Gli agonisti selettivi dei recettori Beta2-adrenergici a breve durata d’azione per via inalatoria raramente causano effetti sistemici collaterali.
  • §  Un dosaggio eccessivo con gli agonisti selettivi dei recettori Beta2-adrenergici per via orale può causare tachicardia e angina attivando i recettori Beta1 sul cuore. (A dosi eccessive la selettività viene persa)
  • §  Gli agonisti selettivi dei recettori Beta2-adrenergici a lunga durata d’azione per via inalatoria possono aumentare il rischio di morte correlata all’asma, ma solamente se vi è un uso inadeguato. Di conseguenza, dovrebbero essere utilizzati solo da pazienti che assumono un farmaco di prima scelta (es. Glucocorticoidi per via inalatoria) per un controllo a lungo termine, e solamente se quel farmaco non è stato adeguato di per sé.
  • §  I glucocorticoidi sono i farmaci antiasma disponibili più efficaci .
  • §  I glucocorticoidi riducono i sintomi dell’asma reprimendo l’infiammazione. Come valore aggiunto, i glucocorticoidi  promuovono la sintesi dei recettori bronchiali beta2 e incrementano la loro reattività ai Beta2 agonisti.
  • §  I glucocorticoidi inalati e sistemici vengono utilizzati per la profilassi a lungo termine dell’asma non  per bloccare un attacco acuto. Di conseguenza, vengono somministrati secondo un programma stabilito.
  • §  A meno che l’asma non sia severo, i glucocorticoidi devono essere somministrati per via inalatoria.
  • §  I glucocorticoidi inalati sono generalmente abbastanza sicuri. I loro principali effetti collaterali sono candidosi orofaringea e disfonia, che possono essere ridotti impiegando un distanziatore durante la somministrazione e dai gargarismi dopo.
  • §  I glucocorticoidi inalati possono innescare la perdita di tessuto osseo. Per minimizzarla, il dosaggio deve essere il più basso possibile, e i pazienti dovrebbero eseguire una fisioterapia respiratoria regolare e dovrebbero assicurarsi un introito adeguato  di Calcio e Vitamina D.
  • §  I glucocorticoidi inalati possono rallentare la crescita dei bambini ma non ridurre l’altezza in età adulta.
  • §  Una terapia prolungata con glucocorticoidi orali può causare gravi effetti avversi che includono la soppressione surrenalica, l’osteoporosi, l’iperglicemia, la malattia da ulcera peptica e il blocco della crescita.
  • §  A causa della soppressione surrenalica, i pazienti che assumono i glucocorticoidi per via orale (e i pazienti che sono passati dai glucocorticoidi per via orale ai glucocorticoidi per via inalatoria) hanno bisogno di una somministrazione supplementare di glucocorticoidi per via orale o endovena durante lo stress.
  • §  Il cromoglicato è un farmaco antinfiammatorio per via inalatoria impiegato per la profilassi dell’asma.
  • §  Il cromoglicato riduce l’infiammazione principalmente prevenendo il rilascio di mediatori dai mastociti.
  • §  Per la profilassi a lungo termine il cromoglicato è assunto quotidianamente secondo uno schema fisso. Per la profilassi del broncospasmo indotto dall’esercizio fisico il cromoglicato è assunto 15 minuti prima dello sforzo previsto.
  • §  Il cromoglicato è il farmaco più sicuro per l’asma. Effetti avversi seri sono estremamente rari.
  • §  La Teofillina, un componente della famiglia delle metilxantine, allevia l’asma causando broncodilatazione.
  • §  Anche se la Teofillina era impiegata largamente in passato, essa è stata largamente sostituita da farmaci più sicuri e più efficaci.

II.     GESTIONE DELL’ASMA

Nel giugno del 2002, il National Asthma Education and Prevention Program (NAEPP) coordinato dal National Heart, Lung, and Blood Institute ha introdotto le Linee Guida revisionate per il trattamento dell’asma in un documento intitolato Expert Panel Report: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma-Update on Selected Topics 2002 (EPR-Update 2002). Questa nuova rivista aggiorna cinque sezioni di una linea guida clinica più completa intitolata Expert Panel report 2: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma, realizzata nel 1997. La discussione sottostante riflette le raccomandazioni contenute in questi due documenti.

Asma Cronico

La terapia dell’asma cronico ha subito cambiamenti significativi negli ultimi anni. L’uso dei glucocorticoidi per via inalatoria e del cromoglicato è notevolmente aumentato, dovuto all’incrementata stima del ruolo dell’infiammazione nell’asma. Al contrario, l’uso di teofillina è nettamente diminuito: una volta impiegato come farmaco di prima scelta nella maggior parte dei pazienti, la teofillina è ora considerata l’agente di seconda o terza scelta. Gli agonisti selettivi dei recettori Beta2 Adrenergici a breve durata d’azione per via inalatoria sono stati e rimangono il cardine del trattamento  e gli agonisti selettivi dei recettori Beta2 adrenergici a lunga durata d’azione ora hanno un ruolo preminente. Quando i farmaci per l’asma vengono utilizzati appropriatamente la maggior parte dei pazienti può condurre una vita normale, con poca o nessuna limitazione di attività e pochi o per niente effetti collaterali.

Misurazione della funzionalità polmonare

Prima di considerare la terapia dell’asma, è necessario affrontare i test di funzionalità polmonare. Due sono descritti di seguito.

Volume espiratorio forzato (FEV): è l’esame più utile di funzionalità polmonare. Purtroppo, lo strumento richiesto – uno spirometro – è costoso ed ingombrante, e quindi non adatto per l’uso a casa. Per definire il FEV, il paziente inspira completamente e, poi, espira nel modo più completo e con la massima forza possibile nello spirometro. Lo spirometro misura quanta area è stata emessa. Poi i risultati vengono confrontati con un “valore di predizione normale” per una persona sana della stessa età, sesso, altezza e peso. Quindi, per un paziente con asma, il FEV dovrebbe essere il 75% del valore di predizione.

Picco di flusso espiratorio (PEFR): è definito come il livello massimo del flusso d’aria durante l’espirazione. Per determinare il PEFR, il paziente espira con la massima forza possibile dentro un misuratore di picco di flusso, un dispositivo palmare relativamente economico. I pazienti dovrebbero misurare il loro picco di flusso ogni mattina. Se il valore fosse meno dell’80%, il monitoraggio dovrebbe essere fatto più frequentemente.

Classificazione dell’asma cronico e approccio terapeutico

Come descritto nel EPR-2, l’asma cronico ha 4 classi di severità crescenti:

  1. 1.     Medio intermittente
  2. 2.     Medio persistente
  3. 3.     Moderato persistente
  4. 4.     Severo persistente

I criteri diagnostici per queste classi vengono sintetizzati nella tabella 1. Come dimostrato in tabella, quando vi è il progresso da asma medio intermittente ad asma severo persistente, i sintomi si verificano più spesso e durano più a lungo, le esacerbazioni diventano più frequenti, il PEFR (o il FEV) diminuiscono a meno del 60% del valore di predizione, il PEFR diventa più variabile, e le limitazioni connesse all’attività fisica diventano sostanziali.

Tab. 1Classificazione della severità dell’Asma

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Terapia Farmacologica

I farmaci nell’asma cronico vengono impiegati in due modalità: alcuni agenti vengono assunti per stabilire il controllo a lungo termine e alcuni altri per un rapido sollievo (tabella 5). I farmaci con un controllo a lungo termine vengono somministrati quotidianamente per raggiungere e mantenere un controllo dell’asma persistente. I farmaci antiinfiammatori- specialmente i glucocorticoidi per via inalatoria – forniscono le basi per un controllo a lungo termine; anche gli agonisti selettivi dei recettori Beta2 adrenergici a lunga durata d’azione sono importanti. I farmaci a rapido sollievo vengono presi per invertire tempestivamente la broncocostrizione, e quindi forniscono un rapido sollievo da tosse, oppressione toracica, e respiro corto. Di gran lunga i farmaci più importanti per un rapido sollievo sono gli agonisti selettivi dei recettori Beta2 adrenergici a breve durata d’azione. Con tutti i farmaci utilizzati per l’asma, gli obiettivi del trattamento sono:

  • ·        Prevenire i sintomi cronici e fastidiosi (es. tosse, affanno dopo uno sforzo o nella notte o nella mattina presto)
  • ·        Mantenere normale (o quasi normale) la funzione respiratoria
  • ·        Mantenere normale i livelli di attività, includendo l’esercizio
  • ·        Prevenire le esacerbazioni ricorrenti
  • ·        Minimizzare il bisogno delle visite al pronto soccorso o le ospedalizzazioni
  • ·        Offrire i massimi benefici con i minimi effetti avversi
  • ·        Soddisfare le aspettative del paziente e della famiglia per quanto riguarda la cura dell’asma

Come nel EPR-2, il EPR-Update 2002 raccomanda la terapia graduale dell’asma cronico (Tabella 2). I quattro gradini di questo approccio corrispondono alle quattro classi della severità dell’asma discusse sopra. Per pazienti con asma persistente (steps 2, 3 e 4) i farmaci con un controllo a lungo termine costituiscono il caposaldo del trattamento. quando la severità dei sintomi aumenta, i dosaggi vengono incrementati e vengono aggiunti farmaci supplementari. Per tutti i pazienti, il farmaco a rapido sollievo viene preso al bisogno. La terapia graduale può essere adempita in due modalità. La prima opzione è iniziare il trattamento con un livello che corrisponde alla severità dell’asma del paziente, e dopo gradualmente aumentare in base al bisogno. La seconda opzione, che è raccomandata dal Expert Panel, è iniziare il trattamento ad un gradino più alto rispetto alla classificazione dell’asma del paziente, e, in seguito, diminuire dopo che è stato ottenuto il controllo. Il beneficio di questo approccio molto più aggressivo è un controllo più veloce del sottostante processo infiammatorio. Come risultato, il danno permanente ai polmoni può essere ridotto, consentendo così un trattamento in futuro con dosi più basse di farmaci antiinfiammatori che altrimenti potrebbero essere necessari. Le raccomandazioni specifiche per la terapia graduale, come rappresentato nel EPR-2 e modificato nel EPR-Update 2002, vengono discusse sotto e riassunte nella tabella 6.

Step 1: Asma Medio Intermittente: l’asma medio intermittente è trattato secondo basi PRN; non sono necessari farmaci per il controllo a lungo termine. L’attacco acuto occasionale è gestito con gli agonisti selettivi dei recettori Beta2 adrenergici per via inalatoria.   Se il paziente ha bisogno degli agonisti Beta2 adrenergici più di 2 volte a settimana può essere indicato il passaggio al secondo step.

Step 2: Asma Medio Persistente. L’asma medio persistente richiede una combinazione di farmaci con un controllo a lungo termine e farmaci a rapido sollievo. Il cardine del trattamento è  un’inalazione giornaliera di un farmaco antiinfiammatorio.  Attualmente, il farmaco iniziale prescelto per adulti e bambini è un glucocorticoide per via inalatoria, preso a basso dosaggio. I farmaci di seconda scelta per un controllo a lungo termine includono il Cromoglicato e gli Antagonisti dei recettori leucotrienici  (es. Zafirlukast).  Come nello Step 1, un agonista selettivo dei recettori Beta2 adrenergici a breve durata d’azione viene inalato PRN per impedire un possibile peggioramento degli attacchi. Inalare i Beta2 agonisti ogni giorno, o incrementare il loro uso, indica che potrebbe essere opportuno passare allo step 3.

Step 3: Asma Persistente Moderato. L’asma persistente moderato richiede un controllo più intensivo a lungo termine  rispetto a quanto richieda l’asma persistente lieve. Ciò può essere ottenuto o 1) inalando un glucocorticoide con un medio dosaggio  (come al basso dosaggio usato nello step 1), oppure 2) inalando un glucocorticoide a basso dosaggio e aggiungendo un beta2 agonista a lunga durata d’azione per via inalatoria (es. salmeterolo). Generalmente viene preferita la seconda opzione. Perché? Perché il controllo è spesso migliore e il rischio di effetti sistemici da glucocorticoidi è più basso. Le alternative da aggiungere al salmeterolo per via inalatoria e alle basse dosi di glucocorticoidi includono 1) aggiunta di teofillina a lento rilascio, 2) aggiunta di antagonisti dei recettori leucotrienici, o 3) aggiunta degli agonisti selettivi dei recettori Beta2 adrenergici per via orale a lunga azione (es. albuterolo a rilascio prolungato). Per pazienti con esacerbazioni severe, ricorrenti, il regime preferito è una dose media di glucocorticoidi per via inalatoria più un agonista selettivo dei recettori Beta2 adrenergici per via inalatoria. Come negli step 1 e 2, gli episodi aggravati vengono gestiti con un agonista selettivo dei recettori Beta2 Adrenergici. Se il paziente inala i Beta2 agonisti ogni giorno, o incrementa il loro uso, sarebbe indicato avanzare allo step 4.

Step 4: Asma Severo Persistente. L’asma severo cronico è gestito con inalazioni giornaliere di alte dosi di glucocorticoidi più un agonista Beta2 a lunga durata d’azione. Le alternative  agli agonisti Beta2 per via inalatoria includono la teofillina a rilascio prolungato o un agonista selettivo dei recettori Beta2 Adrenergici per via orale a rilascio prolungato. Se i sintomi sono particolarmente severi deve essere aggiunto al regime terapeutico un glucocorticoide per via orale; la somministrazione può essere una volta al giorno o un giorno si ed uno no. Gli attacchi nuovi vengono gestiti con gli agonisti selettivi dei recettori Beta2 adrenergici a breve durata d’azione.

Step Riduttivo. Una volta che l’obiettivo del trattamento è stato raggiunto e quindi sostenuto, si dovrebbe tentare una riduzione nell’uso del farmaco. Lo scopo è quello di identificare la minima terapia necessaria. Un tentativo riduttivo è particolarmente importante per pazienti che hanno intensificato la terapia a causa dell’allergia stagionale, ma che non hanno più bisogno di una terapia intensificata dopo che la stagione delle allergie è finita.

Tab. 2 Approccio terapeutico per la Gestione dell’Asma

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La gestione infermieristica del piccolo paziente:

Pianificazione Assistenziale.

 

L’asma è un processo reversibile di ostruzione delle vie respiratorie, caratterizzato da periodi di esacerbazione e remissione. I broncospasmi sono responsabili dell’ostruzione.

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Questo disturbo è una delle cause principali di malattie croniche dell’infanzia e si manifesta generalmente prima dei 5 anni e prima dell’adolescenza. Colpisce i maschi in maggior misura rispetto alle femmine. Sebbene un attacco d’asma sia normalmente provocato da un fattore estrinseco (allergia al pelo di animali, al polline, al fumo, alla polvere), può anche essere causato da fattori intrinseci quali la malattia, lo stress, la fatica o l’esercizio fisico. I broncospasmi sono accompagnati da infiammazione ed edema. Le cellule della mucosa producono secrezioni dense che risultano difficili da espettorare. Il trattamento solitamente comprende la somministrazione di antibiotici e broncodilatatori, maggiore assunzione di liquidi, trattamenti respiratori (come espettorare tossendo, esercizi di respirazione profonda e fisioterapia del torace) e somministrazione di ossigeno umidificato. Le possibili complicanze della malattia comprendono: pneumotorace, insufficienza cardiaca congestizia, infezioni respiratorie, agitazione psichica e perfino morte. In alcuni casi le condizioni del bambino possono migliorare dopo l’adolescenza oppure la malattia può progredire, evolvendosi, in età adulta.

          SINTOMATOLOGIA

Respiratoria

  • Insufficienza respiratoria
  • Respiro affannoso prolungato
  • Retrazioni costali
  • Tachipnea
  • Tosse secca intermittente
  • Arrossamento del naso

Cardiovascolare

  • Tachicardia

Neurologica

  • Irrequietezza
  • Ansia
  • Difficoltà del sonno

Muscoloscheletrica

  • Intolleranza all’esercizio fisico

Tegumentale

  • Cianosi
  • Pallore

Psicosociale

  • Possibile non adesione alle cure

ü Diagnosi Infermieristica: Alterazione degli scambi gassosi, dovuta alla costrizione dei bronchioli.

OBIETTIVO: Lo scambio gassoso nel bambino risulterà migliorato, come dimostrato da assenza di respiro affannoso e retrazioni, colorito roseo, tempo di riempimento capillare da 3 a 5 secondi e minore irrequietezza.

INTERVENTI INFERMIERISTICI

  1. 1.     Incoraggiare il bambino a espettorare tossendo e ad eseguire gli esercizi di respirazione profonda ogni due ore. Insegnargli a effettuare 3 o 4 respiri profondi e poi tossire da seduto.
  2. 2.     Eseguire broncoaspirazione, quando necessario, per rimuovere il muco dalle vie respiratorie.
  3. 3.     Eseguire la fisioterapia del torace tre o quattro volte ogni giorno.
  4. 4.     Valutare la frequenza, il ritmo e il tipo degli atti respiratori del bambino.
  5. 5.     Sistemare il bambino in posizione Fowler alta oppure seduto con petto in fuori.
  6. 6.     Somministrare broncodilatatori (per es. Teofillina) e steroidi (per es. Metilprednisolone) (se prescritti).
  7. 7.     Somministrare ossigeno umidificato (se prescritto).
  8. 8.     Rimuovere i potenziali allergeni dalla stanza del bambino.

MOTIVAZIONI

  1. 1.     La tosse aiuta a rimuovere il muco dai polmoni e la respirazione profonda facilita l’ossigenazione. La posizione seduta col busto eretto rende più facile il tossire.
  2. 2.     L’aspirazione aiuta a rimuovere le secrezioni che il bambino non riesce ad eliminare da solo.
  3. 3.     La fisioterapia del torace aiuta a mobilizzare ed eliminare le secrezioni, a riespandere il tessuto dei polmoni e a promuovere l’uso efficiente dei muscoli respiratori.
  4. 4.     I risultati dell’esame permettono di valutare i cambiamenti nella respirazione prima e dopo il trattamento.
  5. 5.     Tali posizioni facilitano l’espansione toracica.
  6. 6.     I broncodilatatori rilassano il muscolo bronchiale liscio; gli steroidi riducono l’infiammazione.
  7. 7.     L’ossigeno umidificato migliora l’ossigenazione e favorisce la mobilizzazione delle secrezioni.
  8. 8.     Gli allergeni possono scatenare attacchi d’asma.

La fisioterapia del torace, che comprende auscultazione, drenaggio posturale, percussione e vibrazione del torace, espettorazione tossendo ed esercizi di respirazione profonda, e valutazione dell’efficacia della terapia, favorisce l’eliminazione dell’eccesso di secrezioni nei bambini affetti da disturbi respiratori.

Per eseguire la fisioterapia del torace procedere nel seguente modo:

  • Verificare l’esatta posizione della zona polmonare colpita, come prescritto dal medico, e il tipo e frequenza delle procedure prescritte;
  • Illustrare la procedura al bambino, scegliere un ambiente tranquillo, lavarsi le mani;
  • Effettuare l’auscultazione delle zone polmonari del bambino per stabilire le condizioni respiratorie di base del paziente;
  • Effettuare il drenaggio posturale:
    • Sistemare il bambino come prescritto
    • Insegnare al bambino a rimanere in ciascuna posizione per 10-15 minuti. In questo lasso di tempo effettuare percussione e vibrazione, come prescritto
  • Effettuare la percussione
    • Insegnare al bambino a respirare lentamente e profondamente, usando il diaframma, in modo da rilassarsi
    • Tenere le proprie mani a coppa, con le dita flesse e i pollici premuti stretti contro gli indici
    • Percuotere ciascun segmento per 1-2 min alternando le mani ritmicamente. Ascoltare se la percussione produce un suono sordo per verificare la corretta esecuzione della tecnica
  • Effettuare la vibrazione
    •  Invitare il bambino a inspirare profondamente e poi a espirare lentamente a labbra increspate
    • Durante l’espirazione premere con decisione le proprie mani facendole aderire alla parete toracica. I muscoli del braccio e della spalla devono essere tesi, in contrazione isometrica, in modo da far passare leggere vibrazioni attraverso la parete toracica
    • Eseguire la vibrazione durante cinque espirazioni su ogni segmento del torace
  • Insegnare al bambino a espettorare tossendo per eliminare le secrezioni mobilizzate
    • Invitare il bambino a inspirare profondamente con il naso e poi espirare in tre brevi sbuffi
    • Successivamente farlo di nuovo inspirare a fondo ed espirare con la bocca leggermente aperta (di solito tre colpi di tosse sono efficaci. La tosse è efficace quando ha un suono profondo, basso e cavernoso; è inefficace se ha un tono acuto)
    • Ripetere l’esercizio due o tre volte
  • Auscultare le zone polmonari del bambino per verificare l’efficacia della terapia
  • Insegnare al bambino come eseguire gli esercizi di respirazione profonda, in relazione alla sua età
    • Porre il bambino in posizione seduta per ottenere un’espansione polmonare ottimale. Successivamente fargli sistemare una mano al centro del torace e l’altra sull’addome, subito sotto le costole, in modo che percepisca l’alzarsi e l’abbassarsi del diaframma
    • Chiedere al bambino di inspirare lentamente e a fondo, spingendo in fuori l’addome contro la mano per ottenere una distribuzione ottimale dell’aria agli alveoli
    • Successivamente farlo espirare a labbra increspate e contraendo l’addome
    • Insegnare il bambino a eseguire gli esercizi per 1 minuto e riposarsi per 2 minuti. Intensificare gradualmente l’esercizio fino ad arrivare a 10 minuti  ripetuti quattro volte al giorno.  

Come eseguire la fisioterapia del torace

La fisioterapia del torace, che comprende auscultazione, drenaggio posturale, percussione e vibrazione del torace, espettorazione tossendo ed esercizi di respirazione profonda, e valutazione dell’efficacia della terapia, favorisce l’eliminazione dell’eccesso di secrezioni nei bambini affetti da disturbi respiratori.

Per eseguire la fisioterapia del torace procedere nel seguente modo:

  • Verificare l’esatta posizione della zona polmonare colpita, come prescritto dal medico, e il tipo e frequenza delle procedure prescritte;
  • Illustrare la procedura al bambino, scegliere un ambiente tranquillo, lavarsi le mani;
  • Effettuare l’auscultazione delle zone polmonari del bambino per stabilire le condizioni respiratorie di base del paziente;
  • Effettuare il drenaggio posturale:
    • Sistemare il bambino come prescritto
    • Insegnare al bambino a rimanere in ciascuna posizione per 10-15 minuti. In questo lasso di tempo effettuare percussione e vibrazione, come prescritto
  • Effettuare la percussione
    • Insegnare al bambino a respirare lentamente e profondamente, usando il diaframma, in modo da rilassarsi
    • Tenere le proprie mani a coppa, con le dita flesse e i pollici premuti stretti contro gli indici
    • Percuotere ciascun segmento per 1-2 min alternando le mani ritmicamente. Ascoltare se la percussione produce un suono sordo per verificare la corretta esecuzione della tecnica
  • Effettuare la vibrazione
    •  Invitare il bambino a inspirare profondamente e poi a espirare lentamente a labbra increspate
    • Durante l’espirazione premere con decisione le proprie mani facendole aderire alla parete toracica. I muscoli del braccio e della spalla devono essere tesi, in contrazione isometrica, in modo da far passare leggere vibrazioni attraverso la parete toracica
    • Eseguire la vibrazione durante cinque espirazioni su ogni segmento del torace
  • Insegnare al bambino a espettorare tossendo per eliminare le secrezioni mobilizzateAuscultare le zone polmonari del bambino per verificare l’efficacia della terapia
    • Invitare il bambino a inspirare profondamente con il naso e poi espirare in tre brevi sbuffi
    • Successivamente farlo di nuovo inspirare a fondo ed espirare con la bocca leggermente aperta (di solito tre colpi di tosse sono efficaci. La tosse è efficace quando ha un suono profondo, basso e cavernoso; è inefficace se ha un tono acuto)
    • Ripetere l’esercizio due o tre volte
  • Insegnare al bambino come eseguire gli esercizi di respirazione profonda, in relazione alla sua età
    • Porre il bambino in posizione seduta per ottenere un’espansione polmonare ottimale. Successivamente fargli sistemare una mano al centro del torace e l’altra sull’addome, subito sotto le costole, in modo che percepisca l’alzarsi e l’abbassarsi del diaframma
    • Chiedere al bambino di inspirare lentamente e a fondo, spingendo in fuori l’addome contro la mano per ottenere una distribuzione ottimale dell’aria agli alveoli
    • Successivamente farlo espirare a labbra increspate e contraendo l’addome
    • Insegnare il bambino a eseguire gli esercizi per 1 minuto e riposarsi per 2 minuti. Intensificare gradualmente l’esercizio fino ad arrivare a 10 minuti  ripetuti quattro volte al giorno.

ü Diagnosi Infermieristica: Affaticamento da ipossia

OBIETTIVO: L’irrequietezza e l’affaticamento del bambino diminuiranno, come dimostrato dall’attenuazione dell’agitazione, da periodi di sonno ininterrotti, da assenza di segni di difficoltà respiratoria e da una maggiore capacità di svolgere attività.

INTERVENTI INFERMIERISTICI

  1. 1.     Verificare la presenza di segni e sintomi di ipossia, ipercapnia, compresi irrequietezza, agitazione, cianosi, aumento della frequenza cardiaca e respiratoria, e segnalarli al medico.
  2. 2.     Monitorare i livelli sierici di teofillina almeno ogni due giorni (i livelli normali dovrebbero essere compresi tra 8 e 20 mcg/ml) come prescritto e comunicarli al medico.
  3. 3.     Sistemare il bambino in posizione supina, con la testa del letto sollevata a 45  gradi.
  4. 4.     Programmare periodi di riposo e tranquillità. Organizzare conformemente gli interventi.

MOTIVAZIONI

  1. 1.     La diagnosi precoce e il tempestivo trattamento di ipossia e ipercapnia aiutano a prevenire irrequietezza ed affaticamento.
  2. 2.     La teofillina, farmaco eccellente per curare l’asma, provoca irrequietezza e agitazione quando i livelli sierici del farmaco sono troppo elevati.
  3. 3.     Sistemando il bambino in tale posizione aumenta la capacità di espansione polmonare e si facilita l’ossigenazione, riducendo così l’irrequietezza.
  4. 4.     Riposo e tranquillità riducono il livello di attività del bambino, diminuendo lo sforzo e alleviando la fatica.

ü Diagnosi Infermieristica: Nutrizione alterata: inferiore al fabbisogno, dovuta a difficoltà gastrointestinale.

OBIETTIVO: Sarà ridotta la difficoltà gastrointestinale del bambino, come dimostrato da nausea e vomito ridotti e dall’aumento dell’apporto dietetico (assunzione di almeno l’80% di ogni pasto).

INTERVENTI INFERMIERISTICI

  1. 1.     Fornire al bambino pasti ridotti e frequenti (cinque o sei al giorno) composti dai suoi cibi preferiti.
  2. 2.     Fornire una dieta blanda, povera di grassi. Ottimo tutto ciò che è bianco, come per esempio toast, patate, budini di riso o di altri cereali.
  3. 3.     Evitare i cibi che possono provocare una reazione allergica, come uova, grano e cioccolato.

MOTIVAZIONI

  1. 1.     Pasti ridotti e frequenti richiedono minore energia per essere digeriti e non riempiono eccessivamente lo stomaco; inoltre riducono l’espansione polmonare. Presentare al bambino i cibi da lui preferiti aiuta ad assicurare un apporto dietetico adeguato.
  2. 2.     I cibi piccanti e ricchi di grassi provocano difficoltà gastrointestinale e non sono facilmente digeribili.
  3. 3.     Certi alimenti possono scatenare attacchi d’asma.

ü Diagnosi Infermieristica: Rischio di deficit di volume dei liquidi, dovuto a perdita di liquidi delle vie respiratorie.

OBIETTIVO: Sarà mantenuta nel bambino un’idratazione adeguata, come dimostrato da turgore cutaneo soddisfacente e da diuresi di 1-2 ml/Kg all’ora.

INTERVENTI INFERMIERISTICI

  1. 1.     Esaminare il turgore della cute del bambino e monitorare la diuresi ogni 4 ore.
  2. 2.     In relazione all’età incoraggiare il bambino a bere da 3 fino a 8 bicchieri da 250 ml (da 750  a 2000 ml) di liquidi al giorno.

MOTIVAZIONI

  1. 1.     Valutazione e monitoraggio aiutano a stabilire il livello di idratazione e il bisogno di assumere altri liquidi.
  2. 2.     I liquidi in quantità adeguata sono necessari per mantenere l’idratazione e l’equilibrio acido-base, così come per evitare lo shock.

ü Diagnosi Infermieristica: Non adesione alle cure dovuta a perdita di autocontrollo.

OBIETTIVO: Il bambino collaborerà alle cure mediche e all’assistenza infermieristica, rispettando le prescrizioni farmacologiche e partecipando alla terapia di routine.

INTERVENTI INFERMIERISTICI

  1. 1.     Permettere al bambino di prendere parte alle decisioni riguardanti le cure abituali, come stabilire i tempi da dedicare alla fisioterapia e ai pasti.
  2. 2.     Spiegare al bambino tutte le procedure, quali gli esami di laboratorio, la fisioterapia del torace favorisce la mobilizzazione delle secrezioni polmonari e lo aiuta a tossire più efficacemente e a respirare più facilmente. Spiegare anche che gli esami di laboratorio permettono ai medici e agli infermieri di valutare l’efficacia delle cure.

MOTIVAZIONI

  1. 1.     Permettendo al bambino di avere un certo controllo su attività semplici, aumenta la sua sensazione di autocontrollo e si favorisce la collaborazione al regime terapeutico complessivo.
  2. 2.     Le spiegazioni riducono  la paura e la sensazione di perdita del controllo.

ü Diagnosi Infermieristica: Mancanza di conoscenze relative all’assistenza domiciliare.

OBIETTIVO: Il bambino e i genitori confermeranno di aver compreso le istruzioni di assistenza domiciliare.

INTERVENTI INFERMIERISTICI

  1. 1.     Spiegare la fisiologia del disturbo al bambino e ai genitori.
  2. 2.     Sulla base dell’anamnesi del bambino, spiegare quali sono i fattori che possono provocare attacchi d’asma, come gli allergeni, le infezioni, l’esercizio fisico, i cambiamenti delle condizioni atmosferiche e lo stress.
  3. 3.     Insegnare al bambino e ai genitori quali sono i segni e i sintomi di infezioni respiratoria, compresi febbre, difficoltà respiratoria, respiro affannoso e tachipnea.
  4. 4.     Insegnare al bambino e alla famiglia quanto sia importante la somministrazione di tutti i farmaci prescritti e conoscere i possibili effetti collaterali. Spiegare che:
  • o   la teofillina (un broncodilatatore) può provocare nausea, vomito, irrequietezza, dolori addominali e febbre;
  • o   la terbutalina (un broncodilatatore non indicato solitamente per i bambini al di sotto dei 12 anni) può causare tachicardia e un certo grado di difficoltà gastrointestinale;
  • o   il metaproterenolo (un broncodilatatore) può provocare difficoltà gastrointestinale;
  • o   l’albuterolo (un broncodilatatore) non dovrebbe avere effetti collaterali;
  • o   i corticosteroidi (agenti antinfiammatori) possono provocare difficoltà gastrointestinale, una risposta immunitaria alterata e ritenzione idrica.
  1. 5.     Insegnare al bambino come inalare i farmaci usando un dispositivo distanziatore.
  2. 6.     Insegnare ai genitori e al bambino a evitare gli antistaminici durante un attacco.
  3. 7.     Spiegare l’importanza del mantenimento di livelli di attività adeguati alle condizioni del bambino.

MOTIVAZIONI

  1. 1.     La comprensione della malattia aiuta il bambino e i genitori ad accettare il trattamento.
  2. 2.     Queste informazioni contribuiscono a ridurre il numero dei futuri attacchi.
  3. 3.     La diagnosi precoce e il trattamento tempestivo dell’infezione respiratoria possono evitare o alleviare la difficoltà respiratoria associata agli attacchi asmatici.
  4. 4.     L’adesione al trattamento farmacologico è necessaria per assicurare livelli stabili di farmaci nel  sangue e garantire così un controllo degli attacchi d’asma.
  5. 5.     Un dispositivo distanziatore favorisce l’assunzione dell’intera dose del farmaco e può essere usato nei bambini piccoli.
  6. 6.     Gli antistaminici rendono le secrezioni dense e di difficile espettorazione.
  7. 7.     È importante mantenere la forma fisica per assicurare il normale sviluppo del bambino. A meno che non sia colpito da un attacco acuto d’asma, il bambino dovrebbe conservare il suo abituale livello di attività.

Elenco per la valutazione delle procedure.

Nel corso della degenza assicurarsi di documentare:

  • Le condizioni del bambino e i risultati della valutazione effettuata al momento del ricovero;
  • Ogni cambiamento delle condizioni del bambino;
  • Gli esami di laboratorio e diagnostici eseguiti e i relativi referti;
  • I liquidi assunti ed escreti;
  • L’apporto dietetico;
  • La risposta del bambino al trattamento;
  • La reazione del bambino e dei suoi genitori alla malattia cronica e alla degenza;
  • Il programma di educazione rivolto al piccolo paziente e ai suoi genitori;
  • Le istruzioni dettagliate da dare al momento della dimissione.

Punti chiave

  • §  Vi sono 4 classi di asma cronico: medio intermittente, medio persistente, moderato persistente, severo persistente.
  • §  Per gli obiettivi terapeutici, i farmaci per l’asma possono essere classificati come farmaci con un controllo a lungo termine (es. glucocorticoidi per via inalatoria, cromoglicato) e farmaci per un sollievo a breve termine (es. agonisti Beta2 per via inalatoria a breve durata d’azione).
  • §  Nell’approccio terapeutico dell’asma, il trattamento diventa più aggressivo quando i sintomi diventano più frequenti e intensi.
  • §  Gli obiettivi della terapia dal secondo step sono: prevenire i sintomi, mantenere una funzionalità polmonare quasi normale, mantenere un’attività normale, prevenire esacerbazioni ricorrenti, minimizzare le visite di emergenza a domicilio, minimizzare gli effetti collaterali e soddisfare le aspettative del paziente e della famiglia riguardo al trattamento.
  • §  L’asma medio intermittente è trattato su basi PRN: è inalato un agonista selettivo dei recettori Beta2 adrenergici per bloccare alcuni episodi acuti che si verificano.
  • §  Per l’asma medio persistente il cardine della terapia è una quotidiana inalazione di glucocorticoidi a basse dosi. Un agonista selettivo dei recettori Beta2 adrenergici viene inalato PRN per bloccare gli attacchi che peggiorano.
  • §  Per l’asma moderato persistente il controllo a lungo termine è stabilito sia con una dose media di glucocorticoidi inalata sia con una dose bassa di glucocorticoidi inalati più l’inalazione di un agonista Beta2 (es. salmeterolo) a lunga durata d’azione.
  • §  Per l’asma severo persistente il cardine della terapia è una dose alta di glucocorticoidi per via inalatoria più un agonista selettivo dei recettori Beta2-adrenergici a lunga durata d’azione. Viene aggiunto un glucocorticoide per via orale se necessario.
  • §  Per le esacerbazioni acute severe dell’asma, il cardine del trattamento è un’inalazione ripetitiva di un agonista selettivo dei recettori Beta2-adrenergici. Può anche essere necessario un glucocorticoide sistemico.
  • §  Il  broncospasmo indotto dall’esercizio può essere evitato inalando sia il cromoglicato sia un agonista selettivo dei recettori Beta2-adrenergici ad azione rapida prima di una attività energica e faticosa.
  • §  Con il quotidiano monitoraggio dei sintomi e del picco di flusso espiratorio (PEFR) i pazienti possono attuare precocemente le misure corrette quando il controllo dell’asma comincia a sfuggire o è diventato pericolosamente inadeguato.
  • §  I pazienti dovrebbero evitare gli allergeni che possono causare l’infiammazione delle vie aeree e gli agenti scatenanti che possono provocare esacerbazioni. Fonti importanti di allergeni sono l’acaro della polvere domestica, animali a sangue caldo, scarafaggi e muffe. Induttori importanti sono fumo di tabacco, fumo di legno e spray domestici.
  • §  Pianificazione assistenziale:

1)    DI: Alterazione degli scambi gassosi, dovuta alla costrizione dei bronchioli.

2)    DI: Affaticamento da Ipossia

3)    DI: Nutrizione alterata: inferiore al fabbisogno, dovuta a difficoltà gastrointestinale.

4)    DI: Rischio di deficit di volume dei liquidi, dovuto a perdita di liquidi delle vie respiratorie.

5)    DI: Non adesione alle cure dovuta a perdita di autocontrollo

III.     PECULIARITA’ DELL’USO   DEI   FARMACI   NEL BAMBINO

La gestione della terapia, soprattutto in ambito pediatrico, deve coinvolgere i vari componenti dell’équipe: infermiere, medico, farmacista; ma sicuramente l’infermiere è un professionista chiave per garantire la sicurezza del bambino. Infatti, la somministrazione di farmaci nei bambini è più difficile che negli adulti poiché richiede una elevata personalizzazione, in base all’età e alla crescita del soggetto, e uno stretto monitoraggio. Va segnalato che, a livello internazionale, meno del 15% dei farmaci in commercio e meno del 50% di quelli destinati al bambino sono usati senza sperimentazioni cliniche che ne valutino i rischi e benefici nella popolazione pediatrica. L’infermiere deve considerare con attenzione la farmacocinetica e la farmacodinamica, spesso non prevedibili, soprattutto nei neonati immaturi. Il rispetto delle regole di sicurezza nei bambini diventa quindi tassativo per non incorrere in effetti indesiderati, effetti collaterali e overdose.

Principi base di farmacologia in ambito pediatrico

I pazienti molto giovani o molto anziani rispondono in modo diverso ai farmaci rispetto al resto della popolazione. Molte differenze sono quantitative. Cioè, i pazienti di entrambi i gruppi sono più sensibili ai farmaci e mostrano una variabilità individuale maggiore. Tale sensibilità nei bambini è data da una immaturità degli organi. Per questi motivi nei due gruppi di pazienti sono più elevati i rischi di avere effetti collaterali. In questo capitolo affronterò i fattori fisiologici che sottolineano l’alta sensibilità ai farmaci nei bambini e come promuovere un uso corretto ed efficace dei farmaci. Si considerano pediatrici tutti i pazienti fino a 16 anni, in quanto durante la crescita e lo sviluppo, questi pazienti nelle diverse fasce di età presentano diverse necessità terapeutiche. Tradizionalmente, la popolazione pediatrica è suddivisa in sei gruppi:

  • ·        Nati prematuri (meno di 36 settimane di età gestazionale)
  • ·        Nati a termine (dalla 36 alla 40 settimana)
  • ·        Neonati (prime 4 settimane)
  • ·        Bambini (dalla 5 alla 52 settimana)
  • ·        Fanciulli (1 a 12 anni)
  • ·        Adolescenti (da 12 a 16 anni)

Non sorprende, come i giovani pazienti crescendo, fisiologicamente assomiglino sempre più agli adulti e quindi, siano più simili nella risposta ai farmaci. Al contrario, i giovanissimi- che hanno meno di un anno e specialmente quelli con meno di un mese- sono del tutto differenti dagli adulti. Se la terapia farmacologica in questi pazienti è sicura ed efficace, dobbiamo considerare tali differenze. La terapia farmacologica pediatrica è difficile a causa delle scarse informazioni che si hanno. Fino a poco tempo fa, la FDA non ha potuto richiedere esperimenti sui bambini. Per questo, per molti farmaci somministrati a giovani pazienti, abbiamo scarse informazioni sui dosaggi, sulla farmacocinetica e sugli effetti sia terapeutici che collaterali. Nonostante la mancanza di buone informazioni, dobbiamo usare i farmaci per trattare i bambini. Quindi, come nella terapia durante la gravidanza, il dottore deve considerare il reale rapporto rischi/benefici.

Farmacocinetica: neonati e bambini

I fattori farmacocinetici determinano la concentrazione di un farmaco nel suo sito d’azione quindi ne determinano l’intensità e la durata delle risposte. Se i livelli sono alti, le risposte saranno più intense. Se l’escrezione è dilazionata, le risposte saranno prolungate. Questo perché gli organi che regolano i livelli del farmaco non sono del tutto sviluppati nei bambini, nei quali ci sono due possibilità di rischio: effetti che sono inusualmente intensi e prolungati. Considerando le differenze farmacocinetiche nei giovanissimi, possiamo aumentare le possibilità che la terapia sia efficace e sicura. La fig. 1 dimostra come i livelli differiscano fra i bambini e gli adulti dopo una somministrazione di dosi equivalenti basate sul peso. Quando un farmaco viene somministrato endovena, i livelli si abbassano più lentamente nel bambino rispetto all’adulto. Ne consegue che la quantità nel bambino rimane all’interno del MEC più a lungo che nell’adulto, causando il prolungamento dell’effetto. Se la somministrazione avviene per via sottocutanea, non solo la quantità rimane intorno al MEC più a lungo, ma i livelli sono anche più alti, causando effetti che sono sia più intensi che prolungati. Con ciò risulta chiaro che la scelta del dosaggio per i bambini fatta considerando solo il peso corporeo non è sufficiente per raggiungere risultati sicuri. Allora, se il peso corporeo non è la principale ragione dell’aumentata sensibilità ai farmaci nei bambini, quali sono le altre cause? È certamente dovuta alla condizione di immaturità di 5 processi farmacocinetici: 1) l’assorbimento, 2) il legame farmaco/recettore, 3) l’esclusione dei farmaci dal SNC dovuta alla barriera emato-encefalica, 4) il metabolismo epatico, 5) l’escrezione renale.

Fig. 1 Confronto tra i livelli plasmatici negli adulti e nei bambini. (dov’è la figura?)

Assorbimento

Somministrazione orale.

La fisiologia gastrointestinale nel bambino è molto diversa dall’adulto. Ne consegue che l’assorbimento può essere aumentato o impedito, in base alle proprietà fisico chimiche del farmaco in questione. Il tempo di svuotamento gastrico è sia più prolungato che più irregolare nella prima infanzia e solo gradualmente raggiunge i valori degli adulti a partire da 6 a 8 mesi. Lo svuotamento gastrico ritardato aumenta l’assorbimento di quei farmaci che vengono assorbiti prima di tutto nello stomaco. Mentre l’assorbimento è ritardato per quei farmaci che vengono assorbiti soprattutto nell’intestino. Visto che il tempo di svuotamento gastrico è irregolare, il preciso effetto sull’assorbimento non è prevedibile. L’acidità gastrica è molto bassa 24 ore dopo la nascita e non raggiunge valori simili a quelli degli adulti fino ai 2 anni. Ciò fa si che l’assorbimento dei farmaci acido-labili sia aumentata.

Somministrazione intramuscolare.

L’assorbimento che segue ad una IM nel neonato è lento e irregolare. Il ritardo nell’assorbimento è dovuto in parte al basso flusso  sanguigno muscolare durante i primi giorni di vita. A partire dalla prima infanzia, l’assorbimento dei farmaci IM diventa più rapida.

Somministrazione sottocute.

Siccome la pelle dei bambini è sottile, l’assorbimento in questo caso è significativamente maggiore rispetto agli adolescenti e agli adulti. Questo aumenta i rischi di tossicità dovuta a farmaci topici.

Distribuzione

Legame proteico.  Il legame dei farmaci all’albumina è limitato nei bambini. Perché: 1) la quantità di albumina è relativamente bassa, 2) fattori endogeni (acidi grassi, bilirubina) competono con i farmaci per i siti di legame disponibili. Di conseguenza, i farmaci che di solito vengono legati estensivamente da proteine negli adulti, vengono legati molto meno nei bambini. Ne risulta che la concentrazione di quantità libere di qualche farmaco è relativamente alta nei bambini, e ciò ne intensifica gli effetti. Per assicurarsi che gli effetti non siano troppo intensi, le dosi dovrebbero essere ridotte. La capacità di legame raggiunge valori simili agli adulti fra i 10-12 mesi.

Barriera emato-encefalica.  Questa non è completamente sviluppata alla nascita. Ne consegue che farmaci e altre sostanze chimiche hanno un accesso relativamente facile al SNC, rendendo i bambini particolarmente sensibili ai farmaci che agiscono a livello del SNC. Pertanto, tutte le medicine impiegate per agire sul sistema nervoso centrale (morfina, fenobarbitale) dovrebbero essere somministrate in dosaggi ridotti.

Il dosaggio dovrebbe essere diminuito anche per quei farmaci che agiscono fuori dal SNC se questi sono in grado di produrre tossicità.

Metabolismo epatico

La capacità metabolica dei farmaci nei neonati è bassa. Per questo sono particolarmente sensibili ai farmaci che sostanzialmente vengono eliminati dal metabolismo epatico. Quando si assumono questi farmaci, il dosaggio deve essere ridotto. La capacità del fegato di metabolizzare molti farmaci aumenta rapidamente a circa 1 anno dalla nascita, e raggiunge livelli adulti alcuni mesi più tardi. La completa maturità del fegato si sviluppa dal primo anno.

Escrezione renale

Questa funzione è significativamente ridotta alla nascita. Il flusso sanguigno nei reni, la filtrazione glomerulare e l’attività di secrezione tubulare sono limitate nei neonati, per questo i farmaci che vengono eliminati principalmente dai reni devono essere somministrati in dosaggi minimi. Livelli maturi di funzionalità renale sono raggiunti dopo il primo anno di vita.

Farmacocinetica: bambini da un anno in su

Dall’età di un anno, molti parametri farmacocinetici sono simili a quelli degli adulti. Quindi, la risposta ai farmaci nei bambini maggiori di un anno di età è più vicina a quella degli adulti che dei neonati. Nonostante tale similitudine, i bambini differiscono per un importante parametro: metabolizzano i farmaci più velocemente che gli adulti. La capacità di metabolizzare i farmaci è marcatamente elevata sin dai 2 anni di età, poi gradualmente diminuisce. Un’ulteriore improvvisa diminuzione si ha nella pubertà, quando si raggiungono gli indici degli adulti. A causa di questo incremento del metabolismo nei bambini, potrebbe essere necessario un aumento del dosaggio o ridurre gli intervalli di quei farmaci che vengono eliminati dal metabolismo epatico

Effetti collaterali

Come gli adulti, i pazienti pediatrici sono soggetti ad effetti collaterali quando le quantità del farmaco sono troppo elevate. Oltre a queste risposte relative al dosaggio, i bambini sono vulnerabili ad effetti collaterali specifici dovuti allo stato di immaturità degli organi e alla crescita e sviluppo in atto. Fra questi tipi di effetti abbiamo la soppressione della crescita (causata dai glucocorticoidi), decolorazione della dentatura (causata dalle tetracicline) e l’ittero (causato dai sulfamidici). La tavola 1 presenta una lista di farmaci che possono causare effetti collaterali specifici nei bambini di varia età. Bisogna assicurarsi di evitare questi farmaci in pazienti in cui l’età li rende vulnerabili.

Tavola 1

                        Effetti collaterali nei pazienti pediatrici
Androgeni: pubertà prematura nei maschi; riduzione dell’altezza dovuta a prematura chiusura dell’epifisi.
Aspirina e altri salicilici: gravi intossicazioni (acidosi, ipertermia, depressione respiratoria).
Cloranfenicolo: sindrome gray.
Glucocorticoidi: soppressione della crescita in usi prolungati.
Fluorochinoloni: rottura del tendine.
Exaclorofene: tossicità a livello del SNC.
Acido nalidixico: erosione delle cartilagini.
Fenotiazine: sindrome della morte improvvisa infantile.
Sulfamidici: ittero.
Tetracicline: arresto della crescita dentaria.

Scelta del dosaggio

A causa delle ragioni sopra discusse, la scelta del dosaggio è difficile, soprattutto nei neonati nei quali i fattori farmacocinetici vanno rapidamente incontro a cambiamenti. Per alcuni farmaci è stato stabilito il dosaggio, ma non per altri. Il metodo di conversione più comunemente impiegato si basa sulla superficie corporea:

sup. corporea del bambino x dosaggio per adulti / 1,73 m2.

Si noti che i dosaggi pediatrici –sia che si basino su criteri pediatrici sia che vengano estrapolati da quelli degli adulti- sono molto approssimativi. Di conseguenza il dosaggio deve essere adattato sulla base di risultati clinici e sulle concentrazioni plasmatiche del farmaco. Fare questo è particolarmente importante nei neonati e nei bambini. Chiaramente, per ottenere un dosaggio ottimale, è essenziale monitorare le risposte terapeutiche del paziente e gli effetti collaterali.

Interazioni farmacologiche

Quando gli effetti di un farmaco sono alterati dalla presenza di un altro farmaco o di cibo si dice che si verifica un’interazione. L’esito può essere pericoloso se l’interazione causa un aumento della tossicità o una riduzione dell’efficacia del farmaco. Le interazioni con il cibo sono rare e, generalmente, clinicamente poco importanti, anche se la presenza di cibo nello stomaco o nell’intestino influenza la velocità e il grado di assorbimento di un farmaco. Sono comunque poche le associazioni di farmaci che devono essere evitate e molti farmaci che interagiscono tra loro possono comunque essere somministrati contemporaneamente se si prendono le appropriate precauzioni. I farmaci interferiscono tra loro con due modalità:

  • ·        INTERAZIONI  FARMACODINAMICHE

Le interazioni farmacodinamiche avvengono quando gli effetti di un farmaco sono modificati dalla presenza di un altro farmaco al sito di azione. I farmaci possono aumentare l’effetto di altri farmaci che agiscono sullo stesso sistema fisiologico; per es., i sedativi che influenzano la funzione cerebrale e la respirazione. Al contrario, alcuni farmaci possono ridurre l’effetto di altri principi competendo per lo stesso sito recettoriale. È raro che queste ultime interazioni siano clinicamente rilevanti.

  • ·        INTERAZIONI FARMACOCINETICHE

Le interazioni farmacocinetiche sono quelle che possono influenzare i processi attraverso cui i farmaci sono assorbiti, distribuiti, metabolizzati ed escreti.

Le interazioni di assorbimento diminuiscono la velocità di assorbimento o modificano la quantità totale di farmaco assorbita. Per i farmaci che sono somministrati cronicamente con un regime a dosi multiple (per es., gli anticoagulanti orali) la velocità di assorbimento è di solito poco importante, purché la quantità totale di farmaco assorbita non sia significativamente alterata. Al contrario, una riduzione nella velocità di assorbimento di farmaci somministrati in dose singola e che rapidamente devono essere assorbiti e produrre concentrazioni elevate, può costituire un problema.

Competizione per i siti di legame proteico. Solo per i farmaci legati alle proteine per oltre il 90% con un basso volume apparente di distribuzione sarà influenzato il profilo cinetico. L’aumentato effetto di un farmaco spiazzato da un altro è transitorio e raramente di importanza clinica.

Influenza sulla velocità di metabolismo di altri farmaci. Gli induttori enzimatici (per es., carbamazepina, fenitoina, rifampicina) possono accelerare il metabolismo di alcuni farmaci, causando una riduzione del loro effetto clinico. Tranne che nel trattamento dell’epilessia, i problemi dovuti all’induzione enzimatica sono rari e possono essere gestiti attraverso un attento monitoraggio e un aggiustamento della dose.

Gli inibitori enzimatici come cimetidina, eritromicina, claritromicina e valproato di sodio riducono la velocità di metabolizzazione di altri farmaci causando perciò un aumento dell’effetto. La rilevanza clinica di molte interazioni di inibizione enzimatica dipende dal grado in cui aumentano i livelli sierici del farmaco. L’interazione può provocare reazioni avverse quando le concentrazioni ematiche raggiungono livelli ritenuti tossici.

Le vie di somministrazione dei farmaci

La scelta della via di somministrazione di un farmaco dipende dall’effetto terapeutico che si vuole ottenere, dalla velocità desiderata dell’effetto terapeutico e dalle proprietà farmacocinetiche della sostanza.

ORALE

Liquidi. È improbabile che, prima dei 5 anni di età i bambini accettino di assumere le compresse sebbene possano ingoiare qualunque cosa trovino nell’armadietto dei medicinali o in qualsiasi altro posto. Anche i bambini più grandi spesso preferiscono comunque le formulazioni liquide. Tali formulazioni hanno spesso lo svantaggio di avere un gusto spiacevole e l’accuratezza nel dosaggio può variare. Il gusto dei medicinali può essere camuffato da aromi o mischiandoli con cibi preferiti o bevande gradite al bambino. Tuttavia mischiare i farmaci con il cibo può causare problemi di dosaggio e influenzare il loro assorbimento.

  • ·        NON somministrare farmaci con un biberon (per es. aggiungendo a latte, acqua, etc.)

I cucchiai da tè casalinghi variano nella grandezza e non sono quindi una misura affidabile. Agli utenti è necessario mostrare come funzionano i dispositivi di somministrazione, compreso il cucchiaio per medicinali da 5 ml. Spesso questi non sono intercambiabili. Le siringhe orali di plastica sono un’evoluzione benvenuta, perché evitano la necessità di diluire i liquidi alla dose di 5 ml con conseguenti effetti sulla stabilità e consentono di introdurre accuratamente i volumi nella cavità orale.

Compresse. L’ingestione di una compressa è bene sia accompagnata da un liquido (acqua). Molte compresse possono essere frantumate e molte capsule possono essere svuotate per fare una sospensione in qualche modo più accettabile per il bambino.

  • ·        NON rompere le compresse a lento rilascio o gastroprotette.

Attraverso un sondino per alimentazione. I bambini con un sondino per alimentazione in loco possono assumere farmaci per bocca, se non vi sono controindicazioni. Le soluzioni medicinali possono essere somministrate attraverso la sonda, purché siano prese speciali precauzioni per evitare che la sonda si ostruisca. La soluzione deve scorrere facilmente lungo la sonda, che deve essere poi risciacquata.

  • ·        Per la somministrazione di farmaci a un neonato attraverso un sondino nasogastrico deve essere usata acqua sterile.

I farmaci possono essere miscelati con una soluzione per l’alimentazione enterale purché siano compatibili. In generale, l’alimentazione continua deve essere sospesa per 15 min prima di somministrare un farmaco attraverso la sonda.

Le somministrazioni serali di farmaci per via orale è bene che avvengano almeno mezz’ora prima di coricarsi.

INALATORIA

La somministrazione inalatoria di farmaci per disturbi respiratori consente di rilasciare il medicinale là dove è più necessario, utilizzare una dose inferiore e provocare meno effetti indesiderati. La terapia inalatoria è poco affidabile quando il bambino non è collaborativo o è molto stressato.

Distanziatori con inalatori predosati. Il bambino inspira ed espira attraverso un serbatoio riempito con aerosol da un inalatore predosato. Non richiede una coordinazione “mano-polmone”. Può essere usato un boccaglio o una maschera facciale.

Inalatori a polvere secca. Per usarli correttamente il bambino ha bisogno di essere in grado di fare una buona inspirazione profonda, per attirare la polvere nelle vie aeree. Deve essere in grado di trattenere il respiro e di non soffiare.

I nebulizzatori ad aria compressa possono essere impiegati in bambini di tutte le età. Il bambino respira un aerosol attraverso una maschera facciale o, preferibilmente, un boccaglio che consente una migliore assunzione.

Gli inalatori attivati dal respiro non richiedono coordinazione, ma il bambino deve essere in rado di compiere un’inspirazione profonda.

Gli inalatori predosati richiedono che il bambino prema e inspiri. Molti bambini in età scolare non sono in grado di utilizzarli e il loro uso senza spaziatori è sconsigliato.

L’insegnamento delle varie tecniche e una buona cura dei dispositivi sono essenziali per il successo terapeutico. È necessaria una revisione regolare per assicurare che i dispositivi restino efficienti e che i bambini usino il sistema più appropriato per la loro capacità. Poiché i prodotti e i sistemi di rilascio variano, è importante che vengano seguite attentamente le istruzioni dei produttori.

OCULARE

I medicinali devono essere mantenuti sterili. L’ideale è di lasciare cadere la soluzione o di spremere la pomata in un canale formato attraverso la delicata pressione di un dito sulla palpebra inferiore. Fai inclinare indietro la testa o fare sdraiare il bambino e dirigere in alto il suo sguardo. Evitare di toccare l’occhio. In alternativa, sdraiare il bambino sul dorso, lasciare cadere la soluzione o la pomata nell’angolo, aspettare finché gli occhi del bambino si aprano e rimuovere delicatamente l’eccesso. Una delicata pressione del dito sull’angolo interno dell’occhio per occludere il dotto lacrimale aumenta l’effetto delle gocce oculari. Massaggiare la pomata nei sacchi congiuntivali superiori e inferiori con un massaggio digitale sulle palpebre superiore e inferiore.

OTOLOGICA

Questa via di somministrazione può essere utile per trattare disturbi del canale uditivo esterno, che non è sterile. Per somministrare le gocce, porre la testa su un lato e nel caso di un bambino piccolo spingere l’orecchio in basso e indietro; indietro e in alto per un bambino grande.

NASALE

La mucosa del naso è molto vascolarizzata, così la via intranasale costituisce un’alternativa all’iniezione per ottenere un effetto sistemico rapido. Questa è la via di scelta per alcuni peptidi (per es., la desmopressina). Normalmente, comunque, molte gocce nasali sono somministrate per il trattamento di disturbi locali. Sdraiare il bambino sul dorso con il collo esteso e instillare le gocce quindi farlo sedere piegandogli la testa in avanti.

TOPICA

L’applicazione topica è rivolta principalmente al trattamento dei disturbi cutanei. Comunque può essere utilizzata come via di somministrazione per farmaci con effetto sistemico. Deve essere sempre ricordato che farmaci topici possono causare tossicità sistemica, in particolare se applicati alla cute lesa.

Generalmente la cute non viene coperta, ma un bendaggio umido può facilitare l’assorbimento, e un bendaggio asciutto può essere utilizzato per protezione.

INIETTABILE

I farmaci possono essere iniettati in molti siti corporei. Le soluzioni devono essere sterili e apirogene. La cute deve essere lavata e pulita con un antisettico (alcool isopropilico 70%) o nei bambini non sensibili allo iodio, con uno iodoforo. Può essere inoltre impiegata una crema topica anestetica. Nessuna di queste è indicata per l’autosomministrazione di insulina o quando si somministrano vaccini.

Sottocutanea (sc). Piccoli volumi (meno di 2 ml) di soluzione isotonica sono abitualmente somministrati nel tessuto sottocutaneo utilizzando aghi corti con foro stretto e inclinazione regolare. Un numero di siti sono disponibili, inclusi la superficie esterna del braccio, la coscia anteriore e laterale. Nei bambini più magri è consigliabile sollevare delicatamente la cute tra le dita per creare una tasca in cui iniettare verticalmente il liquido. Non somministrare sempre nello stesso sito.

Intramuscolare (im). Molti farmaci possono essere iniettati nel muscolo, ma la via im deve essere evitata se possibile. In pratica la via è utilizzata per soluzioni concentrate e irritanti che possono causare dolore locale se iniettate per via sottocutanea e che non possono essere somministrati 1-2 ml e ai bambini più grandi 1-5 ml, usando aghi di lunghezza adatta per il sito scelto. Più corto e stretto sarà l’ago, meno dolore causerà. Alcuni aspirano la soluzione con un ago e la iniettano con un altro, per evitare che la soluzione sull’ago bagnato irriti i tessuti. Usando un singolo ago si risparmia tempo e per molti farmaci non si produce una reazione indesiderata. Prima di iniettare la soluzione, lo stantuffo deve essere leggermente tirato indietro, così da verificare che l’ago non sia entrato in un vaso sanguigno. Se viene aspirato del sangue, il sito di iniezione deve essere cambiato. Le iniezioni im non devono essere fatte a bambini in terapia con anticoagulanti o nei trombocitopenici. Poiché le iniezioni intramuscolari possono danneggiare  i muscoli e lasciare profonde cicatrici, i siti di iniezione devono essere regolarmente controllati, soprattutto nei bambini allettati.

L’iniezione deve essere eseguita in senso verticale, ed è consigliabile sollevare delicatamente il muscolo fra le dita. Nei bambini con meno di 5 anni è utilizzato il muscolo nella coscia media e laterale (vasto laterale); in alternativa iniettare nel muscolo della coscia anteriore (retto femorale). Per i bambini più grandi è il quadrante supero-esterno della natica (sito dorsogluteale), da preferirsi purché si faccia attenzione ad evitare il nervo sciatico. Il muscolo deltoide nei bambini piccoli è piccolo ed è meglio evitarlo se possibile, ma può essere impiegato nei bambini più grandi e negli adolescenti.

Creare un tratto a Z può evitare l’irritazione e lo scoloramento dovuti all’infiltrazione retrogada della soluzione lungo il percorso dell’ago.

Riassumendo:

  • ·        Evitare se possibile le iniezioni im.
  • ·        Non somministrare mai iniezioni im se c’è un problema di sanguinamento.
  • ·        La coscia anteriore o laterale è la sede più sicura.

Endovenosa (ev). nella pratica ospedaliera i farmaci non somministrati per os sono abitualmente somministrati endovena piuttosto che sottocute o intramuscolo, in quanto l’effetto è più rapido e prevedibile, si evita il dolore di iniezioni multiple e possono essere somministrati volumi maggiori. I sistemi di iniezione sono migliori, con l’uso di aghi affilati, ma con punta breve, e di cateteri che riducono il rischio di danno dei vasi. L’accesso venoso centrale è utilizzato per quei bambini che necessitano una terapia con farmaci che provocano irritazione in sede di somministrazione (per es. gli inotropi), per le infusioni continue e per alcune terapie domiciliari ev è essenziale che la tecnica sia sterile. Le vie intratecale, epidurale e intraossea devono essere impiegate solo da chi ha esperienza nel loro uso.

RETTALE

Questa via è indicata per trattamenti locali e quando le vie orale (bambino incosciente, vomito, aspirazione gastrica continua) ed endovenosa non sono utilizzabili. I bambini coscienti e gli adolescenti possono trovare la procedura imbarazzante, difficile e spiacevole ed è importante tenerne conto. Il pudore del bambino deve essere rispettato con teli appropriati  e deve essere utilizzato un lubrificante per facilitare la procedura. È sconsigliato rompere la supposta.

VAGINALE

Raramente le bambine e le adolescenti necessitano di farmaci vaginali per il trattamento di infezioni locali. Creme, schiume, compresse e pessari sono dispensati con applicatori; sono inoltre disponibili lavande mediche e irrigazioni.

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Il dosaggio dei farmaci in pediatria

La dose di un farmaco è la quantità di un farmaco in grado di stimolare i recettori bersaglio per ottenere l’effetto terapeutico desiderato. In genere, vi è una correlazione tra tasso ematico (facile da rilevare) e concentrazione tessutale del farmaco (difficile da misurare). I tassi ematici mediante i quali si ottengono gli effetti terapeutici o gli effetti tossici non sono ottenibili per tutti i farmaci a causa della differente cinetica di eliminazione. Inoltre, il tasso ematico di un farmaco è il risultato di molti fattori, come la via di somministrazione, l’assorbimento, l’escrezione renale o epatica, il metabolismo, le interazioni farmacologiche e le caratteristiche genetiche.

Il calcolo della dose e il regime posologico sono stabiliti sulla base del tempo di dimezzamento del farmaco, della funzionalità renale e della funzionalità epatica. Il tempo di dimezzamento è il tempo necessario perché la concentrazione plasmatica di un farmaco si dimezzi; esso è indicativo del tempo di permanenza nell’organismo e permette di calcolare l’intervallo di dosaggio più opportuno.

La funzionalità renale è un parametro che può influenzare il dosaggio, in quanto molti farmaci hanno un’escrezione renale e vi è una correlazione tra la diminuzione della funzionalità renale misurata come clearance della creatinina e la ridotta eliminazione del farmaco (rischio di iperdosaggio e di accumulo). La compromissione della funzionalità epatica può influenzare la dose del farmaco, ma può anche essere determinante nella scelta di un farmaco alternativo.

I test di funzionalità epatica, infatti, non sono così predittivi dell’entità delle modificazioni farmacocinetiche dei farmaci a escrezione biliare, come succede invece nel rene. Pertanto, in presenza di una grave epatopatia, le incertezze riguardo al calcolo di una dose efficace e non tossica possono essere superate scegliendo farmaci alternativi, a escrezione renale e non epatica. Un fattore comunque fondamentale nella determinazione della dose è il tipo di risposta clinica che si desidera ottenere. I regimi posologici possono pertanto essere suddivisi in quattro categorie:

  • ·        dose fissa: il farmaco deve garantire una determinata risposta clinica indipendentemente da altri effetti (per es. i diuretici, gli analgesici ecc.);
  • ·        dose variabile: il dosaggio del farmaco viene adeguato in base alla risposta ottenuta (per es. gli ipoglicemizzanti, i vasopressori, gli psicofarmaci)
  • ·        dose massima tollerata: il farmaco viene somministrato ai dosaggi soglia di tossicità, per sfruttare al massimo la correlazione lineare dose-risposta (tipico esempio, i chemioterapici);
  • ·        dose minima tollerata: il farmaco è usato al dosaggio minimo per una determinata risposta clinica (per es., nei trattamenti prolungati con farmaci indispensabili, ma dotati di effetti collaterali gravi come gli steroidi nella terapia dell’asma, gli immunodepressori nei trapianti d’organo o nelle malattie autoimmuni). 

La biodisponibilità

La biodisponibilità di un farmaco esprime la frazione di una specialità farmaceutica (compresse, soluzione, fiale) disponibile per l’azione terapeutica, cioè la frazione effettivamente disponibile per l’interazione con i recettori. La biodisponibilità è massima quando si usa la via di somministrazione endovenosa, ma è molto diversa quando il farmaco viene somministrato per altre vie. In particolare, la biodisponibilità viene influenzata da tutti i fattori che intervengono sull’assorbimento in caso di somministrazione orale o rettale. Inoltre, l’assorbimento intestinale determina il passaggio dei farmaci nel circolo portale e di qui nel fegato, dove il farmaco può essere metabolizzato prima di arrivare nel circolo sistemico. Questo passaggio epatico può ridurre la frazione di farmaco attiva che effettivamente passa in circolo. La biodisponibilità può essere modificata anche dalle interazioni con altri farmaci al momento della preparazione e somministrazione del farmaco, o al momento dell’assorbimento. Quindi è importante conoscere la biodisponibilità delle diverse specialità di un farmaco prima di modificare una prescrizione.

La risposta ai farmaci

L’entità della risposta ai farmaci è ampiamente variabile nei vari individui e rappresenta una caratteristica “costituzionale”. I fattori maggiormente responsabili di questa variabilità sono l’età, lo stato di salute e la costituzione genetica, tutti i fattori che influenzano i processi farmacocinetici. Gli anziani e i bambini sono più sensibili ai farmaci, perché queste età sono caratterizzate da differenze metaboliche e funzionali rispetto all’adulto. Varie affezioni possono avere ripercussioni sul metabolismo dei farmaci (per es. l’ipotiroidismo, l’insufficienza renale, epatica, polmonare e cardiaca) e stati parafisiologici come la gravidanza. Infine, è stato dimostrato come il metabolismo di molti farmaci sia geneticamente controllato e vi sia una diversa efficienza nei processi di idrossilazione, idrolisi, acetilazione di molti farmaci. Questo dimostra l’importanza della sperimentazione clinica di un farmaco. La sperimentazione animale impiega animali di ceppi omogenei in cui è prevedibile la risposta terapeutica in relazione alla dose impiegata.  

Monitoraggio dei farmaci

La determinazione del tasso ematico si basa sulla dimostrazione, per alcuni farmaci, di una correlazione tra concentrazione ematica ed effetto terapeutico o tossico. Il monitoraggio ematico in questi casi permette di ottimizzare la terapia, personalizzando la posologia, e di ridurre i rischi. Il ricorso al monitoraggio dei farmaci ha precise indicazioni, al di fuori delle quali non è conveniente né razionale (Tab.2).

In questo ambito è fondamentale osservare attentamente le modalità di prelievo. Il tasso ematico di un farmaco deve essere testato quando ha raggiunto lo stato stazionario, cioè quando la concentrazione ematica è in equilibrio con quella tessutale. Il tempo richiesto per raggiungere lo stato stazionario dipende dal tempo di dimezzamento del farmaco e non dalla velocità di somministrazione.

Se sono state apportate delle modifiche della posologia bisogna aspettare alcuni giorni per ottenere una stabilizzazione della concentrazione ematica.

Il prelievo deve essere eseguito prima della dose successiva per conoscere i valori minimi allo stato stazionario.

Per i farmaci, in cui è documentata una tossicità anche con un aumento breve della concentrazione ematica, è necessario eseguire un prelievo post-dose (prelievo di picco). Questo viene effettuato 30-60 min dalla somministrazione parenterale del farmaco o dopo 2-3 ore dalla somministrazione orale.

Il prelievo è preferibile a digiuno per evitare l’eventuale interferenza dei grassi sul siero, qualora vada congelato e la determinazione  sia differita (per evitare fenomeni di flocculazione allo scongelamento) e in assenza di emolisi, che potrebbe alterare il dato.

Tab. 2 Indicazioni per il monitoraggio farmacologico

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Tossicità da farmaci

I progressi della terapia medica sono legati all’introduzione di numerosi farmaci, e al miglioramento di quelli esistenti per tollerabilità e tossicità. Tuttavia, l’ampio uso dei farmaci, talvolta indiscriminato e inappropriato, ha creato un nuovo capitolo di patologia medica: “le malattie da farmaci”. Le reazioni tossiche da farmaci sono molteplici, variano a seconda del farmaco considerato e possono interessare qualsiasi organo o apparato. Esse possono essere distinte in reazioni prevedibili e reazioni non prevedibili.

Le reazioni tossiche prevedibili comprendono:

  • ·        iperdosaggio: questo può essere assoluto (errore di prescrizione o di preparazione, errata assunzione da parte del paziente), o relativo. In quest’ultimo caso le reazioni tossiche si verificano anche con un’assunzione di una dose corretta di farmaco e ciò è da attribuire alla variabilità individuale nel metabolismo dei farmaci o a interazioni farmacologiche;
  • ·        effetti collaterali: sono delle proprietà connesse con l’azione farmacologica di una sostanza. In alcuni casi queste proprietà sono sfruttate per la terapia (per es. la morfina è un potente analgesico ma la sua azione si associa a una riduzione dello stato di vigilanza; nel trattamento del dolore intenso questo effetto è ricercato in quanto uno stato di agitazione può aggravare la percezione del dolore);
  • ·        effetti secondari: sono effetti indipendenti dalle proprietà terapeutiche del farmaco (per es., la nefrotossicità o ototossicità da aminoglicosidi, le anemie emolitiche da primachina, le alterazioni del calcio da farmaci anticonvulsivi o antivirali);
  • ·        fenomeni di induzione o inibizione enzimatica.

 Le reazioni tossiche non prevedibili non sempre vengono evidenziate durante la sperimentazione che precede la commercializzazione del farmaco, ma possono essere evidenziate dopo mesi o anni di uso clinico. Quando sono gravi e frequenti possono essere causa di ritiro del farmaco dal commercio. In ogni caso è necessario provvedere all’immediata sospensione del farmaco.

Esse vengono così distinte:

  • ·        idiosincrasia o intolleranza: sono reazioni tossiche a dosaggi terapeutici o inferiori, in assenza di concause in grado di compromettere il metabolismo di un farmaco (insufficienza renale, epatica, cardiaca). Queste reazioni sono espressione di deficit individuali nel metabolismo di un farmaco;
  • ·        reazioni allergiche: sono le più numerose e potenzialmente le più pericolose. Compaiono dopo un intervallo di tempo necessario per la sensibilizzazione. Si dividono in reazioni immediate (da alcuni minuti a 1 ora dopo l’assunzione) e reazioni tardive (dopo giorni o settimane). Le reazioni immediate sono mediate dalla produzione di IgE e danno origine a quadri clinici di orticaria, edema del labbro e della glottide, asma e shock anafilattico. Le reazioni tardive sono mediate da anticorpi circolanti IgG-IgM e possono dare origine a porpora, rash cutanei, razioni di fotosensibilizzazione, alterazioni ematologiche (neutropenia, piastrinopenia, anemia, aplasia midollare), malattia da siero, febbre da farmaci e collagenopatie (lupus, fibrosi polmonare);
  • ·        altre reazioni tossiche sul rene, sul fegato e su altri organi: esse si verificano con meccanismo immunologico (deposizione di immunocomplessi), per tossicità diretta dal farmaco sul glomerulo renale, sull’epatocita o su altri organi e per meccanismi di ipersensibilità.

La regola delle “6 G” in ambito pediatrico                                               

Anche in ambito pediatrico, si applica la regola delle “6 G” nella somministrazione dei farmaci: giusto farmaco, giusta dose, giusto paziente, giusta via, giusto tempo e giusto approccio.

 Giusto Farmaco

La scelta di un farmaco si basa sul bisogno del bambino di una terapia farmacologica e della capacità del suo organismo di assorbire, distribuire, metabolizzare, ed eliminare la sostanza. Bisogna considerare che in alcuni casi si somministrano ai bambini farmaci non approvati dell’ EMEA (European Medicines Agency) o dall’ AIFA (Agenzia Italiana del Farmaco) per uso sui bambini; è una prassi definita “off-label” (fuori prontuario). Per tali motivi è necessario che l’infermiere presti una particolare attenzione al’etichetta del farmaco prescritto.

L’infermiere deve primariamente conoscere le molecole, le indicazioni, gli effetti attesi e gli effetti collaterali, rapportandoli allo stato di salute del bambino (in particolare, alle possibili controindicazioni a causa delle patologie esistenti o a intolleranze e allergie). Secondariamente, l’infermiere deve scegliere il farmaco corretto e verificare che corrisponda alla prescrizione medica. Il farmaco inviato dalla farmacia o preso dall’armadio dei farmaci deve essere controllato per verificare che non sia scaduto e che sia in buon stato di conservazione, e che la preparazione sia adatta alla via scelta (per es. per os o ev). Si deve  controllare sempre la corrispondenza del farmaco scelto con la terapia prescritta al paziente, confrontando almeno tre volte:

  1. 1.     quando si prende il farmaco;
  2. 2.     quando si prepara la dose;
  3. 3.     quando si scarta la confezione.

 Giusta dose

La dose corretta è prima di tutto prescritta e poi somministrata. L’infermiere verifica che la dose prescritta sia sicura e calcolata in base al peso corporeo e alla superficie corporea (BSA).  Il dosaggio pro-chilo va moltiplicato per il peso del paziente e diviso per 24 ore. Il dosaggio di ogni somministrazione va poi calcolato moltiplicando il dosaggio orario per il numero di ore che intercorrono per ogni somministrazione. si può ripetere il calcolo anche in forma invertita. Per calcolare il dosaggio in base alla superficie corporea serve l’altezza e il peso del bambino e un nomogramma. Alternativamente, si può usare la formula di Mosteller:

superficie corporea= altezza (cm) x peso (Kg)/3600       

si utilizza la superficie corporea per calcolare i farmaci che richiedono una maggiore accuratezza, come quelli oncologici. I dosaggi vanno calcolati attentamente, ricontrollando più volte i calcoli; sbagliare la posizione di una virgola significa somministrare una dose pari a dieci volte in più o in meno a quella prescritta. Una particolare attenzione va destinata alla verifica della dose massima  somministrabile. In genere, per bambini con pesi da adulti si utilizza la dose prevista per gli adulti. Va ricordato che in pediatria il dosaggio dei farmaci è calcolato in base all’età e al peso, ma anche a variazioni del metabolismo che spesso si verificano durante episodi patologici. In alcuni casi si usano dosaggi non standard (individualizzati); per eseguire tali calcoli si possono utilizzare delle proporzioni, soprattutto se si utilizzano farmaci da somministrazione.

           Nomogramma per il calcolo della superficie corporea dei bambini

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Giusto paziente

Per individuare in modo sicuro il soggetto a cui si eroga un trattamento, tutti i bambini ricoverati dovrebbero essere identificati con una fascetta di plastica al polso con nome e cognome del bambino, data di nascita e numero di accettazione.

Ideale è un codice a barre che può essere correlato a tutti i trattamenti attraverso un lettore ottico. Fascette con colori specifici identificano intolleranze o allergie. Se non si usano fascette, è importante che il riconoscimento sia confermato dai genitori o dal bambino stesso, se è in grado di farlo. Va prestata particolare attenzione a bambini che parlano un’altra lingua.

Giusta via di somministrazione

La via di somministrazione incide sull’assorbimento, sull’efficacia e sulla velocità d’azione di un farmaco. Sbagliare la via di somministrazione significa, quindi, ridurre o azzerare l’effetto del farmaco o provocare gravi effetti indesiderati e collaterali nel bambino, anche letali.

Risulta necessario ricontrollare più volte la via di somministrazione prescritta dal medico, verificando se è compatibile con il farmaco prescritto. Inoltre, controllare sempre nella confezione del farmaco quale via di somministrazione è adeguata.

In caso di linee di infusione multiple e di contemporanea presenza di infusione parenterale ed enterale, etichettare tutte le linee di infusione per evitare errori di somministrazione.

Giusto momento

I farmaci somministrati a intervalli sbagliati possono incidere negativamente sui livelli terapeutici nel sangue. Per tale motivo è necessario controllare la tempistica di routine della somministrazione dei farmaci nell’unità operativa (per es. 1, 2, 3, 4 volte/die). In genere, si consiglia di non somministrare farmaci 30 min prima o dopo l’orario prescritto. Particolare attenzione va prestata per quei farmaci che vanno somministrati ogni 4, 6 o 8 ore nelle 24 ore.

Per alcuni farmaci, che devono essere assunti ai pasti, prima dei pasti o a stomaco vuoto, o in un momento particolare (per es. 2 ore dopo i pasti o alle 8:00 o alle 20:00), il corretto orario di somministrazione è molto importante. Quindi il tempismo per questi farmaci è un fatto importante, e pertanto l’infermiere deve conoscere bene gli orari e le modalità di somministrazione dei farmaci. Tali attenzioni sono difficili da gestire nei lattanti, poiché i farmaci sono somministrati assieme al latte, e spesso l’alimentazione avviene a richiesta del bambino, con la necessità da parte dell’infermiere di adattare l’orario di somministrazione.

Giusto approccio

Anche nei bambini vanno garantite spiegazioni adeguate all’età, cercando di scegliere la via di somministrazione meno traumatica. Alcune strategie possono favorire la somministrazione della terapia. 

Strategie di somministrazione dei farmaci in ambito pediatrico: promozione dell’adesione

In pediatria, la somministrazione farmacologica deve tenere conto del livello di sviluppo cognitivo del bambino, e spesso è difficile per la necessità di utilizzare un linguaggio semplificato e per il frequente rifiuto da parte del soggetto. Sicuramente i bambini sono però più propensi a collaborare se riescono a comprendere per quale motivo devono assumere il farmaco. Pertanto la preparazione psicologica che rispetta lo stadio evolutivo del bambino richiede un’attenta valutazione da parte dell’infermiere; infatti, la somministrazione della terapia è un momento di relazione ed educazione in cui entrano in gioco tutte e tre le competenze dell’infermiere: TECNICA, RELAZIONALE ED EDUCATIVA.

L’approccio con il bambino dipende, fondamentalmente, dalla capacità di comprensione del bambino e dalle circostanze.

È bene, infine, notare che l’esperienza fatta dal bambino durante la prima somministrazione influenzerà tutte le seguenti, per cui è importante utilizzare l’approccio più adeguato allo stadio evolutivo del  piccolo paziente. 

Nei neonati si consiglia di tenere il bambino in posizione eretta per somministrare farmaci per bocca, a meno che non sia controindicato. Il momento ideale è prima del pasto, quando ha fame e non sta dormendo profondamente, perché ha più voglia di succhiare. Il farmaco può essere posto sul succhiotto o si può miscelare in una siringa da 2-3 ml con soluzione glucosata (soprattutto se il farmaco è amaro), e successivamente instillarlo a lato della bocca del neonato, stimolando il riflesso della suzione (accarezzando piano la guancia). Se il bambino ha problemi a deglutire o difficoltà respiratorie, somministrare lentamente il farmaco, facendo riposare il bambino tra una sorsata e l’altra.

Nei lattanti (da 1 mese ad 1 anno) solitamente non ci sono problemi se il farmaco è dolce e si somministra con una siringa. Diluire il farmaco con 4-6 ml di soluzione glucosata o succo di frutta, previa verifica della compatibilità tra farmaco e liquido. Non eccedere con la quantità di soluzione se il farmaco è molto amaro per evitare che il bambino debba bere molto liquido di sapore non piacevole. Se possibile, sbriciolare in un gelato o in un budino che ne mascherino il sapore. Non si possono sbriciolare farmaci gastroprotetti che vanno mantenuti integri. Il bambino può essere tenuto in braccio con il genitore seduto che con una mano sostiene il bambino, mentre con l’altra mano somministra il farmaco. Se il bambino è agitato possono essere necessarie due persone: una che tiene in braccio il bambino e l’altra che instilla il farmaco a piccole quantità e gli tiene chiuse le guance per farglielo inghiottire. Il bambino può essere lodato se effettua la procedura. Tenere in considerazione:

Capacità di memorizzare: ricordare che i lattanti più grandi associano già oggetti e persone ad esperienze dolorose o stressanti vissute in precedenza e quindi ci sarà una reazione di pianto e resistenza alla vista di oggetti o persone che associano a stress, disagio o dolore.

Comportamenti imitativi: utilizzare questi comportamenti per ottenere, ad esempio, l’apertura della bocca.

Aumentato controllo muscolare: aspettarsi una certa resistenza nei lattanti più grandi; applicare misure di contenimento dolce.

Forte attaccamento ai genitori: incoraggiare il coinvolgimento dei genitori (dopo adeguate spiegazioni e c adeguato supporto); mantenere sempre il bambino in contatto visivo con il genitore; se il genitore non vuole stare vicino al bimbo, mantenere il bambino in contatto visivo con un oggetto conosciuto e familiare (giocattolo).

Paura degli sconosciuti: far somministrare la terapia dall’infermiere di riferimento; avvicinarsi al bambino lentamente ed in modo non minaccioso; consentire, ove possibile, che sia il genitore a dare la medicina. Limitare il numero di estranei nella stanza.

Fase di apprendimento sensorimotoria: durante la procedura mettere in atto misure per attenuare le percezioni sensitive sgradevoli: carezzare la pelle, parlare on dolcezza, dare il ciuccio, cullare e consolare il bimbo e incoraggiare i genitori a farlo.

Nei bambini in età prescolare è bene spiegare con parole semplici perché si sta somministrando il farmaco, coinvolgendoli e facendoli partecipare attivamente.

Da 1 a 3 anni

Egocentrismo: spiegare la procedura in termini di ciò che il bambino vedrà e sentirà (odore, sapore, sensazione); sottolineare quegli aspetti della procedura che richiedono la collaborazione del bambino come ad esempio rimanere fermo sdraiato. Dire al bambino che può piangere, urlare o adoperare altri modi per esprimere verbalmente il suo disagio.

Comportamento oppositivo: aspettarsi che ci siano delle resistenze; il bambino può cercare di scappare; usare un approccio fermo e diretto, ignorare i capricci, usare tecniche di distrazione, contenere in modo adeguato.

Linguaggio limitato: usare un linguaggio semplice, utilizzando vocaboli che il bambino conosce; spiegare la procedura ai genitori in separata sede per evitare che il bambino fraintenda le parole.

Limitata concezione del tempo: preparare il bambino subito prima della procedura; spiegare la procedura brevemente in 5-10 minuti; preparare il materiale in quantità doppia. Dire al bambino  quando la procedura è completata.

Ricerca dell’indipendenza: dare al bambino la possibilità di scelta, ma aspettarsi delle resistenze o rifiuti; permettere al bambino di partecipare alla procedura il più possibile, per esempio facendolo bere da solo dal bicchiere.

Da 3 a 6 anni

La malattia e il ricovero sono vissuti spesso come punizione: spiegare perché facciamo le procedure: “questa medicina ti farà stare meglio”; chiedere al bambino di dire cosa pensa sul dover fare la procedura; dire in modo esplicito che la procedura non è una punizione e non gli stiamo dando la medicina perché è stato cattivo.

Paura per l’integrità del proprio corpo: usare un pupazzo o la bambola o un disegno per spiegare dove viene fatta la procedura; sottolineare che la procedura riguarderà soltanto quella parte del corpo e nessun’altra; ricordare che ogni procedura che coinvolga i genitali è causa di grande ansia.

Inizia il desiderio di prendere iniziative: offrire sempre una possibilità di scelta ma evitare i rimandi; elogiare sempre il bambino per l’aiuto che ha dato. Non colpevolizzarlo MAI per essersi opposto alla procedura.

Struttura del pensiero pre-operativa ed egocentrica: spiegare la procedura in termini semplici e mettendola in relazione con ciò che il bambino sentirà. Incoraggiare la simulazione ludica della procedura e delle sensazioni su una bambola o pupazzo prima e dopo la procedura, per diminuire la paura. Usare parole neutre o in positivo per descrivere la procedura. Non usare parole negative “dolore”, “male”.

Aumenta la competenza verbale: usare spiegazioni verbali ma non sopravvalutare la capacità di capire il significato delle parole; incoraggiare il bambino a verbalizzare ciò che pensa della situazione e ciò che sta provando.

Nei bambini in età scolare e adolescenti si consiglia di offrire spiegazioni sulle motivazioni della terapia con modalità adeguate al grado di sviluppo cognitivo.

Proprietà di linguaggio e interesse ad imparare cose nuove: iniziare a spiegare le procedure usando una terminologia più formale; iniziare a spiegare il motivo della procedura usando semplici immagini di anatomia; lasciare del tempo prima e dopo la procedura per parlarne e discuterne.

Concetto di tempo perfezionato: si possono pianificare dei tempi di spiegazione e educazione più lunghi; preparare il bambino in anticipo.

Aumenta la capacità di autocontrollo: cercare la collaborazione del bambino; dire al bambino cosa ci si aspetta da lui; suggerirgli dei metodi che lo aiutino a mantenere il controllo: respirare, contare.

Aumenta la capacità di agire in autonomia: dargli la responsabilità di compiere alcuni piccoli gesti all’interno della procedura; fargli prendere alcune decisioni: sciroppo o compresse? Incoraggiare la partecipazione attiva, ad esempio nel tenere un oggetto necessario alla procedura.

Si sviluppa la capacità di interagire coi coetanei: garantire la privacy del bambino rispetto ai suoi coetanei, in modo da non mettere in pericolo la sua autostima.

Per tutti i pazienti pediatrici, comunque, si raccomanda di non lasciare i farmaci incustoditi accanto al letto del bambino e di rimuovere sempre siringhe e aghi usati per la preparazione. Predisporre i farmaci in un ambiente ben illuminato e con tranquillità, controllando i dosaggi e ripetendo due volte i calcoli per determinare la dose; non somministrare i farmaci preparati da un altro operatore. Controllare sempre con attenzione il nome del farmaco, per evitare di somministrare un farmaco cha ha un nome simile; che il farmaco non abbia alterazioni di colore o sostanza. In caso di preparazione anticipata, etichettare la siringa con il nome del farmaco, la sua concentrazione, la data e l’ora della preparazione, e le iniziali del preparatore. Prestare attenzione a farmaci incompatibili tra loro somministrati per via orale o endovenosa, e a incompatibilità tra farmaci e alimenti. Registrare sempre la quantità di liquidi somministrati attraverso la terapia farmacologica. Deve essere prestata particolare attenzione ai farmaci somministrati per via parenterale, nonché a farmaci potenzialmente tossici (per es. digossina, insulina, antiblastici ecc…). Non usare fiale di preparazione iniettabile o soluzione fisiologica per più pazienti. Documentare sempre intolleranze e allergie ai farmaci. In caso di somministrazioni parenterali, usare anestetici topici prima della puntura cutanea. Se si riceve una prescrizione verbale per farmaci (soprattutto in caso di urgenza), trascriverla e ripeterla al medico. Verificare che la prescrizione sia urgentemente confermata in forma scritta dal medico.

Educazione di bambini e genitori all’assunzione della terapia

Prima della dimissione, se è previsto che il bambino continui la terapia, i genitori e i bambini più grandi devono essere adeguatamente istruiti e andranno spiegati i seguenti aspetti:

  • ·        nome del farmaco (che deve essere conosciuto anche dai bambini, se possibile); motivazioni della somministrazione del farmaco; quantità da assumere e frequenza della somministrazione; specificare bene i dosaggi consentiti e le situazioni in cui assumere i farmaci al bisogno (per es. antipiretici);
  • ·        segni e sintomi che indicano l’efficacia del farmaco; altri controlli da effettuare (per es. controllo della glicemia); interazioni con cibi e /o terapie complementari; farmaci da non assumere in gravidanza (per le adolescenti); reazioni avverse ai farmaci.
  • ·        modalità di conservazione del farmaco; dove e come si possono acquistare i farmacie, possibilità di acquistare farmaci generici;
  • ·        consigli per somministrare il farmaco in caso di difficoltà.

Bisogna predisporre per i familiari uno schema scritto che illustri le modalità di assunzione della terapia. Inoltre, prima della dimissione è opportuno verificare le capacità del bambino e dei genitori di gestire la terapia, attraverso una dimostrazione. La dimostrazione è obbligatoria quando la famiglia è istruita a somministrare i farmaci a neonati e lattanti; ad aspirare piccoli dosaggi di farmaci in una siringa; a usare inalatori; a iniettare farmaci per via oftalmica, nasale o otologica. Devono sempre essere insegnate alcune strategie per garantire la sicurezza del bambino, come mantenere i farmaci nei loro contenitori e dentro la confezione originale (non apribile dal bambino), indicare la data della prescrizione e di conclusione della terapia. Tali indicazioni vanno accompagnate a istruzioni sulla corretta conservazione dei farmaci. Quando il bambino frequenta la scuola, è importante rendere partecipi anche i docenti che saranno coinvolti nella somministrazione del farmaco.  

Gli errori di terapia

I principali errori di terapia sono gli errori di prescrizione e trascrizione e gli errori di preparazione e somministrazione.

Gli errori di prescrizione sono relativi a quattro problemi: prescrizione scritta con calligrafia inadeguata, errori nel riportare i numeri decimali, abbreviazioni errate e calcoli sbagliati.

Gli errori di calligrafia sono evitabili attraverso le prescrizioni computerizzate o verificando più volte lo scritto. Nell’uso dei decimali si consiglia di non usarli se si tratta di un dosaggio pieno (per es. scrivere 4 mg invece di 4,o mg) e far precedere sempre lo 0 nelle frazioni (per es. scrivere 0,5 ml invece di 5 ml). Evitare, se possibile, di usare le abbreviazioni di qualsiasi tipo. In caso di dosaggio fuori degli intervalli abituali, verificare con il medico la prescrizione prima di somministrare il farmaco.

Gli errori di preparazione riguardano il farmacista o l’infermiere. Per esempio si può sbagliare a calcolare il dosaggio o ad aspirare la quantità corretta di farmaco. Per tale motivo si devono controllare due volte i calcoli e anche che sia stata aspirata la dose corretta del farmaco. Inoltre, quando un genitore o un paziente chiedono se debba venire somministrato un farmaco, rispondere alla domanda e, se necessario, ricontrollate la prescrizione medica ed eventualmente contattare il medico.

In caso di reazioni avverse a un farmaco, verificare i sintomi e avvertire il medico; sospendere il trattamento a meno che non venga diversamente indicato dal medico. Anche in caso di un errore di somministrazione, avvertire immediatamente il medico e controllare il bambino nelle ore successive per verificare eventuali effetti patologici.

Tali errori richiedono di essere documentati secondo le norme dell’ente.

La Medicina Complementare: Tradizione o avanguardia?

Posted in Farmaci e infermieri with tags , , on February 18, 2013 by Domenico Delfino

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Corso di Laura in Infermieristica  AA 2011/2012

Università degli Studi di Perugia – Sede di Foligno

Candidata: Laura Telori

Relatore: prof. Domenico Delfino

…Come i giornalisti, anche i miei medici tenevano conto esclusivamente dei fatti e non di quell’inafferrabile “altro”  che poteva nascondersi dietro i fatti, così come  i cosiddetti “fatti” apparivano loro.

Io ero un corpo: un corpo ammalato da guarire. E avevo un bel dire: ma io sono anche una mente, forse sono anche uno spirito e certo sono un cumulo di storie, di esperienze e di sentimenti, di pensieri ed emozioni che con la mia malattia hanno probabilmente avuto un sacco a che fare! Nessuno sembrava volerne o poterne tenere conto. Neppure nella terapia. Quel che veniva attaccato era “il” cancro, un cancro ben descritto nei manuali, con le sue statistiche di incidenza e di sopravvivenza, il cancro che può essere di tutti. Ma non il “mio”! L’approccio scientifico, razionale che avevo scelto faceva sì, che il mio problema di salute fosse più o meno quello di un’automobile guasta che, assolutamente indifferente alla prospettiva di essere rottamata o accomodata, viene affidata ad un meccanico, e non il problema di una persona che, coscientemente, con tutta la sua volontà, intende essere riparata e rimessa in marcia.

A me come persona, infatti i bravi medici-aggiustatori chiedevano poco o nulla. Bastava che il mio corpo fosse presente agli appuntamenti che loro gli fissavano per sottoporlo ai vari “trattamenti”.

 

“Malattia fa pensare al male e non è giusto; la parola inglese disease, disagio, è molto più adatta. Il corpo ha un disagio, i sintomi di quel disagio ci segnalano che il corpo è impegnato in uno sforzo per integrarlo. Il nostro compito: del medico ma anche del paziente, è di sostenere il corpo in quello sforzo.”

 

“Un altro giro di giostra”, Tiziani Terzani

 


LA MEDICINA COMPLEMENTARE: TRADIZIONE O AVANGUARDIA

SOMMARIO

1. COS’E LA MEDICINA TRADIZIONALE………………………………….5

1.1 Situazione mondiale attuale………………………………………….……………5

1.2 Regolamentazione della medicina tradizionale…………………………………7

1.3 L’importanza economica della mt………………………………………………..8

1.4 Come si sta attivando l’oms…………………………………………….…………9

1.5 I cambiamenti futuri e le priorita’……………………………………………….10

2. LE ORIGINI DELL’ASSISTENZA……………………………………..….18

2.1 La cura degli infermi tra le popolazioni primitive……………………..…..20

3. LE MEDICINE TRADIZIONALI NEL MONDO…………….…………….15

3.1 Antropologia medica…………………………………………..………….15

3.2 Antropologia medica ed Etnomedicina…………………………………15

4. LA MEDICINA TRADIZIONALE INDIANA……………………………………16

4.1 L’Ayurveda…………………………………………………..…………….17

4.2 Siddha………………………………………………………………………21

4.3 Unani…………………………………………………………………….…21

4.4 Yoga………………………………………………………………………..23

4.5 La medicina Indiana applicazioni oggi……………………………..…24

5. LA MEDICINA TRADIZIONALE CINESE……………………….…………..

6. LA MEDICINA TRADIZIONALE TIBETANA……………………………..….

7. LA MEDICINA TRADIZIONALE MEDITERRANEA………………….……

8. LA MEDICINA COMPLEMENTARE MODERNA……………………………

8.1 Watsu……..……………………………………………………………….

8.2 Il Parto in acqua….………………………………………………………

8.3 Biofeedback……………………………………………………………….

8.4 Danza terapia………………………………………………………………

8.5 Musicoterapia…….………………………………………………………

8.6 Arte terapia………..………………………………………………………

8.7 Pet – terapia…..………………………………………………………….

8.8 Medicina narrativa…..…………………………………………………

8.9 Chiropratica……………………………………………………………….

8.10 Osteopatia……………………………………………………………..

8.11 Clown terapia……………………………………………………………

8.12 Yoga della risata….

9. STORIA NATURALE DEI TERAPEUTICI BOTANICI…………………………

9.1 Prodotti naturali e scoperta dei farmaci………………………………

9.2 Attuali categorie dei prodotti botanici negli Stati Uniti……………

9..3 Coltivazione delle piante e metaboliti secondari……………………

 

10. IMMUNOLOGIA E FITOTERAPIA…………………………………………….

10.1.1 La PNEI (Psico – Neuro – Endocrino – Immunologia)…………

10.1.2 Le basi fisio-patologiche dello stress………………………………

10.1.3 Alcuni aspetti dei disturbi dell’umore……………………………..

10.1.4 Terapie farmacologiche e psicoanalitiche……………………….

10.1.5 Alcune tecniche alternative alla terapia farmacologica…………..

10.1.6 Integrazione nutrizionale……………………………………………..

10.1.7 Fitoterapici rilassanti per il sistema nervoso……………………..

10.2.1 Piante adatto gene……………………………………………………

10.3.1 Nutrienti e fitoterapici nel sistema immunitario…………………

10.4.1 Fitoterapia…………………………………………………………….

 

CONCLUSIONI

RINGRAZIAMENTI

BIBLIOGRAFIA
1. COS’E LA MEDICINA TRADIZIONALE

La medicina tradizionale ha una lunga storia. Essa è il risultato finale delle conoscenze, delle pratica e delle competenze acquisite nel corso della storia basate sulle teorie, credenze e esperienze proprie di ogni popolazione usate per il mantenimento della salute, la prevenzione, la diagnosi, il miglioramento o il trattamento delle malattie fisiche e mentali.

Le terapie utilizzate dalla medicina tradizionale comprendo l’uso di preparati farmacologici e non farmacologici e comprendono:

v Erbe medicinali – usate interamente, parzialmente o combinate con altre piante.

v Derivati animali

v Minerali

v Agopuntura

v Terapie Manuali: Massaggi manuali, Coppettazione, Shiatsu,

v Esercizio fisico e mentale: Qi gong, TaijiQuan, Yoga, Meditazione

v Terapie Spirituali: Rei Ki,

Negli Stati dove è maggiormente utilizzata la medicina allopatica o convenzionale e dove la MT non è stata incorporata nel SSN questa viene indicata anche con i termini “medicina alternativa, complementare o non convenzionale”.

1.1 Situazione mondiale attuale

Nei paesi in via di sviluppo il 70-95% dei cittadini utilizzano la MT per rispondere ai principali bisogni di salute, specialmente in Asia, Africa, America Latina e Medio Oriente.

In alcuni paesi industrializzati l’uso della MT è ugualmente significativo e parliamo di Canada, Francia, Germania, Italia dove il 70-90% della popolazione ha usato regolarmente la MT. Questo non stupisce se pensiamo che fino alla scoperta della penicillina nel 1943 e alla nascita quindi della medicina moderna, la medicina tradizionale era l’unica medicina utilizzata.

 In Cina, per esempio, la MT ha sempre svolto un ruolo fondamentale ed è stata utilizzata efficacemente per ben 2500 anni tanto che è ancora correntemente utilizzata e regolamentata dal SSN da seguire parallelamente l’uso della medicina moderna.

Si stima infatti che ben il 25% di tutte le medicine moderne sono state realizzate basandosi sulle esperienze e sui prodotti già ben conosciuti e sperimentati della medicina tradizionale.

Questa percentuale sale al 60% quando parliamo di antitumorali e antimicrobici. Per esempio nel 1971 esperimenti di laboratorio hanno dimostrato l’efficacia di un estratto dell’Artemisia Annua contro il Plasmodium berghei causa della malaria. Questa scoperta rivoluzionò il trattamento della malaria nel mondo nonostante una regione africana utilizzasse questo rimedio da secoli.

Questo ci dimostra che l’uso nei secoli di questi rimedi nelle popolazioni è garanzia di efficacia e sicurezza ma che è necessario studiarne le proprietà e gli effetti per poter diffondere queste conoscenze a livello mondiale e assicurare l’uniformità dei preparati, l’efficacia e la sicurezza.

Gli usi più comuni della MT prevedono il trattamento delle patologie gastro-intestinali, anemia falciforme, ipertensione, ipercolesterolemia, mal di testa, insonnia, diarrea, infezioni, bronchite, diabete,  gastrite, orticaria e menopausa.  La MT viene però utilizzata anche per patologie più complesse come la malaria dove il 60% dei casi febbrili nei bambini vengono curati a casa con erbe medicinali. Due terzi dei pazienti affetti da HIV/AIDS nei paesi in via di sviluppo tratta le infezioni opportunistiche e altri sintomi con la MT. In Brasile l’89% dei pazienti oncologici usa la MT.

Questa crescita esponenziale nell’uso della medicina tradizionale sia nei paesi in via di sviluppo che in quelli industrializzati ci fa capire che è cambiato qualcosa nella domanda di mercato forse per un aumentata conoscenza e fiducia nella MT  da parte dei cittadini e forse per il bisogno da parte di essi di personalizzare il modo di curarsi.

Ed è per questo che l’OMS da qualche anno ha deciso di sottolineare l’importanza della MT  favorendo un suo sviluppo uniforme nel territorio e una regolamentazione mondiale che ne garantisca la sicurezza  e l’efficacia.

1.2 Regolamentazione della medicina tradizionale

La MT è regolamentata diversamente in ogni Stato e i prodotti possono essere venduti con prescrizione medica, senza prescrizione ma su consiglio del medico, come medicinali di auto medicazione, rimedi casalinghi, integratori alimentari, alimenti dietetici e cosi via.

In questa situazione ogni prodotto è sottoposto a legislazioni diverse in base al territorio dove viene venduto.  Questo non permette quindi una unificazione globale dei processi di produzione e vendita controllabili dall’OMS e altresì non permette una stima economica della MT.

                        Il comune Aglio (Allium Sativum) è un ottimo esempio della complicata regolamentazione riguardo la MT. L’aglio è mangiato come cibo o spezia in tutto il mondo ma viene anche usato per i suoi benefici come la capacità di ridurre l’ipercolesterolemia e inibire alcuni processi oncologici. Solo in Europa è considerato come cibo, supplemento erboristico, preparato farmaceutico e prodotto erboristico. Non può essere però considerato integratore alimentare in quanto per l’Unione Europea questa classificazione è riservata solo a vitamine e minerali. In USA invece è considerato solo come integratore alimentare e cibo. In Bangladesh è venduto come prodotto fitoterapico, in Nepal come “alimento funzionale” e ancora diversamente in Brasile.

Questa grande varietà di termini contribuisce a complicare la regolamentazione della medicina tradizionale e la quantificazione del ruolo economico internazionale che la MT riveste.

Più di 120 Stati membri dell’OMS richiesero che l’OMS stessa provvedesse a creare un database e una rete condivisibile di informazioni riguardo la regolamentazione della Medicina Tradizionale. Nel 2006, infatti, venne creato l’IRCH International Regulatory Cooperation for herbal Medicine coordinato dall’OMS. Lo scopo dell’ IRCH è quello di proteggere e promuovere la salute pubblica e la sicurezza attraverso la regolamentazione delle erbe medicinali.  Attualmente 22 Stati sono membri dell’IRCH.

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1.3 L’importanza economica della MT

Come risulta dalla discussione precedente è difficile fare una stima precisa del mercato economico della MT  ma è evidente l’espansione dei suoi prodotti nell’ultima decade, con una crescita nella domanda, nella produzione e nella vendita.  Negli ultimi anni infatti la crescita è stata del 5 -8% l’anno.

In Cina le preparazioni medicinali costituiscono il 30-50% del consumo totale di medicinali che corrispondono ad un guadagno di 10 miliardi di Euro solo nel 2005 (28% in più rispetto all’anno precedente).

In Giappone la medicina tradizionale, chiamata Kampo, ha registrato nel 2006 più di 761 miliardi di Euro.

L’Australia nello stesso anno ha speso 1,41 biliardi di Euro in erbe medicinali.

In UK nel 2007 i guadagni sono stati di 175 milioni Euro mentre in Brasile di 121 milioni di Euro.

In Europa il valore delle vendite nel 2003 era stimato intorno ai 3 miliardi di Euro senza considerare l’ovvia sottostima data dalla mancanza di un registro standardizzato e i valori riferiti prendono in considerazioni solo i prodotti di natura vegetale.

1.4 Come si sta attivando l’OMS

L’impatto della MT sia nel campo economico che della salute ha comportato un aumento della richiesta pubblica e quindi un aumento delle responsabilità nel mercato e nella produzione. I consumatori vogliono sapere che il prodotto che acquistano sai efficace e sicuro e che corrisponda a dei criteri di accettabilità. Questo ha portato ad un maggiore interesse da parte delle autorità nel campo della salute riguardo la ricerca, la regolamentazione e il commercio internazionale dei prodotti della MT. A questo scopo l’OMS ha redatto diversi documenti atti ad assistere i governi nazionali, che comprendolo linee guida per i metodi di ricerca e valutazione, per le tecniche di agricoltura e conservazione (GACP) e per le tecniche di produzione (GMP) e sul ruolo del farmacista nella MT. GACP assicura che i materiali selezionati corrispondano ai criteri di idoneità e qualità mentre le GMP provvedono a guidare il produttore durante il processo di produzione dei materiali fino al prodotto finito.

Alcuni Uffici Regionali dell’OMS, come quelli in Africa, nelle regioni Sud-Est Asiatiche e mediterranee hanno prodotto a loro volta delle linee guida regionali più dettagliate per il loro territorio per affinare la registrazione e regolamentazione.

La strategia dell’OMS  è sempre in continuo aggiornamento tanto che nel 2009 si culminò con il World Health Assembly Resolution on Traditional Medicine per spingere i governi a rispettare, preservare e comunicare ampiamente la conoscenza della MT formulando politiche e regolamenti per promuoverne un uso appropriato, sicuro ed efficiente; per favorire uno sviluppo della MT che sia basato sulla ricerca e sull’innovazione e per spingere i governi a considerare la MT parte del loro sistema sanitario nazionale.

La WHA sollecitò anche gli stati membri a cooperare tra loro condividendo le conoscenze nazionali tramite la comunicazione tra i professionisti della medicina allopatica e quelli della medicina tradizionale.

1.5 I cambiamenti futuri e le priorità

L’idea che i prodotti della medicina tradizionale provengono da fonti naturali e sono quindi completamente sicuri è assolutamente e pericolosamente falsa. Non tutto ciò che è naturale è privo di tossicità. I prodotti della MT devono essere usati giudiziosamente e secondo le prescrizioni proprio come qualsiasi altro medicinale e considerando le interazioni erba-erba e erba-farmaco. I rischi sono comunque relativamente pochi usando correttamente i prodotti naturali.  Per questo è importante l’informazione ed educazione sanitaria da parte dei consumatori. Uno studio incrociato condotto in Australia su dei consumatori della MT è risultato che poco meno della metà (46,6%) non erano nemmeno a conoscenza di potenziali rischi associati alle interazioni dei prodotti che stavano assumendo.

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Ad esempio l’uso del Ginkgo Biloba come stimolatore psico-fisico, della concentrazione e della memoria non può essere usato in associazione con anticoagulanti o antiaggreganti piastrinici, in prossimità di interventi chirurgici e in pazienti con rischio di sanguinamenti in quanto ne potenzierebbe drasticamente gli effetti con il rischio di emorragie.

Questo prodotto nonostante le sue proprietà stimolatrici e gli evidenti effetti collaterali viene venduto come integratore alimentare e non è quindi sottoposto ad una fitovigilanza.

Sono stati pubblicati nel dettaglio circa 20 casi di eventi avversi emorragici associati a Ginkgo biloba: 8 emorragie cerebrali, 4 emorragie oculari e diversi casi di sanguinamento postoperatorio.

In alcuni casi è stato necessario ricorrere ad intervento chirurgico per rimuovere l’ematoma o bloccare il sanguinamento ed in un caso l’emorragia cerebrale è stata fatale. Solo in 3 casi è stato riportato il tempo di sanguinamento, che in tutti i casi è risultato ridotto alla sospensione del Ginkgo biloba e aumentato alla risomministrazione dell’estratto. Circa 1/3 di tutti i pazienti assumeva anche altri farmaci che potenzialmente possono causare emorragia o interagire con il Ginkgo biloba: anticoagulanti (warfarin), antiaggreganti piastrinici (aspirina) e FANS (ibuprofene). Purtroppo, i report sono incompleti: la composizione dell’estratto utilizzato non è specificata in più della metà dei casi, in molti casi non è specificata la durata del trattamento o l’esito della sospensione del Ginkgo biloba dopo l’evento emorragico ed ancora, in molti casi, non è stato valutato lo stato di coagulazione. Un altro studio ha osservato, su 6 volontari sani, un effetto antiaggregante (attraverso l’inibizione del fattore di attivazione piastrinico, PAF), di un mix di 3 ginkgolidi alla dose di 80 mg e 120 mg (la dose giornaliera di ginkgolide è inferiore ai 4 mg).

Ancora, un piccolo studio placebo controllato, condotto su 12 volontari sani, durato 3 mesi, trova un ridotto effetto inibitorio di un estratto standardizzato di 120 mg, sulla sintesi del fattore di coagulazione piastrinico (trombossano A2). Tuttavia, un trial placebo controllato in doppio cieco, condotto su 32 volontari sani, non trova differenze statisticamente significative tra 3 dosi di estratto standardizzati di Ginkgo biloba (120 mg, 240 mg e 480 mg/die) sullo stato di coagulazione e sulla aggregazione piastrinica dopo 14 giorni di trattamento. Un altro trial placebo controllato in doppio cieco, condotto su 50 giovani volontari sani, non trova differenze statisticamente significative tra un estratto standardizzato di Ginkgo biloba 240 mg/die (una dose tripla rispetto alla usuale dose giornaliera) e placebo sullo stato di coagulazione e sulla aggregazione piastrinica dopo 7 giorni di trattamento .

I casi di emorragia riportati, in aggiunta ai noti effetti antiaggreganti di alcuni estratti standardizzati di Ginkgo biloba, richiedono prudenza nell’uso di tali prodotti.

Un prodotto dietetico, per essere indicato come adatto ad una nutrizione particolare, deve essere autorizzato dal Ministero della Salute; al contrario, un integratore alimentare deve essere solo notificato, cioè la sua etichetta deve essere inviata al Ministero della Salute per la verifica delle indicazioni di destinazione ed uso, in funzione della composizione. Il controllo viene effettuato a posteriori, cioè dopo l’immissione in commercio, e qualora l’etichetta presenti irregolarità, il Ministero può disporre il ritiro del prodotto. Per i prodotti vitaminizzati si controlla che il tenore in vitamine sia conforme ai livelli raccomandati di assunzione giornaliera. Nel caso del Gingko, non sono previste indicazioni per la “nutrizione particolare”, e non essendo un nutriente non esiste un livello raccomandato di assunzione giornaliera. Così, in questo caso, il Ministero non valuta la qualità della droga o il suo dosaggio, ma si limita a verificare il tenore delle vitamine aggiunte come eccipienti attivi alla sua formulazione. Dunque, il fatto che un prodotto “a base di Ginkgo” venga notificato, non implica particolari garanzie sul contenuto di sostanze attive caratteristiche della droga.

La maggior parte però degli effetti avversi associati all’uso dei prodotti della MT sono estrinseci al prodotto stesso e sono riscontrabili nell’errato riconoscimento della pianta, nelle tecniche di produzione, nella mancanza di processi standardizzati nella produzione, nella contaminazione del prodotto, nella sostituzione o incorretta preparazione del dosaggio. In aggiunta a ciò dobbiamo anche considerare che i prodotti della MT risentono anche dei fattori ambientali in cui crescono e sviluppano quali la luce, la temperatura, la qualità del suolo, il periodo e tempo di raccolta e l’età della pianta. Con tutti questi fattori è già improbabile un armonioso processo di produzione, figuriamoci il doverli anche testare e controllare. Per questo è di fondamentale importanza la ricerca della sicurezza e dell’efficacia come primo passo verso un continuo e progressivo sviluppo della MT. Ogni singolo prodotto può  contenere moltissime erbe differenti e centinaia di costituenti chimici, anche se in concentrazioni minime, tutto ciò rende ancora più difficili e costosi i controlli chimici di laboratorio. Spesso la combinazione di più principi attivi è alla base dell’efficacia terapeutica del prodotto ma questo alto numero di componenti e le molteplici interazioni da considerare rendono il suo studio impraticabile per il tempo che richiederebbe.

Il rapido sviluppo della Medicina Allopatica o Convenzionale infatti si deve anche ai suoi prodotti farmaceutici che contengono principalmente un solo principio attivo e sono quindi più pratici da formulare e studiare; nonostante questi richiedano comunque un’alta spesa, il costo per lo studio della MT richiederebbe un costo ancora maggiore. Nel caso dei farmaci sintetici della Medicina Convenzionale, i soldi spesi in ricerca e sviluppo sono presto recuperati nel momento in cui il prodotto viene brevettato e messo in commercio.

Le piante, tuttavia, non possono essere “brevettate” nel senso convenzionale del termine, non esistono diritti per i proprietari riguardo un fiore o una pianta perciò non c’è modo di impedire ad altre persone o aziende di ottenere lo stesso prodotto finito. In pratica vuol dire che la spesa per analizzare e standardizzare uno specifico prodotto della MT non può essere recuperato tramite la sua vendita. Gli investitori sono restii a rischiare dove è ovvio che la possibilità di un ritorno economico è limitata o persino nulla.

Alla luce di ciò è evidente che per assicurare la qualità, l’efficacia e lo sviluppo della MT è necessario adottare degli standard internazionali, e non privati, che permettano l’utilizzo soddisfacente da parte dei consumatori ed un commercio sicuro da parte dei produttori.

Per assicurare quindi questa qualità, gli obiettivi sono:

v Lo sviluppo di criteri standard per un identificazione sicura ed inequivocabile dei costituenti del prodotto finito (non necessariamente la composizione chimica di ognuno dei componenti)

v La documentazione sugli effetti dati dalla combinazione dei costituenti

v Standardizzare la coltivazione, la raccolta e il trattamento  della pianta

v Stabilire delle  indicazioni base per il controllo qualità e verifica della sicurezza

v Creazione o espansione (dove già presente) di un sistema di vigilanza post-vendita per la valutazione della potenziale tossicità e le interazioni pianta-pianta e pianta-farmaco.

Per fare ciò è necessario che ogni Stato formuli degli standard nazionali, delle politiche e dei regolamenti che governino la produzione e l’utilizzo della Medicina Tradizionale all’interno del paese. E’ necessario promuovere e mantenere una buon sistema tecnico tramite un adeguata formazione dei produttori e dei professionisti. Già molte nazioni si sono mosse rapidamente verso la creazione di politiche riguardanti la MT, i meccanismi di condivisione delle informazioni e delle esperienze acquisite, come previsto da specifiche linee guida, che dovrebbero presto facilitare questo processo di sviluppo del mercato e provvedere a creare degli elevati standard internazionali.

Andando avanti, ci sono molte cose che possono ancora essere fatte. Come riconoscere che tutte le MT devo essere soggette ad una valutazione della sicurezza, dell’efficacia terapeutica, della qualità, controllo e farmacovigilanza e secondo i criteri prescritti dovremmo, nel condurre tale valutazione, riconoscere lo sviluppo storico dei singoli prodotti.

Dovremmo considerare in primo luogo i metodi per la verifica dell’efficacia di un determinato prodotto e cioè:

v Modi d’impiego nel tempo

v Documentazione delle conoscenze attuali e delle nuove scoperte a riguardo

v I Trial clinici sull’efficacia e sicurezza

Nonostante gli studi di laboratorio standardizzati siano carenti per molte medicine tradizionali in realtà esiste una lunga storia di osservazioni, test sul campo e trial clinici sull’uomo.

La storia secolare dell’uso di questi prodotti e dell’apparente assenza di effetti avversi deve essere assolutamente presa in considerazione in quanto rappresenta di per se una prova di efficacia e sicurezza.

Per esempio la legislazione del 2004 dell’UE consentì la registrazione delle medicine tradizionali se, tra gli altri criteri, queste presentassero un numero sufficiente di dati che dimostrava  che l’uso comune era accettabilmente sicuro, che gli effetti terapeutici erano plausibili e che il prodotto era stato in uso negli ultimi 30 anni, di cui 15 anni all’interno di stati membri dell’UE.

Mentre tutti questi sviluppi proseguono è importante preservare la memoria storica in associazione alle nuove scoperte scientifiche. Questo potrà avvenire attraverso la creazione di un database mondiale per le informazioni riguardanti la MT. Questo consoliderà le ricerche attuali per meglio determinare i bisogni prioritari nell’immediato futuro. Questo database dovrebbe inoltre includere la documentazione delle conoscenze dei guaritori tradizionali rispettando sempre i diritti di proprietà dei preparati individuali.

Questi cambiamenti, anche se intimidiscono, non sono insormontabili.

Nonostante lo sviluppo delle MT richieda ancora molti cambiamenti, l’enorme impatto economico di questi prodotti e la travolgente richiesta pubblica assicurerà sicuramente un’attenzione particolare a riguardo.

2. LE ORIGINI DELL’ASSISTENZA

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   Nell’universo variegato della pratica medica le donne hanno sempre svolto un ruolo di primo piano, costituendo una vera e propria “rete sanitaria” piuttosto fitta, in tutte le epoche e in tutti i luoghi. Questa capacità tipicamente femminile di occuparsi degli altri, di prestare loro cure ed assistenza, ha coinvolto nei secoli donne di tutti i generi, dalle contadine alle religiose, dalle nobili alle scienziate. In tutte le tradizioni e le culture la storia dell’assistenza nasce con le donne e da loro passa poi agli uomini. E’ come se una sorta di archetipo del “curare” e del “prendersi cura”, vedesse la luce in un ambito matriarcale per poi svilupparsi in quello patriarcale. Così è anche per l’ontogenesi dell’essere umano che vive, è nutrito e curato per nove mesi e per altri ancora da un utero e da un corpo femminile, prima di entrare in contatto con una figura maschile.

Da sempre infatti è la donna che si è occupata dell’assistenza: come madre nei confronti dei propri figli, come moglie nei confronti della famiglia, come infermiera nei confronti della comunità. Concretamente, da sempre, le donne hanno fatto propria la tendenza ad alleviare le sofferenze, a nutrire il corpo e l’anima con tutto quanto la natura offre. Sono sempre state loro a conoscere le erbe, le pietre, a mescolare gli elementi per farne medicamenti validissimi per centinaia di anni prima che nascesse la scienza medica. Spesso alcune di loro hanno rischiato la vita pur di portare assistenza agli altri, molte sono morte (sante e streghe) nel compimento della loro opera. Il patrimonio di queste donne era immenso; la conoscenza che avevano delle erbe, la raccolta e il loro utilizzo, andava di pari passo con l’osservazione dei pianeti, con i movimenti della luna e delle stagioni, con il ciclo della vita. Un patrimonio culturale di cui qualcosa è arrivato fino a noi e che ancora qualche donna, nel silenzio, contribuisce a tramandare. L’assistenza ha avuto, in tutte le sue forme, una radice comune: la saggezza popolare caratterizzata dalla profonda conoscenza della natura e dei suoi cicli e dalla corretta interpretazione di segni e sintomi ancor prima che questi fossero analizzati e spiegati dal sapere dotto e accademico. Occorre indagare l’aspetto antropologico della professione infermieristica, spesso poco considerato o sottovalutato, riportare alla luce verità spesso taciute, ciò che è rimasto di una tradizione tramandata il più delle volte oralmente, da madre a figlia e che ancora oggi sopravvive ai progressi della medicina, della scienza e della società in generale. Il sapere di queste donne infatti, siano esse nobili o popolane, ha come caratteristica comune la segretezza e si sottrae per secoli alla diffusione e alla commercializzazione, avvalendosi della sola oralità, gestita in un rapporto diretto ed individuale. La scrittura, per chi la conosceva, era usata per memoria privata e non a scopo comunicativo e le conoscenze venivano lasciate in eredità in un ambito familiare e circoscritto che ha sempre favorito la linea femminile.

L’evoluzione della professione infermieristica, con il riconoscimento dell’autonomia professionale e del percorso universitario, ha raggiunto final-mente l’importanza che ha sempre meritato, ma non bisogna prescindere quello che sta alla base dell’essere una helping profession: l’aspetto storico, simbolico e arcaico che ci ha condotto fino a qui.

E’ importante indagarne le più profonde radici e ripercorrerne il travagliato cammino, per potersi migliorare continuamente e per comprendere non solo il lato tecnico e teorico di una professione tanto difficile e complessa, ma soprattutto quello umano, quello che ci fa affrontare ogni giorno persone diverse, con culture e conoscenze differenti dalle nostre.

2.1 La cura degli infermi tra le popolazioni primitive

Con l’incombere delle malattie, l’uomo primitivo dovette presto imparare a proteggersi e a curarsi; in questo periodo storico, l’uomo, vivendo in stretto contatto con la natura, si muoveva senza paura nel regno animale. Cosi aveva modo di osservare ed apprendere con prontezza il comportamento degli animali malati. Anch’essi cercavano di alleviare il dolore e di rimuovere la causa dell’infezione: si pulivano le ferite leccandosi, mangiando erbe, foglie ed altre piante che agivano come emetici o purgativi; immergevano le ferite infiammate nell’acqua e ricorrevano anche ad altri espedienti purché fossero di giovamento alla loro salute.

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Ovviamente, non era possibile per l’uomo primitivo trovare un rimedio ad ogni malattia semplicemente osservando ma era capace di scoprire solo le circostanze più evidenti che portavano alla malattia.

Ma istintivamente l’uomo era consapevole dell’esistenza di altri fattori che causavano le malattie ed iniziò così a ricercare spiegazioni che gli vennero suggerite dallo stretto contatto con la natura e con le altre forme di vita alle quali attribuiva le stesse qualità che egli trovava dentro se stesso. Cosi gli elementi della natura – rocce, fiume, alberi, montagne, il vento – vivi o inanimati che fossero, possedevano uno spirito. In questo modo l’uomo spiegò i fenomeni naturali, le calamità e le malattie. Questa credenza animistica schiuse gli occhi dell’uomo ad un universo ben più grandioso, quello dell’immaginazione.

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   Credere agli spiriti, del bene o del male, influenzò profondamente lo sviluppo delle pratiche collegate alle terapie. L’occulto e la superstizione divennero strettamente connessi all’eziologia delle malattie e poiché l’uomo viveva in due mondi – il visibile e l’invisibile – le tecniche empiriche e le pratiche occulte erano spesso mescolate insieme e l’uso della magia era ricorrente. Poiché la causa delle malattie veniva attribuita agli spiriti del male si cercava di ottenere la guarigione rivolgendosi agli spiriti stessi; di conseguenza vennero creati rituali tribali che comprendevano formule magiche e infusi con piante velenose per ”disgustare” e quindi “scacciare” lo spirito malvagio che alloggiava il corpo del paziente. L’espulsione poteva avvenire attraverso il tratto intestinale o attraverso la bocca per cui si sviluppò la conoscenza di piante purganti o emetiche. Gli espedienti magici divennero col tempo così complessi da non poter essere compresi da tutti i membri della tribù, si richiese così una esperienza relegata alle persone con particolare intuito o con capacità di entrare in contatto con gli spiriti. Questi uomini e donne acquisivano questa facoltà dopo un lungo periodo iniziatico. Con l’andar del tempo questi “stregoni” o “sciamani” divennero i custodi di conoscenze esoteriche e fitoterapiche. Grazie ai loro poteri occuparono una posizione di prestigio all’interno della tribù da essere considerati “persone sacre”. I guaritori divennero autorità nel campo della medicina tradizionale della propria tribù nonostante essa sia una unione di magia, religione e pratiche naturalistiche. Quando la casta degli stregoni si ampliò, si unì ad essa una classe di praticanti, principalmente le donne della tribù, che somministravano le cure, accertavano la qualità delle medicine da usare, perfezionavano la propria capacità di medicare le ferite ed imparavano a ridurre la temperatura febbrile. Furono queste donne a scoprire l’esistenza di erbe mediche e le prime a sperimentare materialmente le pozioni che usavano come medicine. E’ molto probabile che le donne più anziane ed esperte della tribù siano state i prototipi delle cosiddette streghe. Queste donne che conoscevano cosi bene tutti i segreti delle cure ed uscivano a qualsiasi ora per procurarsi le erbe mediche, divennero punti di riferimento importante per i malati nel corso della preistoria. Con l’andare del tempo, forse come risultato di superstizioni, a queste donne sagge, vennero attribuiti poteri misteriosi che potevano essere sia benefici che malefici. Alla fine questa credenza portò alla persecuzione di quelle che furono forse le prime rivali degli stregoni. Gli individui che prestavano l’assistenza, seppure rudimentale, variavano probabilmente secondo le tradizioni di ogni gruppo o tribù. Comunque queste mansioni furono innanzitutto compito di madri e di mogli. Era la naturale conseguenza della divisione del lavoro: gli uomini andavano a caccia per procurare il cibo e si occupavano della protezione della tribù; le donne provvedevano ai figli ed in un secondo tempo si dedicarono alle persone anziane, malate, ferite o comunque inabili.

Con il progredire della conoscenza anche altri individui si specializzarono in aree specifiche dell’attività medica.

Le società primitive gettarono le prime basi dell’igiene, della sanità e della salute pubblica, così come quelle della medicina, della chirurgia, della psichiatria, dell’ostetricia, dell’infermieristica e di altre branche dell’arte del curare. Il ruolo dell’infermiera come madre, il concetto di assistenza agli infermi come occupazione prettamente femminile e l’ampliamento di questo concetto sino a comprendervi tutti quelli che avevano bisogno dell’assistenza divennero parti sociali dell’attività. Ultima nacque e si consolidò l’interrelazione, o la distinzione, tra il ruolo del professionista medico e quello del professionista del “nursing”.

3. LE MEDICINE TRADIZIONALI NEL MONDO

 

3.1 Antropologia Medica

L’antropologia medica si occupa dell’impatto del sistema medico sul corpo e la psiche individuali, del rapporto tra guaritore e malato, della dimensione sociale e antropologica della salute, della malattia e della cura e di come differenti culture abbiano elaborato differenti corpora di pratiche, credenze e conoscenze intorno ai problemi esistenziali collegati alle tematiche della salute, della malattia e della cura. Si occupa, in particolare, anche dei vari approcci al problema proposti dalle medicine non europee o comunque non attinenti alla biomedicina. L’interesse non è quindi rivolto solo all’analisi delle diversità attraverso cui, secondo i luoghi, si declina l’approccio al problema salute – malattia – cura – guarigione, ma anche allo studio dei processi sociali e delle rappresentazioni simboliche con cui tali problematiche sono incorporate nei sistemi cognitivi.

Essa utilizza i metodi dell’antropologia e delle scienze sociali per affrontare le questioni della salute e della malattia, della guarigione e dei sistemi di cura. Gli specialisti di questa disciplina sono al tempo stesso antropologi o addetti alle cure (infermieri, medici, psicologi) che hanno ricevuto, in via secondaria, una formazione antropologica.

3.2 Antropologia medica e Etnomedicina

Si usa il termine etnomedicina per designare una pratica disciplinare che si occupa, su un terreno marcatamente etnologico, di studiare e annotare i diversi sistemi di approccio locale al problema della malattia, della cura e della guarigione, soprattutto con riferimento ai grandi sistemi elaborati dalle tradizioni culturali della medicina cinese e di quella indiana.

Una minuziosa analisi etnologica delle pratiche mediche, su contesti fortemente ridotti, ha dato luogo in passato a una vasta produzione etnografica, spinta fino a livello di trattati focalizzati su dimensioni estremamente circoscritte, come quella dell’etnia o della singola tribù. L’effetto negativo di questa proliferazione è stato il consolidarsi di una riduttiva complementarietà tra medicina tradizionale vs. medicina biologica occidentale, che non permetteva di tenere nel giusto conto l’adattabilità e la non predeterminazione dei comportamenti messi in atto dai malati, inclini, di volta in volta, a optare per approcci differenti, coniugati tra loro in esiti sincretistici. Per questo motivo è fondamentale inserire determinate conoscenze popolari all’interno della società d’appartenenza o perlomeno quando questo sapere viene esportato è bene riadattarlo alla situazione in cui viene inserito.

Le principali MT comprendono:

v Medicine Tradizionali del Sub-continente Indiano: Ayurveda, Siddha, Unani, Yoga;

v Medicina Tradizionale Cinese: Agopuntura, Farmacologia, Moxibustione, Tuina, Coppettazione, Tai-chi/Qigong, Dietetica;

v Medicina Tradizionale Tibetana: Dieta, Agopuntura,  Ku Nye, Moxibustione, Coppettazione, Yoga, Mantra;

v Medicina Tradizionale Mediterranea

v Medicina Complementare Moderna: Watsu, Biofeedback, Pet terapy, Clownterapia, Danzaterapia, Musicoterapia, Aromaterapia, Osteopatia, Omeopatia, Chiropratica, Medicina Antroposofica, Yoga della risata.

4.  LA MEDICINA TRADIZIONALE indiana

Circa 1500 anni prima di Cristo cominciarono ad essere redatti i Veda, testi sacri nei quali si compendia la sapienza induista. L’Ayurveda vede la salute come l’armonia all’interno del corpo, della mente e dello spirito. I due testi più famosi di questo sistema, appartennero alla scuola di Charaka e Sushruta. Secondo la Charaka, né la salute, né la malattia sono predeterminate, e la vita può essere allungata con poco sforzo. D’altra parte la Sushruta comprende la medicina come l’unione di tecniche utili per curare le malattie, proteggere la salute ed allungare la vita.

La medicina indiana si divide in diverse discipline mediche (medicina interna, chirurgia, pediatria) ma essa esige sempre il riconoscimento delle 10 arti indispensabili per la preparazione e la applicazione delle medicine, ovvero:

distillazione, abilità operative, cucina, orticultura, metallurgia, manifattura dello zucchero, farmacia, analisi e separazione dei metalli, composizione dei metalli, preparazione degli alcali.

Alla fine della formazione alla pratica medica, gli studenti vengono iniziati ad una vita di castità, onestà e vegetarianismo. Si sperava dallo studioso che si sarebbe dedicato nel corpo e nell’anima ai malati, che non avrebbe utilizzato alcun paziente a proprio beneficio, che si sarebbe vestito in modo modesto e che avrebbe evitato di darsi al bere, che avrebbe avuto autocontrollo e moderazione nelle parole, e che costantemente si sarebbe sforzato di migliorare le sue conoscenze e le sue abilità tecniche, che sarebbe stato amabile e modesto in casa dell’infermo, prestando massima attenzione al paziente, che non avrebbe diffuso dati sul paziente e la sua famiglia, prestando massima dedizione al paziente. Questi precetti sono molto simili a quelli del Giuramento di Ippocrate.

Si stima che la durata della formazione fosse di circa 7 anni con un esame da superare prima della laurea. Inoltre i vaidyas (medici) effettuavano riunioni periodiche dove ognuno scambiava le proprie esperienze. Tutto questo senza sottovalutare altri rimedi atipici come quelli che provenivano dal popolo delle montagne e foreste, o pastori.

La conoscenza segue il modello cosmico – religioso unificante caratteristico di questa cultura: 360 ossa sono descritte come i giorni dell’anno, e come le pietre che dovrebbero stare sull’altare del sacrificio. Tutto è stato collegato e interconnesso, come nella medicina tradizionale cinese. Venivano anche individuati una serie di elementi che componevano l’universo equilibrato (luce, vento, fuoco, acqua e terra).

Esistono parallelismi anche con l’Ovest: ad esempio la condivisione con la medicina greca della teoria degli umori Dosh: il vento conformava prâna o alito di vita; il  fuoco, la bile (Pitt); e l’ acqua costituiva il muco (Kapha). Le varie combinazioni tra di essi hanno dato origine ai vari tessuti e fluidi del corpo umano e le alterazioni del suo naturale equilibrio hanno dato luogo alla teoria del tridosha (i tre umori) della malattia.

La teoria ha una costruzione sistematica, dove ogni concetto patologico ha il suo posto; le patologie sono considerate essenzialmente umorali: la malattia è praticamente un rapporto anormale fra i tre elementi vento, bile e flemma. L’arte della prognosi è molto evoluta e le prescrizioni hanno come base la dietetica con l’uso di cereali e leguminose; fondamentali sono le regole igieniche severissime: dai lavacri dopo il pasto, alle norme igieniche per la donna, alla cremazione dei morti. La chirurgia è molto evoluta, come d’altronde gli esercizi spirituali e l’attività fisica (Yoga). I libri medici indiani sono enciclopedie preziose e tutto il sapere medico antico è fedelmente conservato: Sushruta è un testo considerato già antico del V secolo ed è tuttora studiato.

4.1 L’Ayurveda

L’ayurveda è la medicina tradizionale utilizzata in India fin dall’antichità, diffusa ancora oggi nel sub-continente più della medicina occidentale. Ayurveda è una parola composta da ayur, “longevità” e veda “conoscenza rivelata”. È un sistema medico molto vasto e complesso che comprendente aspetti di prevenzione, oltre che di cura, che permetterebbero, se applicati rigorosamente, di vivere più a lungo, migliorare la propria salute e rispettare il proprio corpo.

È attualmente annoverata dall’Unione Europea e dalla maggior parte degli Stati membri tra le medicine non convenzionali la cui erogazione è consentita da parte di medici qualificati. Antico e complesso sistema, si è sviluppato nella sua forma attuale attraverso millenni di ricerche e sforzi innovativi. L’ayurveda si occupa da tutti i punti di vista del benessere dell’uomo, nel suo aspetto fisico, psichico e spirituale e si occupa delle patologie tanto quanto dello stato di salute normale. Lo scopo è quello di aiutare i malati a curarsi, e le persone sane a mantenere il proprio benessere e prevenire le malattie.

I principi medicinali utilizzati sono, in genere, minerali, metalli purificati e combinati con acidi fulvici ed erbe, in forma di polveri, pastiglie, infusi ecc.

La maggior parte è di natura fitoterapica, come l’Amalaki (emblica officinalis), il Trikatu, un composto di tre erbe, zenzero, pepe e pippali (piper longum), Haridra (curcuma), ecc. Ogni medicinale ha una specifica modalità di utilizzo, perché agisca alla sua massima efficacia.

I dosha

Secondo l’Ayurveda il corpo fisico è pervaso da tre dosha (energie vitali) in proporzioni diverse. Questi determinano, tramite il loro stato di equilibrio o squilibrio rispetto alla costituzione individuale, lo stato di benessere o malattia dell’individuo. Ogni dosha è composto da due elementi ed ha determinate qualità che li caratterizzano. I tre dosha sono:

Vata

composto da spazio e aria, è il principio del movimento. Legato a tutto ciò che è movimento nel corpo (sistema nervoso, respirazione, circolazione sanguigna). Le sue qualità sono: freddezza, secchezza, leggerezza, mobilità, durezza e fluidità. La tipologia fisica è longilinea e magra.

Le sue sedi principali sono il colon, la cavità pelvica, le ossa, la pelle, le orecchie e le cosce. I disturbi di Vata si manifestano in modo macroscopico in tali aree, soprattutto con accumulo di aria nell’intestino, alterazione della motilità dei visceri (per esempio stitichezza o diarrea, coliche, crampi), fragilità ossea, disordini sessuali, manifestazioni cutanee di disturbi della flora intestinale, ernie inguinali, disturbi dell’udito e della parola. La pelle, i capelli, le feci sono secche; Vata tende a bere e urinare poco; le estremità sono fredde. Ama i cibi aspri, dolci, salati e le bevande calde. Le caratteristiche mentali di Vata sono la facilità di apprendimento unita a debolezza di memoria; la grande irrequietezza intellettuale e fisica, unite a facile stancabilità; ha molto intuito, ma volontà insufficiente per portare a compimento ciò che comprende; è molto brillante, ma si scoraggia facilmente; è emotivamente instabile: talora si mostra eccessivamente sicuro di sé, per divenire successivamente insicuro; malgrado le sue insicurezze esistenziali, sa essere insospettabilmente duro.

Pitta

composto da fuoco e acqua, è il dosha legato alla trasformazione, intesa sia a livello fisico (stomaco) che mentale (elaborazione delle emozioni).

Le sue qualità sono: caldo, leggerezza, sottigliezza, mobilità, nitidezza, morbidezza, levigatezza, chiarezza e fluidità. Le sue sedi principali stomaco, l’intestino tenue, le ghiandole sudoripare, il sangue, i tessuti adiposi, la tiroide, il fegato e gli occhi. Pitta possiede una particolare affinità per i processi di trasformazione, che avvengono a livello epatico; del fegato conserva la qualità mentale del coraggio (l’alterazione del coraggio è la collera), unita alla grande capacità di intraprendenza; sono anche degli ottimi oratori, forse eccessivamente irruenti ed aggressivi. La corporatura è media, la carnagione tende ad essere scura o rossa. I capelli sono sottili e vi è tendenza ad un incanutimento precoce. I tipi Pitta hanno molto appetito, ma tendono all’ulcera dello stomaco e del duodeno, per eccesso di acidità dei succhi gastrici: per il loro temperamento coraggioso, ma collerico, se la prendono eccessivamente per i torti subiti e possono essere esasperatamente polemici; inoltre ambiscono a riuscire ad ogni costo e sono perfezionisti; Amano i gusti dolci ed amari e le bevande fredde. La temperatura corporea è più calda delle altre tipologie; le estremità sono calde, a meno che il tipo Pitta non sia ammalato o debilitato; vi è tendenza all’ipertiroidismo e all’ipertensione arteriosa; il sonno è breve, ma profondo, a meno che non subentrino disturbi del fegato e delle vie biliari; Il tipo Pitta non ama esporsi eccessivamente al caldo, alla luce solare, mentre resiste molto bene al freddo.

Kapha

composto da acqua e terra, è il dosha legato alla coesione; è proprio dei fluidi corporei, lubrifica e mantiene il corpo solido ed uniforme. È responsabile della saldezza ed elasticità dei tendini, della lubrificazione e del corretto funzionamento delle articolazioni, della elasticità e resistenza alla fatica dei muscoli. Le sue qualità sono: freddezza, umidità, stabilità, morbidezza, levigatezza e densità. Kapha presiede ai muscoli statici come quelli della colonna, cioè controlla l’attività dei muscoli il cui funzionamento garantisce la posizione eretta. Tutti i difetti posturali, come per esempio la scoliosi, dipendono da uno squilibrio di Kapha, così come i difetti di appoggio del piede (es. piattismo, valgismo, varismo). Kapha presiede alla giusta maturazione dei linfociti, ma anche all’attività dei macrofagi nel sangue e nei tessuti, differentemente da Pitta, che presiede invece alla produzione di anticorpi e la cui alterazione è responsabile in gran parte delle malattie allergiche ed autoimmuni. Infine Kapha presiede all’equilibrio dei liquidi nel corpo ed è connesso per questo in modo particolare alla funzione renale, così come Pitta è connesso a quella epatica e Vata al polmone e al grosso intestino. Kapha possiede una corporatura robusta e/o grassa e/o brevilinea, i capelli sono fitti, soffici, ondulati e grassi; tende all’ipotiroidismo; si muove lentamente ed è spesso pigro; ama i cibi piccanti ed amari, la digestione è lenta e tende alla stitichezza. Sul piano mentale, non è intuitivo e duttile come Vata, né esuberante come Pitta, la sua comprensione è lenta; tuttavia la memoria è molto buona ed una volta appreso qualcosa, lo ritiene per tutta la vita. Perciò Kapha è adatto a specializzarsi in un qualsiasi settore, poiché diverrà in tal modo di sicuro affidamento, mentre non è adatto ad attività in cui si richiede capacità di inventiva e duttilità.

I dosha consentono di classificare le tendenze psico-fisiche presenti nel corpo e le disfunzioni che ne possono derivare. Secondo l’ayurveda le patologie nascono quando si vengono a creare degli squilibri nei dosha. L’individuazione degli squilibri in un dosha, corrispondente alla diagnosi, conducono a trovare i rimedi per ristabilirne lo stato di equilibrio individuale e quindi la guarigione.

Le principali cause di squilibrio dei dosha sono tre:

  • il prajna-aparadha, ovvero l’errore dell’intelletto che si concretizza nel ripetere azioni, tenere atteggiamenti che, pur sapendo intrinsecamente sbagliati, vengono perpetuati in nome di desideri o pulsioni materiali;
  • il kala-parinama, ovvero le oscillazioni dei dosha all’interno del giorno, delle stagioni e della vita;
  • l’asatmyendriyartha-samyoga, ovvero l’errato uso dei sensi, intendendo con questo un uso improprio in eccesso o difetto dei sensi.

Per terapie ayurvediche si intendono tutte quelle tecniche volte a riequilibrare i dosha, lavorando quindi sullo stato degli squilibri al fine di ripristinare la salute individuale. Alle diverse sostanze e cibi da assumere, l’ayurveda affianca esercizi differenti secondo lo stato di salute, tipicamente posizioni yoga e tecniche di respirazione profonda.

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4.2 Siddha

La medicina Siddha è un tipo di antica medicina tradizionale indiana. E ‘stata praticata per circa 10.000 anni da parte del popolo Tamil. Molti studiosi insegnano che Siddha sia la più antica forma di medicina conosciuta dall’umanità. Come l’Ayurveda, la Siddha cerca di creare un equilibrio tra i tre dosha: vata, pitta e kapha. Essa si concentra sulla dieta e stile di vita per prevenire e curare le malattie. Si tratta di un approccio spirituale e fisico per la salute, confermando la convinzione che un sano spirito sia collegato ad un corpo sano. I medici Siddha moderni possono ricevere una formazione professionale in molte università indiane, ma in genere sono anche tenuti ad essere leader spirituali, infatti molti si sforzano di vivere una vita spirituale onesta ed a rispettare il prossimo e la Terra.  La medicina Siddha crede che il corpo umano sia composto da sette elementi (plasma, sangue, tessuto adiposo, osso, muscolo, nervo, seme) che devono essere mantenuti in equilibrio affinché il corpo rimanga sano e credono che la malattia sia il risultato di uno sproporzione dei tre dosha. Diversi fattori potrebbero interferire con l’armonia tra cui la dieta, l’ambiente, l’attività fisica o lo stress. Quando la malattia si sospetta, un medico Siddha osserverà otto parti del corpo: la lingua, colore della pelle, voce, occhi, tatto, feci, urina e i riflessi. Esso potrebbe raccomandare diversi tipi di trattamento, quando una malattia viene diagnosticata. Potrebbero prescrivere un prodotto a base di erbe, un prodotto di derivazione animale o una medicina inorganica. La Siddha utilizza anche minerali, metalli e prodotti chimici. Insieme con i farmaci, potrebbe raccomandare la ginnastica spirituale yoga, la meditazione o il digiuno come metodo per combattere le malattie.

 

4.3 Unani

Il sistema di medicina Unani e’ praticato nel subcontinente indo-pakistano ma ha avuto origine in Grecia. La tradizione ne attribuisce l’invenzione ad Esculapio, in realtà sembra sia stata sviluppata da Ippocrate (cos 470 – 360 a.c.) considerato come il padre della medicina. Indiscusso il valore dell’opera compiuta da Ippocrate, il quale riuscì ad isolare l’aura di magia e superstizione dalla materia medica, per gettare le fondamenta di quella che è diventata in seguito una scienza, dove le ipotesi vengono sottoposte a metodi sperimentali prima di essere trasformate in teorie scientifiche.

Per la comprensione di questo sistema di medicina occorre prendere come punto di riferimento la dottrina dei quattro umori o teoria umorale di Ippocrate.

“….il corpo dell’uomo contiene sangue (dam), flemma (balgham), bile gialla (safra) e bile nera (sauda):  ….egli gode della più perfetta salute  quando questi elementi sono nella dovuta proporzione tra di loro, sia per forza che per quantità e quando sono perfettamente mescolati. Se uno di questi elementi è in difetto o in eccesso si ha dolore..”

Il sistema di medicina Unani fu sviluppata in seguito da Hakim Ibn Sina conosciuto nel resto del mondo come Avicenna, il quale raggruppò tutta la sua scienza medica nel “Canone della Medicina “, in seguito risentì molto anche delle influenze della medicina indiana.

Accanto agli umori vengono presi in considerazione anche quattro elementi: terra, aria, fuoco ed acqua ciascuno associato a quattro qualità: secco, freddo, caldo e umido. Ogni umore ha la sua qualità corrispondente: il sangue è caldo e umido, la flemma è fredda e umida, la bile gialla è calda e secca mentre la bile nera è fredda e secca. In seguito Galeno sviluppò il concetto che ognuno dei quattro umori fosse associato ad un temperamento particolare: sanguigno, flemmatico, bilioso e malinconico, temperamento che trovava la sua piena manifestazione nell’individuo quando un umore era predominante sugli altri. In base a queste considerazioni, si deduce che lo stato di salute è l’espressione del giusto equilibrio qualitativo e quantitativo degli umori e del temperamento. Le corrispondenze tra gli umori, qualità e temperamenti, vengono ampiamente sfruttate per impostare una corretta terapia farmacologica, in quanto si ritiene che anche i farmaci siano dotati di qualità; una medicina è calda quando interagendo con l’organismo produce un temperamento caldo, per questo motivo, le medicine vengono utilizzate per correggere le patologie nel temperamento del corpo in generale oppure in un organo o sistema corporeo.  Il corpo umano è la perfetta sintesi dell’equilibrio tra il corpo e la psiche. Quando questo equilibrio subisce delle turbative, la medicina Unani-Tibb interviene  per ripristinare l’equilibrio originario e lo fa affidandosi al naturale potere di auto-guarigione dell’organismo, ossia il meccanismo di difesa dell’organismo, da molti individuato con l’immunità e la resistenza individuale alle aggressioni patogene, che si esprime come la forza dei poteri di guarigione del corpo e dello stato generale degli umori. Il medico Unani detto Tabib, cerca di stimolare e coadiuvare il potere di auto-guarigione, ricorrendo qualora il caso lo richieda, anche al supporto terapeutico farmacologico dei farmaci Unani. Solo in questa maniera, l’organismo una volta superata la fase acuta della malattia, oltre alla guarigione ha un naturale rafforzamento delle difese organiche.

La farmacopea Unani è molto ricca di rimedi naturali, generalmente a base di erbe, ma possono rientrare nelle formulazioni terapeutiche anche prodotti di origine animale e minerale. Nonostante la scarsità di studi al riguardo, l’opinione più diffusa è concorde ad attribuire alla medicina Unani un carattere scarsamente aggressivo verso l’organismo, perché il  rimedio deve poter agire in maniera blanda, senza provocare una terapia d’urto che rischierebbe di lasciarsi alle spalle tutta una serie di effetti collaterali come avviene con la medicina allopatica che usa farmaci di sintesi. Un’altra forma di terapia consiste nel lasciare agire le forze di auto-guarigione naturale dell’organismo, mentre il compito del medico Unani è orientato a prestare assistenza e a intervenire solo quando la vita del paziente è in serio pericolo.

Attualmente la medicina Unani-Tibb è inserita nell’elenco delle medicine tradizionali dell’OMS, contemplato nel progetto “2000 salute per tutti“. La formazione del Tabib avviene nelle Università Unani e ha una durata di cinque anni, tra le materie di studio, oltre a quelle basilari come anatomia, fisiologia, patologia e via dicendo è inserito anche lo studio del Codice di Medicina di Avicenna. Con il riconoscimento ufficiale da parte del governo pakistano e indiano della medicina Unani, sono stati istituiti dai governi appositi enti preposti facenti capo ai rispettivi Ministeri della Sanità.

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4.4 Yoga

Yoga indica l’insieme delle tecniche che consentono il congiungimento del corpo, della mente e dell’anima con il divino, l’unione tra energia individuale e energia universale.

La Maitri Upaniṣad la descrive così:

« si dice anche altrove: “colui che ha i sensi assorti come in un sonno profondo, vede mediante il pensiero più puro, come in un sogno, nella caverna dei sensi, ma non è soggetto al loro potere, è libero da sonno, da vecchiaia, da morte, da dolore. Per il fatto che egli unifica si denomina questo [atto] congiunzione (yoga) suprema’. L’unità dello spirito e della mente, nonché dei sensi, e la rinuncia a tutte le condizioni [di esistenza], ecco ciò che si considera come unione (yoga) »

La recente diffusione in occidente di pratiche risalenti a quella tradizione, come la meditazione, gli esercizi di controllo del respiro o le celebri “posizioni” con cui lo yoga viene comunemente identificato, ha tralasciato quasi sempre gli aspetti religioso-spirituali che sono alla base di tutta la pratica. Ciò è dovuto al fatto che nella società occidentale il rapporto con lo yoga non è mai stato strettamente relazionato alla religione (in particolare quindi all’unione dell’anima con il Divino), ma è sempre stato inteso come una disciplina che mira al semplice riequilibrio psicofisico dell’uomo e al raggiungimento di un generico stato di “benessere”.

4.5 La Medicina Tradizionale Indiana e le evidenze scientifiche

Qui di seguito vengono riportati alcuni articoli pubblicati dal quotidiano Sanità News:

TECNICHE ANTISTRESS E MEDITAZIONE POSSONO COMBATTERE LA DEPRESSIONE (Data: 10-12-2008)

Possono essere usate con successo anche per migliorare l’ipertensione e il dolore cronico

Le tecniche antistress e meditative possono combattere l’ipertensione, l’ischemia del miocardio, il dolore cronico, la malattia infiammatoria intestinale, le infezioni, le dipendenze da droga e da cibo. Lo rivela una recente review sistematica del gruppo di scienziati guidati da Edmund Ernst che ha dimostrato come in persone con depressione ricorrente e ansia cronica, l’affiancamento della meditazione alla normale psicoterapia e psicofarmacologia favorisce il recupero nei due terzi dei pazienti, una percentuale non raggiungibile con il solo trattamento standard. Anche in Italia si cominciano ad avere studi di questo genere. Lo dimostra una ricerca, presentata al recente Congresso della Societa’ italiana di Psiconeuroendocrinoimmunologia (SIPNEI) da Francesco Bottaccioli, presidente onorario della società scientifica, da Antonia Carosella, maestra di tecniche meditative, dalle psicoterapeute Raffaella Cardone e Monica Mambelli, dalla psicologa esperta in statistica Marisa Cemin, che ha preso in esame oltre 70 partecipanti ai corsi di ‘Meditazione a indirizzo Pnei’ condotti da Carosella e Bottaccioli. I partecipanti ai corsi sono stati studiati con il Symptom rating test, uno strumento scientifico che consente la valutazione del cambiamento sintomatologico ed è stato rilevato un forte abbattimento della sintomatologia dopo 30 ore di insegnamento teorico-pratico.

LA MEDITAZIONE RIDUCE IL RISCHIO DI ICTUS E INFARTO (Data: 27-06-2011)

La meditazione riduce del 50% il rischio di morte e riduce analogamente i casi di infarto o ictus in pazienti con un quadro cardiovascolare patologico, per esempio in pazienti ipertesi. Lo dimostra una ricerca durata 9 anni e pubblicata sugli Archives of Internal Medicine, da esperti del Medical College of Wisconsin a Milwaukee. L’effetto della meditazione è risultato pari a quello dei farmaci usati contro la pressione alta, se non maggiore, spiega Robert Schneider; l’effetto terapeutico della meditazione va a sommarsi a quello dei farmaci nei pazienti in cura. Già in passato svariate ricerche avevano dimostrato gli effetti terapeutici delle tecniche di meditazione contro la pressione alta, ad esempio, ma anche contro il colesterolo alto e altri fattori di rischio cardiaco. E’ inoltre noto che la meditazione calma e riduce lo stress che è nemico del cuore. Ma finora nessuno studio aveva collegato la meditazione a una riduzione della mortalità tout-court e poi di andare incontro a infarto e ictus. Gli esperti hanno diviso in due gruppi il campione di cardiopatici coinvolti nella ricerca e ad un solo gruppo hanno insegnato le tecniche di meditazione trascendentale che di base implica ripetere per alcuni minuti uno specifico suono (mantra). Poi a lungo termine hanno misurato gli effetti della meditazione sulla mortalità e su eventi come infarto e ictus e riscontrato una riduzione media del 50% di questi eventi e del rischio morte, riduzione che e’ addirittura del 66% in caso di forte stress e di alta aderenza alla ‘terapia’ meditativa, segno che l’efficacia di quest’ultima ha in qualche modo a che vedere con la riduzione dei livelli di stress.

LE TECNICHE DI RILASSAMENTO INCIDONO SULLA MEMORIA E SULLO STRESS (Data: 24-01-2011)

Gli interventi di psicoterapia che comprendono meditazione e il raggiungimento di particolari stati di consapevolezza sono molto diffusi, ma poco è noto sui meccanismi neurali ad essi associati. Gli studiosi del Massachusetts General Hospital hanno cercato di misurare, con la risonanza magnetica, gli effetti della terapia sulla memoria, sulla capacità empatica e sullo stress. Lo studio, pubblicato sulla rivista Psychiatry Research: Neuroimaging, ha arruolato 16 persone alle quali i ricercatori hanno “scattato” foto cerebrali prima e dopo un corso anti-stress presso l’Università del Massachusetts. Dal confronto è emerso che la densità della materia-grigia nell’ippocampo, alla fine del percorso, è aumentata, proprio in quell’area del cervello preposta all’apprendimento e alla memoria. I partecipanti allo studio hanno eseguito le tecniche in media per 27 minuti ogni giorno. Il protocollo comprendeva esercizi guidati per migliorare la consapevolezza. Oltre all’influenza sull’ippocampo, gli strumenti diagnostici a disposizione dei ricercatori hanno potuto rilevare un miglioramento nella funzione dell’amigdala, nota per svolgere un ruolo cruciale su ansia e stress.

 

5. LA MEDICINA TRADIZIONALE CINESE

La Medicina Tradizionale Cinese (MTC) è un sistema medico, riconosciuto dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) sviluppatosi in Oriente 2500 anni fa.

La MTC previene e cura le malattie come la medicina occidentale, partendo però da un altro punto di vista. Essa valuta il sintomo come la manifestazione di un disequilibrio pre-esistente. Tale sintomo può avere origine da cause diverse e parallelamente individui con lo stesso disequilibrio possono manifestare sintomi diversi. Per tale ragione le terapie sono sempre individualizzate.

Lo stato di salute dell’individuo è dovuto all’armonico fluire dell’energia vitale (Qi) nel sistema dei 12 meridiani, canali sui quali sono posti 360 punti, ognuno con una propria funzione ma anche in risonanza con gli altri. Questi punti non sono visibili ad occhio nudo, come peraltro molti processi che avvengono nel nostro corpo, ma sono dimostrabili come aree dove è presente una diminuzione della resistenza elettrica e sui quali è possibile intervenire. Quando insorge un blocco dovuto a cause interne o esterne a noi, il qi non scorre correttamente e la malattia si manifesta. L’applicazione di questa medicina prevede una fase diagnostica e una terapeutica, la diagnosi necessita un accurato colloquio con il paziente e un esame clinico comprendente l’esame del polso e della lingua. Una volta inquadrato il paziente si impostano i vari metodi di terapia:

Agopuntura: il terapista si avvale dell’uso di aghi molto sottili e di lunghezze diverse che vengono inseriti in uno dei 360 e più punti a seconda dell’effetto che si vuole ottenere. L’infissione dell’ago in genere non è dolorosa, ma in alcuni punti particolarmente sensibili può provocare un fastidio iniziale, l’uscita di qualche goccia di sangue oppure un piccolo ematoma.

Moxibustione: riscalda i punti usando dei “sigari” composti da artemisia vulgaris o ponendo la stessa sugli aghi.

Coppettazione: stimola i punti posando sopra delle coppe di vetro nelle quali è fatto il vuoto; per tale ragione possono prodursi delle soffusioni cutanee (arrossamenti) che passano spontaneamente dopo qualche giorno.

Fitoterapia e dietetica: la fitoterapia prevede l’uso sia di erbe cinesi sia nostrane, miscelate in vario modo, come infusi, decotti o più semplicemente sotto forma di granulati e capsule. La dietetica fa parte della terapia poiché è possibile agire e sostenere in questo modo l’energia vitale. Il tipo di alimenti, il modo di prepararli e cucinarli e la stagione in cui vengono consumati, sono elementi fondamentali per un’alimentazione equilibrata e corretta.

Qi Gong: il Qi Gong è una pratica che permette al paziente di agire direttamente sul suo equilibrio, usando la respirazione e l’uso di esercizi statici o dinamici.

Tuina: si tratta di una tecnica di massaggio utile come complemento alle terapie, soprattutto nei problemi dell’apparato locomotore e nei bambini che spesso non accettano l’infissione degli aghi.

5.1 Wu Xing

Il Wu Xing (denominato anche i cinque elementi), è un concetto tipico della cultura cinese che viene utilizzato in svariati campi dalla medicina tradizionale cinese alle arti marziali. I cinque elementi sono: Fuoco, Terra, Metallo, Acqua, Legno. Vengono studiati i loro rapporti, connessioni in un circolo di interazioni reciproche. La dottrina spiega che esistono due flussi tra gli elementi,quello della creazione e quello della distruzione.

Generazione:

  • Il legno bruciando crea fuoco
  • Il fuoco provoca cenere, nutrendo la terra
  • La terra genera i metalli
  • Il metallo sciogliendosi compone l’acqua
  • L’acqua nutre il legno

Distruzione:

  • Il legno si nutre della terra
  • L’acqua spegne il fuoco
  • Il metallo spezza il legno
  • La terra assorbe l’acqua
  • Il fuoco fonde il metallo

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5.2. Il Qi e le sue forme

Il termine qi viene generalmente tradotto come “energia”, ma a volte anche come “soffio vitale” o “forza vitale”. Esso è l’energia invisibile ed universale  che muove e permette la vita degli esseri viventi e della natura; dal suo condensarsi originano tutte le manifestazioni dell’esistente. L’universo e l’uomo sono qi, come sono qi il movimento e la trasformazione delle forme del mondo. Il qi è l’energia che connette gli esseri tra loro e a tutto ciò che ciò che li circonda. Ci sono diversi tipi di qi chiamati le “5 sostanze”e sono Jing, Shen, Xue, Jinye. La sostanza Jing, tradotto in genere come “essenza” ad indicare la parte più ancestrale ed essenziale del qi. Viene ereditato dai genitori al concepimento e determina costituzione, forza, vitalità dell’individuo. Regola il concepimento, crescita, sviluppo sessuale, riproduzione, gravidanza, maturazione, invecchiamento (segue sette cicli per la donna e otto per l’uomo e muta lentamente).  E’ fondamento di emozioni e coscienza in quanto radice dello shen. Lo Shen è la forma più sottile del qi, è il substrato vitale di ogni essere, lo spirito, il sovrannaturale che risiede in ogni organismo. Nell’uomo risiede nel cuore ed ha funzioni cognitive, da esso dipendono memoria, intelletto e razionalità come dal cuore dipendono gli altri organi. Esso armonizza e governa le emozioni, permette la coscienza e la saggezza. Viene colpito se sono colpiti gli organi e, allo stesso tempo, lo stato dello shen influisce su qi, jing e organi; se le emozioni giungono a colpire lo shen ciò produce disordine nei movimenti del qi, ostruzione, confusione ed esaurimento del qi, malattia degli organi ecc.

Lo Xue rappresenta il sangue, ma nel concetto energetico e di movimento del termine. Il sangue è l’aspetto yin del qi. Esso nutre il qi e quindi tutto l’organismo. Allo stesso tempo è governato dal qi che genera, muove e trattiene il sangue nei vasi. Circola all’interno dei vasi, raggiunge tutto il corpo, lo nutre, lo umidifica e rende possibile le funzioni dei diversi organi. E’ dimora dello shen. Sangue e liquidi (jinye) hanno origine comune, hanno entrambi la funzione di umidificare e nutrire e sono in continuo interscambio. I Jinye costituiscono l’insieme di tutti i diversi fluidi del corpo umano. In quanto densi e fluidi sono una forma yin del qi, che umidifica e nutre tutto il corpo. Hanno funzione di riscaldare il corpo, di depurazione dalle molecole di scarto, di regolazione e purificazione. Essi comprendono la milza, i polmoni, l’intestino e i reni.

5.3 Yin e Yang

Il concetto di Yin e Yang ha origine dall’antica filosofia cinese, molto probabilmente dall’osservazione del giorno che si tramuta in notte e della notte che si tramuta in giorno. Da qui tutta la classificazione in “Yin” e “Yang” anche di ogni fenomeno naturale (es. il fuoco è caldo, emette luce, sale verso il cielo quindi Yang).

Questo concetto è anche alla base di molte branche della scienza classica cinese, della sua filosofia ed è pure una delle linee guida della medicina tradizionale cinese cosi come in molte arti marziali cinesi.

I caratteri tradizionali per Yin possono essere separati e tradotti approssimativamente come il lato in ombra della collina e il lato soleggiato della collina per lo Yang. Siccome quindi corrisponde al giorno ed alle funzioni più attive. Al contrario Yin corrisponde alla notte e alle funzioni meno attive.

 I due ideogrammi dello Yin e dello Yang alludono sia ad un luogo fisico quale la collina, sia al movimento del tempo espresso dall’alternarsi ciclico di ombra e sole. I lati della collina coesistono, buio e luce sono complementari e si trasformano l’uno nell’altro. Allo stesso modo Yin e Yang sono tra loro opposti ma hanno una relazione di complementarietà piuttosto che di conflitto. Sono manifestazioni della stessa realtà, non hanno valore etico di bene e male, ma si fondano reciprocamente coesistendo.

Essi quindi non sono distinti ma sono due parti dello stesso insieme in costante trasformazione. Essi quindi rappresentano i poli complementari a cui si rifanno tutte le manifestazioni della realtà e che quindi ordinano l’esistente secondo categorie fondate sull’analogia. La rappresentazione ideografica del lato di ombra di una collina indica per estensione buio, notte, quiete, mentre il lato soleggiato è anche luce, giorno, sole, attività. Nella concezione dinamica cinese sono fondamentali le qualità funzionali, il tipo d’azione, la direzione del movimento: lo Yin è quiete, ricezione, ascolto, ciò che concentra, trattiene, raffredda; lo Yang è movimento, l’attività, esso espande, riscalda, porta verso l’esterno. In medicina la relazione Yin-Yang è la base che permette di comprendere fisiologia e patologia e che guida il processo diagnostico, i principi terapeutici e i trattamenti. Nel corpo si distinguono parti yin come l’addome, le ossa e gli organi che conservano, mentre sono yang la pelle, il dorso, gli organi che trasformano ed espellono. Il corpo che è materia è yin mentre la funzione e il movimento sono yang. Le polarità yin e yang rimangono comunque complementari e si definiscono sempre e solo all’interno del rapporto tra i due elementi della coppia. E’ di ordine yin una patologia che ha caratteristiche di freddo, persiste nel tempo, ha un’insorgenza lenta, mentre appartiene allo yang se mostra segni di calore, cambia rapidamente, presenta un andamento acuto. Ad esempio, se lo yin è insufficiente si ha un eccesso di yang, con manifestazioni di fuoco che derivano dal vuoto di yin: ne è un tipico esempio la sindrome climaterica con vampate, sudorazione notturna, irrequietezza, calore, bocca secca e manifestazioni di calore che sale all’improvviso all’interno di una condizione di vuoto. Queste situazioni si riscontrano anche quando lo yin è consumato dall’eccesso di lavoro mentale, da preoccupazioni e ansia: l’irrequietezza di giorno e l’insonnia di notte mostrano come la perdita della radice faccia “galleggiare” lo yang. Dall’altro lato nei quadri di debolezza dello yang si ha un prevalere dei segni di yin quali debolezza, astenia, freddo, pesantezza, accumulo di liquidi.

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5.4 Organi e Visceri

Gli organi ed i visceri nella MTC (zangfu) vanno intesi non sono al livello anatomico – funzionale come in senso occidentale ma essi sono sedi energetiche che si influenzano tra loro per il mantenimento generale dell’equilibrio. Essi non sono singole unità bensì costituiscono un unico grande sistema che comprende aspetti funzionali, materiali ed emotivo – mentali in continua relazione con l’ambiente esterno e percezioni sensoriali individuali.

5.5 Meridiani e punti

Il qi circola ovunque, ma si muove in modo privilegiato attraverso una rete di canali o meridiani. L’insieme dei canali forma un sistema complesso, costituito da percorsi principali e collaterali che comunicano tra loro, connettono tutto il corpo e portano il qi ovunque. Il sistema dei meridiani:

v conduce, distribuisce e regolarizza il qi;

v mette in comunicazione le diverse parti del corpo;

v   collega interno ed esterno, cioè le funzioni energetiche più profonde degli organi e visceri con le zone più superficiali.

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I canali principali sono dodici, ognuno è collegato ad un organo o viscere specifico e il loro percorso è in parte “esterno”, cioè più vicino alla superficie cutanea, e in parte “interno”, cioè localizzato in profondità e connesso sempre con gli organi e visceri. Il riequilibrio del qi e degli organi avviene tramite il lavoro su questi punti attraverso diverse tecniche quali il massaggio Tui Na, la moxibustione, l’agopuntura e la coppettazione.

 

5.6 Diagnosi  nella MTC

“Il saggio nutre la vita, si conforma alle quattro stagioni, si adatta al caldo e al freddo, armonizza allegria e collera, si mette tranquillo in un posto, bilancia yin e yang, regola duro e morbido. Così malattie e qi patogeni non arrivano e si vive a lungo.” (Dal libro Lingshu, cap.8)

 

v Per poter curare e prevenire le malattie è dunque necessario individuarne le cause. Già il Neijing (cioè l’antico libro di medicina cinese detto“Il Canone di Medicina Interna dell’Imperatore Giallo”) discute dell’origine delle malattie, cha fa risalire allo yang (cause climatiche) o allo yin (alimentazione, stile di vita, emozioni, attività sessuale). L’attuale classificazione delle cause di malattia si basa sul “Trattato sulle tre categorie delle cause di malattia”di Chen Wuze del 1174, che articola in cause esterne, cause interne e cause né interne né esterne.

v Cause esterne: sono i sei qi climatici (vento, freddo, calore estivo, umidità, secchezza, fuoco) che diventano in eccesso;

v Cause interne: corrispondono alle emozioni wuzhi (euforia, collera, pensiero, tristezza, paura)  o qiqing (che comprende le precedenti più l’angustia e spavento)

v Cause né interne né esterne: comprendono le cause non classificate come esterne o interne e cioè lo stile di vita, l’alimentazione, la costituzione, traumi, parassiti e veleni, trattamenti scorretti).

Ad esempio un eccesso del qi climatico del freddo causerà una sintomatologia che migliora con il calore e che peggiora con il freddo, che presenta dolori viscerali crampiformi, vomito o diarrea liquidi, dolori articolari. Questa sintomatologia potrebbe corrispondere ad una congestione digestiva causata da una esposizione al freddo in seguito al pasto che la nostra medicina allopatica comunemente tratta con applicazioni di calore per frenare i crampi e per distendere la muscolatura, antiemetici, eventuali antidiarroici, mettendo il paziente in posizione di Trendelemburg per favorire l’afflusso di sangue dalla periferia agli organi centrali e somministrando una bevanda calda e zuccherata per distendere la muscolatura ed apportare i nutrienti persi. Allo stesso modo la MTC tratta uno eccesso del qi freddo con applicazioni di calore e di reintegro dei liquidi.

Quando il medico cinese si mette di fronte ad un paziente, ed opera con i quattro metodi di osservazione (osservare, ascoltare e odorare, chiedere e palpare), egli cerca di inserire l’insieme dei segni e sintomi in un quadro sempre più dettagliato, che inizia con una distinzione tra categorie grossolane (yin/yang, interno/esterno, caldo/freddo, ecc.), per poi operare delle distinzioni sempre più fini, basate sempre sulla dinamica yin/yang e correlate alle cinque fasi, alle cinque coppie di organi e alle cinque sostanze fondamentali (Qi, Xue, Shen, Jinye, Jing), e alle sei influenze patogeniche esterne (vento, freddo, calore estivo, umidità secchezza, fuoco).

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5.7 Scelta della terapia

Una volta individuata la disarmonia e descritta in termini di categorie si utilizzeranno quelle piante o quelle formule che si accoppiano in maniera allopatica alla disarmonia, cioè contrastando la natura della disarmonia.

L’equilibrio energetico può essere aggredito da diversi fattori esterni (i fenomeni climatici stagionali, le epidemie, i traumi, le punture e i morsi di animali) o interni (gli squilibri emotivi, gli errori alimentari e le cattive abitudini di vita). La cura di ogni malattia si basa sul riequilibrio energetico Yin-Yang attraverso diverse tecniche terapeutiche soprattutto preventive come dietetica, farmacopea, massaggio, bagni, ginnastiche terapeutiche (Qigong e Tai Chi Chuan) tecniche di rilassamento e meditazione, discipline che tendono alla conservazione di uno stato di buona salute. Solo dopo l’insorgere della malattia si arriva all’uso di tecniche come l’agopuntura e la moxibustione.

La farmacopea cinese si avvale di migliaia di sostanze minerali, animali e vegetali, in pillole, polveri, decotti, frizioni, unguenti.

La dietetica è il principale fattore di mantenimento della salute e di prevenzione, si basa sull’evitare eccessi alimentari e tramite l’assunzione degli alimenti in base alle stagioni, una masticazione lenta e lunga, la combinazione dei sapori, un’adeguata integrazione di liquidi lontano dai pasti.

Ogni alterazione energetica di Yin-Yang, viene ripristinata attraverso la scelta di determinati alimenti. Sia il corpo sia la psiche vivono con la stessa energia, non vi può quindi essere scissione tra malattie fisiche e mentali, perché entrambe sono sintomo di uno squilibrio energetico. Qualsiasi terapia influenza in sinergia corpo e mente, da qui il vasto utilizzo della MTC in entrambi i campi.

La più singolare tra le pratiche legate alla medicina tradizionale cinese è l’agopuntura che agisce sulla complicata rete dei meridiani e consiste nell’applicazione di sottili aghi sulla superficie cutanea in corrispondenza di precisi punti, per stimolare il flusso energetico dove vi è un blocco, un ristagno, una carenza.

Un’altra pratica comune e in associazione all’agopuntura è la moxibustione, che stimola tramite il calore gli stessi punti utilizzati in agopuntura, grazie all’utilizzo di piccoli sigari ottenuti da foglie di artemisia essiccate e opportunamente accesi.

Anche il massaggio cinese Tui na prevede la stimolazione, mediante tecniche di manipolazione, dei meridiani per ristabilire l’equilibrio della circolazione energetica all’interno del corpo, tonificando il flusso energetico nei meridiani in cui è deficitario e disperdendolo in quelli in cui il flusso è eccessivo.

Il Qi Gong si riferisce a una serie di pratiche e di esercizi collegati alla medicina tradizionale cinese e in parte alle arti marziali che prevedono la meditazione, la concentrazione mentale, il controllo della respirazione e particolari movimenti di esercizio fisico. Il qi gong si pratica generalmente per il mantenimento della buona salute e del benessere sia fisici che psicologici, tramite la cura e l’accrescimento della propria energia interna (il Qi). La parola 氣 (Qi) significa sia aria sia spirito, esprimendo così un concetto di “soffio vitale”. La parola 功 (gōng) significa tecnica o abilità. Il termine completo qi gong vuol dire quindi tecnica del respiro o tecnica dello spirito, indicando l’arte di far circolare l’aria nel modo più adatto per raggiungere e mantenere il benessere psicofisico.

Esistono molte tecniche diverse di qi gong. Il qi gong si può praticare in modo statico oppure in movimento e prevedere movimenti prefissati. In Cina, molte forme di qi gong tradizionale sono collegate con la medicina, con correnti filosofiche come il taoismo, il buddismo e con le arti marziali. In Cina e sempre più spesso anche in USA, è comunissimo vedere nei parchi, nelle scuole, nelle case di cura gente di ogni età che pratica in autonomia o in gruppo in qi gong a tutte le ore del giorno. I primi vantaggi che si raccolgono sono, uno stato di benessere generale, la diminuzione del dolore in casi di disturbi cronici alle articolazioni, la risoluzione di fenomeni acuti quali cefalee, acidità di stomaco, gonfiore addominale, stati di stanchezza e una progressiva tranquillità mentale e lucidità. Dopo un periodo costante e prolungato di pratica è possibile intraprendere, insieme al medico, un percorso terapeutico per affrontare patologie croniche, fasi debilitative come traumi, fratture, patologie articolari croniche ecc.

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Il Tai Chi Chuan è un’antica arte marziale cinese basata sul concetto taoista di Ying-Yang, l’eterna alleanza degli opposti. Nato come sistema di autodifesa si è trasformato nel corso dei secoli in una raffinata forma di esercizio per la salute ed il benessere. La pratica del Tai Chi Chuan consiste principalmente nell’esecuzione di una serie di movimenti lenti e circolari che ricordano una danza silenziosa, ma che in realtà mimano la lotta con un opponente immaginario. Gradualmente si studiano i movimenti e si impara ad acquietare la mente, a muovere il corpo in modo rilassato e consapevole, a calmare il respiro. La pratica attenta e costante di queste tecniche, grazie alla loro morbidezza, alla circolarità e alla lentezza con cui vengono eseguiti, rende il corpo più agile e armonioso, migliora la postura ed ha un effetto benefico sul sistema nervoso e sulla circolazione. Scopo ultimo di questa arte è stimolare il libero fluire dell’energia vitale e così ristabilire armonia ed equilibrio tra corpo, mente e spirito. Il Tai Chi Chuan può essere praticato a tutte le età e per tutta la vita. Altri benefici consistono nell’eliminazione dello stress, miglioramento della mobilità articolare (i tendini si allungano e si distendono), aumento della profondità della respirazione con una conseguente ossigenazione del corpo in maniera ottimale, prevenzione di molte malattie aumentando la resistenza e la forza del corpo, prevenzione dell’osteoporosi, aiuto ad alleviare i dolori causati da problemi alla schiena e alle spalle. Inoltre è un forte aiuto psicologico per persone fortemente introverse producendo una graduale apertura ed estroversione verso il mondo circostante e gli altri. Come l’agopuntura, il Tai Chi Chuan, con i suoi movimenti morbidi e armoniosi, contribuisce a rendere più flessibili le articolazioni, eliminando blocchi cronici e a rendere più scorrevole e libero il flusso energetico. Insieme ad una dieta, ai massaggi e all’agopuntura, il Tai Chi Chuan integra l’insieme di tecniche offerte oggi dalla medicina cinese per salvaguardare il benessere psicofisico.

5.12 MTC ed Evidenze scientifiche:

Articoli tratti da Sanità News.

IL TAI CHI AIUTA A COMBATTERE I DOLORI DELL’ARTRITE

(Data: 03-06-2009)

Il Tai Chi, nota disciplina cinese, aiuta a combattere efficacemente i dolori dell’artrite. Lo rivela una ricerca del George Institute di Sydney, Australia, pubblicata sulla rivista Arthritis Care & Research. La ricerca e’ stata svolta su diversi pazienti affetti da dolore muscolo-scheletrico che hanno utilizzato il Tai Chi come forma di intervento. Ne e’ risultato che i pazienti che svolgevano regolarmente esercizi di Tai Chi provavano una diminuzione dei dolori artritici rispetto a quelli che effettuavano interventi minimi. Ora saranno effettuati dei test per verificare il ruolo effettivo della disciplina orientale, se cioè e’ veramente efficace o se ha solo un benefico effetto placebo. Amanda Hall, a capo della ricerca, ha spiegato: ‘Il Tai Chi e’ economico, conveniente e divertente. Si può svolgere in gruppo e può dare benefici sociali e psicologici fondamentali nelle condizioni dolorose come quelle date dell’artrite. Un intervento del genere e’ risultato molto utile”.

L’esercizio quotidiano si era già dimostrato utile per l’artrite: stretching e aerobica vengono normalmente utilizzati nei programmi di terapia. Una tecnica millenaria come il Tai Chi, da sempre parte della medicina tradizionale cinese, risulta quindi utile anche per le condizioni di dolore cronico. Il Tai Chi, consistente in ampi gesti fluidi inspirati ai movimenti degli animali, è un’arte marziale cinese di lunghissima tradizione e con moltissime varianti. Si pratica spesso in gruppo, e’ ritenuta capace di migliorare la salute e la longevità ed ha ormai superato i confini cinesi, diffondendosi in tutto il mondo come pratica giornaliera. Il Tai Chi e’ stato soggetto in questi tempi ad altri studi scientifici rigorosi, e la sua pratica e’ stata associata ad un recupero dei pazienti affetti da condizioni croniche come Alzheimer, Parkinson e sclerosi multipla. Assieme ad altre forme di meditazione e’ risultato essere utile anche nei casi di stress fisico e mentale.

L’AGOPUNTURA CAMBIA LA PERCEZIONE DEL DOLORE NEL CERVELLO (Data: 01-12-2010)

Il cervello percepisce il dolore in modo diverso quando e’ sotto l’effetto dell’agopuntura. Lo hanno scoperto alcuni ricercatori dell’ Università di Essen, in Germania, che hanno ”fotografato” la materia grigia di 18 volontari. L’esperimento, presentato durante una sessione del congresso della Societa’ Radiologica del Nord America in corso negli Usa, prevedeva che i partecipanti ricevessero delle lievi scosse elettriche in alcuni punti del corpo, mani e caviglie. Nel frattempo, i ricercatori misuravano l’intensità’ del dolore provato grazie alla risonanza magnetica funzionale, che rivela con colori diversi l’intensità’ dell’attività’ del cervello nelle aree che elaborano lo stimolo doloroso. I soggetti che avevano ricevuto un trattamento di agopuntura, assicurano Nina Theysohn e colleghi, risultavano meno sensibili alle scariche elettriche.

A GROSSETO IL PRIMO OSPEDALE CON MEDICINA INTEGRATA (Data: 28-02-2011)

È diventato realtà il primo ospedale di medicina integrata d’Italia nel quale specialisti di chirurgia, pronto soccorso e altre branche così dette tradizionali, lavorano a fianco di agopuntori, fitoterapisti e omeopati. Dopo anni di progetti, discussioni e qualche polemica, l’ospedale integrato, il Petruccioli di Pitigliano (Grosseto), ha iniziato a funzionare se pur con qualche limitazione. Per ora è possibile prenotare le visite degli ambulatori con gli specialisti di agopuntura e omeopatia. Una terza disciplina, la fitoterapia, sarà attivata probabilmente già alla fine del mese.

L’aspetto più innovativo del “Nuovo Petruccioli“, dove per ora lavorano quindici medici, non sono gli ambulatori, ma la vera integrazione tra medicina tradizionale e complementare con erogazione dei servizi anche ai pazienti ricoverati, «i quali possono decidere se ricevere solo la terapia convenzionale oppure integrarla con l’omeopatia, l’agopuntura e tra poco anche la fitoterapia – spiega Fabio Roggiolani, già presidente della Commissione sanità della Regione Toscana, il principale artefice politico del progetto -. Una volta dimessi, inoltre, avranno la possibilità di essere seguiti dagli specialisti anche nella forma ambulatoriale». La nascita del primo ospedale italiano di medicina integrata segue la legge regionale che ha messo sullo stesso piano le due “medicine”. E per far ciò sono stati stipulati accordi con le associazioni professionali.

LA LOMBARDIA SPERIMENTA L’AGOPUNTURA SULLA BASE DELL’EVIDENZA (Data: 27-04-2011)

“La Lombardia sta lavorando su sperimentazioni focali per l’agopuntura. Stiamo andando avanti con un protocollo rigido per dimostrare la sua efficacia sulla base dell’evidenza. Se funziona, la gemmeremo su tutto il territorio”. E’ il commento dell’assessore regionale alla sanità, Luciano Bresciani, in merito alle critiche sull’introduzione di ambulatori di medicina alternativa a Grosseto.

Il farmacologo Silvio Garattini nei giorni scorsi si era espresso contro questi ambulatori, tra cui anche quelli di agopuntura, perché ”la medicina alternativa, al contrario di quella ufficiale, e’ senza prove scientifiche”. Bresciani però tiene a precisare che su queste pratiche ”il dibattito scientifico e’ aperto, e le opinioni diversificate servono. Noi lavoriamo sulle medicine complementari, non sulle alternative; il complemento e’ qualcosa che si aggiunge alla medicina ufficiale. Inoltre, noi sulle medicine complementari studiamo quello che è efficace proprio sulla base delle evidenze scientifiche. Ad esempio l’agopuntura, proprio sulla base delle evidenze, e’ efficace per determinate patologie. Perché dobbiamo privare la popolazione di questo? Io la penso cosi’”. Il pensiero di Garattini – conclude l’assessore – può essere diverso, ma ci vuole rispetto per entrambe le posizioni. Comunque, dimostrare l’efficacia di queste pratiche non e’ un’operazione estremamente facile, ne’ immediata”.

ANCHE I PEDIATRI RICORRONO ALLA MEDICINA COMPLEMENTARE (Data: 09-05-2012)

Un pediatra su 4 usa medicine complementari. E’ quanto emerso durante il 68° congresso della Sip, Societa’ italiana di pediatria, in corso a Roma dal 9 al 11 maggio 2012. La Sip ha ritenuto opportuno approfondire l’argomento e ha istituito di recente un Gruppo di studio sulle medicine complementari che ha lo scopo di valutare l’entità’ della loro diffusione tra i pediatri italiani, di monitorare l’insorgenza di eventuali effetti avversi al loro impiego, di dare ai pediatri e ai genitori informazioni sulle corrette modalità di utilizzo. Uno dei primi lavori del Gruppo di studio e’ stato quello di promuovere un’indagine tra i pediatri iscritti alla Sip, attraverso l’invio di un questionario, volta a conoscere l’atteggiamento dei colleghi nei riguardi delle medicine complementari. All’indagine hanno risposto 1.233 pediatri. “In realtà – afferma il presidente Sip, Alberto Ugazio – abbiamo la netta sensazione che i pediatri che usano le complementari siano di più. C’e’ ancora molta reticenza nel dichiararlo, perché in molti prevale ancora l’incertezza sull’efficacia scientifica”. E’ importante il dato che dimostra che l’81% del campione che utilizza le terapie complementari lo fa associandole ai farmaci allopatici. Tra i pediatri prevale quindi l’opinione che le medicine alternative non debbano essere considerate sostitutive ma complementari rispetto alla medicina ufficiale. Per quanto riguarda le specifiche pratiche di medicine alternative, la fitoterapia e’ la più diffusa (82,5%), seguita dall’omeopatia (74,9%), e molto distante dall’agopuntura (5,8%).

I genitori chiedono di utilizzare le medicine alternative prevalentemente per scelta personale (62,7%), su consiglio di parenti e amici (13,7%), su consiglio di un medico (13,4%), su consigli letti su libri o riviste (5,5%).

Alla domanda: ritieni che la qualità della vita percepita sia stata migliorata dall’utilizzo delle Cam (Complementary ad Alternative Medicine) il 74,7% risponde si’, il 24% afferma che nulla e’ cambiato, solo l’1,3% risponde che e’ peggiorata. In generale, conclude Ugazio, “il pediatra conferma la propria vocazione ad un approccio olistico alla salute del bambino: se disponiamo di farmaci, magari di efficacia clinica non provata ma innocui per la salute e capaci di migliorare il ‘vissuto’ della malattia, dobbiamo utilizzarli”.

PROVATO CHE L’AGOPUNTURA FUNZIONA CONTRO IL DOLORE CRONICO (Data: 17-09-2012)

L’Agopuntura è utile per ridurre la sofferenza anche nel dolore cronico. L’antica terapia orientale conferma le sue capacità terapeutiche in una metanalisi in cui sono stati analizzati i dati di 17.922 pazienti. I risultati, pubblicati su Archives of internal medicine, mostrano che le persone trattate con la tecnica cinese presentano un miglioramento più marcato rispetto a chi riceve cure placebo o nessuna. I benefici maggiori si sono osservati – indicano i ricercatori dell’ Università’ della California, San Francisco – per i dolori alla schiena, al collo, alle spalle. Ma anche nell’osteoartrite e nei mal di testa cronici. Secondo gli autori, però, non necessariamente gli effetti sono legati alla specifica azione degli aghi; ci potrebbero essere anche altri fattori in grado di influenzare il risultato terapeutico.

6. LA MEDICINA TRADIZIONALE TIBETANA

La medicina tradizionale tibetana (MTT) è una scienza medica, naturale e olistica, che si rivolge ai bisogni del corpo, della mente e dello spirito dell’essere umano in modo integrato. Di origine molto antica, la MTT ha una genesi e uno sviluppo del tutto propri, che affondano le radici nella terra tibetana, nella cultura indigena e nello spirito del popolo tibetano. Essa comprende un sistema filosofico e cosmologico completo, un sistema di anatomia sottile associata a pratiche spirituali e l’acquisizione di una vasta conoscenza di anatomia e fisiologia, embriologia, patologia, di metodi diagnostici e terapeutici, che includono un’estesissima farmacopea erboristica e un’ampia varietà di terapie corporee chiamate “esterne” ancora poco conosciute in occidente.

Per quanto sia un sistema medico tra i più antichi al mondo, la medicina tradizionale tibetana continua ad essere praticata con successo nella società contemporanea. La ricerca moderna in ambito medico-scientifico sta oggi confermando gli straordinari benefici di questa scienza antica.

67.1 L’equilibrio e lo squilibrio secondo la MTT

L’equilibrio si riferisce allo stato d’armonia tra il corpo, l’energia e la mente. Tra questi tre aspetti, l’energia riveste il ruolo più importante perché costituisce il collegamento vitale tra il corpo e la mente. Quando l’energia vitale perde il suo naturale equilibrio, anche il corpo fisico e la mente risentono, di conseguenza, dello stato di squilibrio e insorge la malattia.

Il buon equilibrio energetico ha come effetto un corpo sano, una mente calma e chiara e un’abbondante quantità d’energia a disposizione.

Lo squilibrio è sempre il risultato di una o più cause. Nella MTT le cause di malattia sono classificate in primarie e secondarie. Le cause primarie sono le emozioni distruttive: la rabbia, l’aggressività, la brama, l’odio, l’attaccamento, il desiderio, l’ignoranza, la pigrizia e la confusione mentale. Le cause secondarie sono quei fattori concomitanti quali una dieta e le abitudini di vita scorrette e i fattori climatici stagionali.

6.2 Le terapie nella Medicina Tradizionale Tibetana

I principali metodi di terapia nella medicina tradizionale tibetana sono quattro: la dieta, lo stile di vita,  le medicine e le terapie esterne.

 La Dieta

Secondo la medicina tibetana, ciascuna persona dovrebbe conoscere la propria tipologia umorale, per poter rispettare una dieta atta a mantenere il proprio equilibrio. La dieta può essere prescritta per correggere differenti tipi di squilibrio, di natura calda o fredda, o per intervenire su una precisa patologia in relazione ai tre umori.

Esistono alcune linee-guida importanti che portano a migliorare il benessere e la vitalità: una dieta naturale, bilanciata sul piano nutrizionale, con basso contenuto di grassi e moderata assunzione di carne, priva di eccessi nel gusto (evitare cibi molto dolci, molto piccanti o molto salati o amari) e con un moderato consumo di alcol.

Lo Stile di Vita

Per la medicina tibetana, uno stile di vita sano comporta una particolare attenzione alla qualità di ogni istante della nostra vita: il risveglio, il sonno, il pasto, lo stare seduti o il camminare, il lavoro e non riguarda unicamente il regolare esercizio fisico.

L’ambiente in cui si vive dovrebbe essere adeguato alla tipologia di ciascuna persona. In particolare, è importante vivere in equilibrio e in armonia con la natura. È essenziale respirare aria fresca, stare alla luce o in ambienti luminosi ed evitare di esporsi a temperature estreme, troppo calde o troppo fredde. È importante che ciascuna persona trovi del tempo da dedicare ad attività come la meditazione, gli esercizi di respirazione e di yoga, al fine di ridurre lo stress fisico e mentale, che costituisce la causa di fondo di molte malattie.

 Le Medicine

La farmacopea tibetana utilizza erbe, piante e fiori selvatici in funzione delle loro proprietà terapeutiche, un’ampia varietà di sostanze minerali e un ridotto numero di sostanze derivate dagli animali. Molte di queste sostanze si trovano in tutta l’Asia, ma alcune erbe e alcuni minerali, specifici e particolarmente potenti, possono essere trovati unicamente negli altipiani del Tibet. L’ambiente naturale ancora intatto di questi territori fa sì che gli ingredienti della materia medica tibetana sono particolarmente puri.

La formulazione delle medicine nella farmacopea tibetana segue due principi-guida: i sapori e le potenzialità delle sostanze.

I medici esaminano i diversi sapori delle sostanze e compongono le medicine. Ciascuna sostanza considerata dalla materia medica possiede una potenzialità terapeutica che è indipendente dal sapore e in base alla quale si formulano le medicine. Questo procedimento è la formulazione delle medicine secondo la loro potenzialità .

I medici tibetani continuano ancora oggi a preparare entrambi i tipi di medicine, attenendosi ai testi antichi e alle ricette di generazioni di medici. La caratteristica tipica delle medicine tibetane è quella di contenere molti componenti diversi e di appartenere alla categoria dei rimedi cosiddetti a formula multicomposta. Un rimedio semplice può contenere 10 diverse sostanze, mentre una formula più complessa può contenerne anche 70. I rimedi possono presentarsi sotto forma di pillole, polveri, decotti, concentrati, creme o lozioni. Recenti studi scientifici oggi sono in grado di dimostrare l’efficacia di queste formule medicinali.

6.3 Le Terapie Esterne

La medicina tradizionale tibetana include una ricca gamma di terapie esterne, ciascuna delle quali può essere applicata singolarmente o in associazione alle altre.

Massaggio

Il Ku Nye è un massaggio terapeutico impiegato per mantenere o per ristabilire l’equilibrio energetico. Prevede la pressione su specifici punti e meridiani e si avvale dell’uso di oli medicamentosi a base di spezie per il massaggio di tutto il corpo. Alcuni terapeuti del Massaggio Tibetano utilizzano anche degli strumenti: il bastoncino, la moxa (sigari di artemisia usati in punti specifici dell’agopuntura che utilizzano il calore come sistema curativo), pietre calde e pietre fredde, conchiglie, compresse calde ed infine si combina anche con l’Horme (compresse di erbe medicinali bagnate con olio caldo e posizionate sui punti energetici).

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Moxibustione o Moxa

La moxibustione è anch’essa una terapia  molto antica che utilizza soprattutto l’erba artemisia vulgaris per apportare calore su punti specifici o aree del corpo.  Con la polvere di questa erba essiccata si preparano dei conetti o dei sigari, che vengono fatti bruciare vicino a punti specifici del corpo (con o senza agopuntura), al fine di apportare calore all’organismo. Per ogni disturbo è indicata la moxibustione di punti specifici. Nella medicina tradizionale tibetana esistono 20 tipi diversi di moxibustione, ciascuno dei quali utilizza materiali differenti per problematiche differenti, il che rende questa pratica terapeutica quasi unica nel suo genere.

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Coppettazione

La medicina tibetana impiega l’applicazione di coppette di rame su zone sofferenti per lenire il dolore e per trattare i blocchi energetici.

7. Medicina tradizionale mediterranea

Noi contemporanei siamo portati a pensare che la “scienza” sia qualcosa di “moderno”, che soltanto dopo la rivoluzione industriale l’uomo sia stato capace di ideare un sistema descrittivo dei fenomeni che lo circondano.

In realtà fin dai tempi più antichi c’è stata, da parte dell’uomo, la capacità di osservare gli eventi e di comprenderne le leggi che li regolavano.

Se così non fosse stato noi non ci potremmo spiegare come l’uomo avesse potuto affinare delle tecniche per governare la natura a proprio piacimento; l’uomo è stato capace di forgiare i metalli, di costruire opere edilizie che hanno saputo affrontare il corso dei secoli; ha saputo cambiare il corso dei fiumi; ha saputo produrre, utilizzando procedure a volte assai complesse, preparati medicamentosi, utensili e suppellettili in base alle proprie necessità.

In tutto il bacino del Mediterraneo si svilupparono dei sistemi medici coerenti ed efficaci, sia dal punto di vista diagnostico che da quello terapeutico, come, del resto, lo stesso accadeva in Cina, in India e presso le antiche civiltà precolombiane, più o meno nello stesso periodo storico.

La fitoterapia moderna è figlia proprio di questo patrimonio antico che, per fortuna, non è andato completamente perso.

Oggigiorno, alcuni sofisticati sistemi d’indagine, hanno potuto confermare la validità di certe tecniche antiche.

 

7.1 La dottrina umorale

Da una precisa comparazione dei dati giunti fino a noi si può rilevare un forte scambio culturale tra la civiltà egizia e quella greca, soprattutto in materia medica, a partire dal VII°-VI° secolo a.C.

Secondo la visione del mondo di queste civiltà, i fenomeni naturali sono governati da quattro qualità: caldo, freddo, secco ed umido.

Da queste quattro qualità hanno luogo i quattro elementi: fuoco (caldo e secco); aria (calda e umida); acqua (fredda ed umida) e terra (fredda e secca).

Nel nostro corpo i quattro elementi si manifestano come Umori, che non sono altro che “l’essenza” dei processi vitali.

Esistono quattro “circuiti” che danno luogo ai quattro Umori (Bile gialla, Flemma, Bile Nera, Sangue).

In base all’equilibrio o squilibrio dei quattro Umori il soggetto presenterà caratteristiche fisiognomiche in base alla teoria dei quattro Temperamenti (Collerico, Sanguigno, Flemmatico, Melanconico).

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7.2 Circuito della bile gialla

Il Fuoco corrisponde al calore metabolico ed alla forza di trasformazione, permette a tutti i fluidi di scorrere e di penetrare, dà forza ed energia agli organi ed ai sistemi e genera la Bile gialla.

Il circuito della bile gialla parte dallo stomaco, come i circuiti degli altri umori, per poi raggiungere il fegato, la cistifellea e poi l’intestino.

Nel fegato arriva il flusso dei precursori degli umori: la fase più leggera, calda, acre e amara che si separa, va verso la cistifellea, che la trasformerà in Bile gialla, fuoco organico che attiva e sostiene tutti i processi metabolici; da qui la Bile va nell’intestino dove stimola le funzioni intestinali; poi verrà inviata a tutti i distretti dov’è necessaria, attraverso il sangue.

 

7.3 Circuito del sangue

E’ l’aria che genera il sangue, il quale porta ovunque il calore vitale, il respiro ed il nutrimento.

Anche il circuito del sangue parte dallo stomaco per raggiungere il fegato, poi i vasi, i reni, il cuore ed, infine, i polmoni. Il fegato invierà alle vene ed all’apparato circolatorio la fase intermedia che si separa dai precursori umorali, che diventerà Sangue.

Il Sangue, così formato, andrà nei reni che lo depureranno dai residui degli altri umori prima che arrivi al cuore, dove si concentrerà il calore prodotto.

7.4 Circuito della flemma

L’acqua genera la Flemma. Essa costituisce il veicolo liquido di tutti i fluidi corporei. Nello stomaco si forma il precursore della Flemma, che sale verso la testa dove si forma la Flemma vera e propria. Poi la Flemma va nei polmoni dove umidifica e rinfresca il Sangue che proviene dal fegato, passando prima per i reni. Dai polmoni la Flemma và nei reni dove serve da veicolo per le materie da eliminare attraverso questa via ed, intanto, elimina un eventuale eccesso di calore epatico; quindi arriva nell’intestino dove rende le feci mobili e morbide.

Ovunque la Flemma viene in parte assorbita dal Sangue che la porta nelle altre aree dove esplica le sue varie funzioni. Le funzioni della Flemma sono sempre legate all’umidificazione ed al raffreddamento: ad esempio nelle articolazioni, dove le lubrifica; sulla pelle, che rende morbida, elastica, idratata.

7.5 Circuito della bile nera o malinconia

La terra genera la Malinconia, che costruisce tutte le materie solide del corpo, le strutture, dà peso, densità e consistenza agli organi ed alle funzioni.

Il precursore della Malinconia si forma nello stomaco, poi và al fegato che invierà la fase più densa alla milza, attraverso il pancreas, e, proprio nella milza, questa materia verrà trasformata in Malinconia o Bile nera, Terra organica.

La Malinconia rappresenta il materiale solido per la costruzione di tutti i tessuti duri, compatti (ossa, muscoli, tendini,ecc.)

La Malinconia raggiunge i siti dove è necessaria, attraverso il sangue, che incontra soprattutto nel fegato, nella milza ed in altri organi.

L’equilibrio ed il corretto funzionamento di questi quattro Umori, genera una buona salute. I fattori patogenetici possono, invece, dipendere da due fattori; la costituzione di base e il complesso dei fattori esterni che possono aggravare o alleggerire la costituzione di base. Questi quattro umori si mescolano in ognuno di noi in maniera del tutto unica e danno così origine alla costituzione personale. Tuttavia si possono raggruppare in gruppi le persone che hanno costituzioni simili e da questi raggruppamenti nascono le costituzioni di base.

Nei soggetti Collerici la Bile gialla estroflette i lineamenti, predispone le persone alle malattie epatiche, rende spesso i soggetti rabbiosi ed irosi. Spesso queste persone hanno occhi, capelli ed incarnato scuro, ecc.

Il soggetto Sanguigno, invece, mostra spesso un buon carattere, è socievole, gioviale, corpulento, ama mangiare in compagnia, ma è soggetto a problemi cardiovascolari, a problemi putrefattivi ecc. La flemma arrotonda e rilassa, quindi i soggetti Flemmatici sono più freddi, pallidi, indifferenti, diplomatici. Hanno spesso problemi linfatici, ristagni idrici, problemi renali ecc.

La Malinconia, invece, tende a scavare i lineamenti del viso, dà un colorito scuro che tende al violaceo, occhiaie, anche l’umore è spesso nero. Questi soggetti vanno facilmente incontro alla depressione ed a problemi psichiatrici, hanno pure spesso problemi di anemia, osteoporosi ecc.

Osservando attentamente i tratti somatici del soggetto è così possibile rilevare gli squilibri interni, ma questo non significa che si possono rilevare le malattie così come lo fa la diagnostica moderna, bensì le tecniche fisiognomiche ci portano ad individuare lo squilibrio che sta a monte di ciò che appare.

Attraverso le tecniche fisiognomiche si può iniziare il lavoro di riequilibrio di una persona perché si riesce ad individuare il punto esatto di partenza dello squilibrio che si è creato.

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               Osservando la realtà che circonda la persona in oggetto, in base alla teoria dei segni, si può stabilire con una certa precisione quali rimedi possono esserle utili, quali cibi mangiare e quali evitare, quali sono le situazioni propizie e quelle da evitare. Tutte queste “regole” sono utili non solo per una buona salute, ma, visto che sono studiate soggettivamente sulla persona, anche per aumentare la qualità di vita ed il buon umore.

 

 

 

8. LE MEDICINA COMPLEMENTARE MODERNA

 

8.1 Watsu

Il termine viene dalla combinazione delle parole WAter e shiaTSU cioè shiatsu in acqua.

Watsu è una pratica di mediazione corporea nella quale il corpo del ricevente non è il fine del trattamento, ma il mezzo attraverso cui contattare le componenti  “corpo – mente – spirito” che caratterizzano l’uomo, consentendo l’accesso a livelli sempre più profondi di integrazione e benessere.

“Dare” watsu quindi non si limita all’applicazione di una tecnica, non si prefigge scopi fisio e psico terapeutici, non è la distaccata esecuzione di un massaggio o di una manipolazione in acqua. Watsu è una disciplina evolutiva armoniosa, adatta ad ogni età, che richiede una formazione complessa, ma necessaria a garantire al ricevente il massimo della professionalità, dell’accoglienza, del rispetto e della sicurezza.

Osservando dall’esterno l’inizio di una sessione di Watsu, si vedono due persone immerse in acqua a temperatura corporea  (circa 35°). L’operatore, con le spalle appena sotto la superficie dell’acqua, sostiene il ricevente, all’altezza della testa e del bacino, con le proprie braccia. Dopo una prima fase di connessione dei respiri, chi dà Watsu inizia a proporre al corpo del suo ospite una danza composta da dondolii, stiramenti, rotazioni del corpo, in un attento e costante rispetto dei limiti e delle potenzialità della persona che sta accogliendo. Watsu  è sempre praticato in superficie ossia  le orecchie sono immerse sotto il livello dell’acqua, ma il volto è sempre fuori, quindi non sono previste immersioni o apnee.

Tra le tante applicazioni:

v è particolarmente indicato per le donne in gravidanza, meglio ancora se le sessioni sono all’interno di un percorso nel quale avere l’occasione di essere sostenute, grazie alla guida di un operatore preparato, anche dal proprio partner;

v poiché non è necessario saper nuotare, può essere un modo per avvicinarsi in tutta sicurezza a questo elemento e, nel caso in cui si siano vissute esperienze traumatiche ad esso legate, è possibile tornare gradualmente in contatto riconquistando la fiducia ed il piacere di immergersi in acqua;.

v è adatto ad ogni età, dal neonato (meglio se all’interno di un percorso di acquaticità, con il sostegno del genitore) alla persona anziana;

v poiché il rispetto della possibilità di movimento del corpo è costante, può essere tranquillamente praticato da persone che abbiano limitate capacità motorie.

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8.2 Il parto in acqua

“L’acqua è sempre stata il simbolo della madre in ogni tempo e luogo. La vita ebbe inizio nell’acqua e, nel liquido amniotico, noi riprendiamo la storia della vita.” Michel Odent

Da alcuni anni in diverse strutture ospedaliere è possibile effettuare il parto in acqua. La nuova sensibilità per le necessità della partoriente e del nascituro, hanno permesso di sviluppare questa metodologia che ha trovato origine dalle esperienze del medico russo Igor Tjarkowskij.

Successivamente in Francia, grazie all’apporto del medico Michel Odent, il parto in acqua ha avuto la possibilità di trasformarsi da fenomeno “originale” a metodica scientifica. Oggi il parto in acqua è una pratica consolidata in molti ospedali europei. Anche in Italia la “tecnica” si sta capillarmente diffondendo grazie all’esperienza ed alle ricerche effettuate su migliaia di parti in questi ultimi dieci anni. Sfatati i vecchi pregiudizi legati a fantomatici rischi igienici, il parto in acqua diventa una delle opportunità a disposizione della mamma e del nascituro. Rafforza nella gestante la consapevolezza della propria capacità biologica di procreare. L’immersione in acqua calda, permette il rilassamento della muscolatura e la produzione di endorfine: sostanze naturali con effetto analgesico e miorilassante.

Il rapporto bioenergetico con l’elemento acqua, favorisce inoltre il contatto interiore e profondo della partoriente con la propria femminilità e maternità.

Infatti sappiamo bene che solo l’assenza di stimoli dell’ambiente esterno può permettere lo stato di concentrazione, di introspezione.

v In questa condizione di contatto completo (corpo-psiche-anima) si ottiene la produzione delle endorfine e degli ormoni che regolano le fasi del travaglio-parto. L’ossitocina infatti è prodotta dall’ipofisi, una piccola ghiandola posta sotto gli emisferi cerebrali e da questi influenzata alla produzione. E’ quindi la porzione più antica del cervello a regolare il travaglio ed è per questo motivo che gli stimoli esterni, sollecitando la corteccia, inibiscono i fisiologici processi neurochimici. Possiamo quindi asserire che sono molteplici i benefici dell’immersione in acqua:

v per l’effetto analgesico dell’acqua calda, che aumentando la produzione di endorfine e ossitocina favorisce le contrazioni

v riduzione dei tempi del travaglio

v diminuzione delle episiotomie (per il maggior rilassamento della muscolatura del perineo)

v naturalezza dell’espulsione del neonato (che passa dal liquido amniotico all’acqua nella vasca)

Da considerare inoltre la maggior protezione della privacy materna.

In acqua gli operatori suono “fuori”, gli interventi sanitari si riducono notevolmente e diventa così improbabile per la madre il ritrovarsi sulla pancia un medico che spinge con il gomito (manovra denominata Kristeller, il cui utilizzo è purtroppo abusato in Italia). I tempi ridotti del travaglio-parto e la maggior produzione di endorfine materne, che passando la placenta determinano un effetto sedante e rassicurante, sono condizioni favorevoli all’esperienza di nascita. Il vissuto positivo materno diventa la diretta esperienza del figlio.

Occorre comunque ricordare che in occasione della sua espulsione, la principale necessità del neonato è di respirare senza troppe “evoluzioni”.

Dalle ricerche internazionali sul parto in acqua, non è mai emerso alcun rischio igienico nella pratica del parto in acqua in quanto le vasche standard sono generalmente di vetroresina, materiale che viene perfettamente igienizzato.

In merito alla possibilità per il nascituro di inalare acqua in occasione del parto, occorre segnalare che il riflesso apneico è già perfettamente funzionante. La percezione della presenza di acqua a livello peribuccale inibisce la respirazione e nel caso in cui dell’acqua entri nel cavo orale, il riflesso faringeo stimola la deglutizione cosi come avviene durante la gestazione con il liquido amniotico. In ogni caso, è bene sapere che al momento della nascita, l’ostetrica/o non lascia il piccolo sott’acqua, lo sorregge in superficie detergendo il viso e permettendo il primo respiro.

L’osservazione nel tempo dei parti ha permesso di creare dei protocolli di assistenza al parto che prevedono l’immersione della travagliante solo nella fase di travaglio attivo, quando la trasformazione del collo uterino si è completata ed è iniziata la dilatazione con la presenza di contrazioni efficaci, regolari ed ingravescenti.Tale condizione è adottata per evitare l’effetto sedante e ritardante dell’acqua calda nella fase iniziale del travaglio, quella dei prodromi.

I protocolli di assistenza al parto in acqua degli ospedali, non prevedono la possibilità di utilizzo di questa pratica nei casi in cui siano presenti importanti patologie materne o fetali come la gestosi, l’ipertensione arteriosa, l’iposviluppo fetale e le sofferenze fetali.

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8.3 Biofeedback

Il biofeedback (dall’inglese: retroazione biologica), è un metodo terapeutico che riguarda la psicoterapia. Esso è basato sulla teoria comportamentista ed aiuta il paziente a prendere controllo del suo comportamento.

L’organismo umano interagisce continuamente con l’ambiente esterno attraverso l’elaborazione di un comportamento adattativo.  I comportamenti adattativi sono dei meccanismi di autoregolazione che avvengono spesso automaticamente e non interagiscono con il campo di coscienza della persona. Alcuni di questi meccanismi sono regolati dai sistemi neurovegetativo, endocrino ed immunitario. A volte l’indipendenza di questi processi dalla coscienza può mancare: ad esempio, dopo una corsa si può percepire il cuore battere più forte, oppure se un organo ha un problema si può percepire dolore. Quando la persona percepisce questi segnali può agire per modificarli, formando un sistema elementare di biofeedback. Il biofeedback è l’applicazione di queste osservazioni con le tecnologie opportune. Questo metodo terapeutico coinvolge nel suo funzionamento tre discipline diverse: psicologia, fisiologia ed elettronica.

Con il biofeedback, una certa funzione corporea come la tensione muscolare o la temperatura cutanea viene monitorata con l’uso di elettrodi o di trasduttori applicati sulla pelle del paziente. I segnali captati vengono amplificati ed usati per gestire segnali acustici o visivi. Il paziente può così adottare strategie di controllo per imparare a controllare volontariamente la funzione monitorata.

Il biofeedback nacque con la diffusione negli anni sessanta della meditazione trascendentale negli Stati Uniti. Si osservò che nello stato di meditazione il cervello aumenta la produzione di particolari segnali detti onde alfa. Addestrando il soggetto sulla sua produzione di onde alfa si può aumentarne la produzione ed aumentare così il rilassamento.

Alla base della terapia di biofeedback si trova la teoria comportamentista. Questa è composta da tre caratteristiche essenziali (il rinforzo positivo, il rinforzo condizionato e la generalizzazione) che intervengono strettamente nei processi di apprendimento. Le tre componenti della teoria comportamentista permettono di interpretare e gestire correttamente le terapie di biofeedback.

8.4 Danza terapia

La danzaterapia è una forma di psicoterapia nella quale il terapista utilizza l’interazione dei movimenti come mezzo primario per raggiungere gli scopi terapeutici. È quindi una tecnica di riabilitazione che utilizza l’espressività corporea per regolare le emozioni e regolare il sé psicofisico dell’individuo.

L’idea di base della terapia è che il corpo e la mente siano inseparabili e dunque:

v i movimenti in fondo riflettono la personalità;

v attraverso la relazione che il terapeuta e il paziente instaurano grazie al movimento si stimola e si favorisce il cambiamento emotivo del comportamento;

v i cambiamenti che avvengono sui livelli di movimento possono avere un effetto globale sulla persona.

Dagli albori della civiltà il flusso della danza crea e rinnova il legame sociale, anima le pratiche di guarigione, celebra i rituali tradizionali, nutre il benessere personale e collettivo. Anche nelle culture giovanili contemporanee riemerge prepotentemente l’eterno e ubiquitario «bisogno di danzare».

Nell’ultimo dopoguerra, stagione di straordinaria fioritura delle terapie di gruppo che hanno aperto spiragli di risveglio vitale nei luoghi del più radicale impoverimento della persona, gli ospedali psichiatrici. A distanza di settant’anni, la Danzamovimentoterapia (DMT) è oggi una disciplina con un consolidato patrimonio teorico e metodologico, che fa tesoro dell’arte del movimento e del sapere psicodinamico.

v si basa sulla spontanea risposta motoria allo stimolo ritmico musicale,

v promuove la partecipazione degli individui al gruppo,

v sviluppa l’immagine corporea, che è «primariamente una creazione sociale».

Il processo creativo avviene nell’incontro interpersonale, non può più essere banalizzato nella celebrazione narcisistica. Nel gioco relazionale, inteso come «finzione creativa», l’identità dei soggetti coinvolti prende forma, trasformando in modo inedito il patrimonio collettivo.

Il ritmo svolge una fondamentale funzione di organizzatore biologico, psichico e relazionale; è una tessitura dinamica sul cui terreno si realizza l’accordo tra l’individuo e il mondo esterno.

La DMT è stata storicamente praticata nel trattamento di diverse forme di psicopatologia: le psicosi innanzitutto, ma anche i disturbi dell’umore e d’ansia. Diffusamente impiegata e studiata nei disturbi del comportamento alimentare e nelle dipendenze patologiche, trova applicazione anche nei disturbi psicosomatici e in tutte quelle condizioni in cui la marcata componente alessitimica e la rigidità dei tratti personali ostacolano un approccio verbale.

L’approccio ludico e attivante rende la metodologia particolarmente efficace nella riabilitazione di diverse forme di handicap psichico, fisico e sensoriale, nella prevenzione terziaria di forme iniziali di demenza, nei disordini del comportamento e del controllo degli impulsi in età evolutiva. Un promettente settore di sviluppo applicativo è rappresentato dalle sempre più attuali e diffuse condizioni post-traumatiche e di abuso. Non mancano inoltre le esperienze di DMT come risorsa complementare in medicina generale: in cardiologia, nel pre- e post-partum, in oncologia.

Oltre che nel lavoro terapeutico e riabilitativo la DMT è ampiamente utilizzata nel settore educativo, nel lavoro psico-sociale e nello sviluppo di comunità, nei processi di transculturazione, nella formazione alle competenze relazionali degli educatori e degli operatori socio-sanitari.

È una prospettiva socio-antropologica di grandi potenzialità, in un tessuto civile sempre più caratterizzato dalla frammentazione e dall’anomia, con il corpo dolorosamente in primo piano, sottoposto a violenze di ogni tipo: il corpo recluso nelle carceri, il corpo derubato dell’identità femminile e svilito ad oggetto, il corpo sociale umiliato e assoggettato in un vuoto di cittadinanza.

Danza Terapia permette di esprimere le emozioni attraverso il movimento, favorisce una buona integrazione corpo-mente e permette di sviluppare la capacità del linguaggio del corpo, inoltre migliora la comunicazione con sé stessi aumentando l’armonia tra lo spazio esterno e la sua rappresentazione interiore.

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8.5 Musicoterapia

La musicoterapia è una modalità di approccio alla persona che utilizza la musica o il suono come strumento di comunicazione non-verbale, per intervenire a livello educativo, riabilitativo o terapeutico, in una varietà di condizioni patologiche e parafisiologiche. “La musicoterapia è l’uso della musica e/o degli elementi musicali (suono, ritmo, melodia e armonia) da parte di un musicoterapeuta qualificato, con un utente o un gruppo, in un processo atto a facilitare e favorire la comunicazione, la relazione, l’apprendimento, la motricità, l’espressione, l’organizzazione e altri rilevanti obiettivi terapeutici al fine di soddisfare le necessità fisiche, emozionali, mentali, sociali e cognitive.

La musicoterapia mira a sviluppare le funzioni potenziali e/o residue dell’individuo in modo tale che questi possa meglio realizzare l’integrazione intra- e interpersonale e consequenzialmente possa migliorare la qualità della vita grazie a un processo preventivo, riabilitativo o terapeutico.”

Per quanto riguarda la terapia e la riabilitazione, gli ambiti di intervento riguardano preminentemente la neurologia e la psichiatria:

autismo infantile, ritardo mentale, disabilità motorie, morbo di Alzheimer ed altre demenze, psicosi, disturbi dell’umore, disturbi somatoformi (in particolare sindromi da dolore cronico), disturbi del comportamento alimentare (anoressia nervosa). In ogni caso, gli interventi di tipo clinico rimangono di esclusiva competenza degli esercenti le professioni sanitarie.

8.6 Arteterapia

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L’arteterapia è un percorso di appoggio e/o cura ad indirizzo psichico. Questo tipo di tecnica con risvolti terapeutici è nata attorno agli anni quaranta, e discende da esperienze di psicoterapia dinamica e da pratiche dedotte dall’applicazione della Psicoanalisi.

È utile ricordare che fino ad oggi l’arteterapia, in Italia, è stata utilizzata come tecnica riabilitativa e/o di sostegno con il fine di ridurre gli handicap psicofisici, di miglioramento delle capacità relazionali e di inserimento di gruppo per personalità affette da patologie che vanno al di là della nevrosi: è stata applicata da professionisti esperti nei più diversi campi, che vanno dalla musica alla letteratura, non arrivando mai alla psicoterapia in senso stretto, per mancanza di istituzioni che selezionassero e formassero un arteterapeuta professionalmente, con specifiche ed istituzionalizzate nozioni di psicoterapia correlate alla loro applicazione col metodo dell’Arte. Attualmente cominciano a sorgere scuole di questo tipo. È necessario sottolineare la mancanza di una figura che sappia riunire in modo coerente una solida formazione psichiatrica – psicoanalitica con spiccate ed affermate, anche se relative, si intende, qualità artistiche.

In Gran Bretagna tali interventi sono impostati da uno psicoanalista e/o psichiatra, che oltre a possedere rilevanti attitudini artistiche, corredate con bagaglio teorico necessario alla sua cosiddetta “spersonalizzazione artistica”, ha la capacità di elaborare in forma terapeutica quanto può assorbire dalla seduta di arteterapia di gruppo e/o di singolo. In tal modo si viene a riunire in un unico soggetto sia lo psicoanalista che il “maestro” artista. Va anche detto che la figura dell’arteterapeuta in Inghilterra si configura come specializzazione autonoma dopo gli studi in psichiatria e psicoanalisi. In Italia la situazione è profondamente differente.

Il luogo preposto all’applicazione della metodica arteterapeutica è generalmente un laboratorio avente in dotazione materiali a basso costo e possibilmente di vario tipo e provenienza. In casi particolari però l’applicazione nella scultura richiede un particolare settore del laboratorio con attrezzi e materiale ben specifici e talvolta costosi nonché misure di protezione e sicurezza. Per le espressioni corporee come gli esercizi ginnici e la danza, lo spazio a disposizione deve esser sicuro ed adeguato alla libertà di movimenti.

L’Arteterapia contribuisce alla diagnosi, alla presa in carico e al trattamento del disagio psicologico e sociale. Gli interventi possono avere finalità preventive, riabilitative, terapeutiche o psicoterapeutiche e sono rivolti a differenti utenze: minori, anziani, disabili, psichiatrici, pazienti oncologici e cardiopatici, inoltre: nelle dipendenze, nelle condotte trasgressive, nei disturbi alimentari, nell’area benessere.

È una disciplina che, utilizzando le tecniche e la decodifica dell’arte grafico-plastica, ha l’obiettivo di ottenere dall’utente manufatti che racchiudono pensieri ed emozioni che diventano simboli comunicabili.

L’arteterapeuta si fa maestro di un codice linguistico diversamente abile rispetto alla parola che rimane tradizionalmente alla base e di pertinenza di altre forme di terapia psicologica. Il prodotto artistico funge, così, da mediatore di relazione tra l’utente ed lo specialista, dà protezione e contenimento, e, pur rispettando i meccanismi di difesa, attiva risorse creative, emozioni da elaborare e capacità residue individuali. Compito dell’Arteterapeuta è accompagnare l’utente nella scoperta del “fare” artistico e nel sostenere con la verbalizzazione, in un setting adeguato, la consapevolezza di quanto espresso nella forma artistica.

La messa in forma visiva e concreta rende condivisibili le immagini e, grazie alla strategia di base della terapia artistica, permette agli utenti di rendere riconoscibili desideri, traumi, aspirazioni, inquietudini e problemi che altrimenti rimarrebbero sopiti e non compresi. All’interno d’una protetta e concordata relazione d’aiuto, grazie a un percorso di cura individualizzato e tutelato, tramite segni, forme e materia, nasce il rinforzo, la possibilità di esprimere e quindi la gestibilità del malessere.

Quindi lo scopo dell’Arteterapia non è interessarsi al prodotto artistico in sé, scoprire talenti e facilitare esposizioni, ma avvicinarsi all’esperienza interiore che questo prodotto veicola. Il ricorso all’arte e al fare creativo, da sempre specificità degli artisti, è proposto come codice condiviso che dà agli utenti la possibilità di un lavoro introspettivo e cognitivo in una relazione consapevole.

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8.7 Pet-therapy

Si tratta di una terapia che integra, rafforza e coadiuva le tradizionali terapie e può essere impiegata su pazienti affetti da differenti patologie con obiettivi di miglioramento comportamentale, fisico, cognitivo, psicosociale e psicologico-emotivo. La pet therapy non è quindi una terapia a sé stante, ma una co-terapia che affianca una terapia tradizionale in corso con lo scopo di facilitare l’approccio medico e terapeutico delle varie figure mediche e riabilitative soprattutto nei casi in cui il paziente non dimostra collaborazione spontanea. La presenza di un animale permette in molti casi di consolidare un rapporto emotivo con il paziente e, tramite questo rapporto, stabilire sia un canale di comunicazione paziente-animale-medico sia stimolare la partecipazione attiva del paziente. Fu lo psichiatra infantile, Boris Levinson, a enunciare per la prima volta, intorno al 1960, le sue teorie sui benefici della compagnia degli animali, che egli stesso applicò nella cura dei suoi pazienti.

Nel 1981, viene fondata negli Stati Uniti la Delta Society, che si occupa di studiare gli effetti terapeutici legati alla compagnia degli animali.

Oggi la pet therapy, che solo recentemente ha ottenuto il giusto riconoscimento, trova ampia applicazione in svariati settori socio-assistenziali, tra i quali: case di riposo, ospedali, comunità di recupero.

Ad oggi fatta eccezione per la regione Veneto non esiste una netta definizione giuridica per quanto riguarda le procedure ed i requisiti minimi necessari per poter effettuare l’attività della pet therapy. Ciò è dovuto al fatto che spetta alle singole regioni la regolamentazione in materia. Questo ha portato al formarsi di un panorama eterogeneo di ambienti di lavoro auto gestito (e spesso auto certificato) con metodologie operative spesso molto differenti da una realtà all’altra. Il Veneto, ad esempio, ha differenziato:

v Attività Assistite con Animali (AAA) consistono in interventi di tipo educativo-ricreativo e di supporto psico-relazionale, finalizzati al miglioramento della qualità di vita di varie categorie di utenti (bambini, soggetti portatori di handicap, pazienti ospedalizzati, pazienti psichiatrici, anziani, detenuti) e realizzati mediante animali in possesso di adeguate caratteristiche. Non essendo attività con valenza di tipo terapeutico, non è necessaria una specifica prescrizione medica.

v Terapie Assistite con Animali (TAA) sono interventi individualizzati sul paziente, utilizzati a supporto delle terapie tradizionali (e pertanto definite co-terapie), per la cura della patologia di cui egli è affetto e sono praticati mediante animali appositamente educati. Esse sono finalizzate al miglioramento di disturbi della sfera fisica, motoria, psichica, cognitiva o emotiva. Sono progettate sulla base delle indicazioni sanitarie e psico-relazionali fornite dal medico e/o dallo psicologo di riferimento del paziente e prevedono precisi obiettivi ed indicatori di efficacia

L’equipe individua l’animale corretto per il singolo paziente in base alle preferenze personali, alle capacità psico-fisiche, all’analisi delle eventuali fobie specifiche, alle allergie ed in base alla risposta emotiva nelle prime sedute. Ad esempio nel caso si dispongano di più cani si dovrà definire l’abbinamento cane-paziente tenendo conto della taglia del cane, dell’indole, del tipo di pelo…

Nella pet therapy è possibile utilizzare anche altri animali come:

gatti/cani, cavalli (Ippoterapia), asini (Onoterapia), delfini (Delfinoterapia).

In Italia la Pet Therapy è stata riconosciuta come cura ufficiale dal Decreto del Presidente del Consiglio dei Ministri del 28 febbraio 2003 recante disposizioni in materia di benessere degli animali da compagnia e Pet Therapy, su proposta del Ministro della Salute. Nonostante tale riconoscimento, non esiste una legislazione specifica in materia. E’ dunque a partire da queste premesse che il Reparto di Neuroscienze comportamentali dell’Istituto Superiore di Sanità (ISS), insieme al Centro di Referenza Nazionale “Interventi assistiti dagli animali” e al Ministero della Salute, tenta di colmare il vuoto legislativo in materia di AAA e di rispondere all’esigenza formativa delle molteplici figure professionali coinvolte (veterinari, medici, psicologi, educatori, educatori cinofili, etologi), con la stesura di Linee guida dirette ai Veterinari delle ASL e ai Direttori Sanitari degli Ospedali, con particolare riguardo a quelli Pediatrici e alle cliniche di lungodegenza per soggetti anziani. Terapie e attività assistite con gli animali: analisi della situazione italiana e proposta di linee guida (ISS 2007)

La versione definitiva e aggiornata delle Linee Guida è attualmente in corso di stesura.

8.8 La Medicina Narrativa

“Ascoltare una storia di malattia non e’ un atto terapeutico ma è dare dignità a quella voce e onorarla. (Frank A.)”

La Medicina Narrativa, diffusa già da alcuni anni anche in Italia, pone attenzione alle storie di malattia come modo per ri-collocare e comprendere le persone nel proprio specifico contesto, mettere a fuoco, oltre che i bisogni, anche nuove strategie di intervento. La narrazione dell’esperienza personale dovrebbe avere un ruolo significativo nelle relazioni di cura, perché la sofferenza richiede di essere inserita in racconti reali per acquisire un senso preciso, diventare condivisibile e trasformarsi in risorsa. Tuttavia raccogliere e portare alla luce un’esperienza non e’ facile, richiede tempi appropriati e riflessioni adeguate.

8.9 Chiropratica

La chiropratica, oltre ad essere una filosofia e un arte, è soprattutto una scienza clinica che si occupa dell’analisi e del trattamento degli squilibri del sistema strutturale (muscolo scheletrico), biochimico, mentale ed energetico dell’organismo. Il dottore in chiropratica cerca di individuare e correggere gli squilibri, soprattutto a livello del sistema strutturale, mediante correzioni manuali specifiche e senza dover ricorrere all’utilizzo di farmaci o medicamenti, stimolando le capacità naturali di guarigione dell’organismo. La chiropratica ci insegna che il modo migliore per mantenere il nostro stato di salute consiste nel rimuovere, tutte le volte che ciò è possibile, quei fattori che interferiscono con le normali funzioni dell’organismo e che condizionano, ad esempio, l’insorgenza di uno stato di stress strutturale. Questi fattori includono, tra gli altri: l’inquinamento ambientale, alcuni tipi di farmaci, certi agenti chimici, i cibi non naturali, l’ansia, gli stati di tensione e di stress emotivi. A sostegno della chiropratica e a dimostrazione della sua sicurezza ed efficacia per il trattamento delle cause funzionali, legate anche allo stile di vita e l’ambiente in cui viviamo, che possono produrre sintomi quali lombalgie, cervicalgie, cefalee ecc., si trova ormai una notevole documentazione scientifica.

8.10 L’ Osteopatia

E’ un sistema di cura che usa metodi manuali di valutazione e trattamento complementari alla medicina ufficiale. Permette al paziente che soffre di ottenere inoltre un miglioramento dello stato di salute. E’ un procedimento terapeutico sicuro, naturale, non invasivo ed indolore che aiuta il corpo ad autoregolarsi. Gli osteopati imparano a riconoscere e trattare le cause del dolore, piuttosto che semplicemente a trattarne il sintomo, considerando il generale stato di salute prima di decidere qualunque tipo di cura.

La valutazione dei fattori biomeccanici consiste nell’identificare la predisposizione che è la causa degli effetti percepiti dal paziente come sofferenza. Il trattamento può comprendere massaggio miofasciale, manovre articolari dirette, stiramenti assiali, tocchi leggeri sulle ossa craniche e sul sacro, pressioni delicate sui visceri. Può essere inoltre coadiuvato da esercizi da fare a casa e consigli riguardo alla postura, alla dieta e più in genere sullo stile di vita.

8.11 Clown terapia

l’applicazione di un insieme di tecniche derivate dal circo e dal teatro di strada in contesti di disagio (sociale o fisico), quali ospedali, case di riposo, case famiglia, orfanotrofi, centri diurni, centri di accoglienza ecc.

L’origine della clownterapia moderna si deve al dottor Hunter (Patch Adams). Egli iniziò a formulare una teoria sulla felicità partendo dall’esperienza negativa che l’ha visto protagonista quando era ancora un adolescente: egli, infatti, fu ricoverato in una clinica a causa di una forte depressione che lo stava conducendo lentamente al suicidio.

Dopo essersi iscritto alla Facoltà di medicina, intraprende degli studi su un campione di pazienti ricoverati in ospedale. Da sempre convinto che risata e sorriso portassero enormi benefici, Adams iniziò a visitare i suoi pazienti travestito da clown. Passo dopo passo il suo sogno prendeva forma: realizzare una casa-ospedale dove curare i pazienti affiancando la ricerca del benessere alle terapie mediche.

Nel 1983 Adams, con la collaborazione di alcuni amici, riuscì finalmente a realizzare il Gesundheit! Institute – Istituto della Salute nelle montagne del West Virginia: in questa struttura il rapporto tra pazienti e dottori si basava sulla fiducia reciproca e buon umore, mentre gioia e creatività divennero prescrizioni essenziali delle sue cure. Il clown dottore lavora in coppia con un altro Clown Dottore, sfruttando le arti del Clown (Umorismo, Improvvisazione teatrale, Prestidigitazione, Marionette, Musica etc.) per cambiare il segno delle emozioni negative delle persone che vivono un disagio sanitario e/o sociale. Essi, a seconda del contesto, possono effettuare comicoterapia passiva (far ridere) o attiva (essere stimolatore di produzione comico/umoristica da parte dei suoi interlocutori).

Il clown trasforma il reparto o la camera d’ospedale – cornici fredde e distaccate dove vivono i pazienti – in un ambiente magico, in cui la risata si fa strumento di gioia e sicurezza, incoraggiando al dialogo, quale forma essenziale di interazione e legami. Inoltre prova a stabilire con gli spettatori un rapporto umano di fiducia e confidenza, capace di far dimenticar la quotidianità della vita ospedaliera, a profitto della fantasia e dell’immaginazione. L’importanza di questa figura non si esaurisce nella figura del paziente, bensì si estende a tutta la sua famiglia, proprio perché i miglioramenti del malato vengono vissuti e condivisi anche da coloro che lo circondano con amore e affetto.

I Clown Dottori, con il loro camice per così dire trasgressivo, effettuano in genere un giro di visite nelle stanze, instaurando con i pazienti un rapporto diretto o, come si suol dire, faccia a faccia. Nel loro intento è sempre presente trovare una “metafora terapeutica” che permetta un cambiamento delle emozioni negative in positive. Ogni intervento è, perciò, personalizzato, adattato ogni volta al target con il quale ci si vuole relazionare. Inoltre, la compagnia di una coppia di Clown Dottori permette la creazione e il consolidamento dei rapporti che vengono instaurati tra malati, familiari e personale sanitario. I dottori e volontari che scelgono questo tipo di terapia, operano in stretto contatto con l’equipe ospedaliera e, nonostante il loro aiuto assicuri un netto miglioramento della qualità della vita, in molte strutture la loro presenza viene rifiutata.

La gelotologia [dal greco gelos= riso e logos= scienza] è una nuova disciplina che studia in modo metodico la risata, il buon umore e il pensiero positivo rispetto alle loro potenzialità terapeutiche. Questa scienza costituisce un ponte tra la biologia, la psicologia, l’antropologia, la medicina. La gelotologia studia ed applica la risata e le emozioni positive in funzione di prevenzione, riabilitazione e formazione. Essa concorre al processo di cura del paziente non visto più solo ed unicamente in funzione della sua malattia ma invece come centro di un approccio sistemico globale, che va dalla terapia farmacologica tradizionale al supporto emotivo, dall’intervento chirurgico al semplice buon umore, con l’obiettivo unico di migliorare la qualità della vita sotto tutti i punti di vista. Ridere attiva tutte le parti del corpo umano: il cuore e la respirazione accelerano i loro ritmi, la pressione arteriosa diminuisce e i muscoli si rilassano. Anche la chimica del sangue si modifica, in quanto, tanto più la risata è esplosiva e spontanea, tanto più diminuisce la tensione e si manifesta una sensazione di liberazione che coinvolge tutti gli organi e le funzioni corporee.

Tutto questo perché ridere stimola la produzione di beta-endorfine da parte delle ghiandole surrenali che riducono la produzione di cortisolo, un ormone che aumento in risposta allo stress. La loro peculiarità sta nella capacità di regolare l’umore. Le endorfine vengono rilasciate in seguito a situazioni stressanti come forma di difesa, in modo da poter sopportare meglio il dolore, fisico o psicologico e poter riequilibrare lo stato di benessere. È ormai provato che il buon umore e la fiducia rafforzano l’organismo aumentando le difese immunitarie, mentre stati depressivi favoriscono l’insorgere di malattie.

BENEFICI DELLA CLOWN-TERAPIA NEI BAMBINI AFFETTI DA PATOLOGIE RESPIRATORIE

Fonte: PUBMED; Department of Psychology, “Sapienza” Università di Roma, Italy. Bertini M, Isola E, Paolone G, Curcio G.

Lo studio si propone di valutare come la terapia umorismo influisca sulla guarigione in una corsia d’ospedale che ospita bambini affetti da patologie respiratorie. Lo scopo principale è di studiare possibili effetti positivi della presenza di un clown  dall’evoluzione clinica della malattia, ai parametri fisiologici e il dolore. Quarantatre bambini affetti da patologie respiratorie hanno partecipato allo studio: 21 di loro appartenevano al gruppo sperimentale (EG) e 22 bambini per il gruppo di controllo (CG). Durante il ricovero, i bambini del EG hanno interagito con due clown esperti nel settore pediatrico. Tutti i partecipanti sono stati valutati rispetto al progresso clinico e ad una serie di misure fisiologiche compreso il dolore sia prima che dopo l’interazione con il clown.  bambini del gruppo EG hanno mostrato una precoce scomparsa dei sintomi patologici rispetto al CG. Inoltre, l’interazione del pagliaccio con i bambini ha portato ad una riduzione statisticamente significativa della pressione diastolica, frequenza respiratoria e temperatura in EG rispetto al gruppo di controllo. Gli altri due parametri di pressione sistolica e frequenza cardiaca hanno dato risultati nella stessa direzione, senza raggiungere però significatività statistica. Lo stesso effetto di riduzione, indotto dalla presenza del pagliaccio, è stato osservato sui parametri del dolore, sia da parte di autovalutazione e che di valutazione da parte degli infermieri. Presi insieme, i nostri dati indicano che la presenza di clown nel reparto apporta un miglioramento nello stato di salute. Così, l’humor può essere visto come un mezzo facile da usare, poco costoso e di modalità terapeutica tale da poter essere utilizzato all’interno di differenti ambiti terapeutici.

8.12 Yoga della risata

Lo Yoga della Risata, è una forma di yoga che fa uso della risata autoindotta. La risata è un fenomeno naturale, e non necessariamente implica la comicità o la commedia. Da un’idea del medico indiano di Mumbay, il dottor Madan Kataria. La risata si sviluppa facilmente in gruppo, quando si combinano insieme contatto visivo, giocosità tipica dell’infanzia ed esercizi appositamente studiati per stimolare il gioco. La risata simulata si trasforma presto in risata autentica. Lo Yoga della Risata favorisce un maggiore apporto di ossigeno al corpo e al cervello, perché ingloba la respirazione yoga, profonda e diaframmatica. Si basa sul fatto, scientificamente dimostrato, che il corpo, tanto sotto il profilo fisiologico quanto psicologico, non distingue tra risata forzata e risata autentica e pertanto i benefici che si ottengono sono identici. Lo Yoga della Risata è una pratica unica che combina il ridere incondizionato con la respirazione yoga. Tutti possono ridere senza bisogno di fare affidamento su umorismo, barzellette o commedie. All’inizio, la risata viene simulata come se fosse un normale esercizio fisico, attraverso il contatto visivo con gli altri membri del gruppo e la giocosità tipica dell’infanzia. Ben presto, si arriva a sviluppare una risata autentica e contagiosa. Studi scientifici hanno dimostrato che il corpo non distingue tra risata finta e risata vera: Rebecca Fast ha affermato che “ridere o fingere di ridere mantiene felici e in buona salute”, mentre il dottor Gerald Ellison, del Centro per la Cura dei Tumori (Cancer Treatment Centers of America) ha dichiarato che “il nostro corpo non sembra conoscere la differenza tra una risata finta e una vera. Sperimentiamo gli stessi benefici sia quando facciamo finta sia quando ridiamo davvero, a causa di qualcosa di buffo”.

Lo Yoga della Risata è l’unica tecnica che consenta agli adulti di ottenere una risata diaframmatica prolungata senza coinvolgere il pensiero cognitivo. Va oltre la razionalità che, normalmente, agisce da freno sulla risata naturale.

 

 

9. STORIA NATURALE DEI TERAPEUTICI BOTANICI

Le piante sono state per tutta la storia fonte di cure e medicine e continuano ad essere base di molti farmaci usati attualmente. Nonostante l’industria farmaceutica moderna si sia sviluppata dalla medicina botanica, i farmaci sintetici sono diventati di uso comune. Questo approccio moderno ha portato da una parte ad un diminuito sviluppo di nuovi farmaci sintetici negli ultimi anni e dall’altra ad un aumento del mercato per i terapeutici botanici che attualmente sono disponibili come additivi dietetici, farmaci o farmaci botanici. Le piante medicinali utilizzate per la formulazione dei terapeutici botanici vengono coltivate per aumentare la produzione di componenti bioattivi a discapito di un cambiamento nella composizione fitochimica nel corso del tempo a causa della domesticazione delle colture agricole. Le piante continuano ad essere una valida sorgente di composti terapeutici grazie alla loro vasta capacità biosintetica.

Il vantaggio principale dei botanici è la loro complessa quantità di composti correlati a molteplici attività che interagiscono fra loro portando ad una attività totale più grande.

9.1 Prodotti naturali e scoperta dei farmaci

Nel corso dei secoli i prodotti naturali hanno dominato la farmacopea umana quasi senza alcun disturbo. Nel 1897 la Bayer ha realizzato il primo farmaco sintetico, l’aspirina. L’Aspirina (Acido acetilsalicilico) è stata sintetizzata dall’acido salicilico, un ingrediente attivo di rimedi vegetali analgesici. Questa conquista ha dato inizio ad un’era dominata dall’industria farmaceutica.

Nel 1928 Fleming scopre la penicillina, il che ha aggiunto i microorganismi come importante sorgente di nuovi farmaci. Il ruolo dei prodotti naturali derivati da piante nella scoperta dei farmaci è stato ridotto dall’introduzione della sintesi organica guidata dall’attività, dalla chimica combinatoria e dalla progettazione informatica dei farmaci. L’analisi comparativa delle differenze strutturali tra i prodotti naturali e le librerie combinatorie rivela che la natura ha ancora un confine più ampio rispetto alla chimica sintetica, nonostante il fatto che essa usi in più azoto, fosforo, zolfo ed alogeni.

9.2 Attuali categorie dei prodotti botanici negli Stati Uniti

L’uso di vegetali per migliorare la salute umana si è sviluppato indipendentemente nelle varie zone del mondo. Allo stesso modo cambiano la produzione, l’uso, le regolamentazioni a livello globale. Negli Stati Uniti d’America i prodotti botanici sono classificati in base alla destinazione d’uso, alla sicurezza, allo stato regolatorio e al grado di caratterizzazione.

Le categorie regolatorie di base sono le seguenti:

v Additivi dietetici – sono prodotti formati da componenti dietetici da integrare alla dieta e solitamente consistono in vitamine, minerali, botanici ed altri

v Farmaci – si dividono in prescrivibili o da banco. Richiedono uno studio più rigoroso che comprende più fasi di studio clinico per garantire la sicurezza e l’efficacia di un esame specifico da parte della Food and Drugs Administration (FDA)

v Farmaci botanici – sono estratti complessi di piante usati per il trattamento di patologie. Vengono valutati clinicamente per sicurezza ed efficacia proprio come i farmaci tradizionali ma il loro processo può essere velocizzato a causa della storia di un uso sicuro nell’uomo.

9.3 Coltivazione delle piante e metaboliti secondari

L’agricoltura moderna iniziata in medio oriente da 10.000 a 11.000 anni fa con la coltura dei fichi, cereali e legumi manteneva una strategia di sussistenza coltivando i primi semi e raccogliendo piante selvatiche utilizzate sia come cibo sia come medicine. Questo segna l’inizio della divergenza tra piante medicinali e piante da alimentazione.  Secoli di coltivazione hanno migliorato la raccolta, l’uniformità, il sapore delle piante ma hanno ridotto i composti farmacologicamente attivi dei principali semi tanto che i livelli di consumo medio giornaliero non producono effetti farmacologici misurabili. I cibi con effetti farmacologici più attivi ma meno appetibili non venivano coltivati dai nostri antenati che preferivano seminare i prodotti dal colore e dal sapore ritenuto migliore. Come conseguenza questa riproduzione ha portato ad un ridotto contenuto di alcuni composti bioattivi nei semi. Per esempio, il pomodoro selvatico (Lycopersicon esculentum var cerasiforme) del Perù produce un frutto con livelli molto alti del glicoalcaloide amaro tomatina che lo protegge dagli insetti e dalle malattie ed ha effetti farmacologici nell’uomo tra cui l’abbassamento del colesterolo, effetti immunomodulatori e cardiotonici. La tomatina, infatti, è notevolmente più bassa nei pomodori dolci perciò ad una riduzione del sapore amaro corrisponde una riduzione dei benefici della salute. D’altro canto altri composti bioattivi sono stati casualmente aumentati nei semi dei cibi moderni in quanto avevano caratteristiche appetibili come il colore ed il sapore. Alcuni esempi sono i pigmenti, come carotenoidi e flavonoidi, oppure il mentolo, costituente aromatico degli oli volatili.

Le piante devono mantenersi e proteggersi attraverso una schiera di prodotti naturali che esse stesse riproducono da componenti inorganiche dell’aria, del suolo e dell’acqua. Non dovrebbe sorprendere che alcuni composti che consentono alle piante di sopravvivere possano essere usate per il mantenimento della salute e del benessere umano.

DALL’UNIVERSITA’ DI FIRENZE UN MASTER SULLE MEDICINE NATURALI (Data: 30-11-2010) Articolo tratto da Sanità News

Le professioni sanitarie si aprono alle medicine non convenzionali. La Facoltà di Medicina e chirurgia dell’Università di Firenze organizza il Master di I livello in Medicina naturale. Il master è aperto ai laureati delle discipline sanitarie e unisce alla formazione culturale sulle medicine non convenzionali – come la fitoterapia occidentale, la medicina tradizionale cinese e le medicine naturali – la preparazione professionale e clinica, affrontando anche gli aspetti normativi legati all’esercizio delle discipline. Dopo un percorso comune, gli allievi potranno scegliere fra tre indirizzi: Agopuntura, e medicina tradizionale cinese; Fitoterapia clinica; Medicina manuale, massofisioterapie e ginnastiche mediche tradizionali. Fra le discipline approfondite, anche i massaggi tui na e la chiroterapia.

10. IMMUNOLOGIA E FITOTERAPIA

10.1.1 La PNEI (Psico – Neuro – Endocrino – Immunologia)

La PNEI è una branca della medicina che ha focalizzato la connessione esistente fra i processi psichici e il sistema immunitario e che rappresenta un punto di vista interessante per reintegrare nella cultura medica occidentale quel significato olistico dell’essere umano che le antiche tradizioni avevano considerato come presupposto per ogni intervento medico di tipo preventivo, diagnostico o clinico. Nel corso degli ultimi anni numerosi studi, concernenti le relazioni fra processi neuro-endocrini e fenomeni immunitari, hanno messo in evidenza la presenza di un flusso bidirezionale di informazioni tra il sistema neuroendocrino e quello immunitario responsabile della mutua segnalazione delle loro rispettive funzioni. Tale scambio di informazioni non avviene solamente a livello inconscio; gli individui mantengono la loro armonia interna, il loro ritmo vitale grazie alla capacità di autoregolarsi per mezzo di meccanismi di feedback. Un sistema che ha perso il suo ordine interno e la capacità di riconoscere o interpretare i messaggi che riceve dal suo stesso organismo viene colpito più facilmente dalla malattia. Stimoli di natura emotiva, quali lo stress, si tradurrebbero in segnalazioni che vengono registrate dal sistema neuroendocrino e che, ripercuotendosi sull’attività immunitaria, possono generare forme di immunodepressione, a loro volta terreno predisponente a malattie, dalle meno complesse, come i comuni raffreddamenti, a quelle degenerative più gravi.

Se la persona malata viene aiutata ad acquisire consapevolezza del fatto che le sue emozioni influenzano le sue funzioni organiche, potrà più facilmente apprendere quei metodi che le permetteranno di collaborare con il proprio sistema immunitario per combattere più efficacemente la malattia.

Alcune semplici tecniche di rilassamento possono portare a mutamenti significativi su aspetti fisiologici, ma anche su patologie più gravi. Le tecniche di meditazione sembrano infatti stimolare cambiamenti energetici – fisiologici che vengono recepiti dall’ipotalamo. L’ipotalamo è il centro delle emozioni ed è collegato non solo al sistema nervoso autonomo, ma anche a quello endocrino, tramite l’ipofisi e le ghiandole surrenali.

Secondo la medicina tibetana il benessere del corpo è intimamente legato all’esercizio vigile delle funzioni della mente. Il fattore psicologico viene considerato la causa prima di squilibrio energetico. Gli atteggiamenti mentali negativi, se divenuti abituali, possono portare a disordini dell’energia e a loro volta provocare un abbassamento delle difese immunitarie ed a mutamenti a livello organico.  Esiste un’unità inscindibile corpo-mente e la comprensione di tale legame da parte del malato, cioè dall’interazione esistente tra emozioni, comportamento e funzioni fisiologiche, costituisce la base per riappropriarsi del sistema di autoregolazione e la ricostruzione dell’individuo avverrà in primo luogo a livello emotivo riportando il sistema psico-fisico in perfetto equilibrio sul piano energetico e permettere una migliore difesa rispetto ai vari elementi stressogeni e patogeni dell’ambiente.

Un sistema medico basato su forme di continuo ripristino dell’equilibrio psico-fisico e su pratiche di “igiene mentale” per il controllo delle malattie è in collisione con un sistema di valori basato su una concezione dell’uomo e della natura di tipo meccanicistico.  La PNEI studia l’organismo umano nella sua interezza e nel suo rapporto con l’ambiente. Hans Seyle identifica una via maestra che collega il cervello e il corpo, attribuendo a questo sistema, che definì “dello stress” o di “reazione generale di adattamento” una funzione centrale dell’equilibrio salute – malattia.

Negli ultimi decenni sono state individuate altre vie di collegamento tra cervello e corpo (asse tiroideo, della sessualità, della crescita ecc.) e si è scoperto che il cervello funziona da grande ghiandola endocrina, producendo ormoni steroidei, la cui sintesi era precedentemente attribuita a ghiandole surrenali e sessuali. Hanri Laborit, uno dei padri della PNEI sostiene il riorientamento nei fondamenti della medicina e della psicologia, riformulando la questione mente-corpo e fornendo le basi per una nuova teoria della salute e della malattia. Per Laborit la salute non è soltanto il mantenimento dell’omeostasi in senso stretto dell’equilibrio interno, ma significa mantenere il proprio benessere in relazione all’ambiente esterno con il quale dobbiamo negoziare in continuazione le condizioni del nostro equilibrio. Quando ciò non è possibile la risposta naturale è la lotta e fuga per eliminare ciò che ci impedisce di raggiungere tale equilibrio. Ma se le condizioni ambientali non ci consentono né di gratificarci né di lottare né tantomeno di fuggire, l’ambiente ci modifica aldilà delle nostre possibilità di difesa. In questo caso si dice che “subiamo l’ambiente”, cioè ne riceviamo un’aggressione e il nostro rapporto con esso si altera: le disregolazioni e le patologie hanno inizio.  Sono disorganizzanti tutte quelle circostanze in cui l’organismo non può negoziare con l’ambiente le condizioni adeguate alla sua sopravvivenza e al suo benessere. Sensazioni piacevoli attivano il sistema della gratificazione che a sua volta segnala al sistema d’allarme che omeostasi è corretta. Se non ci sono sensazioni piacevoli, indicatrici di sopravvivenza, o ci sono sensazioni di fastidio il sistema di allarme rimane sempre attivo e la cascata che conduce alla patologia ha inizio. Questi meccanismi sono indipendenti dal controllo cosciente dell’adulto e sono attivissimi nel neonato prima che possa costruire rappresentazioni coscienti e possa elaborare una qualsiasi linea di difesa. L’essere sottoposti a lungo oltre le capacità di adeguamento, a situazioni fastidiose rispetto alle quali non si può lottare per eliminarle né fuggire per allontanarle, genera disregolazione prima e patologia poi. Si memorizza l’inefficacia delle proprie azioni-reazioni. Nasce la cosiddetta “sindrome di inibizione d’azione” uno stato neurologico, neuro-endocrino, psicologico e somatico in cui l’asse della lotta e fuga (asse ipotalamo-ipofisi-surrenale) è continuamente attivo per due ragioni:

  • lo stress prolungato fa saltare il sistema dei recettori ai glicocorticoidi che segnalano all’asse di calmarsi;
  • si blocca l’unico sistema che può dare il segnale di calma: il “medial forebrain bundle” l’asse neurale della gratificazione che segnala che l’azione si è conclusa.

Vengono delineate almeno quattro aree funzionali, indispensabili alla sopravvivenza interdipendenti:

  1. l’area dell’azione: è coinvolta nell’adattamento e nello stress, sostenuta da mediatori come ACTH (adenocorticotropina), CRH (corticotropina releasing factor), TRH, vasopressina, ecc.;
  2. l’area della riproduzione: è coinvolta nei vari aspetti della sessualità ed è sostenuta da mediatori come GnRH, LH, FSH, steroide sessuali, ecc.;
  3. l’area del piacere dolore: determina la sfera affettiva ma interferisce anche con le altre aree funzionali, sostenuta da mediatori come i peptidi, oppioidi;
  4. l’area del supporto biologico fondamentale: interviene nella regolazione del comportamento alimentare, del metabolismo basale e nei parametri fisiologici.

Il “soma” e la mente sono legati, rappresentando potenzialmente, una innovativa chiave di lettura per fenomeni fisiopatologici e per l’azione di farmaci e piante medicinali. Malattie molto diverse tra loro, come quelle su base infiammatoria e depressiva, possono così rappresentare aspetti comuni, come l’alterazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene (IIS) che ha il compito di modulare circadianamente l’adattabilità dell’organismo all’ambiente anche con la risposta immunitaria. Se sindromi depressive e infiammatorie (ad esempio l’artrite) trovano una radice comune nella perturbazione dell’asse IIS, non è irragionevole intervenire con terapie capaci di esercitare azioni positive sia sull’umore che sul fenomeno flogistico.

La tradizionale ricerca di significato per ogni malattia comune a tutti i popoli ha la sua radice nel vissuto emozionale individuale che stabilisce i fondamenti biochimici e le premesse disfunzionali per lo sviluppo delle manifestazioni morbose. Tra i fenomeni più studiati nella valutazione dell’interrelazione tra mente e corpo vi è lo stress.

10.1.2 Le basi fisio-patologiche dello stress

Il termine “stress” fu introdotto intorno al 1910 da Walter Cannon. Nel 1986 Henri Laborit ha collegato lo stress esistenziale, legato soprattutto all’inibizione della possibilità di reazione (dovuta anche all’ambiente sociale o lavorativo), l’origine di molte patologie non solo psichiche ma anche somatiche. “Stress” indica non soltanto uno stato di difficoltà emotiva ma anche di logorio e di sollecitazione che coinvolge tutto l’organismo dal sistema nervoso (deficit della memoria, ansia, irritabilità, disturbi del sonno, perdita di interesse e di piacere, disturbi alimentari, ecc.) al sistema immunitario (la produzione di cortisolo limita quella di linfociti T, di intrerleuchine e di Natural Killer), alle attività cellulari (con produzione di radicali liberi). Di per sé non rappresenta una condizione negativa o positiva ma è uno stimolo (stressor) interno o esterno, di varia natura (biologico, chimico, fisico, psichico o sociale), in grado di alterare l’omeostasi e innescare una reazione aspecifica positiva di adattamento o negativa di disadattamento secondo le capacità individuali. Gli stressor vengono anche distinti in macroambientali (cognitivi, comportamentali, psicosociali) e micro ambientali (chimici, biologici, antigenici, ecc.). La soggettività individuale gioca un ruolo importante. La percezione sensoriale viene prima elaborata razionalmente dalla neocorteccia e caratterizzata emotivamente dal sistema limbico come ippocampo, amigdala (valutazione emotiva).

In caso di stimolazione stressante il sistema neuroendocrino, soprattutto il simpatico, attiva una serie di mediatori che portano a risposte vegetative come: ipervigilanza, calo dell’appetito, tachicardia, ipertensione, ipersudorazione, inibizione della contrazione muscolare involontaria che porta a rallentamento della digestione, ipersecrezione di citochine pro-infiammatorie e di contrasto ai processi di cicatrizzazione (coinvolte nella genesi dell’ulcera da stress), ipersecrezione protratta di glucocorticoidi che inibisce gli effetti di insulina, di risposte immunitarie o infiammatorie di mineralcorticoidi, CRH, ACTH, endorfine e impulsi sessuali. Tutte le funzioni ipotalamiche (sonno-veglia, fame-sazietà, regolazione endocrina, ecc.) possono subire modifiche dello stato di stress. Sul piano micro ambientale e biologico, di solito, le risposte iniziali della fase di allarme preparano la mente ed il corpo a fuggire o a difendersi ma, specie se lo stimolo è eccessivo o ripetuto possono arrecare un danno alla salute, in particolare dovuto al cortisolo, responsabile degli effetti più persistenti della risposta allo stress.

Gli effetti dei glucocorticoidi hanno tra i bersagli fondamentali:

  • encefalo: dove esercitano un vero e proprio shock tossico ai danni del cervello e del sistema limbico e dell’ippocampo con perdita di neuroni; intervengono nella secrezione della serotonina e nei processi riparativi del cervello; le conseguenze possono anche essere malattie neurodegenerative gravi (depressione, demenza ecc.);
  • timo e sistema immunitario: in cui producono sequestro di linfociti T, calo delle Natural Killer, linfociti con ridotta reattività difensiva, depressione dell’attività timica che crea le condizioni per reazioni autoimmuni.

10.1.3 Alcuni aspetti dei disturbi dell’umore

Nell’essere umano anche semplici valutazioni cognitive (tali da anticipare eventuali fattori di stress) ed un eccesso di vigilanza possono innescare la risposta allo stress. Se la valutazione si protrae nel tempo anche in assenza di reali condizioni di minaccia, lo stato disfunzionale iniziale può creare le premesse per un autentico danno per i delicati meccanismi centrali. Molte patologie stress-correlate deriverebbero da un disadattamento biologico dell’essere umano ai cambiamenti sociali intervenuti nell’ultimo secolo. Fattori costituzionali determinano la soglia di vulnerabilità agli stress e conseguentemente la possibile predisposizione a disturbi psichici, anche se le modalità di valutazione degli stimoli continuano ad avere un ruolo fondamentale nell’equilibrio mentale. L’entità dello stress finale dipenderà anche da altri parametri:

  • possibilità del controllo della situazione;
  • disponibilità di una “valvola di sfogo”;
  • possibilità di trovare un sostegno familiare e/o comunitario;
  • speranza in un esito positivo o frustrazione.

10.1.4 Terapie farmacologiche e psicoanalitiche

I farmaci antidepressivi impiegati in terapia, nonostante i benefici che riescono a determinare presentano alcuni limiti, tra i quali:

  • latenza più o meno lunga degli effetti (dalle due alle sei settimane) determinati forse dall’instaurarsi di meccanismi adattativi centrali;
  • frequenza di effetti collaterali;
  • insufficiente specificità sui sistemi recettoriali centrali con azione invece su alcuni sistemi non necessariamente alterati dalla malattia e tendenza nell’uso cronico ad un’attivazione eccessiva del tono dopaminergico mesolimbico.

L’uso esteso di tranquillanti sintetici ha portato a sicuri effetti collaterali come:

  • disturbi psichici: dipendenza, anomalie della personalità e della percezione ecc.;
  • disturbi neurologici, psicomotori e della sensibilità;
  • disturbi vari come l’emicrania.

Ciò conduce a dubbi a proposito della loro efficacia terapeutica.

Gli ansiolitici di sintesi giovano più a sopprimere i sintomi. Infatti alla sospensione della somministrazione spesso i disturbi ricompaiono, con conseguente rischio legato all’uso cronico.

Si stima che per almeno 1 malato su 5 non si riesca a trovare una risposta terapeutica (combinando anche sedute psicoanalitiche) tale da migliorarne la qualità della vita.

Le benzodiazepine presentano alcuni aspetti negativi che meritano di essere sottolineati:

  • abbassano l’attività elettrica cerebrale con conseguenti sedazione, calo di attenzione e concentrazione, sonnolenza, problemi di deambulazione e di coordinazione psicomotoria;
  • alterano le fisiologiche fasi del sonno con depressione della fase REM, essenziale per una buona qualità del riposo;
  • possono dare pericolosi effetti di tolleranza e dipendenza specialmente nell’uso protratto.

Percorsi alternativi e meno tossici che possano almeno ridurre il fabbisogno di farmaci di sintesi rappresentano una soluzione importante.

Tecniche di rilassamento come la terapia del canto potrebbero giovare ai pazienti affetti da attacco di panico favorendo la regolarizzazione degli atti respiratori tramite la respirazione diaframmatica profonda.

Poiché molte connessioni tra la mente e il corpo appartengono alla sfera inconscia, l’ipnosi può fornire, entro certi limiti, uno strumento di intervento attivando forme di apprendimento – memorizzazione stato-dipendenti e modulando la risposta immunitaria. In base a molte ricerche si stima che almeno un terzo dei pazienti risponda all’effetto placebo in particolare per categorie come analgesici e psicofarmaci, si aggirerebbe intorno al 50% l’influenza del placebo sull’effetto terapeutico finale. Il placebo, che si avvale di un effetto di suggestione (ipnosi), di un effetto ansiolitico e di un rafforzamento del sentimento di fiducia coinvolgerebbe soprattutto l’emisfero cerebrale destro (dominante nei soggetti più sensibili al placebo e all’ipnosi, implicato nell’attività onirica REM ed in generale nella trasduzione di informazioni meno razionali) ed il sistema limbico – ipotalamico come “trasduttore della connessione mente – corpo.  La trasduzione comporta l’elaborazione del segnale ricevuto dalla corteccia con la produzione di ormoni e mediatori neurovegetativi ed immunitari. Il placebo, che non dipende in modo significativo né dal problema affrontato né dallo strumento impiegato per risolverlo, va inteso come un’autentica risorsa da conoscere, controllare e utilizzare nel modo più opportuno allo scopo di:

  • migliorare l’umore e contrastare le fobie;
  • favorire l’autostima e la fiducia nell’autoguarigione;
  • favorire la creatività e l’attenzione su interessi importanti;
  • rafforzare il rapporto con il terapeuta.

L’ipnosi, analogamente ad altri meccanismi di guarigione psicofisica ed a stati alterati (trance, meditazione, esperienza onirica, ecc.), realizzerebbe una sorta di sdoppiamento della coscienza caratterizzata dalla distinzione ed indipendenza tra le memorie corrispondenti ai diversi stati (tanto che l’amnesia post-ipnotica può essere rimossa ripristinando lo stato di ipnosi) e tra i differenti comportamenti influenzati dalle informazioni proprie dei diversi stati.

10.1.5 Alcune tecniche alternative alla terapia farmacologica

Meditazione

Le forme di terapia sono la visualizzazione, l’attenzione al respiro ed il rilassamento. Negli stati più profondi della meditazione si entra in contatto con il patrimonio inconscio più ancestrale, si attinge a risorse profonde dell’individuo. Le tecniche di meditazione sono utilizzate anche nei casi in cui il sistema immunitario è gravemente compromesso come nei tumori. Esse si accompagnano ad uno stato di rilassamento caratterizzato da uno o più segni di ridotta attività nervosa autonoma, dalla riduzione del tono della muscolatura somatica e della diminuzione dell’allerta corticale (elettroencefalografica).

Rilassamento e respirazione

Il rilassamento avviene tramite la concentrazione sul respiro. E’ una tecnica molto utilizzata dai maestri tibetani ed è stata assorbita dalla tradizione yogica indiana. “Rilassarsi significa andare verso la natura della mente che è una stato di calma, di chiarezza e di presenza”.

Visualizzazione

Nel buddismo tibetano è comune utilizzare tecniche di visualizzazione, dalle più semplici come quelle della luce e delle sue potenzialità rigeneranti, a quelle più complesse.

 

Biofeedback

Il controllo volontario di una funzione fisiologica, così come quella della produzione di onde EEG di una determinata frequenza è ottenibile molto più facilmente se si fornisce ai soggetti in allenamento un monitoraggio continuo della funzione che tentano di controllare. Il cervello è in grado di auto controllare una propria funzione se gli si danno informazioni istantanee dell’andamento di quella funzione cioè se gli si fornisce un feedback.

Ipnosi

La PNEI ha cercato di dare un inquadramento scientifico al rapporto esistente fra emozioni ed i riflessi sul piano endocrino e immunitario. Ma per quanto riguarda la cura, nella cultura occidentale spetta probabilmente all’ipnosi (od a tecniche da essa derivate) l’aver stabilito un linguaggio d’accesso al mondo dell’inconscio. Ad esempio la suggestione analgesica permette di eliminare la percezione del dolore durante il parto. L’ipnosi utilizza l’attività immaginativa per la cura dell’ipertensione e per il trattamento di nevrosi. Le immagini indotte possono avere una valenza simbolica ed in questo caso il loro messaggio evocherà un patrimonio di ricordi sepolto nell’incoscio collettivo, archetipi dell’umanità intera. Come avviene nel processo meditativo, durante lo stato di trance il paziente produce onde alfa (α) e theta (θ) che sono quelle della apertura interiore, del ricarico energetico del sistema neuroendocrino e della stimolazione delle facoltà superiori della mente.

10.1.6 Integrazione nutrizionale

Una diminuzione delle capacità intellettive (con calo della capacità di attenzione e di apprendimento, ansia, disturbi dell’umore e della sfera emotiva, minore resistenza allo stress, disturbi del sonno e della sfera sessuale), che può essere legata a fattori congeniti, intossicazione da metalli (alluminio, piombo, cadmio) o a patologie degenerative (morbo di Alhzeimer) o della circolazione.

Carenze nutrizionali possono riferirsi a:

  • carenza di fattori metabolici generali implicati nella resistenza allo stress e nella produzione di energia;
  • carenza di precursori (come la tirosina o la colina) e cofattori vitaminici o minerali necessari alla sintesi di neurotrasmettitori;
  • carenza di regolatori dei recettori dei neurotrasmettitori, implicati nella regolazione dei segnali (trasduzione).

La sintesi della noradrenalina dalla tirosina, protagonista dei processi coinvolti nell’attenzione e indirettamente nell’apprendimento oltre che nei meccanismi di sonno e veglia, dipende da vitamina PP, vitamina B6, vitamina C, Ferro e Rame. Quindi un accresciuto metabolismo epatico della tirosina, dovuto ad esempio ad un effetto esercitato dai glucocorticoidi secreti durante lo stress cronico, può determinare uno stato di disagio cognitivo e di depressione.

E’ stata verificata sperimentalmente l’azione della tirosina nei riguardi di diverse forme di stress, oltre che interessanti proprietà terapeutiche in varie forme patologiche e psichiatriche.

In generale, un’integrazione nutrizionale mirata può dunque essere utile:

  • per favorire processi di apprendimento e di studio, specialmente nei casi in cui esistono difficoltà o stati di maggiore sollecitazione;
  • per migliorare l’adattamento allo stress, disturbi del sonno o nel cambiamento di fuso orario;
  • come coadiuvante nel migliorare i disturbi femminili (sindrome premestruale e menopausa);
  • come coadiuvante terapeutico nelle forme conclamate di patologie psichiatriche (come morbo di Alzheimer), sindrome deficitaria da neurolettici, depressione, narcolessia, sindrome da stanchezza cronica (caratterizzata da debolezza delle difese immunitarie, dolori al capo, alle ossa, ai muscoli, disturbi dell’umore e dell’attenzione.

10.1.7 Fitoterapici rilassanti per il sistema nervoso

I fitoterapici più applicati sono prevalentemente di tipo sedativo. I principali campi di applicazione riguardano patologie solitamente non gravi tra cui stati ansiosi, disturbi del sonno, depressioni e deficit cognitivi della senescenza.

La valutazione obiettiva dell’efficacia dei rimedi naturali è complicata da vari fattori:

  • difficoltà nell’impostare modelli sperimentali ed estrapolare i dati dall’animale all’uomo;
  • azione blanda, molteplice e spesso non collegabile a sostanze attive definite dei fitopreparati, da cui difficoltà nella standardizzazione;
  • importanza particolare dell’effetto placebo.

Di fatto, per molti rimedi naturali ci sono scarsi studi clinici pubblicati, secondo criteri validati; il loro impiego appartiene alla tradizione medica o alla medicina popolare che necessitano di conferme. La natura offre però una vasta gamma di fitoterapici, da quelli debolmente ipnoinducenti, a rimedi eroici (come gli oppiacei narcotici), potenti ma poco maneggevoli e gravati da effetti collaterali (azione stupefacente, abuso, ecc.).

Nella “zona intermedia” non si è pienamente valutato il rapporto rischi potenziali e benefici. Per quanto i fitoterapici “leggeri” presentino difficoltà nel dimostrare la loro efficacia su modelli sperimentali, esistono tuttavia solidi riscontri nella pratica clinica empirica, soprattutto quando si tratta di compensare un semplice calo dell’umore non ancora sfociato in uno stato depressivo conclamato.

 

10.2.1 PIANTE ADATTOGENE

Come già detto, in caso di stress prolungato le ghiandole surrenali producono, per compensazione, un surplus di ormoni dello stress: adrenalina, noradrenalina e glucocorticoidi; le cellule cerebrali registrano uno stato di allarme prolungato nel tempo ed entrano in crisi; memoria, concentrazione, umore subiscono una diminuzione. In questi frangenti le piante adattogene offrono il loro aiuto. Gli immunologi parlano di azione pan cellulare: senza forzare risposte in determinate direzioni e indipendentemente dalla causa dello squilibrio, esse intervengono con precisione sui meccanismi di regolazione delle cellule ottimizzando la produzione ormonale e il funzionamento di tessuti, organi e sistemi. Con il termine “adattogene” si intendono: rimedi vegetali in grado di modificare il “terreno”biologico e i meccanismi omeostatici di risposta dell’organismo verso stimoli aspecifici, in modo da migliorarne le risposte e il rendimento psicofisico, contrastando l’insorgere di malattie con un profilo di tossicità più che accettabile. Viene cioè accresciuta la resistenza dell’organismo ad affrontare carichi di lavoro, sforzi di apprendimento, malattie.

Le piante adattogene più comuni sono:

Lessertia frutescens, anti-ansia

Presenta numerosi principi attivi tra cui il GABA (acido gamma-amminobutirrico), con specifica azione rilassante, e svariate applicazioni come neurotrasmettitore cerebrale nella gestione dell’ansia.

Rodhiola, antidepressivo

In Italia cresce oltre i 1500 metri slm. Ma è molto diffusa  nelle zone artiche di Siberia, Scandinavia, Alaska. Un tempo in Russia veniva usata per prevenire la stanchezza e la sensazione di svogliatezza fisica e psichica. Alla rodhiola si attribuisce la capacità di aumentare la concentrazione di beta endorfine nel sangue  che prevengono le variazioni ormonali causate dallo stress.

Stimola il tono dell’umore perché regola le sostanze MAO (monoamino ossidasi), la cui carenza è connessa alla depressione e ad altri disturbi psichiatrici quali abuso di sostanze, il disturbo antisociale, il disturbo da deficit di attenzione/iperattività e le fobie sociali.

Riequilibra il sistema serotoninergico, che interviene positivamente nella gestione dell’umore e della memoria, attraverso il 5HTT (5-idrossitriptamina trasportatore), il più importante modulatore della serotonina e quindi con azione antidepressiva.

Eleuterococco

Immunostimolante; i suoi principi attivi, glucosidi e oleanolglicosidi, riequilibrano i livelli di dopamina, il neurotrasmettitore che contribuisce a regolare i centri del piacere, dell’apprendimento e della memoria. Aumenta il livello di serotonina e noradrenalina nel cervello e di adrenalina nelle ghiandole surrenali.

Whitania somnifera L.

Originaria del sud-africa, diffusa nell’area mediterranea, sulle coste dell’Indi, dell’Asia Orientale, dell’Africa settentrionale, in Italia cresce spontanea in Sicilia e Sardegna. E’ un arbusto con piccoli fiori verde-gialli, a grappoli; i frutti sono bacche rosse. Degli estratti delle radici sono confermate l’attività tonica, adattogena, antistress. Per questo motivo nella medicina ayurvedica è nota come “ginseng indiano”.

Panax L. (Ginseng)

è un genere di 11 specie di piante perenni a crescita lenta con le radici carnose, appartenente alla famiglia Araliaceae, comunemente note come ginseng. Il termine Panax è latino ed è derivato dal greco pan (tutto) akèia (cura, rimedio), termine dal quale viene anche la parola latina e italiana panacea, panaceae, cioè rimedio a tutti i mali.

La radice del ginseng, carnosa e fusiforme, con un caratteristico sapore amarognolo, è caratterizzata dall’avere varie forme.

La radice del panax ginseng è commestibile, come le carote o i ravanelli.

l suo impiego risale a migliaia di anni fa e la sua efficacia è attestata da numerosi studi scientifici. Numerose sono le sue virtù: dall’incremento della resistenza fisica e delle capacità di recupero (ad esempio in seguito ad attività sportiva) al miglioramento della circolazione, passando per un potenziamento della memoria e della resistenza ai fattori ambientali negativi. Nel complesso riduce stress e nevrosi, migliora l’adattamento agli stimoli della vita quotidiana, potenzia il rendimento fisico e mentale, rafforza le difese immunitarie e abbassa i rischi di contrarre diverse malattie. Il ginseng risulta contenere fitoestrogeni. In alcuni studi, è stato dimostrato che il ginseng può avere effetti stimolanti sull’ipofisi per aumentare la secrezione delle gonadotropine. Un altro studio ha trovato che nei topi giovani, accelera lo sviluppo degli organi riproduttivi, mentre in topi adulti di sesso maschile, stimola la produzione di sperma, e allunga il periodo di estro in topi di sesso femminile.

Uno studio del 2012, pubblicato da American Society of Clinical Oncology riferisce che il Panax quinquefolius sperimentato su pazienti affetti da tumore, riduce notevolmente la spossatezza data dalla malattia.

Il ginseng è una pianta adattogena, che fornisce quindi, ad effetto delle stimolazioni del sistema nervoso, un atteggiamento comportamentale maggiormente orientato alla reattività ed alla attività, con conseguente sensazione di soggettivo benessere. Tale condizione di attività e di benessere produrrebbe secondariamente una incentivazione delle attività organiche coinvolgenti il sistema circolatorio, muscolare, e quindi anche poi immunitario e, di completo riflesso, lo stesso sistema nervoso.

Articolo tratto da Sanità News:

IL GINSENG PUO’ SOSTITUIRE L’ERITROPOIETINA NELL’AFFATICAMENTO DEI PAZIENTI ONCOLOGICI (Data: 20-06-2012)

Secondo una recente ricerca presentata al meeting annuale dell’American Society of Clinical Oncology, il ginseng sarebbe in grado di contrastare il senso di affaticamento nei pazienti oncologici in tutta sicurezza. Secondo lo studio guidato da Debra Barton del Cancer Center di Rochester dopo 8 settimane di assunzione degli integratori basati sul ginseng, il senso di affaticamento era diminuito del 20% rispetto al 10% del placebo. La maggior parte dei pazienti oncologici presenta un senso di affaticamento persistente che compare con l’inizio del trattamento e spesso persiste anche oltre la conclusione del trattamento. Per combattere questo sintomo e’ stata utilizzata l’eritropoietina, associata però a rischi cardiovascolari e tromboembolitici. Il ginseng, tradizionalmente, e’ utilizzato come energizzante naturale: a esso sono attribuite proprietà antinfiammatorie e si pensa che possa controllare anche il cortisolo, l’ormone dello stress. La quasi assenza di effetti collaterali ha determinato la scelta di sperimentare sui pazienti il trattamento con l’estratto di questa radice dalle molte proprietà.

10.3.1 NUTRIENTI E FITOTERAPICI NEL SISTEMA IMMUNITARIO

Un abbassamento delle difese immunitarie può essere il risultato di agenti chimici (ad esempio, farmaci, inquinanti ambientali), fisici (ad es. radiazioni), infettivi (ad es. virus HIV) ecc. Col manifestarsi sempre più frequente, nel corso di terapie antibiotiche o chemioterapiche, di resistenze, allergie o, talvolta, seri effetti collaterali, ha acquistato maggior rilievo la possibilità di effettuare un’integrazione mirata a contrastare le malattie infettive, non più considerando il germe-bersaglio ma rafforzando il terreno del paziente.

Obiettivi dell’integrazione fitonutrizionale sono:

  1. Ritardare (o evitare) il manifestarsi della malattia; ciò può riguardare, ad esempio, i familiari a stretto contatto con i pazienti contagiosi;
  2. Ridurre la gravità, l’intensità e la durata dei sintomi della malattia, combattendo l’eventuale astenia, migliorando la qualità complessiva della vita del paziente (essenziale nei casi cronici) e accelerando il suo recupero alla vita attiva;
  3. Contrastare l’insorgere di complicazioni o recidive della malattia;
  4. Potenziare gli effetti benefici delle terapie, favorendo la riduzione di dosi e/o della durata del trattamento, e anche l’impiego di farmaci o precedure meno aggressive.

Le piante che da recenti studi hanno mostrato attività immunitaria sono:

  1. di interesse alimentare: Allium sativum, Coffea arabica, Curcuma longa, Daucus carota, Morus alba, Zingiber officinale, Zizyphus jujuba, Zea mays;
  2. appartenenti alla tradizione medica: Angelica sinensis,  Arnica montana, Avena sativa, Baptisia tinctoria, Calendula officinalis, Camelia sinesi, Chelidonium majus, Combretum micranthum, Glycyrrhiza glabra, Gymnema sylvestre, Picrorrhiza kurroa, Pinus sylvestris, Polygonum multiflorum, Potentilla tormentilla, Quillaia saponaria, Serenoa repens, Tabebuja barbata;
  3. piante più o meno tossiche: Aconitum napellus, Aristolochia clematitis, Asarum aeuropaeum, Bryonia dioica, Croton tiglium, Nicotiana tabacum, Thuja occidentalis, Ulva lactuca;
  4. vegetali inferiori: Cetraria islandica, Poria cocos, Saccharum officinale, Spirulina platensis;

Queste piante appartengono a specie diversissime tra loro tanto da ritenere che l’azione immunitaria sia un “effetto secondario”. Si tratta di rimedi adattogeni che possono modificare in modo complesso e multifattoriale la risposta dell’organismo agli agenti infettivi o tumorali. Collaborano al profilo immunostimolante di tipo ipoglicemizzante (il glucosio compete con la vitamina C a livello di un trasportatore di membrana), antiossidante, blandamente stimolante la secrezione di cortisolo endogeno e migliorative dell’umore. Occorre anche considerare l’azione nutritizia specifica dei rimedi vegetali ricchi di acido ascorbico, come la nostrana rosa canina (Cinorrodo) e l’esotica Acerola (Malpighia punicifolia) proveniente dall’Oriente e dalle Americhe.

Non a caso si tratta di frutti decisamente invernali, quando all’organismo è richiesto un particolare adattamento alle condizioni climatiche e alle malattie infettive virali. Si tratterebbe di rimedi antiastenici che migliorano il ciclo di Krebs e la biosintesi i ATP. L’acerola non contiene solo vitamina C ma anche vitamine A, B1, B2, PP; Sali minerali (calcio), glucidi (fruttosio, destrosio) ecc; la corteccia è particolarmente ricca di tannini ed è tradizionalmente impiegata in diarree ed epatopatie.

Potenziali campi di applicazione degli immunostimolanti vanno dalla profilassi delle infezioni o delle recidive infettive in soggetti debilitati o a rischio (bambini, immunodepressi, soggetti stressati ecc.), al trattamento (in alternativa o in associazione ad antibiotici e chemioterapici) di infezioni semplici, miste, resistenti o complicate, specialmente quelle di tipo virale, mentre possono risultare complementari nel trattamento di tumori, disturbi nervosi (come la depressione) che possono sottintendere un abbassamento della soglia di difesa immunitaria. Di fatto il loro principale campo d’impiego sono le malattie da raffreddamento, le affezioni delle prime vie respiratorie e le forme influenzali, da somministrare da 1 a 3 volte al dì.

Condizioni che rendono controindicato o rischioso l’uso di immunostimolanti sono:

v malattie sistemiche progressive, collegate a gravi disordini del sistema immunitario (sclerosi multipla, collagenosi, leucosi, malattie autoimmuni in generale, infezioni tubercolari e AIDS) , diabete e allergie;

v gravidanza, allattamento e primissima infanzia;

L’aloe vera gel sarebbe un immunomodulante non controindicato, al contrario dell’uncaria tomentosa, nelle malattie autoimmuni; può dare tuttavia reazioni indesiderate in caso di psoriasi.

10.4.1 FITOTERAPIA

CRATAEGUS OXYACANTHA – ROSACEE

Detto anche spino bianco, spina pulce, è originaria di Europa, Nord Africa, Asia occidentale, ma spontanea nelle macchie di molte zone temperate. Se ne impiegano i fiori a cui si attribuiscono azioni:

v regolazione dell’attività cardiaca, con vasodilatazione coronarica e aumento della resistenza miocardica all’ipossia;

v ipotensiva;

v sedativa;

v antispasmodica;

v febbrifuga;

v antibatterica (contro gram – come Shigella flexneri, S. sonneni, Proteus vulgaris, E. Coli);

v antiradicalica;

Viene consigliata per disturbi coronarici (Angina pectoris), profilassi e recupero degli stati infartuali, miocarditi, ipertonia, aritmia, tachicardia e in generale per diminuire l’attività cardiaca, arteriosclerosi, ipertensioni associate a debolezza miocardica, ansia e insonnia, come coadiuvante nelle turbe della menopausa e nell’ipertiroidismo. Uno studio clinico su soggetti con insufficienza cardiaca per circa due mesi ha mostrato un sensibile miglioramento dei sintomi e della tolleranza allo sforzo (Commissione E tedesca, 1996).

Non sono note importanti controindicazioni e interazioni con droghe. Solo la contemporanea assunzione di digitalici può aumentarne la biodisponibilità e gli effetti tossici. Non sono altrimenti noti effetti tossici.

MELISSA OFFICINALIS – LABIATAE

Telori 24

Detta anche cedronella (da non confondere con la cedrina, Lippia citriodora), Erba Bergamotta, Erba limoncina, Mentuccia, è originaria delle regione meridionali dell’Europa e dell’Asia, diffusa in Europa centrale, Asia occidentale, Africa boreale, e naturalizzata in America. In Italia cresce spontanea dalla zona marittima a quella montana. Viene anche coltivata con facilità per la sua grande adattabilità.

Vengono impiegate le foglie e le sommità fiorite alle quali sono attribuite azioni:

v sedativa sul sistema nervoso centrale e azione antalgica sui dolori su base neurogena come emicranie, nevralgie (facciali, dentarie, ecc.)

v antinfettiva (antimicotica, antisettica, antivirale specialmente su virus erpetici);

v ipotensiva, antiasmatica, antistaminica;

v spasmi gastrointestinali (digestivi, nervosi), coliti spastiche, colon irritabile che si manifestano con disturbi del transito intestinale (stipsi o diarrea), nausea e vomito (anche in gravidanza), digestioni difficili, aerofagia, meteorismo, insufficienza biliare;

v tachicardia, palpitazioni;

v emmenagogo, calmante dei dolori mestruali, per dismenorree;

v coadiuvante nell’herpes, parotite, micosi e candidiasi.

E’ indicata per stress, nervosismo, stati ansiosi, insonnia.

Uno studio clinico del 2000 (Kennedy et al.) ha evidenziato un certo effetto sulle funzioni cognitive e sul comportamento, con potenziamento dello stato di tranquillità e allentamento della tensione. Uno studio clinico controllato e più ampio ha mostrato l’efficacia della somministrazione percutanea di olio essenziale di melissa nell’agitazione psicomotoria di pazienti con demenza senile; giova a soggetti (specialmente donne) con stress lavorativo, con eccessi di simpatico o parasimpatico (è un regolatore del sistema neurovegetativo), con somatizzazione a livello cardiaco (palpitazioni) o gastrico (crampi, gastrite, ulcera) o ginecologico (spasmi dolorosi).

Dosaggi elevati possono indurre effetti ormonali (per azione inibitore sull’ipofisi) antitiroidei e antigonadotropi, sonnolenza, allergie.

Normalmente non si manifestano effetti collaterali.

Presente in una monografia della Commissione E Tedesca (che esclude qualunque effetto collaterale, controindicazione o interazione), nella Farmacopea Ufficiale Italiana (F.U.I.) e in altre importanti farmacopee Europee.

HYPERICUM PERFORATUM – GUTTIFERAE

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Detto anche cacciadiavoli, Erba di San Giovanni, è pianta spontanea in Europa e in Asia occidentale.

Si impiegano in terapia le sommità fiorite della pianta ai quali si attribuiscono azioni:

v antidepressiva (inibisce MAO e le COMT), inibisce la ricaptazione della noradrenalina, della serotonina e del GABA, agisce modulando la secrezione di cortisolo inibendo la liberazione di Interleuchina-6 (partecipa nell’attività dell’asse ipotalamo-pituitario-adrenalinico coinvolto nei meccanismi dello stress cronico)

v di incremento della secrezione notturna di melatonina;

v sedativa

v antidiarroica

v antivirale (specie sui retrovirus: in vitro è capace di inattivare 5 ceppi HIV)

v antibatterica (stafilococchi e streptococchi), antisettica, disinfettante, cicatrizzante, anestetica

v diuretica

v coleretica (aumento della secrezione biliare) ed epatoprotettrice

Viene perciò impiegata in:

v Disturbi psicovegetativi (compresi quelli che comprendono la menopausa)

v Disturbi depressivi reattivi e maggiori

v Sindromi depressive in soggetti anziani

v Disturbi affettivi stagionali

v Gastriti e ulcere

v Ansia e agitazione nervosa, disturbi del sonno

v Coadiuvante nelle epatiti e negli stati di intossicazione epatica

v Coadiuvanti in affezioni da virus (herpes, influenza ecc.)

v Può giovare nei reumatismi e nella gotta

Può ridurre l’assorbimento o aumentare il metabolismo di farmaci come digitalici, xantine, ciclosporina, antivirali, antiaggreganti e contraccettivi. Si consiglia cautela anche in corso di concomitante terapia con antidepressivi (es. Paroxetina) per evitare il rischio di sindrome serotoninergica.

Nel trattamento antidepressivo gli effetti collaterali si aggirano intorno al 2% dei casi, a fronte del 10-20% dati da SSRI (inibitori della ricaptazione della serotonina) o del 30-40% dati dai triciclici.

ALOE VERA, A. FEROX – LILIACEE

Si conoscono più di 400 specie diverse di aloe.

Probabilmente originaria delle regioni calde e secche dell’Africa e dell’Asia, diffusa ormai anche in Sud – America, Australia ed Europa Mediterranea, si tratta di una pianta nota fin dai tempi dei Sumeri e degli Egiziani, nota a Ippocrate, Galeno, ai medici arabi del Medioevo. E’ una pinta grassa ricca di cera superficiale e possiede due droghe di interesse medicinale e con profili diversi:

v Il succo essiccato ricavato dalle cellule epidermiche dalla nota azione purgante, immunostimolante, antinfiammatorie, digestive, colagogo, coleretiche e anticancro.

v Il gel, ottenuto dal tessuto parenchimatico centrale polverizzato e concentrato 200 volte.

Le modalità di raccolta, trattamento e conservazione sarebbero importanti per la qualità della frazione polisaccaridica che risulta instabile per questo il procedimento di lavorazione prevede un controllo accurato dei tempi in quanto l’attività biologica dell’aloe inizia a calare dopo 6 ore e può quasi annullarsi dopo 24 ore dalla raccolta.

Le proprietà dell’aloe, in particolare del gel, sono:

v Immunoreattiva e immunomodulatoria; con aumento dell’attività delle cellule Natural Killer e azione antitumorale (studi in vitro)

v Antinfiammatoria, analgesico-antiedemigena, anestetica locale e capillaroprotettiva;

v Agirebbe come antiflogistico attraverso multipli meccanismi di azione:

  • Inibizione della biosintesi delle prostaglandine;
  • Azione moderatamente antistaminica
  • Azione inibitoria della trombossano A2 sintetasi, che rappresenta un meccanismo alternativo ai tradizionali FANS

v Idratante e protettiva su cute e mucose, antiulcera, cicatrizzante, riepitelizzante, con aumento del collagene solubile (contrastando l’invecchiamento cutaneo)

v Antiossidante, radio- e chemio-protettiva (protezione del midollo osseo verso i danni da radiazioni o farmaci); riduce la colesterolemia, i trigliceridi e i fosfolipidi, con crescita del colesterolo HDL;

v Antibatterica, antimicotica e antivirale; i mannani riducono l’infettività di virus erpetici, HIV-1, virus influenzali e della varicella; l’aloe in toto sembra efficace contro il citomegalovirus e sembra quindi interessante nel sostegno contro le infezioni opportunistiche dei pazienti di AIDS; da menzionare anche l’azione batteriostatica (verso Staphylococcus Aureus, S. Pyogenes, Salmonella) e battericida.

v Digestiva (regolativa delle secrezioni, con effetto tampone sulla mucosa e migliorativa dell’attività pancreatica endocrina), moderatrice dei processi infiammatori del canale digerente, capace di ostacolare l’assimilazione di allergeni alimentari, di regolare la microflora intestinale (riducendo il contenuto di lieviti) e svolgere un’importante funzione nutriente;

v Il succo della foglia  in toto ha azione antidiabetica (sul diabete non insulino-dipendente) probabilmente per azione di stimolo sulle cellule pancreatiche ed effetto insulino-simile sulla glicemia.

Il gel può essere quindi utilizzato per:

v Flogosi e ulcerazioni del cavo orale e del tubo gastrointestinale, ulcere duodenali, coliti;

v Malattie infiammatorie croniche (artriti); giova non solo l’azione antinfiammatorio-analgesica, ma anche quella di produzione di nuovo collagene e forse regolativa dei meccanismi autoimmunitari;

v Malattie infettive;

v Come coadiuvante dei disordini del sistema immunitario e nelle allergie alimentari;

v Localmente su ustioni, acne, lesioni infiammatorie e affezioni legate all’invecchiamento o agli effetti iatrogeni di radio e chemioterapici;

Nell’ambito dell’azione antitumorale, l’aloe vera (succo totale) ci offre alcune evidenze (Miccinilli, Campagna, Corso di perfezionamento in Fitoterapia Clinica 2003-2004):

v In vitro, in presenza di un estratto alcolico totale di aloe, la sopravvivenza di linee cellulari tumorali si riduce, mentre aumenta quella delle cellule sane.

v In clinica, studi giapponesi (Università di Okinawa) mostrano un’azione preventiva del carcinoma del polmone, ulteriori studi americani confermano effetti preventivi simili rispetto a eventuali neoplasie cutanee (uso topico). Aumenta la sopravvivenza dei malati terminali. Migliora la qualità della vita dei malati, la riduzione del dolore neoplastico (minor consumo di oppiacei) e degli effetti collaterali della chemioterapia. Rallenta la crescita dei tumori a rapida evoluzione.

La presenza degli antrachinoni sconsiglia il succo in gravidanza, malattie genitourinarie (es. dismenorree) o intestinali (es. coliti), emorroidi. Non si segnalano per il gel effetti collaterali.

CONCLUSIONI

 

Un sistema medico basato su forme di continuo ripristino dell’equilibrio psicofisico e di attenzione verso la salute mentale per il controllo delle malattie, è in collisione con un sistema di valori basato su una concezione dell’uomo e della natura di tipo meccanicistico e settoriale.

E’ fondamentale reintegrare nella cultura medica occidentale la concezione dell’essere umano che le antiche tradizioni hanno sempre considerato come presupposto per ogni intervento di tipo preventivo, diagnostico e terapeutico.

La difesa di tali concezioni vuol dire salvaguardia delle stesse popolazioni che le hanno elaborate in interazione con l’ecosistema e dunque nello stesso ambiente. La protezione della salute umana passa per il mantenimento della diversità culturale e della biodiversità, contro le forme di omologazione che sostengono la diffusione della medicina cosiddetta “convenzionale”.

Le antiche scuole mediche orientali (taoista cinese, ayurveda e tibetana), ma anche la maggior parte delle tradizioni africane e dell’America latina, la medicina ippocratica, araba ed il costituzionalismo, hanno sperimentato lo stretto legame mente–corpo ed hanno sviluppato sistemi terapeutici in cui l’uso del potenziale psichico fosse in grado di determinare il mantenimento dell’equilibrio delle funzioni biologiche, il potenziamento dei livelli energetici dell’organismo nei confronti degli agenti patogeni esterni e nei processi di guarigione. Esiste una convergenza tra ciò che è stato sperimentato da antichi sistemi medici e la medicina moderna occidentale.

Tutto questo impone un corretto atteggiamento di rispetto nei confronti di un patrimonio di conoscenze ed esperienze “altre” e “nostre” e richiede approfondimenti e ricerche per mutuare da queste antiche culture tecniche e metodi che darebbero un apporto significativo alla medicina moderna.

Secondo gli antichi medici tibetani, l’interazione di mente e corpo è alla base della comprensione della malattia. Lo sviluppo di tecniche meditativa è stato, di conseguenza, uno degli strumenti principali usati dalla medicina tibetana per modificare gli stati energetico-fisiologici dell’individuo, attraverso un intervento cosciente o guidato dalla mente.

L’induzione di stati alterati di coscienza è anche patrimonio della moderna ipnosi. Essa è in realtà una tecnica antichissima di comunicazione e di relazione con la parte più profonda del cervello umano cioè quella intuitiva, immaginativa ed emotiva dell’emisfero destro. Tutte queste tecniche hanno come obiettivo comune quello di non sottovalutare lo stretto rapporto che intercorre tra il corpo e la mente ma al contrario la necessità di usufruirne per il trattamento delle varie patologie. Sul piano clinico la strada è soltanto all’inizio ma l’insieme delle conoscenze acquisite permetterà il formarsi di una mentalità nuova per guardare all’interazione tra psichico e somatico, che aiuterà a superare le attuali difficoltà e le incomprensioni.

Principi di base della farmacologia infiermieristica

Posted in Farmaci e infermieri with tags , , on February 4, 2013 by Domenico Delfino

Tesi di Laurea

Corso di Laurea in Infermieristica

Università degli Studi di Perugia

Sede di Foligno

Candidata: Anna Brufani

Relatore: prof. Domenico Delfino

Anno Accademico 2011-2012

Riassunto

Introduzione

CAPITOLO I 

Farmacocinetica

 

I.1 Applicazione della farmacocinetica in terapia

 

I.2 Una nota per i chemofobici

 

I.3 Il passaggio dei farmaci attraverso le membrane

            I.3.a Struttura della membrana

            I.3.b Tre vie per attraversare la membrana cellulare

            I.3.c Molecole polari

            I.3.d Ioni

 

I.4 Assorbimento

            I.4.a Fattori che influenzano l’assorbimento dei farmaci

            I.4.b Caratteristiche delle vie di somministrazione usate comunemente

            I.4.c Preparazioni farmaceutiche per somministrazione orale

            I.4.d Vie di somministrazione aggiuntive

 

I.5 Distribuzione

            I.5.a Flusso sanguigno verso i tessuti

            I.5.b Uscita dal sistema vascolare

            I.5.c L’entrata nelle cellule

 

I.6 Metabolismo

            I.6.a Enzimi epatici di metabolismo dei farmaci

            I.6.b Conseguenze terapeutiche del metabolismo dei farmaci

            I.6.c Considerazioni specifiche sul metabolismo dei farmaci

 

I.7 Escrezione

            I.7.a Escrezione renale dei farmaci

            I.7.b Vie extra-renali di escrezione dei farmaci

 

I.8 Cinetica delle risposte farmacologiche

            I.8.a Livelli plasmatici dei farmaci

            I.8.b Cinetica della dose singola

            I.8.c Emivita dei farmaci

I.8.d Livelli farmacologici prodotti da dosi ripetute

 

Punti chiave

 

 

 

 

 

CAPITOLO II

 

Farmacodinamica

 

II.1 Relazioni dose-risposta

            II.1.a Caratteristiche di base della relazione dose-risposta

            II.1.b Efficacia massima e potenza relativa

 

II.2 Interazioni farmaco-recettore

            II.2.a Introduzione  ai recettori farmacologici

            II.2.b Le quattro famiglie principali di recettori

            II.2.c Recettori e selettività dell’azione farmacologica

            II.2.d Teorie dell’interazione farmaco-recettore

            II.2.e Agonisti, antagonisti e agonisti parziali

            II.2.f Regolazione della sensibilità recettoriali

 

II.3 Risposte farmacologiche che non coinvolgono i recettori

 

II.4 Variabilità tra pazienti nelle risposte farmacologiche

 

II.5 Indice terapeutico

 

Punti chiave

 

 

CAPITOLO III

 

Interazioni farmacologiche

 

III.1 Interazioni farmaco-farmaco

            III.1.a Conseguenze delle interazioni farmaco-farmaco

            III.1.b Meccanismi di base delle interazioni farmaco-farmaco

            III.1.c Significato clinico delle interazioni farmaco- farmaco

            III.1.d Minimizzare le interazioni avverse farmaco-farmaco

 

III.2 Interazioni farmaco-cibo

           III.2.a Impatto del cibo sull’assorbimento dei farmaci

           III.2.b Impatto del cibo sulla tossicità dei farmaci

           III.2.c Impatto del cibo sull’azione dei farmaci

           III.2.d Tempistica della somministrazione dei farmaci in relazione ai pasti

 

III.3 Interazioni farmaco-vegetali

 

Punti chiave

          

 

CAPITOLO IV

          

Reazioni avverse ai farmaci ed errori terapeutici

 

IV.1 Reazioni avverse ai farmaci

            IV.1.a Scopo del problema

            IV.1.b Definizioni

            IV.1.c Tossicità organo-specifica

            IV.1.d Identificazione delle reazioni avverse ai farmaci

            IV.1.e Le reazioni avverse ai nuovi farmaci

            IV.1.f  Modi per minimizzare le reazioni avverse ai farmaci

 

IV.2 Errori terapeutici

            IV.2.a Cosa è un errore terapeutico e chi li fa?

            IV.2.b Tipi di errori terapeutici

            IV.2.c Cause degli errori terapeutici

            IV.2.d Modi per ridurre gli errori terapeutici

 

IV.3 La farmacovigilanza

 

Punti chiave

 

CAPITOLO V

Variabilità individuale nella risposta ai farmaci

 

V.1 Peso corporeo  e composizione

 

V.2 Età

 

V.3 Patofisiologia

           V.3.a Malattie renali

           V.3.b Malattie epatiche

           V.3.c Squilibrio acido-base

           V.3.d Alterazione dello stato degli elettroliti

 

V.4 Tolleranza

           V.4.a Tolleranza farmacodinamica

           V.4.b Tolleranza metabolica

           V.4.c Tachifilassi

 

V.5 Effetto placebo

 

V.6 Variabilità nell’assorbimento

           V.6.a Biodisponibilità

           V.6.b Altre causa de variabilità nell’assorbimento

          

V.7 Genetica

           V.7.a Alterazioni nel metabolismo dei farmaci

           V.7.b Alterazioni dei recettori

           V.7.c Altri modi in cui i fattori genetici possono influenzare le risposte ai      

           farmaci

 

V.8 Sesso

 

V.9 Razza

 

V.10 Assunzione errata di farmaci

 

V.11 Interazioni tra farmaci

 

V.12 Dieta

 

Punti chiave

Bibliografia

Riassunto

 L’obiettivo del seguente lavoro è stato quello di fare una dettagliata analisi su quelli che sono i principi base della farmacologia in modo tale da approcciare in maniera accurata il lettore alla scoperta di questa complessa disciplina e di come le sostanze chimiche interagiscono con gli organismi viventi.

Gli aspetti esaminati nel suddetto lavoro sono:

          La farmacocinetica, scienza che studia i processi cui il farmaco è sottoposto dall’ organismo dalla sua assunzione alla sua eliminazione, e in dettaglio le sue quattro sue fasi assorbimento, distribuzione, metabolismo ed escrezione;

          La farmacodinamica, studio delle modalità con cui la molecola produce un effetto su un organismo e in specifico il rapporto farmaco-recettore, lo stato funzionale del paziente, la relazione dose-risposta;

          Le interazioni tra farmaci, tra questi e gli alimenti, evidenziando la differenza tra effetti positivi e negativi ed indicando le misure da adottare per monitorare ed evitare gli effetti. Alcuni alimenti possono infatti inibire o diminuire l’assorbimento dei farmaci e la loro combinazione con determinati farmaci può rivelarsi addirittura tossica;

          Le reazioni avverse ai farmaci e gli errori terapeutici cui il personale sanitario è frequentemente esposto durante la quotidianità lavorativa; in tale ambito viene approfondito un altro fondamentale concetto: la farmacovigilanza;

          Le caratteristiche individuali nella risposta ai farmaci, che includono: variabili fisiologiche come peso, età, composizione corporea, sesso, variabili patofisiologiche,  come alterazioni della funzionalità renale ed epatica e principali organi di eliminazione, variabili genetiche che possono alterare il metabolismo e dare luogo a reazioni non comuni;

All’interno di ogni capitolo è citato il ruolo dell’infermiere come promotore di un trattamento sicuro e selettivo, ma anche come educatore dando le giuste informazioni sulla terapia, valutando le capacità singole del paziente di autogestirsi e monitorando il progresso o il fallimento del trattamento. In questo contesto l’infermiere assume un ruolo fondamentale come ultima linea di difesa contro errori e possibili effetti collaterali o eventi avversi, svolgendo un ruolo sentinella che  può solo essere il risultato delle proprie conoscenze farmacologiche.

Introduzione

La farmacologia pervade tutte le fasi dell’assistenza infermieristica, sia da un punto di vista delle cure che dell’educazione al paziente dunque la sua conoscenza è fondamentale per ottenere il buon esito degli obiettivi terapeutici.

La gestione dei farmaci e il loro modo di agire richiede una solida conoscenza dei principi di farmacologia, dei sistemi biologici che questi influenzano e dei molteplici fattori che determinano come un individuo risponderà a una prescrizione di un determinato farmaco.

Le responsabilità dell’infermiere riguardo ai farmaci sono focalizzate principalmente sulle cinque leggi sulla somministrazione dei farmaci, e cioè il farmaco giusto, il giusto paziente, la giusta dose, la giusta via di somministrazione al tempo giusto. Le cinque leggi garantiscono solo che un farmaco sia somministrato per com’è stato prescritto, ma  una corretta somministrazione, senza ulteriori interventi, non assicura il cosiddetto obiettivo terapeutico,  e cioè massimo beneficio e minimo danno.

L’infermiere non si deve limitare a conoscere ed applicare le cinque regole, ma deve essere pronto a rispondere alle conseguenze dell’interazione tra farmaco e paziente.

L’infermiere ha l’obbligo di somministrare il farmaco nella maniera più appropriata, ma questo è solo l’inizio delle sue responsabilità, in quanto esso può rispondere rapidamente ed efficacemente soltanto anticipando (conoscendo in anticipo) quale sarà la reazione alle pillole.

Per anticipare le possibili reazioni, l’infermiere deve avere un certo tipo di conoscenze. Costui deve, cioè, conoscere il paziente e la malattia per cui è trattato: l’infermiere deve conoscere che tipo di medicazione è appropriata per quel paziente e deve vedere se tutto procede bene in seguito a quella medicazione. Al contrario, l’infermiere deve anche sapere quale farmaco è controindicato per un dato paziente. Ancora, l’infermiere deve conoscere le conseguenze più probabili dell’interazione tra farmaco e paziente.

Tutto ciò ci consente di capire che le responsabilità dell’infermiere si estendono oltre le cinque leggi. Come conseguenza, in aggiunta alle informazioni limitate che occorrono per somministrare farmaci in accordo con le cinque leggi, bisogna che l’infermiere acquisisca una larga base di conoscenze farmacologiche in modo da poter contribuire pienamente al raggiungimento dell’obiettivo terapeutico.

All’interno del nostro sistema di controllo ed equilibrio, l’infermiere ha un ruolo importante come “avvocato difensore” del paziente. E’ responsabilità dell’infermiere rilevare eventuali errori del medico e del farmacista. Per esempio, il medico può sottovalutare eventuali interazioni farmacologiche, o potrebbe non essere al corrente di cambiamenti nello stato del paziente che potrebbero precludere l’uso di un determinato farmaco, o potrebbe selezionare un farmaco appropriato ma scegliere una via di somministrazione o un dosaggio inappropriato. Siccome nella pratica è l’infermiere a somministrare il farmaco, sarà l’ultima persona a poter documentare un errore. In conseguenza, l’” infermiere è l’ultima linea di difesa contro gli errori di medicazione”.

E’ eticamente e legalmente inaccettabile per l’infermiere somministrare un farmaco dannoso per il paziente, anche se è stato prescritto da un medico e dispensato da un farmacista: nel proprio ruolo di “avvocato difensore” del paziente, l’infermiere deve proteggere il paziente contro errore di medicazione fatti da altri del team sanitario. Nel fungere da avvocato difensore del paziente, non se ne sa mai troppo sui farmaci.

I.  Farmacocinetica

Il termine farmacocinetica deriva da due parole greche: pharmakon (farmaco o veleno) e kinesis (movimento).  Come implica questa origine, la farmacocinetica è lo studio del  movimento dei farmaci nel corpo.  La farmacocinetica include anche il metabolismo e l’escrezione dei farmaci. Ci sono quattro processi farmacocinetici di base: assorbimento, distribuzione, metabolismo, ed escrezione.  L’assorbimento è definito come il movimento di un farmaco dal suo sito di somministrazione al sangue.  La distribuzione è definita come  movimento del farmaco dal sangue allo spazio interstiziale dei tessuti e da questo all’interno delle cellule.  Il metabolismo (biotrasformazione) è definito come l’alterazione mediata

enzimaticamente della struttura del farmaco.  L’escrezione è il movimento dei farmaci e dei loro metaboliti per uscire dall’organismo.  La combinazione di metabolismo ed escrezione è chiamata eliminazione.  I quattro processi farmacocinetici, agendo di concerto, determinano la concentrazione del farmaco nei suoi siti d’azione.

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I.1 Applicazione della farmacocinetica in terapia

Attraverso l’applicazione alla terapia farmacologica delle conoscenze di farmacocinetica, possiamo aiutare a massimizzare gli effetti benefici e minimizzare i danni.  Bisogna ricordare che l’intensità della risposta ad un farmaco è direttamente proporzionale alla concentrazione del farmaco nel suo sito d’azione.  Per massimizzare gli effetti benefici, dobbiamo ottenere concentrazioni alte abbastanza per innescare le risposte desiderate; per minimizzare i danni, dobbiamo evitare concentrazioni troppo elevate.  Questo equilibrio si ottiene selezionando la via, la dose, e la posologia più appropriate.  Il solo modo attraverso cui possiamo razionalmente scegliere la via, la dose, e la posologia più efficaci è considerando i fattori farmacocinetici.                                              Come infermiere, si hanno ampie opportunità di applicare le conoscenze di farmacocinetica nella pratica clinica.  Per esempio, comprendendo le motivazioni che stanno dietro la scelta della via, dose e posologia, sarà meno probabile commettere errori di medicazione rispetto ad un infermiere che, non avendo tali conoscenze, somministra le medicazioni seguendo ciecamente gli ordini dei medici.  Inoltre, i medici commettono errori.  E quindi, gli infermieri avranno occasione di domandare o perfino di sfidare i medici riguardo la loro scelta della dose, della via, o della posologia di somministrazione.  Per modificare la decisione di un medico, servono argomenti razionali a sostegno della propria posizione.  Per possedere questi argomenti, serve la conoscenza della farmacocinetica.

Le conoscenze di farmacocinetica possono aumentare la soddisfazione nel lavoro.  Il lavoro con le medicazioni è una componente significativa della pratica infermieristica.  Se uno non ha conoscenze di farmacocinetica, i farmaci saranno sempre qualcosa di misterioso e, di conseguenza, saranno una sorgente potenziale di facile danno.  Aiutando a demistificare la terapia farmacologica, le conoscenze di farmacocinetica possono diminuire una parte dello stress della pratica infermieristica ed aumentare la soddisfazione intellettuale e professionale.

I.2             Una nota per i chemofobici

Prima di andare avanti, qualche anticipazione (ed incoraggiamento) a coloro che sono chemofobici (studenti che hanno paura della chimica) per la lettura di questo articolo.  Poiché i farmaci sono sostanze chimiche, non è possibile discutere di farmacologia in maniera assennata senza parlare occasionalmente di chimica.  In questo articolo è presente un po’ di chimica e può essere difficile da affrontare.  Ma i concetti qui affrontati sono fondamentali, e poiché sono alla base di tutta la farmacologia, tutti gli studenti, anche i chemofobici, devono sforzarsi di imparare questi concetti indipendentemente dallo sforzo che ciò richiede.

            La struttura chimica dei farmaci è messa in evidenza solo per illustrare ed enfatizzare alcuni concetti.  Non c’è la necessità di memorizzarla, quindi bisogna semplicemente capirne la concettualità.   

I.3                  Passaggio dei farmaci attraverso le membrane

Tutte e quattro le fasi della farmacocinetica – assorbimento, distribuzione, metabolismo, ed escrezione – coinvolgono il movimento dei farmaci.  Per muoversi in tutto il corpo, i farmaci devono attraversare le membrane.  I farmaci devono attraversare le membrane per entrare nel sangue dal loro sito di somministrazione.  Una volta in circolo, i farmaci devono attraversare le membrane per lasciare il sistema vascolare e raggiungere il loro sito d’azione.  Inoltre, i farmaci devono attraversare le membrane per sottoporsi a metabolismo ed escrezione.  Quindi, i fattori che determinano il passaggio dei farmaci attraverso le membrane biologiche hanno una influenza profonda su tutti gli aspetti della farmacocinetica.

I.3.a Struttura della membrana

Le membrane biologiche sono composte da strati di singole cellule.  La maggior parte delle cellule che compongono molte membrane sono assai vicine le une alle altre – così vicine, infatti, che i farmaci di solito devono passare attraverso le cellule, piuttosto che tra di loro, per attraversare la membrana.  Quindi, la capacità di un farmaco di attraversare una membrana biologica è determinata principalmente dalla sua capacità di attraversare le singole cellule.  La principale barriera al passaggio attraverso una cellula è la membrana citoplasmatica (la membrana che circonda ogni cellula).

            La struttura basilare della membrana cellulare è mostrata in figura 4-2.  Come indicato, la struttura di base di una membrana consiste in un doppio strato di molecole note come fosfolipidi.  I fosfolipidi sono semplicemente lipidi (grassi) che contengono un atomo di fosfato.

            In figura 4-2, le molecole fosfolipidiche sono riportate come aventi una testa rotonda (la componente che contiene il fosfato) e due code (idrocarburi a catena lunga).  I grossi oggetti contenuti nel contesto della membrana rappresentano molecole proteiche, che espletano molte funzioni.

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I.3.b Tre vie per attraversare una membrana cellulare

Le tre vie più importanti utilizzate dai farmaci per attraversare le membrane cellulari sono (1) il passaggio attraverso canali o pori, (2) il passaggio con l’aiuto di un sistema di trasporto, e (3) la diretta penetrazione della membrana stessa.  Delle tre, la penetrazione diretta della membrana è la più comune.

Canali e pori

Solo pochi farmaci attraversano le membrane passando da canali o pori.  I canali nelle membrane sono estremamente piccoli (circa 4 angstroms), e sono specifici per certe molecole.  Di conseguenza, solo i composti più piccoli (con peso molecolare inferiore a 200) possono passare attraverso questi canali, e solo se il canale è quello giusto.  I composti con la capacità di passare le membrane attraverso canali includono ioni, come potassio e sodio.

Sistemi di trasporto

I sistemi di trasporto sono carrier che possono muovere i farmaci da un lato all’altro della membrana.  Alcuni sistemi di trasporto richiedono consumo di energia; altri no.  Tutti i sistemi di trasporto sono selettivi: non trasportano qualsiasi farmaco.  Se un carrier trasporterà un particolare farmaco dipende dalla struttura del farmaco stesso.

            I sistemi di trasporto sono un mezzo importante di passaggio dei farmaci.  Per esempio, certi farmaci somministrati oralmente non potrebbero essere assorbiti a meno che non ci siano sistemi di trasporto per muoverli attraverso le membrane che separano il lume intestinale dal sangue.  Un certo numero di farmaci non potrebbero raggiungere siti d’azione intracellulari senza un sistema di trasporto che li muova attraverso le membrane.  L’escrezione renale di molti farmaci sarebbe estremamente lenta se non fosse per sistemi di trasporto nel rene che riescono a pompare i farmaci dal sangue al tubulo renale.

P-Glicoproteine

Per un trasportatore, conosciuto come P-glicoproteina o  proteina di trasporto multi-farmaco, occorre una menzione speciale.  La P-glicoproteina è una proteina transmembrana che trasporta una grande varietà di farmaci al di fuori delle cellule.  Questo trasportatore è presente in molti siti cellulari, tra cui il fegato, il rene, la placenta, l’intestino, ed i capillari del cervello.  Nel fegato, la P-glicoproteina trasporta farmaci nella bile per l’eliminazione.  Nel rene, pompa i farmaci nell’urina per l’escrezione; nella placenta, riporta i farmaci nel sangue materno, riducendo così l’esposizione del feto ai farmaci.  Nell’intestino, trasporta i farmaci nel lume intestinale, e consente quindi di ridurre il loro assorbimento nel sangue.  E nei capillari sanguigni, pompa i farmaci nel sangue, limitando quindi l’accesso del farmaco al cervello.

Penetrazione diretta della membrana

Per la maggioranza dei farmaci, il movimento attraverso il corpo dipende dalla capacità di penetrare direttamente nelle membrane.  Perché? In quanto (1) molti farmaci sono troppo grandi per passare attraverso i canali o i pori e (2) la maggioranza dei farmaci non hanno sistemi di trasporto che li aiutino ad attraversare tutte le membrane che li separano dai loro siti d’azione, metabolismo, ed escrezione.

            Per penetrare direttamente nelle membrane, un farmaco deve essere liposolubile (lipofilo).  Ricorda che le membrane sono composte principalmente di lipidi.  Conseguentemente, se un farmaco deve penetrare in una membrana, deve essere in grado di dissolversi nei lipidi di cui è fatta la membrana.

            Certi tipi di molecole non sono liposolubili e quindi non possono penetrare nelle membrane.  Questo gruppo consiste di molecole polari o ioni.

I.3.c Molecole polari

Le molecole polari sono molecole con una distribuzione irregolare di cariche elettriche.  Cioè, cariche positive e negative all’interno della molecola tendono ad adunarsi separatamente le une dalle altre.  L’acqua è l’esempio classico.  Come mostrato in figura 4-3, gli elettroni (cariche negative) nella molecola d’acqua passano più tempo in vicinanza dell’atomo di ossigeno che in vicinanza dei due atomi di idrogeno.  Come risultato, l’area intorno all’atomo d’ossigeno tende ad essere carica negativamente, mentre l’area intorno agli atomi di idrogeno tende ad essere carica positivamente.  La kanamicina, un antibiotico, è un esempio di farmaco polare.  Il gruppo ossidrile, che attrae elettroni, conferisce alla kanamicina la sua natura polare.

            Nonostante che le molecole polari abbiano una distribuzione irregolare di carica, esse non hanno una carica netta.  Molecole polari hanno un numero uguale di protoni (che porta una singola carica positiva) ed elettroni (che porta una singola carica negativa).  Da ciò risulta, che le cariche positive e negative si bilanciano tra di loro esattamente, e la molecola in toto non ha nè una carica positiva nè una carica negativa netta.  Le molecole che portano una carica netta sono chiamati ioni, e saranno discussi in seguito.

            C’è una regola generale in chimica che dice: “il simile dissolve il simile.”  In accordo con questa regola, le molecole polari si dissolveranno in solventi polari (come l’acqua) ma non in soventi non polari (come l’olio).  Lo zucchero da tavola dà un facile esempio.  Sono sicuro che avrete osservato che lo zucchero, un composto polare, si dissolve rapidamente in acqua ma non nell’olio da insalata, burro, e altri lipidi, che sono composti non polari.  Proprio come i farmaci polari sono incapaci di dissolversi nel doppio strato lipidico della membrana cellulare.

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I.3.d Ioni

Gli ioni vengono definiti come molecole che hanno una carica elettrica netta (o positiva o negativa).  Tranne che per molecole molto piccole, gli ioni sono incapaci di attraversare le membrane.

Composti ammonici quaternari

I composti ammonici quaternari sono molecole che contengono almeno un atomo d’azoto e posseggono sempre una carica positiva.  La carica costante di questi composti risulta da un legame atipico dell’azoto.  Nella maggior parte dei composti che contengono azoto, l’atomo d’azoto contiene solo tre legami chimici.  Al contrario, gli atomi d’azoto dei composti ammonici quaternari hanno quattro legami chimici (Fig. 4-4).  Ciò avviene in quanto il quarto legame dei composti ammonici quaternari possiede sempre una carica positiva.  A causa di questa carica, questi composti sono incapaci di attraversare la maggior parte delle membrane.

La tubocurarina è un rappresentante dei composti ammonici quaternari.  Nella forma purificata, essa è impiegata come rilassante muscolare in chirurgia ed in altre procedure.  Una preparazione cruda – il curaro – è usata dagli Indiani del sud America come veleno per le frecce.  Quando viene impiegato per la caccia, la tubocurarina (curaro) provoca la paralisi del diaframma e di altri muscoli scheletrici, causando morte per asfissia.  E’ interessante che, anche se la carne proveniente da animali uccisi con il curaro è carica di veleno, può essere mangiata senza effetti dannosi. Perché? Perché la tubocurarina, siccome è un composto ammonico quaternario, non può attraversare le membrane, e quindi non può essere assorbito dall’intestino; e fin quando rimane nel lume intestinale, il curaro non può fare danni.  Come si può dedurre, quando la tubocurarina è usata clinicamente, non può essere somministrata per bocca.  Invece, deve essere iniettata.  Una volta in circolo, la tubocurarina ha un pronto accesso ai propri siti d’azione sulla superficie dei muscoli.

Ionizzazione dipendente dal pH

Differentemente dai composti ammonici quaternari, che portano sempre una carica, alcuni farmaci possono esistere sia in forma carica che in forma neutra.  Molti farmaci possono essere o acidi organici deboli o basi organiche deboli.  Che un acido o una base debole siano carichi è determinato dal pH del mezzo circostante.

Un acido è definito come un composto che può rilasciare ioni idrogeno (protoni).  In altre parole, un acido è un donatore di protoni.  Una base è definita come un composto che può assumere uno ione idrogeno. Cioè, una base è un accettore di protoni.  Quando un acido rilascia il proprio protone, che è carico positivamente, l’acido stesso diviene carico negativamente.  Al contrario, quando una base accetta un protone, la base diviene carica positivamente.  Queste reazioni sono mostrate in figura 4-5, dove è presente l’aspirina come esempio di un acido e l’amfetamina come esempio di una base.  Poiché il processo di un acido che rilascia un protone o di una base che accetta un protone converte l’acido o la base in una particella carica (ione), questo processo sia per l’acido che per la base è chiamato ionizzazione.

L’entità del processo di ionizzazione è in parte determinato dal pH dell’ambiente circostante.  Con l’applicazione delle seguenti regole:

  • ·         Gli acidi tendono a ionizzarsi in mezzi basici (alcalini)
  • ·         Le basi tendono a ionizzarsi in mezzi acidi

Per illustrare l’importanza della ionizzazione dipendente dal pH, consideriamo la ionizzazione dell’aspirina.  Essendo un acido, l’aspirina tende a rilasciare il proprio protone (divenendo ionizzata) in un mezzo basico.  Al contrario, l’aspirina mantiene il proprio protone e rimane neutra in un mezzo acido.  Poiché le molecole d’aspirina sono non ionizzate (neutre) nello stomaco, possono essere assorbite attraverso le membrane che separano lo stomaco dal circolo sanguigno.  Quando le molecole d’aspirina passano dallo stomaco nel piccolo intestino, dove l’ambiente è relativamente alcalino, esse cambiano nella loro forma ionizzata.  Di conseguenza, l’assorbimento dell’aspirina dall’intestino viene impedita.

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Intrappolamento di ioni (ripartizione da pH)

Poiché la ionizzazione dei farmaci è dipendente dal pH, quando il pH del fluido da un lato della membrana è diverso dal pH del fluido sull’altro lato, le molecole di farmaco tendono ad accumularsi dal lato dove il pH favorisce maggiormente la loro ionizzazione.  Quindi, siccome i farmaci acidi tendono a ionizzare in un mezzo basico, ed i farmaci basici tendono a ionizzare in un mezzo acido, quando c’è un gradiente di pH tra i due lati di una membrana,

  • ·         I farmaci acidi si accumuleranno dal lato alcalino.
  • ·         I farmaci basici si accumuleranno dal lato acido.

Il processo per cui un farmaco si accumula dal lato di una membrana dove il pH favorisce di più la ionizzazione si chiama intrappolamento ionico o ripartizione da pHLa fig. 4-6 mostra le tappe dell’intrappolamento ionico usando l’aspirina come esempio.

Poiché l’intrappolamento ionico può influenzare il movimento dei farmaci attraverso il corpo, questo processo non è semplicemente di interesse accademico.  Piuttosto, l’intrappolamento ionico possiede implicazioni cliniche pratiche.  La conoscenza dell’intrappolamento ionico aiuta a capire l’assorbimento dei farmaci così come il movimento dei farmaci verso il sito d’azione, metabolismo ed escrezione.  La comprensione dell’intrappolamento ionico può essere di uso pratico quando ci serve di influenzare attivamente il movimento di un farmaco.  L’avvelenamento è l’esempio migliore: manipolando il pH urinario, possiamo usare l’intrappolamento ionico per drenare sostanze tossiche dal sangue alle urine, accelerando quindi la loro rimozione dall’organismo.

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I.4 Assorbimento

L’assorbimento è definito come il movimento di un farmaco dal suo sito di somministrazione al sangue.  Il ritmo di assorbimento determina quanto velocemente inizieranno gli effetti.  La quantità dell’assorbimento aiuta a determinare quanto intensi saranno gli effetti.

I.4.a I fattori che influenzano l’assorbimento dei farmaci

Il ritmo di assorbimento dei farmaci è influenzato da proprietà fisiche e chimiche del farmaco stesso e da fattori anatomici e fisiologici del sito di assorbimento.

            Ritmo di dissoluzione.  Prima che un farmaco venga assorbito, deve essere dissolto.  Quindi, il ritmo di dissoluzione aiuta a determinare il ritmo di assorbimento.  I farmaci in una formulazione che consente una dissoluzione rapida hanno un inizio più veloce dei farmaci formulati per una dissoluzione lenta.

            Area della superficie.  La superficie dell’area disponibile per l’assorbimento è un determinante principale del ritmo di assorbimento.  Più grande è l’area della superficie, più veloce sarà l’assorbimento.  Per questa ragione, i farmaci somministrati oralmente di solito vengono assorbiti nel piccolo intestino piuttosto che nello stomaco.  (ricorda che il piccolo intestino, poiché è tappezzato di microvilli, ha un’area di superficie estremamente grande, mentre l’area di superficie dello stomaco è relativamente piccola).

            Flusso sanguigno.  I farmaci sono assorbiti più rapidamente da siti in cui c’è un elevato flusso sanguigno.  Perché? Perché il sangue che contiene il farmaco appena assorbito sarà rapidamente sostituito da sangue senza farmaco, e quindi si mantiene un grande gradiente tra la concentrazione del farmaco al di fuori del sangue e la concentrazione del farmaco nel sangue.  Maggiore è il gradiente di concentrazione, più veloce sarà l’assorbimento.

            Liposolubilità.  Di regola, farmaci altamente liposolubili sono assorbiti più velocemente di farmaci la cui liposolubilità è bassa.  Perché? Perché i farmaci liposolubili possono attraversare prontamente le membrane che li separano dal sangue, mentre non lo possono fare i farmaci che hanno una bassa liposolubilità.

            Ripartizione da pH.  La ripartizione da pH può influenzare l’assorbimento dei farmaci.  L’assorbimento sarà aumentato quando la differenza tra il pH del plasma ed il pH del sito di somministrazione è tale che le molecole di farmaco avranno una maggiore tendenza ad essere ionizzate nel plasma.

I.4.b Caratteristiche delle vie di somministrazione usate più frequentemente

Le vie di somministrazione usate più frequentemente cadono in due gruppi principali: enterali (attraverso il tratto gastrointestinale [GI]) e parenterali.  La definizione letterale di parenterale è fuori dal tratto GI.  Ma, nel linguaggio comune, il termine parenterale è usato per significare per via iniettiva.  Le principali vie parenterali sono endovenosa, sottocutanea, e intramuscolare.

            Per ciascuna delle principali vie di somministrazione – orale (PO), endovenosa (IV), intramuscolare (IM), e sottocutanea (subQ) – il quadro di assorbimento del farmaco (per es. il ritmo e l’entità dell’assorbimento) è unico.  Di conseguenza, la via attraverso cui un farmaco è somministrato influenzerà significativamente sia l’inizio che l’intensità degli effetti.  Perché il quadro dell’assorbimento è diverso per le diverse vie.  Perché le barriere da superare per l’assorbimento sono diverse per ciascuna via.  Qui sotto, esamineremo le diverse barriere e la loro influenza sull’assorbimento.  Inoltre, discutendo di ciascuna via, considereremo i vantaggi e gli svantaggi clinici.

Endovenosa

            Barriere dell’assorbimento.  Quando un farmaco è somministrato per EV, non ci sono barriere per l’assorbimento.  Ricorda che assorbimento è definito come il movimento di un farmaco dal suo sito di somministrazione nel sangue.  Dal momento che la somministrazione EV mette direttamente un farmaco nel sangue, tutte le barriere vengono sorpassate.

            Quadro dell’assorbimento.  La somministrazione endovena risulta in un “assorbimento” che è al tempo stesso istantaneo e completo.  L’ “assorbimento” endovenoso è istantaneo in quanto il farmaco entra nel sangue direttamente.  L’ “assorbimento” è completo in quanto virtualmente tutta la dose somministrata raggiunge il sangue.

            Vantaggi.  Inizio rapido.  La somministrazione endovenosa risulta in un rapido inizio d’azione.  Anche se l’inizio rapido non è sempre importante, è chiaramente di beneficio nelle emergenze.

  • o   Controllo.  Poiché tutta la dose è somministrata direttamente nel sangue, abbiamo un preciso controllo sui livelli del farmaco nel sangue.  Ciò è in contrasto con le altre vie principali di somministrazione, e specialmente con la via orale, con cui la quantità assorbita è meno prevedibile.
  • o   Uso di grandi volumi di liquido.  La via EV è la sola via parenterale che permetta l’uso di grandi volumi di liquidi.  Alcuni farmaci che richiedono la somministrazione parenterale sono scarsamente solubili in acqua, e quindi devono essere dissolti in grandi volumi.  A causa delle limitazioni fisiche presentate dai tessuti molli (per es. muscolo e tessuto sottocutaneo), l’iniezione di grandi volumi in questi siti non è fattibile.  Al contrario, la quantità di liquido che può essere infusa in vena, anche se limitata, è comunque relativamente grande.
  • o   Uso di farmaci irritanti.  Alcuni farmaci, a causa dello loro proprietà irritanti, possono essere somministrati soltanto per via EV.  Un certo numero di farmaci antitumorali, per esempio, sono chimicamente molto reattivi.  Se presenti in elevate concentrazioni, questi agenti possono causare danni locali severi.  Ma, quando vengono somministrati attraverso una linea EV che fluisce liberamente, questi farmaci si diluiscono velocemente nel sangue, minimizzando così il rischio di danni.

            SvantaggiCosto elevato, difficoltà, e disagioLa somministrazione endovenosa è costosa, difficile e provoca disagio.  Il costo per metterla a punto può essere sostanzioso.  Istituire una linea EV richiede tempo e una formazione specifica.  A causa delle difficoltà coinvolte, la maggioranza dei pazienti sono incapaci di auto-somministrarsi farmaci per EV, e quindi devono dipendere da un operatore sanitario.  Poiché i pazienti sono legati da fili e bottiglie, la loro mobilità è ridotta.  In netto contrasto, la somministrazione orale è facile, conveniente e costa poco.

  • o   Irreversibilità.  Più importante rispetto al costo e alla convenienza, la somministrazione EV può essere dannosa.  Una volta che il farmaco è stato iniettato, non si può tornare indietro; il farmaco è nell’organismo e non può essere recuperato.  Quindi, se la dose è eccessiva, evitare i danni può risultare impossibile.

                        Per minimizzare i rischi, tali farmaci  dovrebbero essere iniettati                   

                        lentamente ( in un minuto o anche più).  Poiché tutto il sangue del           

                        corpo circola una volta circa al minuto, iniettando un farmaco in un         

                        minuto di intervallo, lo diluiamo nel più grande volume possibile

                        di sangue.  Facendo ciò, possiamo evitare concentrazioni del

                        farmaco non necessariamente alte – o perfino dannose.

                        Facendo una iniezione EV lentamente abbiamo il vantaggio

                       di ridurre i rischi di tossicità al sistema nervoso centrale (SNC).       

                       Quando un farmaco è iniettato nella vena antecubitale del braccio,

                       ci vogliono circa 15 secondi perché esso raggiunga il cervello.  Di

                       conseguenza, se la dose fosse sufficiente per provocare tossicità nel

                       SNC, i segni di tossicità possono cominciare a fare la loro comparsa

                       15 secondi dopo l’inizio dell’iniezione.  Se l’iniezione viene fatta

                         lentamente (per es. in un minuto), solo il 25% della dose totale

                         sarà stata somministrata quando compaiono i segni di tossicità.  Se

                         la somministrazione viene subito interrotta, gli effetti avversi

                         saranno molto minori di quelli che avrebbero potuto essere se

                         fosse stata somministrata l’intera dose.

  • o   Eccesso di liquido.  Quando il farmaco è somministrato in grandi volumi, ci può essere un eccesso di liquido.  Questo può essere un problema significativo per pazienti con ipertensione, malattie del rene, o insufficienza cardiaca.
  • o   Infezione.  Se viene somministrato un farmaco contaminato può intervenire un’infezione.  Fortunatamente, il rischio di infezione oggi è molto basso rispetto a prima dell’introduzione di tecniche moderne di sterilizzazione dei farmaci intesi per uso EV.
  • o   Embolia.  La somministrazione endovenosa porta con sé il rischio di embolia (ostruzione dei vasi sanguigni in un sito distante dal punto di somministrazione).  L’embolia può essere causata in diversi modi.  Primo, l’inserzione di un ago EV può danneggiare la parete venosa, con conseguente formazione di un trombo (aggregato); l’embolia può risultare se l’aggregato si stacca e si ferma in un altro vaso.  Secondo, l’iniezione di un liquidi ipotonico o ipertonico può distruggere i globuli rossi; i detriti di queste cellule possono produrre embolia.

                       Infine, l’iniezione di farmaci non completamente dissolti può         

                       causare embolia.  Particelle di farmaco non dissolto sono come

                       piccoli grani di sabbia, che possono fermarsi nei vasi sanguigni e  

                       bloccarli.  A causa del rischio di embolia, bisognerebbe controllare

                       le soluzioni EV prima della somministrazione per assicurarsi che il    

                       farmaco sia in soluzione.  Se il liquido è torbido o contiene

                       particelle, il farmaco non è dissolto e non deve essere  

                       somministrato.

L’importanza della lettura dell’etichetta.  Non tutte le formulazioni dello stesso farmaco sono appropriate per la somministrazione EV, quindi, è essenziale leggere l’etichetta prima di somministrarli.  Due esempi illustrano l’importanza di questo avvertimento.  Il primo è l’insulina.  Solo una preparazione di insulina, etichettata insulina per iniezione, può essere somministrata EV senza pericoli.  L’Insulina per iniezione è una soluzione limpida formulata per uso EV.  Con un’eccezione, tutte le altre preparazioni di insulina sono sospensioni particolate.  Queste preparazioni sono solo per somministrazione SC.  A causa della loro natura particolata, queste preparazioni potrebbero essere fatali se date EV.  Leggendo l’etichetta, l’involontaria iniezione EV di insulina particolata può essere evitata.

L’epinefrina fornisce il secondo esempio del perché bisogna leggere l’etichetta prima di dare un farmaco EV.  L’epinefrina, che stimola il sistema cardiovascolare, può essere iniettata attraverso varie vie (IM, IV, SC, intracardiaca, intraspinale).  Si deve notare, però, che una soluzione preparata per l’uso attraverso una via è diversa in concentrazione rispetto ad una soluzione preparata per l’uso con un’altra via.  Per esempio, mentre le soluzioni per somministrazione sottocutanea sono concentrate, le soluzioni per endovena sono diluite.  Se una soluzione preparata per uso sottocutaneo è involontariamente somministrata EV, il risultato potrebbe essere fatale.  (La somministrazione endovenosa di epinefrina concentrata potrebbe stimolare eccessivamente il cuore ed i vasi sanguigni, causando ipertensione severa, emorragia cerebrale, ictus e morte).  Il messaggio da recepire è che dare semplicemente il farmaco giusto non è sufficiente; devi anche essere sicuro che la formulazione e la concentrazione siano appropriate per la via che si vuole utilizzare.

Intramuscolare

            Barriere all’assorbimento.

 Quando un farmaco è iniettato IM, la sola barriera all’assorbimento è la parete capillare.  Nei letti capillari che servono i muscoli e molti altri tessuti, ci sono “grandi” spazi tra le cellule che compongono la parete capillare (fig. 4-7).  I farmaci possono passare attraverso questi spazi con facilità, ed a loro non occorre attraversare le membrane cellulari per entrare nella circolazione sanguigna.  Quindi, come per la somministrazione EV, anche la somministrazione IM non presenta barriere significative per l’assorbimento.

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            Quadro dell’assorbimento.  I farmaci somministrati per IM possono essere assorbiti velocemente o lentamente.  Il ritmo di assorbimento è largamente determinato da due fattori:

          idrosolubilità del farmaco;

          flusso sanguigno nel sito di iniezione.  I farmaci che sono altamente idrosolubili saranno assorbiti rapidamente (dai 10 ai 30 minuti), mentre i farmaci che sono scarsamente solubili saranno assorbiti lentamente.  Allo stesso modo, l’assorbimento sarà veloce da siti dove c’è un elevato flusso sanguigno, e lento da siti con flusso sanguigno basso.

            Vantaggi.  La via IM può essere usata per somministrazione parenterale di farmaci scarsamente solubili.  Ricordo che i farmaci devono essere dissolti se devono essere somministrati EV.  Di conseguenza, la via endovenosa non può essere usata per composti scarsamente solubili.  Al contrario, dal momento che pochi danni derivano dal depositare una sospensione di farmaco non dissolta nello spazio interstiziale di tessuto muscolare, la via IM è accettabile per farmaci la cui idrosolubilità è scarsa.

            Un secondo vantaggio della via IM è che la possiamo usare per somministrare preparazioni depot (preparazioni da cui il farmaco è assorbito lentamente in un periodo di tempo esteso).  In dipendenza della formulazione depot, gli effetti di una singola iniezione possono persistere per giorni, settimane, o addirittura mesi.  Per esempio, la benzatina penicillina G, una preparazione depot di penicillina, può rilasciare quantità terapeuticamente efficaci di penicillina per un mese o più in seguito ad una singola iniezione IM.  Al contrario, una singola iniezione IM di penicillina G stessa verrebbe assorbita ed escreta in meno di 1 giorno.  L’ovvio vantaggio delle preparazioni depot è che possono ridurre enormemente il numero di iniezioni richieste per una terapia a lungo termine.

Svantaggi.  Il maggiore svantaggio della somministrazione IM è il disagio.  La somministrazione intramuscolare di alcune preparazioni può essere dolorosa.  Inoltre, le iniezioni IM possono causare danno ai tessuti locali e forse anche danno ai nervi (se l’iniezione non è fatta correttamente).  Come altre forme di somministrazione parenterale, la somministrazione IM è meno conveniente di quella orale. 

Sottocutanea

La farmacocinetica della somministrazione SC è quasi identica a quella della somministrazione IM.  Come per la somministrazione IM, non ci sono barriere significative all’assorbimento: una volta che il farmaco è stato iniettato SC, entra prontamente nel sangue passando negli spazi tra le cellule della parete capillare.  Come per la somministrazione IM, il flusso sanguigno e la solubilità del farmaco sono i determinanti principali del come possa avvenire un rapido assorbimento.  A causa delle similitudini tra somministrazione SC e IM, queste vie hanno vantaggi simili (idoneità per farmaci scarsamente solubili e preparazioni depot) e simili svantaggi (disagio, potenzialmente dannosa).

Orale

L’abbreviazione PO sarà usata per somministrazione orale e significa per OS una frase latina che significa attraverso la bocca.

            Barriere all’assorbimento.  In seguito alla somministrazione orale, i farmaci vengono assorbiti nello stomaco o nell’intestino.  In ogni caso, ci sono due barriere da attraversare: (1) lo strato delle cellule epiteliali che rivestono il tratto GI, e (2) la parete capillare.  Poiché la parete dei capillari che servono il tratto GI non offre una resistenza significativa all’assorbimento, la barriera principale all’assorbimento è rappresentata dall’epitelio GI.  Per passare questo strato di cellule strettamente aderenti, i farmaci devono passare attraverso le cellule piuttosto che tra di esse.  Per alcuni farmaci, l’assorbimento intestinale può essere ridotto dalla P-glicoproteina, un trasportatore che pompa alcuni farmaci fuori dall’epitelio intestinale verso il lume intestinale.

            Quadro dell’assorbimento.  A causa di molteplici fattori, il ritmo e la quantità dell’assorbimento dei farmaci dopo somministrazione orale può essere altamente variabile.  I fattori che possono influenzare l’assorbimento includono (1) solubilità e stabilità del farmaco, (2) pH gastrico ed intestinale, (3) tempo di svuotamento gastrico, (4) cibo nello stomaco, (5) co-somministrazione di altri farmaci, e (6) speciali rivestimenti della preparazione farmacologica.

            Movimento del farmaco dopo l’assorbimento.  Prima di andare avanti, c’è bisogno di rivedere ciò che avviene ai farmaci (e a tutti gli altri composti) in seguito al loro assorbimento nel tratto GI.  Come si vede in fig. 4-8, i farmaci assorbiti da qualsiasi sito del tratto GI (eccetto dalla mucosa orale e dal segmento distale del retto) devono passare attraverso il fegato (il principale sito del metabolismo dei farmaci) prima di raggiungere la circolazione generale.  Per molti farmaci, questo passaggio non è movimentato: passano attraverso il fegato, entrano nella vena cava inferiore, e quindi raggiungono la circolazione generale.  Altri farmaci invece vanno incontro ad un metabolismo epatico esteso.  Ed altri ancora vengono secreti nella bile, e quindi rientrano nel piccolo intestino (attraverso il dotto biliare), e successivamente possono o (1) essere riassorbiti nel sangue portale, creando un ciclo conosciuto come ricircolazione enteroepatica (Fig. 4-8), o (2) uscire dal corpo con le feci.

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            VantaggiLa somministrazione orale è facile, conveniente, e non costa molto.  (come non cara, non intendiamo che i farmaci orali costano poco in sé, ma piuttosto che non ci sono costi nel processo di somministrazione.)  A causa della sua relativa facilità, la somministrazione orale è la via preferita in caso di auto-medicazione.  Nonostante l’assorbimento dei farmaci orali possa essere altamente variabile, questa via è comunque più sicura dell’iniezione.  Con la somministrazione orale, non c’è rischio di eccesso di liquido, infezione, o embolia.  Inoltre, dal momento che la somministrazione orale è potenzialmente reversibile, mentre non lo è l’iniezione, la somministrazione orale è più sicura.  Ricorda che con la somministrazione parenterale non si può tornare indietro: Una volta che il farmaco è stato iniettato, si può fare poco per prevenire l’assorbimento e gli effetti conseguenti.  Perciò, quando si danno i farmaci parenterali, bisogna poi convivere con le conseguenze dei nostri errori.  Al contrario, se c’è bisogno, ci sono delle misure da prendere per prevenire l’assorbimento in seguito a somministrazione orale inappropriata.  Per esempio, inducendo emesi (vomito) o catarsi (svuotamento rapido del piccolo e del grande intestino) o entrambe le cose, si possono rimuovere dall’organismo i farmaci somministrati oralmente prima che ci sia tempo sufficiente per l’assorbimento.  Inoltre, si possono prevenire danni per farmaci somministrati oralmente dando carbone attivo, un composto che assorbe i farmaci quando sono ancora nel tratto GI; una volta che il farmaco è assorbito dal carbone, non può essere assorbito nella circolazione sanguigna.  La nostra capacità di prevenire l’assorbimento di farmaci somministrati oralmente dà ai medicamenti PO un fattore di sicurezza che non è possibile avere con farmaci iniettati. 

Svantaggi. 

  • o   Variabilità.  Il maggiore svantaggio della terapia PO è che l’assorbimento può essere altamente variabile.  Cioè, un farmaco somministrato al paziente A può essere assorbito rapidamente e completamente, mentre lo stesso farmaco dato al paziente B può essere assorbito lentamente ed incompletamente.  La variabilità rende difficoltoso controllare la concentrazione di un farmaco al sito d’azione, e quindi rende difficile controllare l’inizio, l’intensità e la durata delle risposte.
  • o   Inattivazione.  La somministrazione orale può portare all’inattivazione di alcuni farmaci.  La penicillina G, per esempio, non può essere presa oralmente perché sarebbe distrutta dall’acidità gastrica.  Allo stesso modo, l’insulina non può essere presa oralmente perché verrebbe distrutta dagli enzimi digestivi.  Ed altri farmaci (per es. la nitroglicerina) possono andare incontro ad una inattivazione estensiva quando passano attraverso il fegato, un fenomeno noto come “effetto di primo passaggio”.
  • o   Necessità del paziente.  La somministrazione orale dei farmaci necessita un paziente cosciente, cooperativo.  I farmaci non possono essere somministrati PO ad individui in coma o ad individui che, per qualsiasi ragione, (per es. psicosi, epilessia, ostinazione, nausea), non sono capaci o non vogliono deglutire il medicamento.
  • o   Irritazione locale.  Alcune preparazioni orali causano irritazione locale del tratto GI, che può determinare disagio, nausea e vomito.

Paragone tra la somministrazione orale e la somministrazione parenterale

A causa della facilità, convenienza, e relativa sicurezza, la somministrazione orale è generalmente preferita alla somministrazione parenterale.  Ma, ci sono delle situazioni in cui la somministrazione parenterale può essere superiore.  Queste sono:

  • ·         Le emergenze che richiedono un inizio d’azione rapido.
  • ·         Situazioni in cui i livelli plasmatici del farmaco devono essere strettamente controllate.  (a causa dell’assorbimento variabile, la somministrazione orale non consente un controllo stretto dei livelli del farmaco.)
  • ·         Trattamento con farmaci che sarebbero distrutti dall’acidità gastrica, da enzimi digestivi, o enzimi epatici se dati oralmente (per es. insulina, penicillina G, nitroglicerina).
  • ·         Trattamento con farmaci che causerebbero severi danni locali se somministrati per bocca (per es., alcuni agenti antitumorali).
  • ·         Trattamento di un disordine sistemico con farmaci che non possono attraversare le membrane (per es. i composti ammonici quaternari).
  • ·         Il trattamento di condizioni per le quali siano desiderabili effetti prolungati di una preparazione depot.
  • ·         Trattamento di pazienti che non possono o non vogliono assumere farmaci oralmente

I.4.c Preparazioni Farmaceutiche per Somministrazione Orale

Ci sono molti tipi di formulazioni in cui un farmaco può essere messo per la somministrazione orale.  Le più comuni sono tre: pasticche, preparazioni rivestite entericamente, e preparazioni a rilascio sostenuto.

            Prima di scrivere delle formulazioni farmacologiche, sarà utile definire due termini: equivalenza chimica e biodisponibilità.  Preparazioni farmacologiche sono considerate chimicamente equivalenti se contengono la stessa quantità dello stesso composto chimico (farmaco).  Preparazioni sono considerate uguali in biodisponibilità se il farmaco che contengono è assorbito allo stesso ritmo e alla stessa quantità.  Si dovrebbe notare che è possibile che due formulazioni dello stesso farmaco possano essere chimicamente equivalenti ma differire in biodisponibilità.

  • Ø  Pasticche.  Una psaticca è una mistura di un farmaco più i leganti e i riempienti (eccipienti), tutti compressi insieme.  Pasticche fatte da differenti produttori possono variare nel loro ritmo di disintegrazione e dissoluzione, causando ciò differenze di biodisponibilità.  Di conseguenza, due pasticche che contengono la stessa quantità dello stesso farmaco possono variare nell’inizio ed intensità degli effetti.
  • Ø  Preparazioni rivestite entericamente.  Le preparazioni rivestite consistono in un farmaco che è stato ricoperto con un materiale progettato per dissolversi nell’intestino ma non nello stomaco.  I materiali usati per il rivestimento enterico includono acidi grassi, cere, e gomma lacca.  Poiché le preparazioni rivestite per l’intestino rilasciano il loro contenuto nell’intestino e non nello stomaco, queste preparazioni sono impiegate per due scopi generali: (1) per proteggere i farmaci dall’acido e dalla pepsina dello stomaco e (2) per proteggere lo stomaco da farmaci che possono causare disagio gastrico.

            Lo svantaggio principale delle preparazioni rivestite per l’intestino  

            è che l’assorbimento può essere perfino più variabile che con le  

            pasticche classiche.  Poiché il tempo di svuotamento gastrico può

            variare da minuti fino a 12 ore, e poiché le preparazioni rivestite

            per l’intestino non possono essere assorbite se non lasciano lo

            stomaco, le variazioni nel tempo di svuotamento gastrico possono   

            alterare il tempo di inizio.  Inoltre, i rivestimenti enterici talvolta      

            si dissolvono, ed allora consentono alle medicazioni di passare  

            attraverso il tratto GI senza essere assorbiti assolutamente.

  • Ø  Preparazioni a rilascio sostenuto.  Le formulazioni a rilascio sostenuto sono capsule riempite con minuscole sfere che contengono il farmaco; le sfere sono ricoperte per dissolversi ad un ritmo variabile.  Poiché alcune sfere si dissolvono più lentamente di altre, il farmaco viene rilasciato costantemente lungo tutta la giornata.  Il vantaggio principale delle preparazioni a rilascio sostenuto è che permettono una riduzione del numero di dosi giornaliere.  Queste formulazioni hanno anche il vantaggio aggiuntivo di produrre livelli di farmaco relativamente costanti in un periodo esteso di tempo (come quando si da un farmaco per infusione).  Lo svantaggio maggiore delle formulazioni a rilascio sostenuto è l’alto costo ed la potenziale variabilità d’assorbimento.

I.4.d Vie di Somministrazione aggiuntive

I farmaci possono essere somministrati attraverso un certo numero di vie in aggiunta a quelle già discusse.  I farmaci possono essere applicati topicamente per la terapia locale della cute, occhi, orecchi, naso, bocca e vagina.  In pochi casi, gli agenti topici (per es. nitroglicerina, nicotina, testosterone, estrogeni) sono formulati per assorbimento transdermico nella circolazione sistemica.  Alcuni farmaci vengono inalati per ottenere un effetto locale nei polmoni, soprattutto nel trattamento dell’asma.  Altri agenti inalatori (per es. anestetici volatili, ossigeno) sono usati per i loro effetti sistemici.  Le supposte rettali possono essere impiegati per i loro effetti locali o per gli effetti in tutto l’organismo.  Le supposte vaginali possono essere impiegate per trattare disordini locali.  Per la gestione di alcune condizioni, i farmaci devono essere dati per iniezione diretta in un sito specifico (per es., cuore, articolazioni, nervi, SNC). 

I.5   Distribuzione

La distribuzione è definita come il movimento dei farmaci in tutto l’organismo.  La distribuzione dei farmaci è determinata da tre fattori principali: flusso sanguigno nei tessuti, la capacità di un farmaco di uscire dal sistema vascolare, e, ad un livello minore, la capacità del farmaco di penetrare all’interno delle cellule. 

I.5.a Flusso sanguigno verso i tessuti

Nella prima fase della distribuzione, i farmaci sono trasportati dal sangue ai tessuti e agli organi del corpo.  Il ritmo di rilascio dei farmaci ad un particolare tessuto è determinato dal flusso sanguigno in quel tessuto.  Dal momento che molti tessuti sono ben perfusi, il flusso sanguigno regionale è raramente un fattore limitante nella distribuzione dei farmaci.

            Ci sono due condizioni patologiche – ascessi e tumori – in cui il flusso sanguigno regionale può influenzare la terapia farmacologica.  Un ascesso è una tasca infetta riempita di pus che non ha vasi sanguigni all’interno.  Poiché gli ascessi non hanno rifornimento sanguigno, gli antibiotici non possono raggiungere i batteri all’interno.  Quindi, Se la terapia farmacologica deve essere efficace, l’ascesso deve essere innanzitutto drenato chirurgicamente.

            I tumori solidi hanno una provvista di sangue limitata.  Nonostante che il flusso sanguigno nelle regioni esterne del tumore sia relativamente alto, il flusso sanguigno diventa progressivamente più basso verso il centro.  Come conseguenza, non possiamo ottenere elevati livelli di sangue nella parte profonda del tumore.  Il limitato flusso sanguigno è la ragione principale della resistenza dei tumori solidi alla terapia farmacologica.

I.5.b Uscita dal sistema vascolare

Dopo che un farmaco è stato rilasciato in un organo o in un tessuto attraverso il sangue, il passo successivo è la fuoriuscita dal letto vascolare.  Dal momento che la maggioranza dei farmaci non producono i loro effetti all’interno del sangue, la capacità di lasciare il sistema vascolare è un’importante determinante delle azioni dei farmaci.  Fuoriuscire dal sistema vascolare è anche necessario perché i farmaci si sottopongano a metabolismo ed escrezione.  I farmaci nel sistema vascolare lasciano il sangue dai letti capillari.

Letti capillari tipici

La maggior parte dei letti capillari non offre resistenza alla fuoriuscita dei farmaci.  Perché? Perché, in molti tessuti, i farmaci possono lasciare la vascolatura semplicemente passando attraverso pori della parete capillare.  Dal momento che i farmaci passano tra  le cellule capillari piuttosto che attraverso  di loro, il movimento verso lo spazio interstiziale non è impedito.  L’uscita dei farmaci da un letto capillare tipico è mostrato in fig .4-7.

La barriera emato-encefalica

Il termine barriera emato-encefalica (BEE) si riferisce alla particolare anatomia dei capillari nel SNC.  Come si vede in fig. 4-9, ci sono delle giunzioni serrate tra le cellule che compongono la parete della maggior parte dei capillari nel SNC.  Queste giunzioni sono così strette che prevengono il passaggio del farmaco.  Di conseguenza, per lasciare il sangue e raggiungere i siti d’azione nel cervello, un farmaco deve essere capace di passare attraverso le cellule della parete capillare.  Solo farmaci che sono liposolubili o hanno un sistema di trasporto possono attraversare la BEE a livelli significativi.

            Evidenze recenti indicano che, oltre alle giunzioni serrate, la BEE ha un altro componente protettivo: la P-glicoproteina.  Come notato in precedenza, la P-glicoproteina è una molecola trasportatrice che espelle una varietà di farmaci all’esterno delle cellule.  Nei capillari del SNC, la P-glicoproteina espelle i farmaci nel sangue, e quindi limita il loro accesso nel cervello.

            La presenza della barriera emato-encefalica è una fortuna mista.  La buona notizia è che la barriera protegge il cervello dai danni di sostanze potenzialmente tossiche.  La cattiva notizia è che la barriera può essere un ostacolo significativo alla terapia dei disordini del SNC.  La barriera può, per esempio, impedire l’accesso agli antibiotici in caso di infezione del SNC.

            La barriera emato-encefalica non è completamente sviluppata alla nascita.  Di conseguenza, i neonati sono molto più sensibili dei bambini più grandi o degli adulti a medicine che agiscono sul cervello.  Allo stesso modo, i neonati sono specialmente vulnerabili ai veleni del SNC.

Brufani 8

Trasferimento placentare dei farmaci

Le membrane della placenta separano la circolazione materna dalla circolazione fetale (fig. 4-10).  Le membrane della placenta NON costituiscono una barriera assoluta al passaggio dei farmaci.  Gli stessi fattori che determinano il movimento dei farmaci attraverso altre membrane determinano anche il movimento dei farmaci attraverso la placenta.  Quindi composti liposolubili, non ionizzati passano prontamente dalla circolazione materna al sangue del feto.  Al contrario, composti che sono ionizzati, altamente polari, o legati a proteine sono largamente esclusi – in quanto farmaci che sono substrati per la P-glicoproteina, una molecola trasportatrice che può espellere una varietà di farmaci fuori dalle cellule della placenta verso il sangue materno.

            I farmaci che hanno la capacità di attraversare la placenta possono causare danni severi.  Alcuni composti possono causare difetti alla nascita, che vanno dal basso peso alla nascita a ritardo mentale fino a malformazioni grossolane.  (ricorda l’esperienza del talidomide.) Se una donna incinta è una utilizzatrice abituale di oppioidi (per es. eroina), suo(a) figlio(a) nascerà tossico-dipendente, e quindi necessiterà di un trattamento con un sostituto dell’eroina per prevenire l’astinenza.  L’uso di depressori del respiro (anestetici ed analgesici) durante il parto possono deprimere la respirazione del neonato.  Quindi, i bambini esposti a depressori della respirazione devono essere monitorati fino alla normalizzazione del respiro. 

Brufani 9 

Legame alle proteine

I farmaci possono formare legami reversibili con diverse proteine dell’organismo.  Di tutte le proteine a cui i farmaci si possono legare, l’albumina plasmatica è la più importante, in quanto è la proteina plasmatica più abbondante.  Come altre proteine, l’albumina è una grande molecola, con un peso molecolare di 69.000.  A causa delle sue dimensioni, l’albumina rimane sempre all’interno del letto circolatorio: l’albumina è troppo grande per essere spremuta attraverso i pori della parete capillare, e non esiste nessun sistema di trasporto attraverso cui possa fuoriuscire.

            La figura 11 mostra il legame delle molecole di farmaco all’albumina.  Bisogna notare che le molecole di farmaco sono molto più piccole dell’albumina.  (la massa molecolare di un farmaco medio va da circa 300 a 500 in paragone a 69.000 dell’albumina.)  Come è indicato dalla freccia a due punte, il legame tra l’albumina e i farmaci è reversibile.  Di conseguenza, un farmaco può esistere o legato o non legato (libero).

            Per i farmaci che hanno la capacità di legarsi all’albumina plasmatica, solo alcune molecole saranno legate in un determinato momento.  La percentuale di molecole di farmaco che sono legate è determinata dalla forza di attrazione tra l’albumina e il farmaco.  Per esempio, l’attrazione tra l’albumina e il warfarin (un anticoagulante) è forte, e ciò causa il legame di quasi tutte (99%) le molecole di warfarin nel plasma, con soltanto l’1% del farmaco che rimane libero.  Per la gentamicina (un antibiotico), il rapporto tra il farmaco legato e quello libero è molto diverso; dal momento che l’attrazione tra gentamicina e albumina è relativamente debole, meno del 10% di molecole di gentamicina nel plasma sono legate, con quindi il 90% del farmaco rimasto libero.

            Una conseguenza importante del legame alle proteine è la restrizione della distribuzione del farmaco.  Poiché l’albumina è troppo grande per lasciare la circolazione, anche le molecole di farmaco che sono legate all’albumina non possono lasciarla (fig. 4-11B).  Di conseguenza, le molecole legate non possono raggiungere i siti d’azione, metabolismo ed escrezione.

            Oltre a restringere la distribuzione dei farmaci, il legame con le proteine può essere una sorgente di interazioni farmacologiche.  Come suggerisce la fig. 4-11A, ciascuna molecola di albumina possiede solo pochi siti per il legame con le molecole di farmaco.  A causa di questa limitazione, i farmaci capaci di legare l’albumina competeranno tra di loro per i siti di legame.  Di conseguenza, un farmaco può scalzare un altro dall’albumina, e ciò porta ad un aumento della concentrazione di farmaco libero.  Aumentando il livello di farmaco libero, la competizione per il legame può aumentare l’intensità delle risposte farmacologiche, e da ciò può risultarne tossicità.

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I.5.c L’entrata nelle cellule

Alcuni farmaci devono entrare nelle cellule per raggiungere i siti d’azione, e praticamente tutti i farmaci devono penetrare all’interno delle cellule per andare incontro a metabolismo ed escrezione.  I fattori che determinano la capacità di un farmaco di attraversare la membrana cellulare sono gli stessi fattori che determinano il passaggio del farmaco attraverso tutte le altre membrane, cioè, la liposolubilità, la presenza di sistemi di trasporto, o entrambi.

            Molti farmaci producono i loro effetti legandosi ai propri recettori localizzati sulla superficie esterna della membrana cellulare.  Ovviamente, questi farmaci non necessitano di attraversare la membrana cellulare per agire.

I.6 Metabolismo

Il metabolismo dei farmaci, chiamato anche biotrasformazione, è definito come l’alterazione enzimatica della struttura del farmaco.  La maggior parte del metabolismo avviene nel fegato.

I.6.a Enzimi epatici del metabolismo dei farmaci

La maggior parte del metabolismo che avviene nel fegato è catalizzato dal sistema enzimatico microsomiale epatico, noto anche come sistema P450.  Il termine P450 si riferisce al citocromo P450, un componente chiave di questo sistema.

            E’ importante notare che il citocromo P450 non è una entità molecolare singola, ma piuttosto un gruppo di 12 famiglie di enzimi strettamente correlate.  Tre famiglie del citocromo P450 (CYP) – designate CYP1, CYP2 e CYP3 – metabolizzano i farmaci.  Le altre nove famiglie metabolizzano composti endogeni (per es., steroidi, acidi grassi).  Ciascuna delle tre famiglie P450 che metabolizzano i farmaci sono formate loro stesse da molteplici isoforme, ciascuna delle quali metabolizza solo certi farmaci.  Per identificare le isoforme individuali di citocromo P450, usiamo nomi come CYP1A2, CYP2D6, e CYP3A4, che indicano membri specifici delle famiglie CYP1, CYP2, e CYP3, rispettivamente. 

            Gli enzimi microsomiali epatici sono capaci di catalizzare un’ampia varietà di reazioni usando i farmaci come substrati (fig. 4-12).  Il metabolismo dei farmaci non porta sempre alla rottura dei farmaci in molecole più piccole; il metabolismo può anche portare alla sintesi di una molecola più grande del farmaco di origine. 

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I.6.b Conseguenze Terapeutiche del Metabolismo dei Farmaci

Il metabolismo dei farmaci ha sei possibili conseguenze di significato terapeutico:

  • ·         Accelerata escrezione renale dei farmaci
  • ·         Inattivazione dei farmaci
  • ·         Aumentata azione terapeutica
  • ·         Attivazione di “pro farmaci”
  • ·         Aumentata tossicità
  • ·         Diminuita tossicità

Accelerata escrezione renale dei farmaci.  La conseguenza più importante del metabolismo dei farmaci è la promozione della escrezione renale dei farmaci.  Il rene, che è il principale organo per l’escrezione dei farmaci, è incapace di espellere farmaci che sono altamente liposolubili.  Convertendo farmaci liposolubili in composti più polari (meno liposolubili), il metabolismo dei farmaci rende possibile al rene di eliminare molti di essi.  Per alcuni farmaci altamente liposolubili (per es. tiopentale), l’escrezione renale completa richiederebbe anni se non fosse per la loro conversione in composti più polari attraverso gli enzimi che metabolizzano i farmaci. 

            Inattivazione dei farmaci.  Il metabolismo dei farmaci può convertire composti farmacologicamente attivi a forme inattive.  Questo processo è illustrato dalla conversione della procaina (un anestetico locale) in acido para-amminobenzoico (PABA), un metabolita inattivo.

            Aumentata azione terapeutica.  Il metabolismo può aumentare l’efficacia di alcuni farmaci.  Questo concetto è illustrato dallo conversione della codeina a morfina.  L’attività analgesica della morfina è così più grande di quella della codeina che la formazione della morfina è responsabile virtualmente per tutto il sollievo dal dolore che avviene dopo somministrazione di codeina.

            Attivazione di profarmaci.  Un profarmaco è un composto che è farmacologicamente inattivo alla somministrazione e quindi va incontro alla conversione nella sua forma attiva all’interno dell’organismo.  L’attivazione di un profarmaco è illustrata dalla conversione metabolica del prazepam in desmetildiazepam (il prazepam è un parente stretto del diazepam, un farmaco familiare con il nome di Valium).

            Aumentata o diminuita tossicità.  Convertendo i farmaci in forme inattive, il metabolismo può diminuire la tossicità.  Al contrario, il metabolismo può aumentare il potenziale dannoso convertendo composti relativamente sicuri in forme che sono tossiche.  L’aumentata tossicità è illustrata dalla conversione del paracetamolo (tachipirina ed altri) nel suo metabolita epatotossico.  E’ questo prodotto del metabolismo, e non il paracetamolo in sè, che causa danni quando il paracetamolo è preso in eccesso di dose. 

I.6.c Considerazioni specifiche sul metabolismo dei farmaci

Molti fattori possono influenzare il ritmo di metabolizzazione dei farmaci.  Questi devono essere presi in considerazione nella terapia farmacologica.

            Età.  La capacità di metabolizzazione dei farmaci nei bambini piccoli è limitata.  Il fegato non sviluppa la sua completa capacità di metabolizzare i farmaci fino ad 1 anno dopo la nascita.  Prima della maturazione epatica, i bambini sono particolarmente sensibili ai farmaci, e devono essere prese precauzioni per evitare danni.

            Induzione degli enzimi che metabolizzano i farmaci.  Alcuni farmaci agiscono sul fegato per aumentare il ritmo del metabolismo dei farmaci.  Per esempio, quando il fenobarbital è somministrato per molti giorni, può raddoppiare la capacità metabolizzante del fegato.  Il fenobarbital aumenta il metabolismo in quanto stimola il fegato a sintetizzare enzimi che metabolizzano i farmaci.  Questo processo di stimolo della sintesi enzimatica è noto come induzione.

            L’induzione degli enzimi che metabolizzano i farmaci può avere due conseguenze terapeutiche.  Primo, stimolando il fegato a produrre più enzimi che metabolizzano i farmaci, un farmaco può aumentare il ritmo del suo stesso metabolismo, e quindi necessita un aumento della propria dose per mantenere l’effetto terapeutico.  Secondo, l’induzione di enzimi che metabolizzano i farmaci può accelerare il metabolismo di altri farmaci usati in concomitanza, e ciò porta alla necessità di aumentare il loro dosaggio.

            Effetto di primo passaggioIl termine effetto di primo passaggio si riferisce alla rapida inattivazione epatica di alcuni farmaci orali.  Come abbiamo già scritto, quando i farmaci orali sono assorbiti nel tratto GI, vengono trasportati direttamente nel fegato attraverso la vena porta epatica.  Se la capacità del fegato di metabolizzare un farmaco è estremamente alta, il farmaco può essere completamente inattivato al suo primo passaggio attraverso il fegato.  Come conseguenza, può non esserci alcun effetto terapeutico.  Per aggirare l’effetto di primo passaggio, un farmaco che può andare incontro ad un rapido metabolismo epatico spesso è somministrato per via parenterale.  Ciò consente al farmaco di sorpassare temporaneamente il fegato, e quindi di raggiungere livelli terapeutici di concentrazione plasmatica.

            La nitroglicerina è il classico esempio di farmaco che va incontro ad un metabolismo epatico così rapido che è praticamente senza effetto se somministrato per via orale.  Invece, quando viene somministrato per via sublinguale (sotto la lingua), la nitroglicerina è molto attiva.  La somministrazione sublinguale è molto efficace perché consente alla nitroglicerina di essere assorbita direttamente nella circolazione sistemica.  Una volta nella circolazione, il farmaco viene trasportato al proprio sito d’azione prima del passaggio attraverso il fegato.  Quindi, l’azione terapeutica può essere esercitata prima che il farmaco venga esposto agli enzimi epatici.

            Stato nutritivo.  Gli enzimi epatici che metabolizzano i farmaci necessitano di un certo numero di cofattori per poter funzionare.  Nel paziente malnutrito, questi cofattori possono essere carenti, e ciò può portare ad un malfunzionamento del metabolismo.

            Competizione tra farmaci.  Quando due farmaci vengono metabolizzati dalle stesse vie metaboliche, possono competere tra di loro per il metabolismo, e quindi diminuire il ritmo di metabolizzazione di uno o di entrambi gli agenti.  Se il metabolismo si deprime sufficientemente, un farmaco si può accumulare a livelli tossici.

I.7 Escrezione

L’escrezione dei farmaci è definita come la rimozione dei farmaci dall’organismo.  I farmaci ed i loro metaboliti possono uscire dall’organismo con le urine, bile, sudore, saliva, latte materno, e aria espirata.  L’organo più importante per l’escrezione dei farmaci è il rene.

I.7.a Escrezione renale dei farmaci

I reni sono responsabili della maggior parte della escrezione dei farmaci.  Quando i reni sono sani, servono a limitare la durata d’azione di molti farmaci.  Al contrario, quando c’è insufficienza renale, sia la durata che l’intensità delle risposte farmacologiche possono aumentare.

Fasi nella escrezione renale dei farmaci

L’escrezione urinaria è il risultato netto di tre processi: (1) filtrazione glomerulare, (2) riassorbimento tubulare passivo, e (3) secrezione tubulare attiva (fig. 4-13)

            Filtrazione glomerulare.  L’escrezione renale comincia nel glomerulo del tubulo renale.  Il glomerulo consiste di una rete di capillari circondata dalla capsula di Bowman; piccoli pori perforano la parete capillare.  Quando il sangue fluisce attraverso i capillari glomerulari, liquido e piccole molecole – tra cui i farmaci – passano attraverso i pori della parete capillare.  Questo processo, chiamato filtrazione glomerulare, sposta i farmaci dal sangue glomerulare all’urina tubulare.  Cellule del sangue e grandi molecole (per es. le proteine) sono troppo voluminose per passare attraverso i pori capillari e perciò non vengono filtrati.  Poiché le molecole grandi non vengono filtrate, i farmaci legati all’albumina rimangono nel sangue.

            Riassorbimento passivo tubulare.  Come mostrato in fig 4-13, i vasi che portano il sangue nel glomerulo decorrono in prossimità del tubulo renale quando fuoriescono dal glomerulo.  In questo tratto, la concentrazione dei farmaci nel sangue è più bassa della concentrazione dei farmaci nel tubulo.  Questo gradiente di concentrazione agisce come forza trainante per far ritornare i farmaci dal lume del tubulo al sangue.  Poiché i farmaci liposolubili possono attraversare prontamente le membrane che compongono le pareti tubulari e vascolari, i farmaci che sono liposolubili vanno incontro a riassorbimento passivo dal tubulo verso il sangue.  Al contrario, i farmaci che non sono liposolubili (ioni e composti polari) rimangono nell’urino e vengono escreti.

            Secrezione attiva tubulare.  Nei tubuli renali ci sono sistemi di trasporto attivo che pompano i farmaci dal sangue all’urina tubulare.  I tubuli hanno due classi principali di pompe, una per gli acidi organici ed una per le basi organiche.  Inoltre, le cellule tubulari contengono la P-glicoproteina, che può pompare una varietà di farmaci nelle urine.  Queste pompe hanno una capacità relativamente elevata e giocano un ruolo significativo nell’escrezione di alcuni composti.

Fattori che modificano l’escrezione renale dei farmaci

            Ionizzazione dipendente dal pH.  Il fenomeno della ionizzazione dipendente dal pH può essere usata per accelerare l’escrezione renale dei farmaci.  Bisogna ricordare che il riassorbimento passivo tubulare è limitato ai composti liposolubili.  Poiché gli ioni non sono liposolubili, i farmaci che sono ionizzati al pH dell’urina tubulare rimarranno nel tubulo e verranno escreti.  Di conseguenza, manipolando il pH urinario in modo da promuovere la ionizzazione di un farmaco, possiamo diminuire il riassorbimento passivo nel sangue e quindi affrettare l’eliminazione del farmaco.  Questo principio è stato impiegato per promuovere l’escrezione di veleni così come di medicazioni prese in dosi tossiche.

            Il trattamento dell’avvelenamento da aspirina fornisce un esempio di come la manipolazione del pH urinario può tradursi in un vantaggio terapeutico.  Quando i bambini sono stati esposti a dosi tossiche di aspirina, possono essere trattati, in parte, dando un agente che innalza il pH urinario (rendendo le urine più basiche).  Dal momento che l’aspirina è un farmaco acido, e che tende a ionizzare in un mezzo basico, l’innalzamento del pH urinario causa un aumento del numero delle molecole d’aspirina ionizzate.  Di conseguenza, una quantità minore di farmaco è passivamente riassorbita e quindi più farmaco è escreto.

            Competizione per il trasporto attivo tubulare.  La competizione tra farmaci per il trasporto attivo tubulare può ritardare l’escrezione renale, prolungando gli effetti.  I sistemi di trasporto attivo dei tubuli renali possono essere immaginati come delle porte girevoli guidate da un motorino che trasportano i farmaci dal plasma nei tubuli renali.  Queste “porte girevoli” possono trasportare solo un numero limitato di molecole di farmaco nell’unità di tempo.  Quindi, se sono presenti troppe molecole di farmaco, alcune devono attendere il proprio turno.  A causa della competizione, se somministriamo due farmaci contemporaneamente, e se entrambi usano lo stesso sistema di trasporto, l’escrezione di ciascun farmaco sarà ritardato dalla presenza dell’altro.

            La competizione per il trasporto è stata impiegata clinicamente per prolungare gli effetti dei farmaci che normalmente vanno incontro ad una rapida escrezione renale.  Per esempio, se somministrata da sola, la penicillina è rapidamente eliminata dal sangue per trasporto attivo tubulare.  L’escrezione della penicillina può essere ritardata dalla concomitante somministrazione di probenecid, un agente che è rimosso dal sangue dallo stesso sistema di trasporto tubulare che pompa la penicillina.  Quindi se una grande dose di probenecid viene somministrata, l’escrezione renale di penicillina è ritardata mentre il sistema di trasporto è occupato nel trasporto di probenecid.  Ritardando l’escrezione di penicillina, il probenecid ne prolunga l’effetto antibatterico.

            Età.  I reni dei neonati non sono completamente sviluppati.  Fino a che i reni non raggiungono la piena funzionalità (pochi mesi dopo la nascita), i bambini hanno una capacità limitata di eliminare i farmaci.  Ciò deve essere tenuto in considerazione nella medicazione di un bambino piccolo.

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I.7.b Vie extra-renali di escrezione dei farmaci

Nella maggior parte dei casi, l’escrezione dei farmaci attraverso vie non renali ha un significato clinico minimo.  Ma, in certe situazioni, l’escrezione extra-renale può avere importanti conseguenze terapeutiche e tossicologiche.

Latte materno

I farmaci assunti da donne che allattano possono essere eliminati nel latte.  Di conseguenza, i poppanti possono essere esposti a questi farmaci.  I fattori che influenzano la comparsa dei farmaci nel latte materno sono gli stessi che determinano il passaggio dei farmaci attraverso le membrane.  Quindi, i farmaci liposolubili subiranno un passaggio rapido nel latte materno, mentre i farmaci polari, ionizzati, o legati alle proteine non vi entreranno in quantità significativa.  Poiché i bambini possono essere danneggiati dai composti escreti con il latte materno, si raccomanda che le donne in allattamento evitino tutti i farmaci.  Se una donna deve assumere un medicamento, si dovrebbe consultare con il medico per assicurarsi che il farmaco non raggiunga concentrazioni nel latte che siano elevate abbastanza da danneggiare il suo bambino.

Altre vie extra-renali di escrezione

La bile è una via importante di escrezione per alcuni farmaci.  Si ricorda che la bile è secreta nel piccolo intestino e quindi lascia l’organismo con le feci.  In alcuni casi, i farmaci arrivano nell’intestino con la bile e possono andare incontro a riassorbimento ritornando nel sangue portale.  Questo riassorbimento, chiamato ricircolazione enteroepatica, può sostanzialmente prolungare il soggiorno del farmaco nell’organismo (Fig. 8).

I polmoni sono la via principale attraverso cui gli anestetici volatili vengono escreti.

Piccole quantità di farmaci possono comparire nel sudore e nella saliva.  Queste vie hanno un significato terapeutico e tossicologico piccolo.

I.8 Cinetica delle risposte farmacologiche

Per raggiungere l’obiettivo terapeutico, bisogna controllare la cinetica delle risposte farmacologiche.  Bisogna regolare il tempo di inizio di una risposta farmacologica, il tempo di maggiore intensità, ed il tempo in cui la risposta termina.  Poiché i quattro processi farmacocinetici – assorbimento, distribuzione, metabolismo ed escrezione – determinano quanto farmaco sarà nel proprio sito d’azione ad un determinato tempo, questi processi sono i determinanti principali della cinetica delle risposte farmacologiche.  Avendo discusso i singoli processi che contribuiscono a determinare la cinetica d’azione del farmaco, possiamo discutere la cinetica in sé.

I.8.a Livelli plasmatici di farmaco

Nella maggioranza dei casi, la cinetica dell’azione farmacologica è legata con una relazione diretta alla concentrazione dei farmaci nel sangue.  Quindi è importante capire alcuni concetti correlati alla concentrazione plasmatica dei farmaci.

Significato clinico dei livelli plasmatici dei farmaci

I clinici monitorano frequentemente i livelli plasmatici dei farmaci nello sforzo di regolare le risposte farmacologiche.  Quando le misurazioni indicano che i livelli di farmaco sono inappropriate, questi livelli possono essere modificati verso l’alto o verso il basso cambiando il dosaggio, il tempo di somministrazione, o entrambe le cose.

            La pratica di regolare i livelli plasmatici di farmaco per controllare le risposte farmacologiche potrebbe sembrare un tantino strana, dal momento che (1) le risposte farmacologiche sono correlate alle concentrazioni plasmatiche nel sito d’azione e che (2) il sito d’azione della maggioranza dei farmaci non è il sangue.  Sorge quindi la domanda, “Perché modificare i livelli plasmatici di un farmaco quando ciò che importa realmente è la concentrazione del farmaco nel sito d’azione?”  La risposta comincia con l’osservazione seguente: Più spesso del contrario, c’è una impossibilità pratica a misurare le concentrazioni di farmaco nel sito d’azione.  Per esempio, quando un paziente con epilessia prende fenitoina (un agente antiepilettico), non possiamo routinariamente prendere campioni all’interno del cranio per vedere se i livelli di medicamento nel cervello sono adeguati per il controllo dell’attacco.  Fortunatamente, nel caso della fenitoina e di molti altri farmaci, non è necessario misurare le concentrazioni del farmaco nel proprio sito d’azione per avere una base oggettiva nell’aggiustare il dosaggio.  L’esperienza dimostra che, c’è una correlazione diretta tra le risposte terapeutiche e tossiche con la quantità di farmaco presente nel plasma.  Perciò, nonostante non si possa di solito misurare la concentrazione di farmaco nel sito d’azione, possiamo determinare la concentrazione plasmatica del farmaco che, di volta in volta, è altamente predittiva delle risposte terapeutiche e tossiche.  Quindi, la dose giusta è comunemente ritenuta quella che determina un livello plasmatico specifico del farmaco.

Due definiti livelli plasmatici di farmaco

Due livelli plasmatici di farmaco sono specialmente importanti: (1) la concentrazione minima efficace e (2) la concentrazione tossica (Fig. 4-14).

            Concentrazione minima efficaceLa concentrazione minima efficace (MEC) è definita come Il livello plasmatico di farmaco al di sotto del quale non avvengono gli effetti terapeutici.  Quindi, per essere di beneficio, un farmaco deve essere presente in concentrazioni uguali o superiori alla MEC.

            Concentrazione tossicaLa tossicità avviene quando i livelli plasmatici di farmaco diventano troppo elevati.  Il livello plasmatico in cui incominciano gli effetti tossici è denominato la concentrazione tossica.  Le dosi devono essere tenute basse abbastanza da non raggiungere la concentrazione tossica.

Intervallo terapeutico

C’è un intervallo nei livelli plasmatici del farmaco, che cadono tra la MEC e la concentrazione tossica, e che è chiamato intervallo terapeutico.  Quando i livelli plasmatici sono all’interno dell’intervallo terapeutico, c’è abbastanza farmaco per produrre le risposte terapeutiche ma non così tanto da avere tossicità.  L’obiettivo del dosaggio farmacologico è di mantenere i livelli plasmatici di farmaco all’interno dell’intervallo terapeutico.

            L’ampiezza dell’intervallo terapeutico è il determinante maggiore della facilità con cui un farmaco può essere usato in modo sicuro.  I farmaci che hanno un intervallo terapeutico stretto sono difficili da somministrare in modo sicuro.  Al contrario, i farmaci che hanno un intervallo terapeutico ampio possono essere somministrati in modo sicuro con una relativa facilità.  Il paracetamolo, per esempio, ha un intervallo terapeutico relativamente ampio: La concentrazione tossica è circa 30 volte più grande della MEC.  A causa di questo intervallo terapeutico ampio, non serve che il dosaggio sia altamente preciso; un ampio intervallo di dosi può essere impiegato per produrre livelli plasmatici al di sopra della MEC ed al di sotto della concentrazione tossica.  Al contrario, il litio (usato per i disordini bipolari – disturbo maniaco-depressivi -) ha un intervallo terapeutico veramente stretto: La concentrazione tossica è solo 3 volte più grande della MEC.  Poiché la tossicità può risultare da livelli di litio che non sono molto più grandi rispetto a quelli che servono per produrre gli effetti terapeutici, il dosaggio di litio deve essere determinato accuratamente.  Se il litio avesse avuto un intervallo terapeutico più ampio, sarebbe molto più facile usare quel farmaco.

Comprendere il concetto di intervallo terapeutico può facilitare la cura del paziente.  Poiché i farmaci con un intervallo terapeutico stretto sono più pericolosi dei farmaci con un intervallo terapeutico ampio, è più probabile che i pazienti che prendono farmaci con un intervallo terapeutico stretto possano richiedere interventi per complicazioni correlate ai farmaci.  L’infermiere che sa questo può concentrare la propria attenzione su questi pazienti.  Al contrario, l’infermiere che non possiede alcuna base per predire quale farmaco più probabilmente può produrre tossicità non ha alcuna base per indirizzare la propria attenzione, e quindi è obbligato a monitorare tutti i pazienti con la stessa diligenza – un processo che è sia stressante che inefficiente.     

Comunque, per paura che si possa avere una impressione sbagliata, il citato suggerimento non dovrebbe essere interpretato come licenza per essere negligente sui pazienti che prendono farmaci con un intervallo terapeutico ampio.  Perfino questi farmaci possono causare dei danni.  Quindi, nonostante che i pazienti che ricevono farmaci con un intervallo terapeutico stretto debbano essere monitorati più strettamente, il buon senso ci dice che i pazienti che ricevono farmaci più sicuri non devono essere trascurati.

I.8.b Cinetica della dose singola

La fig. 4-14 mostra come i livelli plasmatici di farmaco cambiano dopo una dose singola di un medicamento orale.  I livelli del farmaco aumentano in parallelo con l’assorbimento della medicina.  I livelli del farmaco quindi diminuiscono in parallelo alla eliminazione del farmaco dall’organismo ad opera di metabolismo ed escrezione.

Poiché le risposte non avvengono fino a che i livelli plasmatici del farmaco non raggiungono la MEC, c’è un periodo di latenza tra la somministrazione del farmaco e l’inizio degli effetti.  L’entità di questo ritardo è dato dal tasso di assorbimento.

La durata degli effetti è determinata largamente dalla combinazione di metabolismo ed escrezione.  Fino a che i livelli plasmatici rimangono al di sopra della MEC, le risposte terapeutiche saranno mantenute; quando i livelli cadranno al di sotto della MEC, le risposte cesseranno.  Dal momento che metabolismo ed escrezione sono i processi maggiormente responsabili della caduta dei livelli plasmatici di farmaco, questi processi sono i determinanti principali della persistenza degli effetti farmacologici.

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I.8.c Emivita del farmaco

Prima di procedere con i concetti che riguardano i dosaggi multipli, occorre discutere il concetto di emivita.  Quando un paziente cessa la assunzione di un farmaco, la combinazione di metabolismo ed escrezione causeranno il declino quantitativo del farmaco nell’organismo.  L’emivita di un farmaco è un indice della rapidità di questo declino.

L’emivita del farmaco è definita come il tempo necessario perché la quantità del farmaco nell’organismo diminuisca del 50%.  Pochi farmaci hanno un’emivita estremamente breve – nell’ordine dei minuti.  Al contrario, l’emivita di alcuni farmaci è maggiore di 1 settimana.  I farmaci con una emivita breve lasciano l’organismo rapidamente.  I farmaci con una lunga emivita lo lasciano lentamente.

Bisogna notare che, nella nostra definizione di emivita, una percentuale, e non una quantità, di farmaco viene persa durante una emivita.  Ciò significa, che l’emivita non specifica, per esempio, se 2 gr. o 18 mg lasceranno l’organismo in un determinato periodo di tempo. Piuttosto, l’emivita ci dice  che, indipendentemente da quale sia la quantità del farmaco nell’organismo, la metà (50%) scomparirà durante un determinato periodo di tempo (l’emivita).  La reale quantità di farmaco persa durante una emivita dipende solo da quanto farmaco è presente: Più farmaco c’è nell’organismo, maggiore sarà la quantità di esso persa durante una emivita.

Il concetto di emivita si comprende meglio attraverso un esempio.  La morfina ce ne fornisce uno buono.  L’emivita della morfina è di circa 3 ore.  Per definizione, ciò significa che i depositi di morfina nell’organismo diminuiranno del 50% ogni 3 ore – indipendentemente da quanta morfina sia presente nell’organismo.  Se ci sono 50 mg di morfina nell’organismo, 25 mg (il 50%) verranno perse in 3 ore; se ci sono solo 2 mg di morfina nell’organismo, solo 1 mg (il 50%) verrà perso in 3 ore.  Si noti che, in entrambi i casi, i livelli di morfina calano del 50% nell’intervallo di una emivita.  Ma, la reale quantità persa è più grande quando i depositi totali del farmaco nell’organismo sono più elevati.

L’emivita di un farmaco determina l’intervallo del dosaggio (cioè, il tempo di separazione tra una dose e l’altra).  Per farmaci con emivita breve, l’intervallo di dosaggio deve essere corrispondentemente breve; se venisse usato un intervallo di dosaggio lungo, tra due dosaggi i livelli di farmaco cadrebbero al di sotto della MEC, e si perderebbe l’effetto terapeutico.  Al contrario, se un farmaco ha un’emivita lunga, un tempo lungo può intercorrere tra la somministrazione di due dosi senza perdita di effetto.

I.8.d Livelli di farmaco prodotti da dosi ripetute

Dosi multiple portano ad accumulo di farmaci.  Quando un paziente prende una dose singola di farmaco, i livelli plasmatici semplicemente salgono e poi scendono.  Al contrario, quando un paziente prende dosi ripetute di un farmaco, il processo è più complesso e risulta in accumulo del farmaco. 

Il processo attraverso il quale vengono raggiunti i livelli plateau di farmaco

La somministrazione di dosi ripetute di farmaco determineranno un suo aumento nell’organismo fino al raggiungimento del plateau (livello stazionario).  Cosa causa il raggiungimento del plateau da parte del farmaco? Per cominciare, secondo il buon senso, se viene somministrata una seconda dose di farmaco prima che venga eliminata tutta la dose precedente, i depositi totali di quel farmaco saranno più elevati dopo la seconda dose che dopo la dose iniziale.  Se vengono somministrate dosi successive, i livelli di farmaco saliranno ancora.  Il farmaco continuerà ad accumularsi fino a che non sarà raggiunto uno stato in cui la quantità di farmaco eliminato tra le dosi non eguagli la quantità somministrata.  Quando la quantità di farmaco eliminato tra le dosi eguaglia la dose somministrata, i livelli medi di farmaco rimarranno costanti e sarà stato raggiunto il plateau.

Il processo tramite cui molteplici dosi producono un plateau è illustrato in fig. 4-15.  Il farmaco, in questo caso, è un agente ipotetico con l’emivita esattamente di 1 giorno.  La posologia consiste di una dose di 2 gr somministrata una volta al giorno.  Ammettiamo che l’assorbimento avvenga istantaneamente.  In seguito alla somministrazione della prima dose di 2 gr (giorno 1), i depositi totali nell’organismo andranno da 0 a 2 gr.  In una emivita (1 giorno), i depositi nell’organismo caleranno del 50% – da 2 gr a 1 gr.  All’inizio del secondo giorno, viene data la seconda dose da 2 gr, e ciò fa aumentare i depositi da 1 a 3 gr.  Nel giro del giorno successivo (una emivita), i depositi scendono di nuovo del 50%, e vanno da 3 gr a 1,5 gr.  Quando viene data la terza dose, i depositi andranno da 1,5 a 3,5 gr.  Nel giro della successiva emivita, i depositi scendono del 50% fino a 1,75 gr.  Quando viene data la quarta dose, i livelli di farmaco salgono a 3,75 gr e, tra le dosi, i livelli scendono di nuovo del 50%, questa volta fino a circa 1,9 gr.  Quando viene data la quinta dose (all’inizio del giorno 5), i livelli di farmaco salgono fino a circa 3,9 gr.  Questo processo di accumulo continua fino a che i depositi dell’organismo raggiungono 4 gr.  Quando i depositi totali di farmaco nell’organismo sono di 4 gr, 2 gr saranno persi ogni giorno (in una emivita).  Dal momento che ogni giorno viene somministrata una dose di 2 gr, quando i depositi nell’organismo raggiungono i 4 gr, la quantità persa tra le dosi eguaglia la dose somministrata.  A questo punto, semplicemente i depositi nell’organismo si alterneranno tra 4 e 2 gr; i depositi medi nell’organismo saranno stabili, e sarà stato raggiunto il plateau.  Si noti che il motivo per cui il plateau viene alla fine raggiunto è perché la quantità reale di farmaco perso tra le somministrazioni diventa ogni giorno più grande.  Cioè, nonostante che il 50% dei depositi totali dell’organismo è perso ogni giorno, la quantità  in grammi diventa progressivamente più grande in quanto i depositi totali dell’organismo diventano più grandi giorno dopo giorno.  Il plateau viene raggiunto quando la quantità persa tra le somministrazioni diventa uguale alla quantità somministrata.

Tempo per il plateau

Quando un farmaco viene somministrato ripetutamente alla stessa dose, il plateau sarà raggiunto in circa quattro emivite.  Per l’agente ipotetico considerato in fig. 15, i depositi totali dell’organismo si avvicinano al loro picco in prossimità del giorno 5, o circa 4 giorni pieni dopo l’inizio del trattamento.  Poiché l’emivita di questo farmaco è 1 giorno, raggiungere il plateau in 4 giorni è equivalente a raggiungere il plateau in quattro emivite.

            Fino a quando il dosaggio rimane costante, il tempo richiesto per raggiungere il plateau è indipendente dalle dimensioni del dosaggio.  Mettendola in un altro modo, il tempo richiesto per raggiungere il plateau quando vengono date grandi dosi ripetute di un particolare farmaco è identico al tempo richiesto per raggiungere il plateau quando si danno piccole dosi ripetute dello stesso farmaco.  Riferendosi al farmaco in fig. 4-15, sono state necessarie solo quattro emivite (4 giorni) per raggiungere il plateau con una dose di 2 gr somministrata giornalmente, così come sarebbero state necessarie solo quattro emivite per raggiungere il plateau se la dose fosse stata di 4 gr somministrata giornalmente.  E’ vero che l’altezza del plateau sarebbe stata più grande con una dose di 4 gr, ma il tempo necessario per raggiungerlo non sarebbe stato cambiato dall’aumento del dosaggio.  Per confermare questa affermazione, basta sostituire nell’esercizio precedente i 2 gr di dose con una dose di 4 gr e vedere quando il plateau viene raggiunto.       

Tecniche per ridurre le fluttuazioni nei livelli di farmaco

Come si può vedere in fig. 15, quando un farmaco è somministrato ripetutamente, il suo livello fluttuerà tra le somministrazioni.  Il livello più elevato è chiamato la concentrazione di picco, ed il livello più basso la concentrazione di depressione.  Quanto sia alto il picco e quanto sia bassa la depressione dipende dall’intervallo terapeutico del farmaco: I picchi devono essere mantenuti al di sotto della concentrazione tossica, e le depressioni devono essere mantenute al di sopra della MEC.  Se non c’è molta differenza tra la concentrazione tossica e la MEC, le fluttuazioni devono essere minimizzate.

            Tre tecniche possono essere impiegate per ridurre le fluttuazioni dei livelli di farmaco.  Una tecnica consiste nel somministrare i farmaci per infusione continua.  Con questa procedura, i livelli plasmatici possono essere mantenuti quasi costanti.  Un’altra è la somministrazione di una preparazione depot (ritardo), che rilascia il farmaco lentamente e costantemente.  La terza è la riduzione sia delle dimensioni di ciascuna dose che dell’intervallo tra le dosi (mantenendo la dose totale giornaliera costante).  Per esempio, piuttosto che dare il farmaco della fig. 15 in dosi da 2 gr una volta ogni 24 ore, si potrebbe dare questo farmaco alla dose di 1 gr ogni 12 ore.  Con questa posologia alterata, la dose totale giornaliera rimarrebbe inalterata, così come i depositi totali dell’organismo al plateau.  Ma, invece di fluttuare con un intervallo di 2 gr tra le somministrazioni, i livelli fluttuerebbero in un intervallo di 1 gr.

Brufani 14 

Dosi di carico e dosi di mantenimento

Come discusso precedentemente, se si somministra un farmaco in dosi ripetute di dimensioni uguali, un intervallo equivalente a circa quattro emivite è necessario per raggiungere il plateau.  Per farmaci con emivita lunga, raggiungere il plateau può richiedere giorni o addirittura settimane.  Quando il plateau deve essere raggiunto più rapidamente, può essere somministrata una dose iniziale più grande.  Questa dose iniziale più grande è chiamata dose di carico.  Quando si sono ottenuti alti livelli di farmaco con una dose di carico, il plateau può essere mantenuto dando dosi più piccole.  Queste dosi più piccole sono chiamate dosi di mantenimento.

La rivendicazione che l’uso di una dose di carico abbrevierà il tempo per il plateau può apparire in contraddizione con un’affermazione precedente, che dice che il tempo per raggiungere il plateau non è influenzato dalle dimensioni della dose.  Però, non c’è alcuna contraddizione.  Per qualsiasi dosaggio specifico, ci vorranno circa quattro emivite per raggiungere il plateau.  Quando è somministrata una dose di carico seguita dalle dosi di mantenimento, non abbiamo raggiunto il plateau per la dose di carico.  Piuttosto, abbiamo semplicemente usato la dose di carico per produrre rapidamente un livello di farmaco equivalente al livello di plateau per una dose più piccola.  Se desideriamo raggiungere il plateau per la dose di carico, saremmo obbligati o a somministrare dosi ripetute equivalenti alla dose di carico per un periodo di quattro emivite o somministrare una dose anche più grande dell’originale dose di carico.

Declino dal plateau

Quando la somministrazione del farmaco viene interrotta, la maggior parte (94%) del farmaco nell’organismo sarà eliminata in un intervallo uguale a circa quattro emivite.  Questa affermazione può essere validata da un semplice calcolo.  Consideriamo un paziente che ha finito di prendere morfina.  Inoltre, assumiamo che, nel momento dell’interruzione delle somministrazioni, il deposito totale di morfina nell’organismo era di 40 mg.  In una emivita dopo l’interruzione della somministrazione, i depositi di morfina diminuiranno del 50% – fino a 20 mg.  Durante la seconda emivita, i depositi diminuiranno ancora del 50%, andando da 20 a 10 mg.  Durante la terza emivita, il livello scenderà ancora del 50% – da 10 a 5 mg.  Durante la quarta emivita, il livello diminuirà ancora del 50% – da 5 a 2,5 mg.  Quindi, in un periodo di quattro emivite, i depositi totali di morfina nell’organismo scenderanno da un livello iniziale di 40 mg fino a 2,5 mg, un declino totale del 94%.  La maggior parte del farmaco nell’organismo sarà eliminato in quattro emivite.

            Il tempo necessario perché il farmaco lasci l’organismo è importante quando si sviluppa tossicità.  Consideriamo l’eliminazione di digitossina (un farmaco che si usava per l’insufficienza cardiaca).  La digitossina, come si evince dal suo stesso nome, è un farmaco potenzialmente pericoloso con un intervallo terapeutico stretto.  Inoltre, l’emivita della digitossina è prolungata – circa 7 giorni.  Quali saranno le conseguenze di un’overdose di digitossina?  I livelli tossici del farmaco rimarranno nell’organismo per un tempo lungo: Dal momento che la digitossina ha un’emivita di 7 giorni, e dal momento che sono necessarie quattro emivite per eliminare la maggior parte del farmaco dall’organismo, ci potrebbero volere settimane  perché i depositi cadano a livelli di sicurezza.  Durante il periodo in cui ci saranno livelli eccessivi nell’organismo, ci vorranno sforzi significativi per mantenere in vita il paziente.  Se la digitossina avesse un’emivita più breve, i depositi nell’organismo scenderebbero più rapidamente, e quindi la gestione dell’overdose sarebbe meno difficoltosa.  (A causa della sua lunga emivita e del suo potenziale tossico, la digitossina è stata sostituita con la digossina, un farmaco con azioni identiche ma con emivita molto più breve.)

            E’ importante notare che il concetto di emivita non si applica all’eliminazione di tutti i farmaci.  Alcuni agenti, soprattutto l’etanolo (alcool), lasciano l’organismo ad un tasso costante, indipendentemente dalla quantità presente.  

Punti chiave

La farmacocinetica consiste in quattro processi basilari: assorbimento, distribuzione, metabolismo, ed escrezione.

I processi della farmacocinetica determinano la concentrazione di un farmaco nei suoi siti d’azione, e quindi determinano l’intensità e la cinetica delle risposte.

  • ·         Per muoversi all’interno dell’organismo, i farmaci devono attraversare le membrane, o (1) passando attraverso i pori, o (2) andando incontro ad un trasporto, o (3) penetrando direttamente attraverso le membrane.
  • ·         La P-glicoproteina – presente nei capillari di fegato, rene, placenta, intestino, e cervello – può trasportare una varietà di farmaci al di fuori delle cellule.
  • ·         Per attraversare le membrane, la maggioranza dei farmaci si devono dissolvere direttamente nel doppio strato lipidico della membrana.  Quindi, i farmaci liposolubili possono attraversare le membrane facilmente, mentre non lo possono fare i farmaci polari o ionizzati.
  • ·         I farmaci acidi si ionizzano in un mezzo basico (alcalino), mentre i farmaci basici si ionizzano in un mezzo acido.
  • ·          L’assorbimento è definito come il movimento di un farmaco dal proprio sito di somministrazione al sangue.
  • ·         L’assorbimento è aumentato da una rapida dissoluzione del farmaco, dall’alta liposolubilità del farmaco, da una grande superficie di assorbimento, e da un flusso elevato di sangue nel sito di somministrazione.
  • ·         La somministrazione endovenosa presenta diversi vantaggi: inizio rapido, un controllo preciso della quantità di farmaco che penetra nel sangue, è adattabile all’uso di grandi volumi di liquido, e utilizzabile con farmaci irritanti.
  • ·         La somministrazione endovenosa ha anche diversi svantaggi: alto costo; è difficoltosa; è disagevole; è pericolosa a causa della sua irreversibilità; ed a causa del potenziale di sovraccarico, infezioni, ed embolia.
  • ·         La somministrazione intramuscolare presenta due vantaggi: è adatta per farmaci insolubili e per preparazioni depot.
  • ·         La somministrazione intramuscolare ha due svantaggi: è scomoda e potenzialmente fastidiosa.
  • ·         La somministrazione sottocutanea ha gli stessi vantaggi e svantaggi della somministrazione IM.
  • ·         La somministrazione orale ha il vantaggio di essere semplice, comoda, economica, e sicura.
  • ·         I principali svantaggi della somministrazione orale sono l’alta variabilità e la possibile inattivazione da parte dell’acidità gastrica, degli enzimi digestivi, e degli enzimi epatici (a causa del fatto che i farmaci orali devono attraversare il fegato prima di raggiungere la circolazione generale).
  • ·         Le formulazioni orali ricoperte per l’intestino sono disegnate per rilasciare il loro contenuto nel piccolo intestino – e non nello stomaco.
  • ·         Le formulazioni orali a rilascio prolungato sono disegnate per rilasciare il loro contenuto lentamente, consentendo perciò degli intervalli più lunghi tra due somministrazioni.
  • ·         La distribuzione è definita come il movimento dei farmaci all’interno dell’organismo.
  • ·         In molti tessuti, i farmaci possono lasciare facilmente la vascolatura dagli spazi tra le cellule che costituiscono la parete capillare.
  • ·         Il termine barriera emato-encefalica si riferisce alla presenza di giunzioni serrate tra le cellule che costituiscono la parete dei capillari nel SNC.  A causa di questa barriera, i farmaci devono passare attraverso le cellule della parete capillare (piuttosto che tra di loro) per raggiungere il SNC.
  • ·         Le membrane della placenta non costituiscono una barriera assoluta al passaggio dei farmaci.  Gli stessi fattori che determinano il movimento dei farmaci attraverso tutte le altre membrane determinano il movimento dei farmaci attraverso la placenta.
  • ·         Molti farmaci si legano reversibilmente all’albumina plasmatica.  Mentre sono legati all’albumina, i farmaci non possono abbandonare il sistema vascolare.
  • ·         Il metabolismo dei farmaci (biotrasformazione) è definita come l’alterazione enzimatica della struttura dei farmaci.
  • ·         La maggior parte del metabolismo dei farmaci avviene nel fegato ed è catalizzato dal sistema enzimatico del citocromo P450.
  • ·         La conseguenza più importante del metabolismo dei farmaci è la promozione della loro escrezione renale (attraverso la conversione di farmaci liposolubili in forme maggiormente polari).
  • ·         Altra conseguenza del metabolismo dei farmaci è la conversione dei farmaci a forme meno attive (o inattive), la conversione a forme più attive, la conversione dei profarmaci nelle loro forme attive, e la conversione dei farmaci a forme più tossiche o meno tossiche.
  • ·         Alcuni farmaci possono indurre (stimolare) la sintesi di enzimi epatici di metabolizzazione dei farmaci, e possono quindi accelerare il loro stesso metabolismo, ed il metabolismo di altri farmaci.
  • ·         Il termine effetto di primo passaggio si riferisce alla rapida inattivazione di alcuni farmaci orali nel momento del passaggio nel fegato subito dopo il loro assorbimento.
  • ·         La maggior parte dei farmaci vengono escreti dai reni.
  • ·         L’escrezione renale dei farmaci avviene attraverso tre passaggi: filtrazione glomerulare, riassorbimento tubulare passivo, e secrezione tubulare attiva.
  • ·         I farmaci altamente liposolubili vanno incontro ad un massivo riassorbimento tubulare passivo e ritornano nel sangue, e quindi non possono essere escreti dai reni (fino a che non siano convertiti a forme più polari nel fegato).
  • ·         I farmaci possono essere escreti nel latte materno, determinando quindi un pericolo per i poppanti.
  • ·         Per la maggior parte dei farmaci c’è una correlazione diretta tra il livello di farmaco nel plasma e l’intensità degli effetti terapeutici e tossici.
  • ·         La concentrazione efficace minima (MEC) è definita come il livello plasmatico del farmaco al di sotto del quale non ci sono gli effetti terapeutici.
  • ·         L’intervallo terapeutico di un farmaco si pone tra la MEC e la concentrazione tossica.
  • ·         I farmaci con un intervallo terapeutico ampio sono relativamente facili da usare in modo sicuro, mentre è difficile usare in modo sicuro farmaci con un intervallo terapeutico stretto.
  • ·         L’emivita di un farmaco è definita come il tempo necessario perché la quantità di farmaco nell’organismo declini del 50%.
  • ·         I farmaci che hanno emivita breve devono essere somministrati più frequentemente dei farmaci che hanno emivita lunga.
  • ·         Quando i farmaci sono somministrati ripetutamente, il loro livello salirà gradualmente fino a raggiungere un tetto (Plateau) stazionario.
  • ·         Il tempo necessario per raggiungere il plateau è equivalente a circa quattro emivite.
  • ·         Il tempo necessario per raggiungere il plateau è indipendente dalle dimensioni delle dosi, anche se l’altezza del plateau sarà maggiore con dosi più grandi.
  • ·         Se i livelli plasmatici di farmaco fluttuano troppo tra le somministrazioni, le fluttuazioni possono essere ridotte (1) dando dosi più piccole ad intervalli più brevi (mantenendo la stessa dose giornaliera totale), (2) usando l’infusione continua, o (3) usando una preparazione depot (ritardo).
  • ·         Per un farmaco con una emivita lunga, può essere necessario usare una dose di carico per raggiungere il plateau più rapidamente.
  • ·         Quando viene interrotta la somministrazione di un farmaco, la maggioranza (94%) del farmaco verrà eliminato dall’organismo in quattro emivite.   

 II.  Farmacodinamica

La farmacodinamica è definita come lo studio degli effetti biochimici e fisiologici dei farmaci ed i meccanismi molecolari attraverso cui questi effetti vengono prodotti.  In breve, la farmacodinamica è lo studio di cosa fanno i farmaci all’organismo e di come lo fanno.

Per partecipare razionalmente al raggiungimento dell’obiettivo terapeutico, l’infermiere necessita di una conoscenza di base della farmacodinamica.  Bisogna conoscere l’azione dei farmaci per educare i pazienti alla propria medicazione, prendere decisioni al bisogno, e valutare i pazienti per le risposte al farmaco, sia benefiche che dannose.  Bisogna anche conoscere le azioni dei farmaci quando si parla con i medici a proposito della terapia farmacologica; se uno pensa che un paziente stia ricevendo una medicazione inappropriata o gli si stia negando il giusto farmaco, c’è bisogno di supportare quelle convinzioni con argomenti basati almeno in parte su conoscenze di farmacodinamica.

II.1 Relazioni dose-risposta

La relazione dose-risposta (per es. la relazione tra la quantità di una dose somministrata e l’intensità della risposta prodotta) è una preoccupazione fondamentale in terapia.  Le relazioni dose-risposta determinano la quantità minima del farmaco che noi possiamo usare, la massima risposta che un farmaco può indurre, e di quanto dobbiamo aumentare la dose per produrre l’aumento desiderato della risposta.

II.1.a Caratteristiche di base della relazione dose-risposta

Le caratteristiche basilari delle relazioni dose-risposta sono illustrate in figura 2-1.  Nella parte A sono mostrati dati di dose-risposta diagrammati con coordinate lineari.  Nella parte B gli stessi dati diagrammati in scala semilogaritmica (scala in cui la dose è diagrammata in scala logaritmica piuttosto che lineare).  La più ovvia ed importante caratteristica rivelata da queste curve è che la relazione dose-risposta è graduale.  Cioè, all’aumentare del dosaggio, la risposta diviene progressivamente più grande.  Poiché le risposte farmacologiche sono graduali, gli effetti terapeutici possono essere aggiustati per andare incontro ai bisogni di ogni paziente.  Per tagliare su misura il trattamento per un determinato paziente, tutto ciò che dobbiamo fare è aumentare o abbassare il dosaggio fino a che non si ottiene la risposta di intensità desiderata.  Se le risposte farmacologiche fossero tutto-o-nulla invece che graduali, i farmaci avrebbero potuto produrre solo una intensità di risposta.  Se quella risposta fosse stata troppo forte o troppo debole per un determinato paziente, non avremmo potuto fare nulla per modificare l’intensità in modo da trattare al meglio il paziente.  Chiaramente, la natura graduale della relazione dose-risposta è essenziale per il successo della terapia farmacologica.

            Come indicato in figura 2-1, la relazione dose-risposta può essere divisa in tre fasi.  La fase I (Figura 2-1 B) avviene a dosi basse; la curva è piatta durante questa fase in quanto le dosi sono troppo basse per provocare una risposta misurabile.  Durante la fase 2, un aumento della dose determina un corrispettivo aumento della risposta.  E’ durante questa fase che la relazione dose-risposta è graduale.  Appena la dose aumenta ancora, si può raggiungere un punto in cui un aumento della dose non riesce a determinare un ulteriore aumento della risposta.  A questo punto, la curva si appiattisce nella fase 3.

Brufani 15 Figura 2-1

II.1.b Efficacia massima e potenza relativa

Le curve dose-risposta rivelano due caratteristiche proprietà dei farmaci: efficacia massima e  potenza relativa.  Le curve in figura 5.2 riflettono queste proprietà.

Efficacia massima

L’efficacia massima è definita come il massimo effetto che un farmaco può produrre.  L’efficacia massima è indicata dall’altezza della curva dose-risposta.

            Il concetto di efficacia massima è illustrato dalle curve dose-risposta della meperidina [Demerol] e della pentazocina [Talwin], due analgesici simil-morfina (fig. 2-2A).  Come si può vedere, la curva dei livelli di pentazocina raggiunge un’altezza massima che è inferiore rispetto alla curva della meperidina.  Ciò indica che il grado massimo di analgesia che noi possiamo raggiungere con la pentazocina è inferiore al grado massimo di analgesia raggiungibile con la meperidina.  Se guardiamo il tutto da un’altra angolatura, possiamo anche dire che indipendentemente da quanta pentazocina viene somministrata, non potremo mai avere lo stesso grado di analgesia ottenibile con la meperidina.  Quindi, diremmo che la meperidina ha una efficacia massima maggiore rispetto alla pentazocina. 

            Nonostante quello che ci dice il nostro buon senso, un farmaco con una efficacia massima elevata non è sempre migliore rispetto ad un farmaco con efficacia minore.  Bisogna ricordare che noi vogliamo che l’intensità della risposta corrisponda ai bisogni del paziente.  Ciò può essere difficilmente ottenibile con un farmaco che produce risposte estremamente intense.  Per esempio, alcuni diuretici (per es. furosemide) hanno una efficacia massima così elevata che possono causare disidratazione.  Se vogliamo mobilizzare semplicemente un volume modesto di acqua, sarebbe preferibile un diuretico con efficacia massima più bassa (per es. idroclorotiazide).  Allo stesso modo, se un paziente ha mal di testa, non vogliamo selezionare un analgesico potente (per es. morfina); piuttosto, selezioniamo un analgesico con efficacia massima più bassa, come l’aspirina.  Guardandola da un altro punto di vista, non è né appropriato né desiderabile cacciare gli scoiattoli con un cannone.

Potenza relativa

Il termine potenza si riferisce alla quantità di farmaco che bisogna dare per ottenere un effetto.  La potenza è indicata dalla posizione relativa della curva dose-risposta lungo l’asse delle x (dose).

            Il concetto di potenza è illustrato dalle curve in figura 5-2B.  Queste curve diagrammano le dosi di due analgesici – morfina e meperidina – contro il grado di analgesia ottenuto.  Come si può vedere, per qualsiasi grado specifico di analgesia, la dose richiesta di meperidina è più grande della dose richiesta di morfina.  Siccome la morfina produce lo stesso grado di analgesia ad una dose più bassa rispetto alla meperidina, diciamo che la morfina è più potente della meperidina.  Cioè, un farmaco potente è un farmaco che produce i propri effetti a basse dosi.

            La potenza solo raramente una caratteristica importante di un farmaco.  Il fatto che la morfina è più potente della meperidina non significa che la morfina è una medicina migliore.  Infatti, la sola conseguenza della potenza maggiore della morfina è che la morfina può essere data in dosi minori.  La differenza analgesica tra morfina e meperidina è quasi come la differenza tra comprare caramelle con una moneta da 20 centesimi anziché con due monete da 10; nonostante la moneta da 20 è più piccola (più potente) rispetto a due da 10, il potere d’acquisto di una moneta da 20 è uguale a quello di 2 monete da 10.

            Nonostante che la potenza di solito non rappresenti una preoccupazione clinica, può essere importante se un farmaco ha una potenza così bassa che le dosi possono diventare sconvenientemente troppo alte.  Per esempio, se un farmaco avesse una potenza estremamente bassa, bisognerebbe somministrare quel farmaco in grandi dosi più volte al giorno per ottenere effetti benefici.  In questo caso, sarebbe preferibile un farmaco alternativo con una potenza più alta.  Fortunatamente, è raro che un farmaco abbia una potenza così bassa che bisogna darne una dose sconvenientemente elevata.

            E’ importante notare che la potenza di un farmaco non implica nulla a proposito della sua efficacia massima! Potenza ed efficacia sono due qualità completamente indipendenti.  Il farmaco A può essere più efficace del farmaco B anche se il farmaco B è più potente.  Inoltre, I farmaci A e B possono avere la stessa efficacia anche se uno di loro può essere più potente.  Come si vede in figura 2-2B, anche se la meperidina è meno potente della morfina, il massimo grado di analgesia che possiamo ottenere con questi farmaci è identico.

            Diamo un commento finale sulla parola potenza.  Nel linguaggio comune, tendiamo ad usare la parola potente per esprimere un concetto farmacologico di efficacia.  Cioè, quando la gente dice, “questo farmaco è molto potente”, vuole intendere che “questo farmaco produce un effetto potente”.  Non vogliono significare “questo farmaco produce i propri effetti a dosi basse”.  In farmacologia, usiamo le parole potenza e potente con il significato specifico spiegato precedentemente.  Quindi, quando noi usiamo questa parola, ci riferiamo solo alla dose necessaria per produrre gli effetti – mai agli effetti massimi che un farmaco può produrre.

Brufani 16Figura 2-2

II.2Interazioni farmaco-recettore

II.2.a Introduzione ai recettori farmacologici

I farmaci non sono “proiettili magici” – ma semplicemente sostanze chimiche.  Essendo delle sostanze chimiche, la sola via attraverso cui i farmaci possono produrre i propri effetti è interagendo con altre sostanze chimiche.  I recettori sono le “sostanze chimiche” speciali nell’organismo con cui interagiscono la maggior parte dei farmaci per produrre effetti.

            Possiamo definire un recettore come qualsiasi macromolecola funzionale della cellula a cui si lega un farmaco per produrre i propri effetti.  In questa definizione ampia, molti componenti cellulari potrebbero essere considerati dei recettori farmacologici, dal momento che i farmaci si legano a molti componenti cellulari (per es. enzimi, ribosomi, tubulina) per produrre i propri effetti.  Comunque, nonostante la definizione formale di un recettore includa tutte le macromolecole funzionali, il termine recettore viene generalmente riservato per quello che ragionevolmente è il gruppo più importante di macromolecole attraverso cui i farmaci agiscono: i recettori endogeni dell’organismo per ormoni, neurotrasmettitori, ed altre molecole regolatorie.  Le altre macromolecole a cui i farmaci si legano, come enzimi e ribosomi, possono essere semplicemente considerate come molecole bersaglio, piuttosto che veri recettori.

            L’equazione generale per l’interazione tra i farmaci ed i loro recettori è la seguente (dove D = farmaco e R = recettore):

D + R               COMPLESSO D-R            RISPOSTA

Come suggerisce l’equazione, il legame di un farmaco con il proprio recettore è di solito reversibile.

            Un recettore è analogo ad un interruttore leggero, in quanto ha due configurazioni: “ACCESO” e “SPENTO”.  Come l’interruttore, un recettore deve essere nella configurazione “ACCESO” per influenzare la funzione cellulare.  I recettori sono attivati (“accesi”) dall’interazione con altre molecole.  In condizioni fisiologiche, l’attività dei recettori è regolata da composti endogeni (neurotrasmettitori, ormoni, ed altre molecole regolatorie).  Quando un farmaco si lega ad un recettore, tutto quello che può fare è mimare o bloccare l’azione di molecole regolatorie endogene.  Facendolo, il farmaco aumenterà o diminuirà il ritmo dell’attività fisiologica normalmente controllata da quel recettore.

            Una illustrazione può aiutare a chiarire il concetto di recettore.  Prendiamo in considerazione il recettore per la norepinefrina (NE) nel cuore.  La gittata cardiaca è controllata in parte dalla NE che agisce su specifici recettori nel cuore.  La norepinefrina arriva a questi recettori attraverso neuroni del sistema nervoso autonomo (Fig. 2-3).  Quando insorge il bisogno di aumentare la gittata cardiaca, intervengono i seguenti eventi: (1) il ritmo di scarica dei neuroni autonomi nel cuore aumenta, causando un aumentato rilascio di NE; (2) La NE quindi si lega ai recettori cardiaci; e (3) come conseguenza dell’interazione tra NE ed i propri recettori, sia il ritmo che la forza delle contrazioni cardiache aumentano, e quindi aumenta la gittata cardiaca.  Quando cessa la domanda di una aumentata gittata cardiaca, diminuisce il legame tra NE ed il suo recettore, e la gittata cardiaca torna a livelli di riposo.

            Gli stessi recettori cardiaci la cui funzione è regolata dalla NE endogena possono anche servire come recettori dei farmaci.  Cioè, proprio come le molecole endogene possono legarsi a questi recettori, così possono fare i composti che penetrano nell’organismo come farmaci.  Il legame dei farmaci a questi recettori può avere uno di due effetti: (1) i farmaci possono mimare l’azione della NE endogena (e quindi aumentare la gittata cardiaca), o (2) i farmaci possono bloccare l’azione della NE endogena ( e quindi prevenire la stimolazione del cuore da parte dei neuroni autonomi).

            Molte proprietà importanti dei recettori e delle interazioni farmaco-recettore sono illustrate da questo esempio:

          I recettori attraverso cui i farmaci agiscono sono punti normali di controllo dei processi fisiologici.

          In condizioni fisiologiche, la funzione del recettore è regolata da molecole prodotte dall’organismo.

          Tutto ciò che i farmaci possono fare è mimare o bloccare l’azione di molecole regolatorie proprie dell’organismo.

          Poiché l’azione dei farmaci si limita a mimare o a bloccare le molecole regolatorie proprie dell’organismo, i farmaci non possono esercitare sulle cellule nuove funzioni.  Piuttosto, i farmaci possono solo alterare il ritmo di processi preesistenti.  In altre parole, i farmaci non possono far fare all’organismo nulla di ciò che esso non è già capace di fare (l’unica eccezione a questa regola è la terapia genica.  Inserendo geni all’interno di cellule, noi effettivamente possiamo far fare ad esse qualcosa di cui prima erano incapaci).

          I farmaci producono i loro effetti terapeutici aiutando l’organismo ad usare le proprie preesistenti capacità per il miglior vantaggio del paziente.  Mettendola in un altro modo, i medicamenti semplicemente aiutano l’organismo ad aiutare se stesso.

          In teoria, dovrebbe essere possibile sintetizzare farmaci che possono alterare il ritmo di qualsiasi processo biologico per il quale esistono recettori.

Brufani 17Figura 2-3

II.2.b Le quattro famiglie principali di recettori

Nonostante nell’organismo ci siano molti recettori diversi, essi comprendono solo quattro famiglie principali: enzimi all’interno della membrana cellulare, canali ionici dipendenti dal ligando, sistemi di recettori accoppiati a proteina G, e fattori di trascrizione.  Queste famiglie sono illustrate in fig. 2-4.  Nella discussione che andremo a fare, il termine dominio di legame  si riferisce alla regione specifica del recettore in cui avviene il legame dei farmaci e delle molecole regolatorie endogene.

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Figura 2- 4

Enzimi all’interno della membrana cellulareCome si vede in fig. 2-4, i recettori di questo tipo attraversano la membrana cellulare.  Il dominio di legame è localizzato sulla superficie cellulare, ed il sito catalitico enzimatico è situato all’interno.  Il legame di una molecola regolatoria endogena o di un farmaco agonista (che mima l’azione della molecola regolatoria endogena) attiva l’enzima, aumentando quindi la propria attività catalitica.  Le risposte all’attivazione di questi recettori avvengono nel giro di pochi secondi.  L’insulina rappresenta un buon esempio di un ligando endogeno che agisce attraverso questo tipo di recettori.

            Canali ionici dipendenti dal ligando.  Come gli enzimi di membrana, i canali ionici dipendenti dal ligando attraversano la membrana cellulare.  La funzione di questi recettori è di regolare il flusso di ioni verso l’interno e l’esterno della cellula.  Ciascun canale dipendente dal ligando è specifico per un dato ione (per es. Na+, Ca2+).  Come si vede in fig. 5-4, il dominio di legame è sulla superficie cellulare.  Quando un ligando endogeno o un farmaco agonista si lega al recettore, il canale si apre, consentendo agli ioni di fluire verso l’interno o verso l’esterno.  (La direzione del flusso è determinata dal gradiente di concentrazione degli ioni attraverso la membrana.) Le risposte all’attivazione di un canale ionico dipendente dal ligando sono estremamente veloci, di solito avvengono infatti in millisecondi.  Molti neurotrasmettitori, tra cui l’acetilcolina e l’acido gamma ammino butirrico (GABA), agiscono attraverso questo tipo di recettori.

            Sistemi di recettori accoppiati a proteina G.  I sistemi recettoriali accoppiati a proteina G possiedono tre componenti: il recettore stesso, la proteina G (chiamata così perché lega il GTP), e un effettore (tipicamente un canale ionico o un enzima).  Questi sistemi funzionano nel modo seguente: il legame di un ligando endogeno o di un farmaco agonista attiva il recettore, che a sua volta attiva la proteina G, che a sua volta attiva l’effettore.  Le risposte all’attivazione di questo tipo di sistema si sviluppano rapidamente.  Molti ligandi endogeni, tra cui NE, serotonina, istamina, e molti peptidi ormonali, agiscono attraverso i sistemi recettoriali accoppiati a proteina G.

            Come di vede in fig. 2-4, i recettori che si accoppiano a proteina G sono strutture a serpentina che attraversano la membrana cellulare sette volte.  Per alcuni di questi recettori, il dominio di legame è sulla superficie cellulare.  Per altri, il dominio di legame è localizzato in una tasca accessibile dalla superficie cellulare.

            Fattori di trascrizione.  I fattori di trascrizione differiscono dagli altri recettori per due caratteristiche: (1) i fattori di trascrizione si trovano all’interno della cellule piuttosto che sulla superficie, e (2) le risposte all’attivazione di questi recettori sono ritardate.  I fattori di trascrizione sono situati sul DNA nel nucleo della cellula.  La loro funzione è di regolare la sintesi delle proteine.  L’attivazione di questi recettori attraverso i ligandi endogeni o i farmaci agonisti stimola la trascrizione delle molecole di RNA messaggero, che quindi agisce come stampo per la sintesi di proteine specifiche.  L’intero processo – dall’attivazione del fattore di trascrizione fino alla completa sintesi proteica – può avvenire in ore o addirittura in giorni.  Poiché i fattori di trascrizione sono intracellulari, possono essere attivati solo da ligandi che sono sufficientemente liposolubili da attraversare la membrana cellulare.  I ligandi endogeni che agiscono attraverso fattori di trascrizione includono l’ormone tiroideo e tutti gli ormoni steroidi (per es. progesterone, testosterone, cortisolo).

II.2.c Recettori e selettività dell’azione farmacologica

Abbiamo precedentemente notato che la selettività è una caratteristica altamente desiderabile per un farmaco, in quanto più selettivo è un farmaco, meno effetti collaterali produrrà.  L’azione selettiva del farmaco è possibile, in gran parte, in quanto i farmaci agiscono attraverso specifici recettori.  L’organismo impiega molti diversi tipi di recettori per regolare le proprie varie attività fisiologiche.  Ci sono recettori per ciascun neurotrasmettitore (per es. acetilcolina, dopamina); ci sono recettori per ciascun ormone (per es. progesterone, insulina, tireotropina); e ci sono recettori per tutte le altre molecole che l’organismo usa per regolare i processi fisiologici (per es. istamina, prostaglandine, leukotrieni).  Di regola, ciascun tipo di recettore partecipa solo alla regolazione di pochi processi.

            L’azione selettiva del farmaco è resa possibile dall’esistenza di molti tipi recettoriali, ciascuno che regola solo pochi processi.  Il buon senso ci dice che, se un farmaco interagisce solo con un tipo di recettore, e se quel tipo recettoriale regola solo pochi processi, allora gli effetti del farmaco saranno limitati.  Al contrario, possiamo anche intuire che, se un farmaco interagisce con molti tipi diversi di recettori, allora è probabile che il farmaco esplichi una grande varietà di risposte.

            Come fa un farmaco ad interagire con un determinato tipo di recettore e non con un altro? Per alcuni importanti aspetti, un recettore è analogo ad una serratura ed un farmaco ad una chiave per quella serratura: Come solo quelle chiavi con quel determinato profilo entrano in una particolare serratura, solo quei farmaci con determinate dimensioni, forma, e proprietà fisiche possono legarsi ad un particolare recettore.

Il legame dell’acetilcolina (un neurotrasmettitore) al proprio recettore illustra l’analogia chiave-serratura (fig. 2-5).  Per legare il proprio recettore, l’acetilcolina deve possedere una conformazione complementare alla conformazione del recettore.  Inoltre, l’acetilcolina deve possedere cariche positive che siano posizionate in modo da permettere la loro interazione con i corrispondenti siti negativi sul recettore.  Se l’acetilcolina non avesse queste proprietà, sarebbe incapace di interagire con il recettore.

Come il recettore per l’acetilcolina, tutti gli altri recettori impongono delle richieste specifiche alle molecole con cui interagiranno.  Poiché i recettori hanno queste richieste specifiche, è possibile sintetizzare farmaci che interagiscono solo con un tipo recettoriale escludendo tutti gli altri.  Questi medicamenti tendono ad esprimere delle risposte selettive.

Anche se un farmaco fosse selettivo solo per un tipo di recettore, sarebbe possibile che quel farmaco produca effetti non selettivi?  Si: Se un singolo tipo di recettore è responsabile della regolazione di molti processi fisiologici, in quel caso anche i farmaci che interagiscono con esso influenzeranno una varietà di processi.  Per esempio, oltre a modulare la percezione del dolore, i recettori della morfina aiutano a regolare altri processi, tra cui la respirazione e la motilità intestinale.  Di conseguenza, nonostante che la morfina sia selettiva per una classe di recettori, può anche produrre una varietà di altri effetti.  In pratica clinica, è comune che la morfina causi depressione respiratoria e costipazione oltre all’analgesia.  Si noti che la morfina produce questi vari effetti non perché perde la propria selettività recettoriale, ma perché il recettore per cui la morfina è selettiva aiuta la regolazione di una varietà di processi fisiologici.

            Un commento finale sulla selettività: La selettività non garantisce la sicurezza.  Un composto può essere altamente selettivo per un particolare recettore e nonostante ciò essere pericoloso.  Per esempio, nonostante che la tossina botulinica sia altamente selettiva per un tipo di recettore, questo composto non è certamente sicuro: la tossina botulinica causa paralisi dei muscoli respiratori, e ciò porta a morte per arresto respiratorio.

Brufani 19Figura 2- 5

II.2.d Teorie dell’interazione farmaco-recettore

Di seguito, considereremo due teorie dell’interazione farmaco-recettore: (1) la teoria dell’occupazione semplice e (2) la teoria dell’occupazione modificata.  Queste teorie ci aiutano a spiegare le relazioni dose-risposta e la capacità dei farmaci di mimare o bloccare le azioni delle molecole endogene regolatorie.

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Figura 2- 6

Teoria dell’occupazione semplice

La teoria dell’occupazione semplice dell’interazione farmaco-recettore stabilisce che (1) l’intensità di risposta ad un farmaco è proporzionale al numero dei recettori occupati da quel farmaco e che (2) ci sarà una risposta massima quando tutti i recettori disponibili saranno occupati.  La relazione tra l’occupazione dei recettori e l’intensità della risposta è illustrata in figura 2-6.

            Nonostante che alcuni aspetti delle relazioni dose-risposta possano essere spiegati dalla teoria dell’occupazione semplice, altri aspetti importanti non possono essere spiegati da questa teoria.  Specificamente, non c’è nulla in questa teoria che spieghi perché un farmaco dovrebbe essere più potente di un altro.  Inoltre, questa teoria non riesce a spiegare come un farmaco può avere un’efficacia massima più alta di un altro.  Cioè, secondo questa teoria, due farmaci che agiscono sullo stesso recettore dovrebbero produrre lo stesso effetto massimale, sempre che il loro dosaggio sia tale da produrre il 100% dell’occupazione dei recettori.  Ma abbiamo già visto che non è così.  Come già illustrato in figura 2-2A, c’è una dose di pentazocina al di sopra della quale non si può ottenere nessun aumento della risposta.  Presumibilmente, tutti i recettori sono occupati quando la curva dose-risposta si appiattisce.  In ogni caso, con il 100% di occupazione dei recettori, la risposta dovuta alla pentazocina è inferiore a quella ottenuta con la morfina.  La teoria dell’occupazione semplice non spiega questa differenza.

Teoria dell’occupazione modificata

La teoria dell’occupazione modificata dell’interazione farmaco-recettore spiega alcune osservazioni che non possono essere attribuite alla teoria dell’occupazione semplice.  La teoria dell’occupazione semplice assume che tutti i farmaci che agiscono su un determinato recettore siano identici riguardo a (1) capacità di legare il recettore e (2) capacità di influenzare la funzione del recettore una volta legato.  La teoria dell’occupazione modificata si basa invece su assunzioni diverse. 

            La teoria modificata conferisce due qualità ai farmaci: affinità e attività intrinseca.  Il termine affinità si riferisce alla forza dell’attrazione tra un farmaco ed il proprio recettore.  Attività intrinseca si riferisce alla capacità del farmaco di attivare il recettore in seguito al legame.  Affinità ed attività intrinseca sono proprietà indipendenti.

            Affinità.  Come già espresso, il termine affinità si riferisce alla forza d’attrazione tra un farmaco ed il proprio recettore.  Farmaci con alta affinità sono fortemente attratti dal recettore.  Al contrario, i farmaci con bassa affinità sono attratti debolmente.

            L’affinità di un farmaco per il proprio recettore si traduce nella propria potenza.  Poiché sono fortemente attratti al proprio recettore, i farmaci con alta affinità si possono legare ai propri recettori anche quando sono presenti in concentrazione bassa.  E siccome si legano ai recettori a concentrazioni basse, i farmaci ad alta affinità sono efficaci a basse dosi.  Cioè, i farmaci con alta affinità sono molto potenti.  Al contrario, i farmaci con bassa affinità devono essere presenti ad elevate concentrazioni per legare i propri recettori.  Quindi, questi farmaci sono meno potenti.

            Attività intrinseca.  Il termine attività intrinseca si riferisce alla capacità di un farmaco di attivare un recettore in seguito al legame.  I farmaci con elevata attività intrinseca causano un’intensa attivazione dei recettori.  Al contrario, i farmaci con bassa attività intrinseca causano solo una debole attivazione.

            L’attività intrinseca di un farmaco si traduce nella sua efficacia massima.  I farmaci con attività intrinseca alta hanno una efficacia massima elevata.  Cioè, causando un’intensa attivazione recettoriale, sono in grado di provocare una risposta intensa.  Al contrario, se l’attività intrinseca è bassa, anche l’efficacia massima sarà bassa.

            Si dovrebbe notare che, per la teoria dell’occupazione modificata, l’intensità della risposta ad un farmaco è ancora correlata al numero dei recettori occupati.  Il particolare aggiunto dalla teoria modificata è che l’intensità è anche correlata alla capacità del farmaco di attivare i recettori una volta avvenuto il legame.  Per la teoria modificata, due farmaci possono occupare lo stesso numero di recettori ma produrre effetti di differente intensità; il farmaco con attività intrinseca più alta produrrà una risposta più intensa.

II.2.e Agonisti, Antagonisti, ed Agonisti Parziali

Come già riportato, quando i farmaci si legano ai recettori possono fare una di due cose: possono o mimare l’azione delle molecole regolatorie endogene o possono bloccare l’azione delle molecole regolatorie endogene.  I farmaci che mimano le molecole regolatorie proprie dell’organismo sono chiamati agonisti.  I farmaci che bloccano l’azione dei regolatori endogeni sono chiamati antagonisti.  Come gli agonisti, anche gli agonisti parziali mimano l’azione delle molecole regolatorie endogene, ma producono risposte di intensità intermedia.

              Agonisti

             Gli agonisti sono molecole che attivano i recettori.  Poiché i neurotrasmettitori, gli ormoni, e tutti gli altri regolatori endogeni della funzione dei recettori attivano i recettori a cui si legano, tutti questi composti sono considerati agonisti.  Quando i farmaci agiscono come agonisti, semplicemente si legano ai recettori e mimano le azioni delle molecole regolatorie proprie dell’organismo.

            In termini di teoria dell’occupazione modificata, un agonista è un farmaco che ha sia affinità  che alta attività intrinseca.  L’affinità permette all’agonista di legarsi ai recettori, mentre l’attività intrinseca permette all’agonista legato di “attivare” o “accendere” la funzione recettoriale.

            Molti agenti terapeutici producono i loro effetti funzionando come agonisti.  La dobutamina, per esempio, è un farmaco che mima l’azione della NE sui recettori del cuore, causando quindi un aumento del ritmo cardiaco e della forza di contrazione.  L’insulina che noi somministriamo come farmaco mima le azioni dell’insulina endogena sui recettori.  Noretindrone, un componente di molti contraccettivi orali, agisce “accendendo” i recettori del progesterone.

            E’ importante notare che gli agonisti non fanno andare necessariamente più veloci i processi fisiologici; l’attivazione dei recettori può anche rallentare un particolare processo.  Per esempio, ci sono recettori nel cuore che, quando vengono attivati dall’acetilcolina (l’agonista proprio dell’organismo per quei recettori), causano un decremento del ritmo cardiaco.  Anche i farmaci che mimano l’azione dell’acetilcolina su quei recettori diminuiranno il ritmo cardiaco.  Poiché questi farmaci producono i loro effetti causando attivazione recettoriale, devono essere chiamati agonisti – anche se causano una diminuzione del ritmo cardiaco.

              Antagonisti

              Gli antagonisti producono i loro effetti prevenendo l’attivazione dei recettori da parte delle molecole regolatorie endogene e dei farmaci.  Gli antagonisti non hanno virtualmente nessuna azione propria sulla funzione recettoriale.

            In termini di teoria dell’occupazione modificata, un antagonista è un farmaco con affinità per un recettore ma senza attività intrinseca.  L’affinità consente all’antagonista di legarsi al recettore, ma la mancanza di attività intrinseca impedisce che l’antagonista legato possa causare l’attivazione del recettore.

            Nonostante che gli antagonisti non causino attivazione recettoriale, producono certamente effetti farmacologici.  Gli antagonisti producono i loro effetti prevenendo l’attivazione dei recettori da parte degli agonisti.  Gli antagonisti possono produrre effetti benefici bloccando le azioni di molecole regolatorie endogene o bloccando l’azione di farmaci.  (la capacità degli antagonisti di bloccare le azioni dei farmaci è impiegata più comunemente nel trattamento delle overdosi.)

            E’ importante notare che la risposta ad un antagonista è determinata da quanto agonista è presente.  Poiché l’antagonista agisce prevenendo l’attivazione del recettore, se non c’è agonista, la somministrazione dell’antagonista non avrà nessun effetto osservabile; il farmaco si legherà al proprio recettore ma non succederà nulla.  D’altra parte, se i recettori stanno andando incontro ad attivazione da parte dell’agonista, la somministrazione di un antagonista spegnerà questo processo, e ciò risulterà in una risposta osservabile.  Questo è un concetto importante; pensateci.

            Molti agenti terapeutici producono i loro effetti agendo come antagonisti recettoriali.  Gli antistaminici, per esempio, sopprimono i sintomi dell’allergia legandosi ai recettori per l’istamina, prevenendo quindi l’attivazione di questi recettori da parte dell’istamina rilasciata in risposta agli allergeni.  L’uso degli antagonisti per trattare la tossicità dei farmaci è illustrata dal naloxone, un agente che blocca i recettori della morfina e degli oppioidi correlati; prevenendo l’attivazione dei recettori oppioidi, il naloxone può abolire completamente tutti i sintomi dell’overdose da oppioidi.

            Antagonisti non competitivi verso quelli competitivi.  Gli antagonisti possono essere suddivisi in due classi principali: (1) antagonisti non competitivi e (2) antagonisti competitivi.  La maggioranza degli antagonisti sono competitivi.

            Antagonisti non competitivi (Insormontabili). Gli antagonisti non competitivi si legano irreversibilmente ai recettori.  L’effetto del legame irreversibile è equivalente alla riduzione del numero totale di recettori disponibili per l’attivazione da parte dell’agonista.  Poiché l’intensità della risposta ad un agonista è proporzionale al numero totale dei recettori occupati, e poiché gli antagonisti non competitivi diminuiscono il numero dei recettori disponibili per l’attivazione, gli antagonisti non competitivi riducono la risposta massima che un agonista può produrre.  Se è presente una quantità sufficiente di antagonista, gli effetti dell’agonista possono essere bloccati completamente.  Le curve dose-risposta che illustrano l’inibizione di un antagonista non competitivo sono mostrate in figura 2-7A.

            Poiché il legame degli antagonisti non competitivi è irreversibile, l’inibizione da parte di questi agenti non può essere rimossa, indipendentemente da quanto agonista sia disponibile.  Poiché l’inibizione da parte di un antagonista non competitivo non può essere abrogata, questi agenti sono usati raramente in terapia.  (si ricorda che la reversibilità è una delle proprietà di un farmaco ideale.)

            Nonostante che gli antagonisti non competitivi si leghino irreversibilmente, ciò non significa che i loro effetti durino per sempre.  Le cellule eliminano costantemente i “vecchi” recettori e ne sintetizzano di nuovi.  Di conseguenza, gli effetti degli antagonisti non competitivi finiscono quando il recettore a cui sono legati vengono rimpiazzati.  Dal momento che il ciclo vitale di un recettore può essere relativamente breve, gli effetti degli antagonisti non competitivi possono cessare in pochi giorni.

            Antagonisti competitivi (sormontabili).  Gli antagonisti competitivi si legano reversibilmente ai recettori.  Come implica il loro nome, gli antagonisti competitivi producono il blocco recettoriale competendo con gli agonisti per il legame ai recettori.  Se un agonista ed un antagonista competitivo hanno affinità uguale per un determinato recettore, il recettore può essere occupato da chi – agonista o antagonista – sia presente a concentrazione più alta.  Se sono presenti in quantità maggiore molecole di antagonista rispetto alle molecole di agonista, le molecole di antagonista occuperanno i recettori e l’attivazione recettoriale sarà bloccata.  Al contrario, se le molecole di agonista saranno in quantità maggiore degli antagonisti, i recettori saranno occupati soprattutto dall’agonista e ci sarà solo una piccola inibizione.

            Poiché gli antagonisti competitivi si legano reversibilmente ai recettori, l’inibizione causata sarà    sormontabile.  In presenza di una quantità sufficientemente elevata di agonista, le molecole d’agonista occuperanno tutti i recettori e l’inibizione verrà completamente annullata.  Le curve dose-risposta mostrate in figura 2-7B illustrano il processo di superamento degli effetti di un antagonista competitivo con grandi dosi di agonista.

Agonisti parziali

Un agonista parziale è un agonista che ha soltanto un’attività intrinseca moderata.  Come conseguenza, l’effetto massimo che un agonista parziale può produrre è più basso di quello di un agonista totale.  La pentazocina è un esempio di agonista parziale.  Come è indicato nelle curve in figura 2-2A, il grado di analgesia che può essere ottenuto con la pentazocina è molto più basso di quello ottenibile con meperidina (un agonista totale).

            Gli agonisti parziali sono interessanti in quanto possono agire sia come antagonisti  che come agonisti.  Per esempio, quando la pentazocina è somministrata da sola, occupa i recettori oppioidi e produce una moderata analgesia.  In questa situazione, il farmaco agisce come agonista.  Ma, se un paziente sta già prendendo meperidina (un agonista totale dei recettori oppioidi) e poi gli viene data una dose elevata di pentazocina, la pentazocina occuperà i recettori oppioidi ed impedirà la loro attivazione da parte della meperidina.  Come conseguenza, piuttosto che avere il grado elevato di analgesia che la meperidina può produrre, il paziente sperimenterà solo la limitata analgesia della pentazocina.  In questa situazione, la pentazocina agirà sia come agonista (producendo una analgesia moderata) che come antagonista (bloccando il grado elevato di analgesia che la meperidina da sola avrebbe potuto attivare).

Brufani 21Figura 2- 7

II.2.f Regolazione della sensibilità recettoriale

I recettori sono componenti dinamiche della cellula.  In risposta ad attivazione continua o a continua inibizione, il numero dei recettori della superficie cellulare può cambiare, così come può cambiare la sensibilità a molecole di agonista (farmaci e ligandi endogeni).  Per esempio, quando i recettori di una cellula sono continuamente esposti ad un agonista, la cellula di solito diviene meno sensibile.  Quando ciò avviene, si dice che la cellula è desensibilizzata o refrattaria, o che è andata incontro a down-regolazione.  Molti meccanismi possono esserne responsabili, inclusi la distruzione dei recettori da parte della cellula e la modificazione dei recettori così che rispondano meno pienamente.  La continua esposizione ad antagonisti ha un effetto opposto, causando una ipersensibilità della cellula (anche chiamata supersensibile).  Un meccanismo che può causare ipersensibilità è la sintesi di un numero maggiore di recettori.

II.3Risposte farmacologiche che non coinvolgono i recettori

Nonostante che gli effetti della maggior parte dei farmaci risultino da interazioni farmaco-recettore, alcuni farmaci non agiscono attraverso recettori.  Piuttosto, agiscono attraverso delle semplici interazioni fisiche o chimiche con altre piccole molecole.

            Esempi comuni di “farmaci senza recettori” includono gli antiacidi, antisettici, lassativi salini, ed agenti chelanti.  Gli antiacidi riducono l’acidità gastrica attraverso un’interazione chimica diretta con gli acidi gastrici.  L’azione antisettica dell’alcool etilico risulta dalla precipitazione delle proteine batteriche.  L’idrossido di magnesio, un potente lassativo, agisce trattenendo acqua nel lume intestinale attraverso un effetto osmotico.  Il dimercaprolo, un agente chelante, previene la tossicità dei metalli pesanti (per es. arsenico e mercurio) formando dei complessi con questi composti.  Tutti questi effetti farmacologici sono il risultato di interazioni fisiche o chimiche semplici, e non di interazioni con recettori cellulari.

II.4Variabilità tra pazienti nelle risposte farmacologiche

La dose richiesta per produrre una risposta terapeutica può variare sostanzialmente tra pazienti.  Perché? Perché le persone sono diverse tra di loro.  In questa sezione prendiamo in considerazione la variabilità tra pazienti da un punto di vista generale.

            Per raggiungere l’obiettivo terapeutico, bisogna porre attenzione alla variabilità tra pazienti nella risposta farmacologica.  A causa della variabilità tra pazienti, non è possibile prevedere esattamente come un paziente risponderà individualmente al medicamento.  Quindi, ciascun paziente deve essere valutato per la propria risposta reale al trattamento.  L’infermiere che riesce a comprendere la variabilità interindividuale sarà meglio preparato ad anticipare, valutare, e rispondere in modo appropriato alle necessità terapeutiche di ciascun paziente.